I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Kasablanka

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 3 Juli 2013

pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin karena obat habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol

rutin karena obat habis. Pasien mengatakan sulit tidur sejak kurang lebih 9 tahun

yang lalu. Gejala pertama kali timbul setelah anak keduanya terlibat kasus

penggunaan zat-zat psikoaktif sekitar 10 tahn yang lalu. Kemudian anaknya

tersebut tertangkap oleh polisi dan mendapat hukuman penjara. Sementara itu

anaknya masih bersekolah di SMA kelas 2, hukuman tersebut membuat anaknya

menjadi putus sekolah. Selain terlibat narkoba, anaknya juga terlibat pengedaran

zat-zat psikoaktif. Karena itu pengeluaran keluarga bertambah besar dengan

kebutuhan anaknya untuk membeli zat-zat psikoaktif. Setelah dipenjara, pasien

mencari cara untuk membantu meringankan hukuman yang diterima anaknya.

pasien menyewa jaksa pembela dan melaksanakan pengadilan. Dengan bantuan

jaksa tersebut, hukuman anak kedunya diringankan menjadi tiga bulan penjara.

Proses mengeluarkan anaknya dari penjara juga menguras ekonomi pasien,

sehingga menjadi beban pikiran bagi pasien. Masalah-masalah yang timbul tersebut

menyebabkan pasien terus memikirkan tentang perekonomian dan kehidupan

1

keluarganya. Sejak saat itu pasien mengaku mulai sulit tidur, bahkan bisa sampai

berhari-hari tidak tidur. Kemudian 8 tahun yang lalu anak keduanya meninggal, hal

ini semakin menjadi beban pikiran bagi pasien. Pasien merasa sedih, namun tidak

berkepanjangan. Pasien hanya memikirkan masalah-masalah tersebut saat malam

hari yang membuatnya sulit tidur. Selama mengalami sulit tidur, pasien hanya

menonton TV dan duduk-duduk di rumah. Pasien mengaku tidak merasa cemas,

ketakutan, ataupun kuwatir yang berlebihan. Pasien juga mengaku selama sulit

tidur pasien tidak memikirkan hal apapun, pasien berusaha agar tidak memikirkan

masalah-masalah keluarga dan perekonomian keluarga, kemudian pasien berusaha

untuk tidur namun tidak pernah berhasil. Oleh karena itu pasien mangatakan lebih

baik selama pasien tidak tidur dia melakukan kegiatan di dalam rumah.

Sejak kurang lebih 9 tahun yang lalu pasien hanya mengeluh sulit tidur,

tidak ada keluhan lain sseperti mendengar suara-suara bisikan, melihat bayangan

orang yang tidak dapat dilihat oleh orang lain, tidak mencium bau-bau yang tidak

dirasakan orang lain. Pasien juga tidak pernah merasa seperti dirinya dikejar oleh

sesuatu ataupun merasa orang-orang dapat membaca pikirannya, pasien juga tidak

pernah merasa isi pikirannya disedot tiba-tiba. Selama ini pasien tidak pernah

merasa dirinya dapat berinteraksi dengan penyiar di TV. Pasien tidak pernah

merasakan cemas yang berlebihan, kepanikan yang tidak dapat diatasi, maupun

curiga terhadap orang lain.

Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA ataupun minum

beralkohol. Pasien mengatakan bahwa hal tersebut dilarang oleh agamanya. Karna

itu setelah mengetahui anak keduanya terlibat NAPZA, pasien mengaku stress dan

terus memikirkannya. Paien juga tidak pernah merokok.

Di silsilah keluarganya, pasien merupakan anak ke 8 dari 10 bersaudara.

Dalam hubungan dengan keluarga kandungnya, pasien mengaku tidak ada masalah

dan harmonis. Saat ini saudara-saudara kandungnya telah terpisah dan telah tinggal

masing-masing.

Riwayat terdahulu pasien manyangkal pernah mengalami sulit tidur. Sejak

kecil pasien mengaku tidak pernah mengalami kejang ataupun kecelakaan yang

menyebabkan benturan di kepala hingga hilang kesadaran. Selain pasien, terdapat

keluarga yang mengalami stroke, hingga mengalami gangguan perilaku, yaitu dua

2

orang kakak pasien. Saat ini keduanya telah meninggal karena stroke. Saat ini

pasien memiliki penyakit jantung, dan telah berobat cukup lama di RS

Persahabatan. Awalnya pasien cepat lelah dan sesak nafas saat tidur, sehingga

pasien berobat rutin di poli jantung. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi,

namun pasien mangaku meminum obat dengan teratur dan tidak pernah merasa

keluhan sakit kepala.

