LAPORAN PSIKIATRI

INSOMNIA NON ORGANIK

(F.51.0)

Pembimbing :

dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :

MAULIDIANA INDAH P

142.0221.111

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RSUP PERSAHABATAN JAKARTA

PERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Ns

Usia : 65 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jakarta

I. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Juli 2015

pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur karena

mempunyai keluhan sulit tidur.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang sendiri ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. Pasien datang ke

Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin karena obatnya sudah habis.

Pasien mengatakan keluhan susah tidurnya sudah mulai menghilang jika minum obat.

Keluhan susah tidur dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan

keluhan susah tidurnya dirasakan setiap hari sebelum tidur dan pasien merasa sulit

untuk memulai tidur. Pasien menyangkal jika ada sesuatu yang sedang dipikirkan

olehnya. Pasien mengatakan sering kesulitan untuk memulai tidur dan terkadang sulit

untuk mempertahankan tidurnya, kadang dengan suara-suara pelan pasien mudah

terbangun, tetapi dengan suara-suara yang keras pasien mengatakan tidak terbangun.

Pasien terkadang tidak mengetahui situasi apa yang membangunkan pasien, pada saat

pasien sudah terbangun dari tidurnya biasanya pasien sulit untuk tidur kembali. Susah

tidur tersebut memberi dampak kepada pasien yaitu merasa lemas dan pusing kepala

pada pagi hari.

Page | 2

Pasien juga mengatakan bahwa tidurnya nyenyak bila mengkonsumsi obat yang

diberikan oleh dokter, namun jika obat tidak dikonsumsi maka pasien tidak bisa tidur

lagi sampai keesokan paginya. Pasien mengatakan jika susah tidur selain minum obat

pasien akan mengalihkannya dengan menonton televisi sampai tertidur.

Pasien mengatakan keluhan berawal pada bulan april atau sekitar 3 bulan yang

lalu. Pasien mengatakan awal keluhan yang dirasakaan terjadi secara tiba-tiba tanpa

pasien ketahui penyebabnya. Awalnya pasien merasa susah tidur tersebut hal yang

biasa, tetapi lama kelamaan pasien merasa susah tidur terus menerus dan pasien

memutuskan untuk berobat ke RSUP Persahabatan. Sebelumnya pasien mempunyai

riwayat penyakit hipertensi dan riwayat pasca stroke 1 tahun yang lalu dan rutin kontrol

berobat untuk penyakitnya tersebut.

Pasien mengatakan susah tidur yang dirasakan 3 bulan sudah bertambah ringan

gejalanya dan pasien mengatakan bahwa dia sudah bisa tidur dengan nyenyak dan

sudah mulai mudah untuk memulai tidur. Pada saat pasien merasa gejala yang dirasakan

semakin berat yang menyebabkan pasien susah memulai tidur, keluhan itu sama sekali

tidak menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari pasien, pasien merasa dapat

mengerjakan semua pekerjaan dengan baik walaupun pada malam harinya pasien tidak

tidur. Pasien mengatakan didalam keluarga pasien mempunyai masalah dengan

suaminya.

Pasien datang sendiri tidak diantar oleh sanak keluarganya. Penampilan pasien

saat datang sesuai dengan usianya. Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun

baik. Dari awal sampai selesai anamnesis pasien kooperatif dan menjawab pertanyaan

secara spontan dengan artikulasi dan pemahaman bahasa yang dapat dimengerti. Kontak

mata antara pasien kepada pemeriksa terlihat intens.

Pasien datang sendiri ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur

dan pasien mengetahui kenapa dia harus datang ke poliklinik psikiatri, pasien juga sadar

dengan meminum obat dari dokter keluhannya dapat sedikit berkurang. Keluhan susah

tidur yang dirasakan pasien kemudian akan timbul lagi jika obat dari dokter yang

dikonsumsi pasien telah habis. Susah tidur tersebut cukup membuat pasien merasa

menderita dan mengganggu aktivitas sehari-harinya akhirnya menyebabkan suatu

penderitaan bagi pasien.

Page | 3

Pasien menyangkal medengar suara-suara tanpa sumber yang jelas. Pasien juga

menyangkal melihat penampakan atau bayangan-bayangan yang seharusnya tidak ada.

