LAPORAN PENDAHULUAN MASA INTRANATAL

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. Konsep Dasar Intranatal

A. Pengertian Intranatal

Intranatal atau persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput

ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap normal jika prosesnya

terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai

adanya penyulit (Depkes RI, 2002).

Persalinan adalah serangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran

hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati,

yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan

pelahiran plasenta (Varney, 2008)

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup

dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Wiknjosastro, 2005).

B. Jenis Persalinan

1. Persalinan spontan

Persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan lahir ibu

tersebut.

2. Persalinan buatan

Persalinan dibuat dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi vacum, atau

dilakukan operasi caesaria.

3. Persalinan anjuran

Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung

setelah pemecahan ketuban, pemberian pitogin atau prostaglandin.

Persalinan berdasar umur kehamilan dapat digolongkan sebagai berikut:

a. Abortus.

Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi

dengan berat badan kurang dari 500 g.

b. Partus imaturus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi

dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.

c. Partus prematurus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan

berat badan 1000 g dan 2499 g.

d. Partus Maturus/ Aterm

Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi

dengan BB 2500 g atau lebih

e. Partu pos maturus/serotinus

Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

C. Teori Penyebab Persalinan

1. Teori penurunan hormone progesteron

Progesteron bersifat relaksasi otot-otot rahim, sedangkan estrogen

meningkatkan kerentanan otot rahim. Pada masa kehamilan kedua hormon

tersebut dalam keadaan seimbang, tetapi pada akhir kehamilan kadar

hormon profesteron mengalami penurunan sehingga timbul his

2. Teori distensi rahim

Seperti halnya kandung kemih dan lambung, ketika dindingnya teregang

karena volume bartambah, maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan

isinya.

3. Teori placenta menjadi tua

Akan menyebabkan turunnya kadar progesterone yang menyebabkan

kontraksi otot rahim.

4. Teori oxytosin

Usia akhir kehamilan kadar oxytosin meningkat. Oleh karena itu timbul

kontraksi otot rahim.

5. Teori protaglandin

Prostaglandin yang dihasilkan desidua, diperkirakan menjadi salah satu

penyebab permulaan persalinan. Hal ini terbukti pada hasil pemeriksaan

darah Perifer dan air ketuban pada ibu masa persalinan di peroleh

peningkatan kadar prostaglandin.

D. Faktor yang mempengaruhi Persalinan

Berikut faktor esensial yang mempengaruhi proses persalinan dan

kelahiran. Faktor-faktor ini mudah diingat yaitu : Passenger (penumpang,

yaitu janin dan plasenta), Passage/way (jalan lahir), Power (kekuatan),

Position (posisi ibu). Empat faktor pertama disajikan pada pembahasan

berikut ini sebagai dasar untuk memahami proses fisiologis persalinan.

1. Passenger (Penumpang)

Cara penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir

merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu : ukuran kepala janin,

presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.

a. Ukuran kepala janin

Karena ukuran dan sifatnya yang relatif kaku, kepal janin sangat

mempengaruhi proses persalinan. Tengkorak janin terdiri dari dua

tulang parietal, dua tulang temporal, satu tulang frontal, dan satu tulang

oksipital. Tulang- tulang ini disatukan oleh sutura membranosa :

sagitalis, lambdoidalis , koronalis, dan frontalis. Rongga yang berisi

membran ini disebut fontanel,terletak di tempat pertemuan sutura-sutura

tersebut. Dalam persalinan, setelah selaput ketuban pecah, pada periksa

dalam fontanel dan sutura dipalpasi untuk menentukan presentasi,

posisi, dan sikap janin. Pengkajian ukuran janin memberi informasi usia

dan kesejahteraan bayi baru lahir.

b. Presentasi

Presantasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas

panggul dan terus melalui jalan lahir saat persalian mencapai aterm.

Tiga presentasi janin yang utama ialah kepala (kepala lebih dahulu),

sungsang (bokong lebih dahulu), dan bahu. Bagian presentasi ialah

bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat

melakukan periksa dalam. Faktor-faktor yang menentukan bagian

presentasi janin letak janin, sikap janin,dan ekstensi atau fleksi kepala

janin.

c. Letak janin

Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin

terhadap sumbu panjang (punggung) ibu. Ada dua macam letak :

1) Memanjang atau vertikal, dimana sumbu panjang janin paralel

dengan sumbu panjang ibu.