Menurut cerita dari orangtua pasien kepada pasien, pasien dilahirkan

normal sebagai anak ke delapan dari sepuluh bersaudara. Selama dalam kandungan

tidak ada kelainan yang ditemukan. Tidak ada cacat maupun kelainan saat lahir.

Selama bayi juga tidak ada kelainan. Masa tumbuh kembangnya baik, tidak ada

gangguan selama masa pertumbuhan. Masa kecilnya pasien mampu berinteraksi

dengan baik dengan teman-teman dan lingkungan sekitarnya. Tidak pernah ada

gangguan perilaku pada masa kanak-kanaknya. Pasien mengatakan pernah

bersekolah di SD dengan prestasi yang cukup. Kemudian pasien melanjutkan SMP

sampai tamat. Pasien mengaku prestasinya biasa-biasa saja, namun tidak pernah

ketinggalan kelas. Setelah itu pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke SMA.

Selama masa remaja pasien mengaku tidak pernah mengalami gangguan perilaku

dan mampu bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang sekitar sebagaimana

semestinya yang dilakukan orang normal. Tidak pernah ada masalah dengan guru

maupun teman-teman selama sekolah. Pasien mengaku memiliki cukup teman di

sekolah dan tidak pernah membuat kekacauan terhadap teman-temannya

Saat dewasa pasien pernah bekerja sebagai buruh. Penghasilan menjadi

buruh mencukupi kebutuhan sehari-hari pasien. Namun pasien berhenti dari

pekerjaannya setelah memiliki anak, hal ini dilakukan karena pasien mulai sibuk

mengurusi anak. Pasien mengaku tidak pernah membuat masalah selama di tempat

kerja. Setelah itu pasien berhenti bekerja dan menjadi ibu rumah tangga, pasien

bekerja mengurus rumah dan keluarga. Namun, setelah anaknya cukup besar pasien

mulai mencari kesibukan untuk menambah pendapatan keluarga. Hal ini dilakukan

bukan karena kurangnya penghasilan suami pasien sebagai pegawai negeri guru,

melainkan untuk membantu meringankan kebutuhan ekonomi yang semakin

meningkat dengan bertambahnya anggota keluarga. Selain itu setelah suaminya

pensiun, penghasilan suami hanya mencukupi kebutuhan sehari-hari saja. Pasien

3

bekerja dengan berbisnis kredit. Pasien berjualan barang-barang rumah tangga ke

tetangga-tetangga sekitar. Banyak pelanggan pasien yang menunggak bayaran

sehingga membuat pikiran pasien menjadi berat. Pasien tidak pernah memaksa

pelanggannya untuk membayar tagihan dengan kekerasan. Pasien cenderung sabar

dan memberi toleransi terhadap keterlambatan pembayaran. Dengan begitu pasien

mengutamakan kesabarannya dan malah menjadi beban pikiran.

Pasien tinggal bersama suami dan anaknya yang ketiga. Pasien memiliki

tiga anak, anak kedua telah meninggal 8 tahun yang lalu. anak pertama dan kedua

sudah menikah. Anak pertama pasien sudah menikah dan memiliki anak, mereka

tinggal di rumah sendiri yang disediakan oleh pasien dengan membagi rumahnya

menjadi dua, sebagian untuk pasien dan suami, sebagian lagi untuk anak

pertamanya. Anak pertama pasien sudah hidup mandiri dan tidak lagi membebani

perekonomian pasien. Anak ketiganya beserta menantu dan cucunya saat ini masih

tinggal dengan pasien. Anak ketiganya pernah bekerja sebagai buruh, pekerjaan

tersebut diraih dengan susah payah. Saat diterima bekerja, pasien merasa senang

dan sedikit tidak terbebani. Namun setelah 6 bulan bekerja, anak ketiganya berhenti

bekerja karena PHK. Hal tersebut membuat anak ketiganya menjadi beban bagi

perekonomian pasien dan suami. Penghasilan suami pasien kurang untuk

menghidupi keseharian pasien dan keluarga anaknya, sehingga pasien membantu

dengan usaha yang sedang ditekuni saat ini, yaitu bisnis kredit barang rumah

tangga.