Pasien menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat

merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak

merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada

gangguan dalam indra pengecapannya. Selain itu pasien juga tidak pernah merasa

tubuhnya seperti digerayangi sesuatu atau diraba-raba. Pasien juga menyangkal pernah

mencium bau-bau yang tidak ada sumbernya.

Pasien juga menyangkal kalau pasien sering merasa bahwa teman-teman di

komunitasnya selalu memiliki niat untuk berbuat jahat pada pasien. Pasien juga tidak

merasa bahwa teman-teman dan orang disekitarnya merencanakan sesuatu yang jahat

pada pasien. Dan juga pasien tidak merasa bahwa teman-teman pasien sering berniat

untuk memukul dan mengeroyok pasien. Pasien juga tidak merasa bahwa tetangga dan

orang-orang disekitarnya selalu membicarakan pasien dibelakang. Pasien tidak merasa

ada yang mengontrol pikiran pasien, pasien masih dapat mengendalikan dan mengontrol

pikiran pasien sendiri. Serta pasien tidak mempunya rencana untuk bepergian yang

jauh. Pasien menyangkal merasa dirinya yang sekarang bukanlah dirinya yang dulu,

pasien tidak merasa adanya perbedaan antara dirinya yang dahulu dengan dirinya yang

sekarang, hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami depersonalisasi. Pasien

juga menyangkal merasa rumah yang ditempatinya sekarang terasa lebih besar atau

lebih kecil daripada sebelumnya, hal ini menunjukkan bahwa pasien juga tidak

mengalami derealisasi.

Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan

angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu

sembilan puluh tiga. Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien

datang kerumah sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau dia

berjalan kaki, apa yang sedang pasien lakukan dan bersama siapa pasien berada

didalam ruangan poliklinik. Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang melakukan

wawancara dengan dokter dan pasien berada diruangan poliklinik psikiatri bersama

dengan dokter. Pasien dapat menyebutkan ulang nama kota bogor, jakarta, bandung,

surabaya, manado dengan baik, ketika diminta oleh dokter untuk mengulang nama-

nama kota tersebut.

Page | 4

Pasien mengaku merasa susah tidur . Pasien menyangkal jika terlalu bersemangat

dalam melakukan apapun. Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah sehari-hari sendiri

seperti makan, minum, mandi, dan lain-lain. Kegiatan sehari-hari pasien adalah

melakukan pekerjaan rumah tangga, artinya terdapat disabilitas pada pasien akibat

keluhan sulit tidur dan cemas yang belakangan ini sering dikeluhkan oleh pasien.

Hubungan pasien dengan tetangga-tetangga sekitar baik pasien sering bersosialisasi

dengan tetangga dan mengikuti perkumpulan batak sebulan sekali.

Hubungan pasien dengan saudara baik-baik saja. Pasien tinggal di rumah pribadi

dan tidak mengontrak. Pasien mempunyai 2 anak dan saat ini pasien tinggal dengan

suaminya dan anak-anaknya . Ekonomi pasien berkecukupan, untuk memenuhi

kebutuhan pasien mendapat dari penghasilan suami. Pasien dapat menceritakan bahwa

pasien menjalani masa SD di Medan, SMP di Jakarta, SMA di Jakarta, hal ini

menunjukkan bahwa ingatan jangka panjang pasien masih baik dan tidak terdapat

gangguan. Semasa sekolah pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan

tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat bergaul dan berteman seperti anak sekolah pada

umumnya. Tidak ada gangguan pasien dalam pergaulan sosialnya, semua berjalan

hamper seperti normal seperti orang lain pada umumnya.

Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, merokok,

hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak terdapat gangguan mental dan perilaku akibat

zat psikoaktif.

Pasien dilahirkan secara normal, pasien merupakan anak kedua dari tiga

bersaudara. Pasien mempunyai dua anak. Anak pertama pasien merupakan anak angkat

berjenis kelamin perempuan sedangkan anak kedua pasien berjenis kelamin laki-laki.

Dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien, hal

tersebut menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi gangguan

jiwa yang dialami oleh pasien.