2) Melintang atau horisontal, dimana sumbu panjang janin

membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu

Presentasi ini tergantung pada struktur janin yang pertama

memasuki panggul ibu

d. Sikap janin

Sikap ialah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang

lain. Janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada didalam

rahim. Pada kondisi normal punggung janin sangat fleksi , kepala fleksi

kearah dada, dan paha fleksi ke arah sendi lutut. Tangan disilangkan di

depan toraks dan tali pusat terletak di antara lengan dan tungkai.

e. Posisi janin

Posisi ialah hubungan antara bagian presentasi (oksiput, sakrum,

mentum atau dagu, sinsiput atau puncak kepala yang

difleksi/menengadah), terhadap empat kuadran panggul ibu.

2. Passage / Way (Jalan Lahir)

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu yakni bagian tulang yang padat,

dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun

jaringan lunak , khususnya lapisan – lapisan otot dasar panggul, ikut

menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam

proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap

jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul

harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas :

a. Bagian keras tulang – tulang panggul ( rangka panggul ).

Tulang panggul dibentuk oleh gabungan ilium, iskium, pubis, dan

tulang – tulang sakrum. Terhadap empat sendi panggul, yaitu simfisis

pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan, dan sendi sakrokoksigeus.

Empat jenis panggul dasar dikelompokkan sebagai berikut :

1) Ginekoid (tipe wanita klasik)

2) Android (mirip pinggul pria)

3) Antropoid (mirip panggul kera antropoid)

4) Platipeloid (panggul pipih)

Pemeriksaan tulang panggul dapat dilakukan pada evaluasi prenatal

pertama dan tidak perlu diulang lagi jika panggul mempunyai ukuran

yang memadai dan bentuk yang sesuai. Pada trimester ketiga

kehamilan, pemeriksaan tukang panggul dapat dilakukan secara terliti,

sehingga diperoleh jasil yang lebih akurat karena sendi dan panggul

berelaksasi. Pengukuran tulang panggul secara tepat dapat dilakukan

dengan menggunakan CT Scan, ultrasonigrafi, film sinar – X jarang

dilakukan karena sinar – X dapat merusak perkembangan janin.

b. Bagian lunak : otot –otot, jaringan – jaringan, ligamen – ligament.

Jaringan lunak pada jalan lahir terdiri dari segmen bawah uterus

yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus

(lubang luar vagina). Saat persalinan dimulai, kontraksi uterus

menyebabkan kontraksi pada uteri berubah menjadi dua bagian yakni

bagian atas berotot dan tebal dan bagian bawah yang berotot pasif dan

berdinding tipis. Kontraksi korpus uteri menyebabkan janin tertekan ke

bawah, terdorong ke arah serviks. Serviks kemudia menipis dan

berdilatasi (terbuka) secukupnya sehingga memungkinkan bagian

pertama janin turun memasuki vagina. Sebenarnya saat turun, serviks

ditarik ke atas dan lebih tinggi dari bagian terendah janin.

3. Power (Kekuatan)

Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his,

kontraksi otot – otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligament.

a. His (kontraksi uterus)

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang

di mulai dari daerah fundus uteri dimana tuba falopi memasuki

dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari “pacemaker”

yang terdapat dari dinding uterus daerah tersebut. Pada waktu

kontraksi, otot – otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna

memiliki sifat :

1) Kontraksi simetris

2) Fundus dominan

3) Relaksasi

Pada waktu berkontraksi, otot – otot rahim menguncup sehingga

menjadi menebal dan lebih pendek. Kafum uteri menjadi lebih kecil

serta mendorong janin dan kantong amnion ke arah segmen bawah

rahim dan cervik. His memiliki sifat :

1) Involutir

2) Intermiten

3) Terasa sakit

4) Terkoordinasi

5) Serta kadang dipengaruhi oleh fisik, kimia, psikis

b. Kekuatan sekunder (mengejan)

Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat

kontraksi berubah, yakni bersifat mendorong keluar, wanita merasa

ingin mengedan atau usaha untuk mendorong kebawah (kekuatan

skunder).

Proses persalinan normal ada 3 komponen yang amat

menentukan, yakni passenger (janin), passage (jalan lahir) dan power

(kontraksi). Agar proses persalinan berjalan lancar, ketiga komponen

tersebut harus sama-sama dalam kondisi baik. Bayi yang ukurannya

tidak terlalu besar pasti lebih mudah melalui jalan lahir normal, jalan

lahir yang baik akan memudahkan bayi keluar, kekuatan ibu mengejan

akan mendorong bayi cepat keluar. Yang pegang kendali atau yang

paling menentukan dalam tahapan ini adalah proses mengejan ibu

yang dilakukan dengan benar, baik dari segi kekuatan maupun

keteraturan. Ibu harus mengejan sekuat mungkin seirama dengan

instruksi yang diberikan. Biasanya ibu diminta menarik nafas panjang

dalam beberapa kali saat kontraksi terjadi lalu buang secara perlahan.