Sebelumnya pasien sudah pernah berobat rutin di RS Persahabatan, pasien

berobat teratur dan mengaku keluhan berkurang bila minum obat teratur. Namun

apabila obat habis dan pasien tidak meminum obat, maka pasien tidak bisa tidur

sampai keesokan harinya. Tidak selama obat habis tidak ada emosi yang meluap-

luap atau rasa cemas dan ketakutan yang dirasa. Pasien hanya merasa tidak bisa

tidur selama obatnya habis. Obat yang dikonsumsi yaitu aprazolam 5 mg, diminum

malam hari jika sulit tidur, namun pasien mengaku setiap hari meminum obat

tersebut sehingga pasien merasa sudah ketergantungan terhadap obat tersebut.

Saat ditanyakan mengenai keinginan saat ini yang ingin dicapai, pasien

berharap agar rumahnya tidak digusur, ingin bisa tidur dengan nyenyak, dan ingin

anak ketiganya mandiri menghidupi keluarga.

4

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Penyakit jantung dan hipertensi.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat pengginaan ganja dan minum alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit

selama masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya.

Pasien memiliki teman yang cukup banyak.

3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak

Pasien tumbuh dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman-temannya.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah di SD dan selama sekolah pasien tidak pernah membuat

kekacauan di sekolah. Kemudian melanjutkan SMP sampai tamat, namun tidak

melanjutkan lagi ke SMA.

5. Riwayat Pekerjaan

Saat ini pasien bekerja sebagai wirausaha kredit barang rumah tangga.

Sebelumnya pasien bekerja sebagai buruh, kemudian berhenti karena

kesibukan mengurusi rumah tangga.

6. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam dan cukup taat dalam menjalankan ibadahnya.

7. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah, suami pasien pensiunan PNS dan memiliki 3 anak,

dengan anak hidup 2 orang. Anak kedua telah meninggal karna NAPZA, anak

5

pertama telah berkeluarga dan hidup mandiri. Sedagkan anak ketiga sudah

berkeluarga namun masih menumpang tinggal dengan pasien.

8. Hubungan dengan Keluarga

Saat ini pasien tinggal bersama suami dan keluarga anak ketiganya yaitu

menantu dan 1 orang cucunya. Hubungan pasien dengan keluarga baik dan

harmonis.

9. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien

dapat bersosialisasi dengan baik kepada tetangga. Pasien memiliki cukup

pelanggan dalam usaha kreditnya.

e. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien ada yang mengalami hal serupa dengan pasien yaitu

dua orang kakak pasien yang mengalami stroke dan gangguan perilaku.

f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien perempuan usia 60 tahun, anak ke 8 dari 10 bersaudara. Pasien

sudah menikah 1x dengan suami yang pensiunan PNS. Pasien tingga bersama

suami dan keluarga anak ketiganya yang masih membebani perekonomian pasien.

pasien mengalami sulit tidur sejak 9 tahun yang lalu, yaitu sejak anak keduanya

terlibat kasus penggunaan dan pengedaran NAPZA, tidak lama setelahnya anaknya

tersebut meninggal. Pasien bekerja sebagai wirausaha kredit barang rumah tangga

untuk membantu perekonomian keluarga. Selama sulit tidur pasien tidak

mengalami cemas, panik, ketakutan ataupun curiga. Pasien rutin berobat dan mau

minum obat teratur.

g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien ingin agar rumahnya tidak digusur, ingin bisa tidur dengan nyenyak,

dan ingin anak ketiganya mandiri menghidupi keluarga

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

6

1. Penampilan

Perempuan usia 60 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan

usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi luas, perawatan diri cukup baik,

memakai jilbab.

2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan dengan wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : Baik.

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak

mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat

menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan

pembicaraan kadang sirkumtansial dan kadang tangensial.

6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Biasa-biasa saja.