Pasien mengatakan sudah pernah berobat dan merasa cocok dengan obat yang

diberikan oleh dokter . Mood pasien biasa dan afek pasien luas. Karna pada saat

dilakukan wawancara pasien menunjukkan pasien dapat tersenyum dan tertawa ketika

diajak berbicara oleh dokter, dan menunjukkan mimik yang serius saat diajak untuk

berbicara mengenai hal yang cukup serius. Saat diberikan suatu problematika, apakah

yang akan pasien lakukan jika melihat seorang anak kecil di pinggir jalan hendak

Page | 5

menyeberang namun dijalanan ada begitu banyak mobil dan motor yang berlalu-lalang

sepanjang jalan, pasien menjawab akan menyebrangkan anak tersebut, hal ini

menunjukkan bahwa daya nilai pasien baik. Kemampuan abstraksi dinilai dengan

memberikan sebuah peribahasa, kemudian diinterpretasikan oleh pasien. Peribahasa

yang diberikan yaitu ‘panjang tangan’ dan peribahasa ‘tong kosong nyaring bunyinya’,

pasien mampu menginterpretasikannya dengan benar yaitu mencuri dan orang yang

banyak bicara biasanya hanya mampu berbicara saja namun tidak dapat memperlihatkan

bukti berupa tindakan nyata, hal ini menunjukkan kemampuan abstraksi pasien baik.

Fungsi kognitif dinilai dengan pertanyaan hitung-hitungan seratus kurang tujuh pasien

dapat menjawab dengan benar. Daya intelektual dinilai dengan menanyakan presiden

saat ini pasien dapat menjawab dengan benar yaitu jokowi. Saat pemeriksaan sikap

pasien terhadap dokter kooperatif, pasien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan

secara spontan dengan artikulasi yang jelas dan dapat dengan mudah dimengerti.

Keinginan terbesar pasien saat ini adalah tidak ingin sedih lagi, ingin punya perasaan

tegar yaitu dengan merasa bukan hanya pasien yang kehilangan seperti ini, ingin sehat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Pasien mengalami susah tidur sejak 3 bulan yang lalu

2. Riwayat gangguan medis

Pasien memiliki riwayat gangguan medis yaitu hipertensi dan pasca stroke

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol

Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif dan minuman alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Selama persalinan pasien seluruhnya berjalan normal dan tidak ditemukan

adanya penyulit dalam persalinan.

2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja

Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan

dan perkembangan pasien.

3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak

Page | 6

Pasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupannya

4. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP , SMA dengan lancar tanpa pernah

tinggal kelas.

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan ibu rumah tangga.

6. Aktivitas Sosial

Aktivitas pasien mengerjakan urusan rumah tangga. Pasien mengatakan sering

mengikuti perkumpulan batak setiap bulan di keluarga pasien serta bersosialisasi

dengan tetangga sekitar rumahnya.

E. Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan keluarga harmonis.

F. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa

dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.

G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien seorang perempuan berusia 65 tahun. Status pernikahan sudah menikah.

Pasien saat ini tinggal sendiri dirumah milik pribadi, Hubungan dengan keluarga

harmonis. Untuk masalah kesehatan, pasien menggunakan asuransi yaitu BPJS.

Secara ekonomi pasien merasa kebutuhannya tercukupi dari uang pensiunan suami

dari departemen keuangan.

H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

1. Ingin sembuh bisa tidur

2. ingin kehidupan rumah tangganya dengan suami langgeng.

3. ingin keluarganya harmonis

II. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Page | 7

Pasien perempuan berusia 65 tahun, tampak sesuai dengan usianya,

berpakaian rapi, pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif.

2. Kesadaran

- Kesadaran umum : Compos mentis

- Kontik psikis : dapat dilakukan, cukup wajar

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

- Cara berjalan : baik

- Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak

ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan cukup

baik.

4. Pembicaraan

- Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan

benar

- Kualitas : bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF

1. Mood : Biasa

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Mood dan afektif sesuai

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf pendidikan

Pasien menempuh pendidikan sampai dengan SMA. Pasien dapat

mengikuti pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas semasa

sekolah.

Pengetahuan Umum

Baik.

Page | 8

Kecerdasan

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung

pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.

Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang

diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93

3. Orientasi

Waktu

Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada

siang hari

Tempat

Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP

Persahabatan Jakarta Timur

Orang

Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

Situasi

Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan

wawancara

4. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh

pendidikannya.

Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa

untuk sampai ke RSUP Persahabatan

Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh

pemeriksa secara berurutan.

Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini

5. Pikiran Abstrak

Page | 9

Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa panjang tangan dan tong

kosong nyaring bunyinya dengan interpretasi yang benar.

6. Bakat kreatif

Pasien tidak memiliki hobi

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa

bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun

tidak ada hambatan.

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi :

Halusinasi auditorik (-)

Halusinasi visual (-)

Halusinasi taktil (-)

Halusinasi olfaktori (-)

Halusinasi gustatorik (-)

Ilusi : tidak terdapat ilusi pada pasien

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. PROSES PIKIR

1. Alur pikir

Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

pertanyaan

Kontinuitas : koheren

Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahasa

2. Isi pikiran

Terdapat waham : tidak terdapat

F. PENGENDALIAN IMPULS

Page | 10

Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik, pasien dapat mengendalikan

dirinya dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.

G. DAYA NILAI

1. Norma sosial

Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak

teman.

2. Uji daya nilai

Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan

dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,

pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang

3. Penilaian realitas

Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien tidak

memiliki waham dan halusinasi

H. TILIKAN/INSIGHT

Tilikan derajat 5, pasien menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang

berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku

praktisnya.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien

dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga

konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.

J. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN

Pasien seorang perempuan berusia 65 tahun, saat ini pasien ritin kontrol dan

meminum obat. Keluhan yang dirasakan susah tidur sejak 4 bulan yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : baik, tampak cemas

Page | 11

2. Tanda vital :

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

- F. nafas : 22 x/menit

- Nadi : 84 x/menit

- Suhu : afebris

3. Berat badan : 57 kg

4. Bentuk badan : kesan dalam batas normal

5. System kardiovaskular : tidak ada kelainan

6. System musculoskeletal : tidak ada kelainan

7. System gastrointestinal : tidak ada kelainan

8. System urogenital : tidak ada kelainan

9. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial : kesan dalam batas normal

2. Saraf motoric : kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas : kesan dalam batas normal

4. Susunan s. vegetative : tidak ada kelainan

5. Fungsi luhur : tidak ada kelainan

6. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien perempuan 65 tahun datang dengan keluhan sulit untuk bisa tidur, sulit

untuk memulai tidur.

b. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu

c. Pasien rajin kotrol berobat 1 bulan sekali.

d. Pasien tidak terdapat halusinasi, waham, depersonalisasi, derealisasi.

e. Fungsi kognitif, pengetahuan, orientasi, kesadaran, daya nilai, dan daya ingat

pada pasien masih baik. Tidak terdapat disfungsi otak.

f. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol.

g. Saat ini, gejala mulai berkurang, jika tidak minum obat keluhan susah tidur

dirasakan kembali.

Page | 12

h. Pasien menyadari dengan rutin mengkonsumsi obat gejala tersebut dapat teratasi

dan pasien merasa lebih baik sehingga merasa kualitas hidup pasien sedikit

meningkat.

i. Mood pasien biasa, afeknya luas

j. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan

pasien

k. Pasien memiliki keinginan untuk Ingin sembuh bisa tidur, ingin kehidupan rumah

tangganya dengan suami langgeng, ingin keluarganya harmonis.

l. Semasa bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat

mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.

m. Keadaan umum baik, pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan riwayat

pasca stroke.

n. Hubungan dengan keluarga kurang harmonis yaitu dengan suaminya dan anak

angkatnya yang perempuan.

o. Pada pasien ditemukan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik.

V. FORMULA DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan

sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka

pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

Diagnostik aksis I

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit primer

dan penyakit sekunder yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien ini

bukan penderita gangguan mental organik (F.0)

Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat

psikoaktif, sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku

akibat zar psikoaktif (F.1)

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang

ditandai dengan tidak ditemukannya halusinasi visual, auditorik, olfaktori, dan

taktil. Juga tidak ditemukan adanya waham kejar, delution of reference, sehingga

pasien ini bukan menderita gangguan psikotik (F.2)

Page | 13

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kehilangan minat, kehilangan mood dan

kehilangan energi, maka pasien ini bukan menderita depresi. Pada pasien ini

tidak didapatkan afek elevasi, tidak ada peningkatan aktivitas psikomotor,

aktivitas mental yang meningkat, maka pasien ini bukan menderita mania.