Ketika kontraksi mencapai puncaknya, doronglah janin dengan

mengejan sekuat mungkin. Bila ibu mengikuti instruksi dengan baik,

pecahnya pembuluh darah disekitar mata dan wajah bisa dihindari.

Begitu juga resiko berkurangnya suplai oksigen kejanin.

Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks lengkap,

tetapi setelah dialatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting

untuk mendorong bayi keluardari uterus dan vagina. Apabila dalam

persalinan wanita melakukan usaha volunter (mengedan) terlalu dini,

dilatasi serviks akan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan

menimbulkan trauma serviks.

c. Position (Posisi Ibu)

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologis

persalinan. Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan mengubah

posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman dan

memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri , berjalan,

duduk , dan jongkok.

Posisi tegak memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan

janin. Kontraksi uterus biasanya lebih kuat dan lebih efisien untuk

membantu penipisan dan dilatasi serviks sehingga persalinan menjadi

lebih cepat. Selain itu, posisi tegak dianggap mengurangi insiden

penekanan tali pusat.

Posisi tegak juga menguntungkan curah jantung ibu yang dalam

kondisi normal meningkat selama persalinan seiring kontraksi

kontraksi uterus mengembalikan ke anyaman pembuluh darah. Posisi

tegak juga membantu mengurangi tekanan pada pembuluh darah ibu

dan mencegah kompresi pembuluh darah

Saat janin menuruni jalan lahir, tekanan bagian presentasi pada

reseptor regang dasar panggul meragsang refleks mengedan ibu.

Rangsangan reseptor regang ini akan merangsang pelepasan oksitosin

dari hipofisis posterior (refleks Ferguson). Pelepasan oksitosin

menambah intensitas kontraksi uterus. Apabila ibu mengedan pada

posisi duduk atau berjongkok , maka otot-otot abdomen bekerja lebih

sinkron (saling menguatkan) dengan kontraksi rahim.

E. Tanda-Tanda Persalinan

1. Tanda persalinan sudah dekat

a. Terjadi lightening

Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan

fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang

disebabkan :

1) Kontraksi Braxton hicks

2) Ketegangan dinding perut

3) Ketegangan ligamentum rotundum

4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

5) Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

a) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

b) Dibagian bawah terasa sesak

c) Terjadi kesulitan saat berjalan

d) Sering miksi (beser kencing)

b. Terjadinya His permulaan

Usia kehamilan muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks

dikemukakan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu

terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan

memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.Dengan makin tua

hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang

sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering

sebagai his palsu.

Sifat his permulaan ( palsu )

1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah

2) Datangnya tidak teratur

3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

4) Durasinya pendek

5) Tidak bertambah bila beraktifitas

2. Tanda Persalinan

a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :

1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin

besar

3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah

b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his

persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

1) Pendataran dan pembukaan

2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis

servikalis lepas

3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

c. Pengeluaran Cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan

pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang

pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan

berlangsung dalam waktu 24 jam.

F. Tahap-Tahap Persalinan

1. Kala I

Tahap pertama persalinan ditetapkan sebagai tahap yang berlangsung sejak

terjadi kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi servik lengkap. Pada

tahap pertama persalinan dibagi dalam tiga bagian : fase laten, fase aktif,

dan fase transisi. Selama fase laten, effacement lebih banyak mengalami

kemajuan dari pada penurunan janin. Selama fase aktif dan fase transisi,

dilatasi serviks dan penurunan bagian presentasi berlangsung lebih cepat.

Tahap pertama persalinan dikenal juga sebagai kala 1 persalinan yang

dibagi atas :

Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm

Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 4 sampai 10 cm, kontraksi

lebih kuat dan sering selama fase aktif

Tidak ada batasan mutlak untuk lama tahap pertama persalinan hingga

dapat dikatakan normal (Wilson, Carrington, 1991). Variasi durasi pada

tahap pertama mencerminkan perbedaan dalam hal populasi klien dan

praktik klinis. Rata-rata durasi total kehamilan pertama berkisar dari 3,3

jam sampai 19,7 jam. Pada kehamilan berikutnya adalah 0,1 jam sampai

14,3 jam.

2. Kala II

Tahap kedua persalinan berlangsung sejak dilatasi serviks lengkap sampai

janin lahir. Freidman (1978) memberi batas atas statistik untuk tahap

pertama dan tahap kedua persalinan :

Nullipara Multipara

Tahap Pertama

Fase laten

Fase aktif

20 Jam

1,2 cm / jam

14 jam

1,5 cm/jam

Tahap Kedua 2 jam 1,5 jam

Kala IIdimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses

ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi

3. Kala III

Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak janin lahir sampai plasenta

lahir. Plasenta biasa lepas setelah tiga sampai empat kali kontraksi uterus

yang kuat, yakni setelah bayi lahir. Plasenta dilahirkan pada kontraksi

uterus berikutnya. Namun, kelahiran plasenta setelah 45 menit sampai 60

menit masih dianggap normal.