2. Afek : Ekspresi afektif luas.

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan

Pasien mengaku menempuh sekolah dasar di SD sampai tamat SMP

Tidak ada masalah selama sekolah.

b. Pengetahuan Umum

Pasien mampu menjawab pertanyaan tentang presiden Indonesia

saat ini dan gubernur Jakarta saat ini.

7

2. Daya konsentrasi

Daya konsentrasi pasien cukup, pasien dapat mengikuti wawancara

dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien tidak dapat

menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 – 7 yaitu 93 dan

dilakukan pengurangan 7 lagi yaitu 86.

3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di poliklinik

jiwa lantai 3 RSUP Persahabatan.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang

berkonsultasi dan wawancara.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa

pendidikannya dan pekerjaanya.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik kendaraan yang digunakan

selama perjalanan ke RSUP Persahabatan.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama

binatang yang disebutkan oleh pemeriksa.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “tong kosong nyaring

bunyinya”.

f. Bakat Kreatif

Pasien memiliki kemampuan berbisnis.

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu

mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

8

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi

Ilusi : Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua

pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai

pada tujuan.

c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.

b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat menendalikan dirinya, tidak ada gerakan involunter.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya

dengan baik.

2. Uji Daya Nilai

Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil

yang terpisah dari orangtuanya, pasien menolong anak itu dan menyerahkan

ke pihak yang lebih berwenang.

9

3. Penilaian Realitas

Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini

pasien dalam keadaan sakit dan pasien mengetahui bahwa diirinya sakit, pasien

mau berobat rutin, dan minum obat teratur. Pasien tidak memiliki masalah sosial

selama kecil dan remaja. Gejala timbul sejak 9 tahun lalu setelah anak pasien

terlibat kasus peggunaan NAPZA. Pihak keluarga dan tetangga tidak ada yang

mengucilkan pasien karena penyakitnya.

I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 6, dimana pasien sadar sepenuhnya tentang motif dan

perasaan dalam dirinya yang menjadi dasar dari gejalanya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena

konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital : TD = 180/120 mmHg; N = 76 x/min

RR = 16 x/min; S = afebris

3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.

4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.

5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.

6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.

7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.

10

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien perempuan usia 60 tahun datang untuk kontrol karena obat habis.

b. Pasien mengatakan sulit tidur sejak kurang lebih 9 tahun yang lalu.

c. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara bisikan, melihat bayangan

orang yang tidak dapat dilihat oleh orang lain, tidak mencium bau-bau yang

tidak dirasakan orang lain

d. Pasien tidak pernah merasa seperti dirinya dikejar oleh sesuatu ataupun merasa

orang-orang dapat membaca pikirannya, pasien juga tidak pernah merasa isi

pikirannya disedot tiba-tiba

e. pasien tidak pernah merasa dirinya dapat berinteraksi dengan penyiar di TV.

Pasien tidak pernah merasakan cemas yang berlebihan, kepanikan yang tidak dapat

diatasi, maupun curiga.

f. Pasien tidak pernah mengalami bahagia yang berlebihan, melakukan

aktivitas terlalu banyak, banyak belanja. pasien juga tidak pernah sedih

yang berkepanjangan, kehilangan minat dan semangat.

g. Pasien tidak pernah merasa cemasatau panik yag berlebihan, serta ketakutan

yang berlebihan.

h. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala, atau penyakit pada

otak.

i. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA ataupun minum

beralkohol.

j. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung terbuka terhadap semua

pertanyaan.

k. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan.

l. Pasien menempuh pendidikan SD sampai tamat SMP. Selama sekolah tidak

pernah ada masalah kepribadian dan perilaku.

11

m. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan

mempunyai teman yang cukup banyak.

n. Penilaian terhadap fungsi kognitif pasien cukup baik, tidak pernah tinggal

kelas.

o. Pada pemeriksaan fisik TD: 180/120 mmHg. Pasien memiliki penyakit

jantung dan hipertensi dan telah berobat rutin

p. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan keluarga anak ketiganya yaitu

menantu dan 1 orang cucunya. Hubungan pasien dengan keluarga baik dan

harmonis.

q. Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik kepada tetangga. Pasien memiliki

cukup pelanggan dalam usaha kreditnya.

r. Saat ini pasien bekerja sebagai wirausaha kredit barang rumah tangga.

s. Pada pasien didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup

puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan

pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan

timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan

menderita gangguan jiwa

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan

adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya

konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita

gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif

(NAPZA) serta mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan penderita

gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas,

sehingga pada pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).