Karena pada pasien ini tidak menderita depresi dan mania, maka pasien ini bukan

menderita gangguan afektif (F3).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gejala yang sifatnya terjadi setiap hari,

seperti kecemasan terhadap masalah-masalah yang dihadapi, ketegangan motorik

seperti gelisah atau sakit kepala, tidak adanya overaktivitas otonomik sperti

jantung berdebar-deba, berkeringat, sakit perut, mual-mual, maka pada pasien ini

bukan menderita gangguan cemas. Tidak ditemukan kecemasan apabila berada

diruangan yang sempit, melihat suatu objek tertentu apabila terdapat banyak

orang, tidak ditemukan kecemasan yang timbul secara spontan dan mendadak

dalam waktu yang sangat cepat, maka pada pasien ini bukan menderita gangguan

anxietas fobik. tidak ditemukan rasa nyeri dibanyak bagian tubuh disertai bentuk

nyeri yang hebat dalam jangka waktu yang lama dan meminta untuk pemeriksaan

medis lanjutan, maka pada pasien ini bukan menderita gangguan somatoform.

Karena tidak didapatkan gejala gangguan cemas, gangguan anxietas fobik dan

gangguan somatoform, maka pada pasien ini bukan menderita gangguan

neurotik, gangguan somatoform, dan gangguan stress.

Pada pasien ini didapatkan adanya kesulitan tidur yang terjadi setiap hari yang

tidak diketahui penyebabnya, adanya kesulitan tidur yang terjadi selama 3 bulan.

Maka pada pasien ini merupakan penderita insomnia non organik (F5).

Diagnosis aksis II

Tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya

semasa SD, SMP, SMA maka dapat dikatakan pasien tidak terdapat gangguan

kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan sama studi dengan baik dan fungsi

kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh karena tidak ada

gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II tidak ada

diagnosis.

Diagnosis aksis III

Page | 14

Pada pemeriksaan fisik dan riwayat medik umum didapati adanya kelainan

medik, yaitu hipertensi dan diabetes mellitus maka pada aksis III pada pasien

terdapat hipertensi dan pasca stroke.

Diagnosis aksis IV

Pasien mempunyai masalah berarti dengan keluarga. Maka pada aksis IV ada

masalah keluarga.

Diagnosis aksis V

Pada pasien ini gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 90-81.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Insomnia Non Organik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Hipertensi dan Diabetes mellitus

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF scale 90-81

VII. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : ada riwayat penyakit hipertensi dan pasca stroke

b. Masalah psikologi : susah untuk tidur

c. Sosial ekonomi : Pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi, karena

kebutuhan pasien terpenuhi dari penghasilan suami.

d. Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang kurang baik terhadap

keluarganya yaitu dengan suaminya dan anaknya yang pertama.

VIII. PROGNOSIS

a. Prognosis ke arah baik

Respon terhadap pengobatan baik

Pasien patuh minum obat

Tilikan pasien 5

Disabilitas ringan

b. Prognosis ke arah buruk

Page | 15

Perjalanan penyakit sudah berlangsung kurang lebih 4 bulan

Bila tidak mengkonsumsi obat, gejala akan muncul kembal

Pasien sering memikirkan masalah yang terjadi sehingga pasien

menjadi cemas

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia ad malam

IX. TERAPI

a. Psikofarmaka

Alprazolam 1x1/2mg

b. Psikoterapi

Pada pasien

- Rutin control dan rajin minum obat

- Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa

- Lakukan kegiatan yang bermanfaat untuk mengisi waktu luang dengan

beribadah atau mengembangkan hobi

- Melakukan relaksasi

- Sharing bila ada permasalahan yang ada

- Menyarankan untuk tidak terlalu memikirkan suatu hal berlebihan dan

belarut-larut.

Pada keluarga

- Edukasi penyakit dan keadaan pasien

- Memberikan dukungan untuk kesembuhan pasien

- Mengingatkan dan membimbing pasien dalam meminum obat

- Menemani pasien untuk kontrol ke poli psikiatri RSUP Persahabatan

Page | 16

DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003

2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan

Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001

3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.

PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

Page | 17