4. Kala IV

Tahap keempat persalinan ditetapkan berlangsung lama kira-kira dua jam

setelah plasenta lahir. Periode ini merupakan masa pemulihan yang terjadi

segera jika homeostatis berlangsung dengan baik. Masa ini merupakan

periode yang penting memantau adanya komplikasi, misalnya perdarahan

abnormal

G. Mekanisme Persalinan

1. Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 %

dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan

palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal

persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus,

presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura

sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme

persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun

kecil melintang dan anterior.

2. Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-

ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam

panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk

panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada

pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura

sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini

akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah

ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah

panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang

menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah

diameter antero posterior.

3. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :

Penurunan kepala → Fleksi → Rotasi dalam ( putaran paksi dalam) →

Ekstensi → Rotasi luar ( putaran paksi luar) → Ekspulsi

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan,  akan tetapi

untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan tersebut satu persatu.

a. Penurunan Kepala.

Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul 

biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada

multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.

Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis

melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati

pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan sinklitismus yaitu bila

sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara

simpisis dan promontorium. Pada sinklitismus os parietal depan dan

belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan

mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium,

maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis

asinklitismus yaitu :

1) Asinklitismus posterior:Bila sutura sagitalis mendekati simpisis

dan os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

2) Asinklitismus anterior:Bila sutura sagitalis mendekati

promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os

parietal belakang.

Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,

tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi

sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II

persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi

dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus

pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari

segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik.

Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir.

Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra

uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen

dan melurusnya badan anak.

b. Fleksi

Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.

Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada

pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga

ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan

karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai

pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5

cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di

dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi

maksimal.

Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi.

Fleksi ini disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya

mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul.

Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.

c. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian

rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke

depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian

yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang

akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk

menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha

untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir

khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

d. Ekstensi

Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil

berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin.

Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah

panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus

mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi

penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi

maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat

menembusnya.Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis

akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah

berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi,

hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

e. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala

bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan

torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu

melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu

akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya,

sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami

putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial)

menempatkan diri dalam diameteranteroposterior dari pintu bawah

panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran

hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum

sepihak.

f. Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan

menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua

bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah

dengan sumbu jalan lahir.Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala

yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar

oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah

mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah

panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang

menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk

atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak

sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau

janin besar.

H. Perubahan Fisiologis Intranatal

Pemahaman yang mendalam tentang adaptasi ibu selama masa hamil akan

membantu perawat mengantisipasi dan memperbaharui kebutuhan wanita

selama bersalin.  Perubahan lebih lanjut terjadi seiring  kemajuan tahap

bersalin wanita itu. Bagai sistem tubuh beradaptasi terhadap proses persalinan,

menimbulkan gejala, baik yang bersifat objektif maupum subjektif.

1. Perubahan kardiovaskuler

Perawat dapat berharap akan menemukan beberapa perubahan pada

sistem kardiovaskuler wanita selama bersalin. Pada setiap kontraksi, 400 ml

darah dikeluarkan dari uterus akan masuk ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal

ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10%-15% pada tahap pertama

persalinan dan sekiar 30%-50% pada tahap kedua persalinan.

Perawat dapat mengantisipasi perubahan tekanan darah. Ada beberapa

faktor yang mengubah tekanan darah ibu. Aliran darah, yang menurun pada

arteri uterus akibat kontraksi, diarahkan kembali ke pembuluh darah perifer.

Timbul tahanan perifer, tekanan darah meningkat, dan frekuensi denyut nadi

melambat. Pada tahap pertama persalinan, kontraksi uterus meningkatkan

tekanan sistolik sampai sekitar 10 mmHg. Oleh karena itu pemeriksan

tekanan darah diantara kontraksi memberi data yang lebih akurat. Pada tahap

kedua, kontraksi dapat mengingkatkan tekanan sistolik sampai 30 mmHg dan

tekanan diastolik sampai 25 mmHg. Akan tetapi, baik tekanan sistolik

maupun diastolik akan tetap sedikit meningkat diantara kontraksi. Wanita

yang memaang memiliki risiko hipertensi kini resikonya meningkat untuk

mengalami komplikasi, seperti perdarahan otak.