12

Pada pasien ini tidak terdapat afek depresif, kehilangan minat, berkurangnya

energi dan mudah lelah. Maka pasien ini bukan penderita depresi. Selain itu

pasien tidak pernah mengalami afek yang meningkat, aktivitas psikomotor

dan mental yang meningkat. Maka pasien ini bukan penderita mania. Oleh

karena tidak ditemukan gejala manik atau depresi. Maka pasien ini bukan

penderita gangguan afektif atau mood (F.3).

Pada pasien tidak ditemukan gejala hiperaktivitas otonom, ketegangan

motorik, dan gangguan fisik berulang. Oleh karena itu tidak ditemukan

gangguan neurotik, somatoform, dan gangguan terkait stress. Maka pasien ini

bukan penderita gangguan neurotik, somatoform, dan gangguan terkait

stress (F.4).

Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengaami sulit tidur sudah sejak 9

tahun yang lalu. Maka pasien ini memiliki sindrom perilaku yang

berhubungan dengan gangguan fisiologis dan faktor fisik. (F.5).

Dari anamnesis pasien mengaku sulit tidur sudah sejak 9 tahun yang lalu, jika

tidak minum obat maka pasien tidak bisa tidur sama sekali, bahkan sampai

berhari-hari. Pasien merasa tidak puas dengan kualitas tidurnya yang buruk

yang dapat mempengaruhi aktifitas di pagi harinya. Maka pasien ini adalah

penderita insomsia non-organik (F.51.0).

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang masa kanak-kanak baik, dapat bersosialisasi maka dari

itu pasien tidak ada gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan

dasar SD sampai tamat SMP. Fungsi kognitif baik, tidak terdapat retardasi mental.

Karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retarsadi mental, maka tidak

ada diagnosis aksis II.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini

ditemukan tekanan darah pasien 180/120 mmHg dan terdapat riwayat penyakit

jantung dan hipertensi yang sedang dalam pengobatan. maka pada aksis III

didapatkan penyakit jantung dan hipertensi.

13

d. Diagnosis Aksis IV

Pasien merupakan anak ke 8 dari 10 berasudara, pasien sudah berkeluarga

dan tinggal bersama suami dan keluarga anaknya. Hubungan pasien dengan

keluarga baik, tidak ada masalah dengan hubungan berinteraksi dan bersosial

dalam lingkungannya. Maka pada aksis IV pada pasien ini tidak ada diagnosis

aksis IV.

e. Diagnosis Aksis V

Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan

menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan Pada pasien didapatkan beberapa

gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa..

Maka aksis V didapatkan GAF Scale 90 – 81.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : insomsia non-organik (F.51.0)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Penyakit jantung dan hipertensi

Aksis IV: : Tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF Scale 90 – 81.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Genetik

Psikologis : terdapat gangguan tidur

Sosioekonomi : wirausaha kredit barang rumah tangga

IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol.

14

Respon terhadap pengobatan baik.

Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga.

Keluarga mendukung pasien untuk sembuh dengan memberikan

dorongan dan semangat.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (9 tahun).

Pasien memiliki penyakit jantung dan hipertensi.

Terdapat keluarga pasien yang mengalami gangguan serupa.

Apabila obat habis, pasien masihidak bisa tidur

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia ad bonam.

X. TERAPI

a. Psikofarmaka

Alprazolam 1x0,5 mg malam hari jika tidak bisa tidur

b. Psikoterapi

1) Pada pasien

- Kontrol rutin ke poliklinik jiwa

- Melakukan relaksasi tubuh sebelum tidur.

- Edukasi higien tempat tidur, barang-barang jangan berserakan, kasur

yang rapih, mematikan lampu dan TV saat ingin tidur.

- Berolahraga teratur.

- Jangan tidur siang sebelumnya.

- Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri

kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam

menghadapi masalah yang ada.

15

2) Pada keluarga

- Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien,

mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan

pasien untuk menjaga dan merawat diri dengan baik.

- Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap

pasien.

- Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta: 2001.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta: 2007.

3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

17