Wanita harus tahu bahwa ia tidak boleh melakukan manuver Valsava

(menahan nafas dan menegangkan otot abdomen) untuk mendorong selama

tahap kedua. Aktivitas ini meningkatkan tekanan intratoraks, mengurangi

aliran balik vena, dan meningkatkan tekanan vena. Curah jantung dan tekanan

darah meningkat, sedangkan nadi melambat untuk sementara. Selama wanita

melakukan manuver Valsava, janin dapat mengalami hipoksia. Proses ini

pulih kembali saat wanita menarik nafas.

Hipotensi supine terjadi saat vena kava aseden dan aorta desenden

tertekan. Ibu memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami hipotensi supine,

jika pembesaran uterus berlebihan akibat kehamilan kembar, hidramnion,

obesitas atau dehidrasi dan hipovolemia. Selain itu, rasa cemas dan nyeri serta

penggunaan analgesik dan anestetik dapat menyebabkan hipotensi.

Sel darah putih (SDP) meningkat, seringkali sampai ≥ 25.000/mm3.

Meskipun mekanisme yang menyebabkan jumlah SDP meningkat masih

belum diketahui, tetapi diduga hal itu terjadi akibat stres fisik atau emosi atau

trauma jaringan. Persalinan ssngat melelahkan. Melakukan latihan fisik dapat

meningkatkan jumlah SDP.

Terjadi beberapa perubahan pembuluh darah perifer, kemungkinan

sebagai respons terhadap dilatasi serviks atau kompresi pembuluh darah ibu

oleh janin yang melalui jalan lahir. Pipi menjadi merah, kaki panas atau

dingin, dan terjadi prolaps hemoroid.

2. Perubahan Pernafasan

Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat

dari peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan

alkalosis respiratorik (pH meningkat), hipoksia dan hipokapnea (karbon

dioksida menurun). Pada tahap kedua persalinan, jika wanita tidak diberi

obat-obatan, maka ia akan mengonsumsi oksigen hampir dua kali lipat.

Kecemasan juga meningkatkan pemakaian oksigen.

3. Perubahan pada ginjal

Trimester ke dua, kandung kemih menjadi organ abdomen. Apabila

terisi, kandung kemih dapat teraba di atas simfisis pubis. Selama persalinan,

wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan  akibat

berbagai alasan edema   jarinagn akibat tekanan bagian presentasi, rasa tidak

nyaman, sedasi , dan rasa malu. Proteinuria +1 dapat di katakan normal dan

hasil ini merupakan rusak nya jaringan otot akibat keja fisik selama

persalinan.

4. Perubahan integumen

Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daya

distensibilitas daerah introitus vagina (muara vagina). Tingkat distensibilitas

ini berbeda-beda pada setiap individu. Meskipun daerah itu dapat meregang,

namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina

seklipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi.

5. Perubahan muskuloskletal

Sistem muskuloskletal mengalami stres selam persalinan. Diaforesis,

keletihan, proteinuria (+1), dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai

peningkatan aktifitas otot yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi

(tidak berkaitan dengan posisi janin) terjadi sebagai akibat semakin rengang 

nya sendi  pada masa aterm proses persalinan itu sendiri dan pergerakan

meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan keram tungkai.

6. Perubahan neurologi

Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul sres dan rasa tidak

nyaman selama persalinan. Perubahan sensoris terjadi saat wanita masuk ke

tahap pertama persalinan dan saat masuk kesetiap tahap berikut nya.  Mula-

mula ia mungkin merasa euforia,  euforia membuat wanita  menjadi srius

dean kemudian mengalami  amnesia di antara traksi di tahap ke dua. Akhir

nya wanita merasa sanagt senang  atau merasa letih setelah melahirkan,.

Endofrin endogen ( senyawa mirip morfin yang di produksi tubuh secara

alami) meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan sedasi.

7. Perubahan pencernaan

Persalinan mempengaruhi sistem pencernaan wanita. Bibir dan mulut

dapat menjadi kering akibat  wanita bernafas melalui mulut, dehidrasi dan

sebagai respon emosi terhadap persalinan.  Motilitas dan absorbsi saluran

cerna menurun dan waktu pengososangan lambung menjadi lambat. Wanita

seringkali merasa mual dan memuntahkan makanan yang belum di cerna

setelah bersalin,. Mual dan sendawa juga terjadi sebagai respon refleks

terhadap dilatasi sefiks lengakap. Ibu dapat mengalami diare pada awal

persalinan. Perawat dapat meraba tinja yang keras dan tertahan pada rektum.

8. Perubahan endokrin

Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat

diakibatkan oleh penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar

estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar

glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan.