LAPORAN PENDAHULUANGANGREN DIABETIK

I. Konsep Dasar Gangren DiabetikA. PengertianGangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. Gangren diabetik adalah luka yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar ditungkai (Askandar, 2001). Gangren adalah jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang lama, perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degeneratif (arteriosklerosis) atau gangguan metabolik diabetes mellitus.Gangren adalah akibat dari kematian sel dalam jumlah besar, gangren dapat diklasifikasikan sebagai kering atau basah. Gangren kering meluas secara lambat dengan hanya sedikit gejala, gangren kering serimh dijumpai di ekstremitas umumnya terjadi akibat hipoksia lama. Gangren basah adalah suatu daerah dimana terdapat jaringan mati yang cepat peluasannya, sering ditemukan di oragan-organ dalam, dan berkaitan dengan infasi bakteri kedalam jaringan yang mati tersebut. Gangren ini menimbulkan bau yang kuat dan biasanya disertai oleh manifestasi sistemik. Gangren basah dapat timbul dari ganggren kering. Gangren gas adalah jenis gangren khusus yang terjadi sebagai respon terhadap infeksi jaringan oleh suatu jenis bakteri aerob yang di sebut klostridium gangren jenis ini paling sering terjadi setelah trauma, ganggren gas cepat meluas ke jaringan di sekitarnya sebagai akibat di keluarkannya toksin-toksin oleh bakteri yang membunuh sel-sel di sekitarnya. Sel-sel otot sangat rentan terhadap toksin ini dan apabila terkena akan mengeluarkan gas hidrogen sulfide yang khas, gangren jenis ini dapat mematikan. Gangren diabetik adalah nekrosis pada jaringan perifer yang disebabkan oleh diabetes melitus. Gangren ini sering menjadi masalah yang lama dan sulit terselesaikan saat seseorang yang mempunyai penyakit diabetes melitus sudah terdapat adanya nekrosis pada jaringan tubuhnya. Pada gangren diabetik paling sering didapatkan pada tungkai. Gangren diabetik di temukan pada sekitar 4% di Indonesia, ganggren diabetik merupakan dampak jangka lama arterios kleropis dan emboli thrombus kecil. Infeksi dan luka sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis.1. Angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekarisme radang jadi tidak efektif.2. Lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen.3. Terbukanya pintas arteri-vena di sukkutif, aliran nutriyen akan memimtas tempat infeksi.

B. Klasifikasi Gangren Kaki DiabetikWagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :Derajat 0: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .Derajat I: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.Derajat II: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.Derajat IV: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.Derajat V: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :1. Kaki Diabetik akibat Iskemia (KDI)Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.Gambaran klinis KDI : Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. Pada perabaan terasa dingin. Pulsasi pembuluh darah kurang kuat. Didapatkan ulkus sampai gangren.2. Kaki Diabetik akibat Neuropati (KDN)Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

C. Etiologi Gangren Kaki Diabetik Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen. 1. Faktor endogen : a) Genetik, metabolikb) Angiopati diabetikc) Neuropati diabetik2. Faktor eksogen :a) Traumab) Infeksic) Obat

D. Patofisiologi dan Pathway Gangren Kaki DiabetikAda dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi. 1. Teori SorbitolHiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori GlikosilasiAkibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.

E. Manifestasi KlinikGangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedang secara akut emboli akan memberikan gejala klinik 5 P ( Pain, Paleness, Paresthesia, Pulselessness, Paralisis ) dan bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine :Stadium

Tanda dan Gejala Klinik

I

Asimptomatik atau gejala tidak khas

II

Klaudikasio intermiten (sehingga jarak tempuh memendek)

III

Nyeri saat beristirahat

IV

Manifestasi kerusakan jaringan karena anoreksia (sekresi, ulkus)

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati. Pada derajat I terdapat tukak superficial, derajat II tukak lebih dalam, dan derajat III tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau osteomielitis. Pada derajat IV terjadi gangren jari dan derajat V gangren kaki.Berdasarkan jenis gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :1. Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa :a) Sakit pada daerah yang bersangkutan.b) Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu.c) Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam.d) Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu).e) Bila diraba terasa kering dan dinginf) Pinggirnya berbatas tegasDan akhirnya perasaan nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya menghilang. Gangren kering ini bisa lepas sendiri dari jaringan yang utuh.2. Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:a) Bengkak pada daerah lesi.b) Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya kehitaman.c) Dingin.d) Basah.e) Lunak.f) Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama sekali.

F. Pemeriksaan Penunjang1. Tes GDA (Gula Darah Acak), untuk mengetahui menderita Diabetes Mellitus/tidak2. Biopsi, pengambilan sedikit jaringan untuk pemeriksaan Lab3. Tes urine untuk mengetahui albumin dan keton4. Tes darah, untuk mengetahui:a) Glukosa darahb) Aseton plasma c) Asam lemak bebas d) Osmolitas serum5. Elektrolit, untuk mengetahui kandungan K+ dan Na+6. Pemeriksaan Sinar-X, untuk mengetahui:a) Gas gangrenb) Fraktur patologisc) Osteomilitis

G. Penatalaksanaan1. Penatalaksanaan gangren kering :a) Istirahat di tempat tidur.b) Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetik.c) Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangren, tetapi harus dengan indikasi yang sangat jelas.d) Perbaiki sirkulasi guna mengatasi atau mencegah angiopathy dengan pemberian obat-obtan anti platelet agregasi seperi aspirin, dipyridamol atau pentoxyvillin.2. Penatalaksanaan gangren basah :a) Istirahat di tempat tidur.b) Kontrol gula darah denga diet, insulin atau oral anti diabetik.c) Debridementd) Kompres atau rendam dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin.e) Beri topical antibiotik.f) Beri antibiotik sistemik yang sesuai kultur atau dengan antibiotik spectrum luas.g) Untuk mencegah angiopathy dapat diberi obat anti platelet aggregasi seperti aspirin, dipiridamol atau pentoxyvillin.3. Tindakan pembedahanTindakan pembedahan biasanya berupa :a) Amputasi segerab) Debridement dan drainage, setelah tenang maka tindakan yang diambil mungkin :(1) Amputasi selektif.(2) Skin/arterial graft

Indikasi amputasia) Febris terus menerus.b) Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai (kadar gula darah > 300 mg%).c) Osteomyelitis pada gambaran radiology.d) Selulitis cenderung ke atas.e) Infeksi pada gangren yang menyebabkan keadaan umum semakin memburuk.f) Faal ginjal semakin menurun.

II. Konsep Asuhan KeperawatanA. Pengkajian1. AktivitasGejala: Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, kram otot, tonus otot menurun, ganguan tidur.Tanda: Takikardi pada saat istirahat, penurunan kekuatan otot.

2. SirkulasiGejala: Adanya riwayat hipertensi dan diabetes mellitus, ulkus pada ekstremitas dengan penyembuhan yang lama.Tanda: Takikardi, perubahan tekanan darah, nadi menurun, kulit panas dan kering.

3. Integritas DiriGejala: Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.Tanda: Ansietas.

4. Eliminasi Gejala: Perubahan pola berkemih (poliuri), rasa nyeri, infeksi saluran kemih.Tanda: Urine encer, poliuri, urine berbau.

5. Makanan/CairanGejala: Nafsu makan meningkat/menurun, haus.Tanda: Kulit kering, nafas bau buah (aseton).

6. Neurosensori Gejala: Pusing.Tanda: Mengantuk, kejang.

7. Nyeri/kenyamananGejala: Nyeri ekstremitas, abdomen yang tegang atau nyeri.Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi tampak sangat berhati-hati.

8. Pernapasan Gejala: Batuk, bernapas bau keton.

9. Keamanan Gejala: Kulit kering, ulkus kering.Tanda: Demam, kulit rusak, menurunnya kekuatan umum, paralisis.

B. Pengkajian Luka

LUKA GANGGREN DIABETIKStatus infeksiLokasi & letak lukaStadium lukaStatus neurologiStatus vaskulerBentuk & ukuran luka

1. Lokasi dan Letak Luka:Pengkajian lokasi dan letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab tejadinya luka dan memudahkan edukasi pada pasien, sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya : pasien datang ke rumah sakit dengan letak luka pada ibu jari kaki, kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit sehingga terjadi penekanan oleh sepatu. Kejadian luka dapat diminimalkan dengan tidak menggunakan sepatu yang sempit.

2. Stadium Luka :Secara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut:a) Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel, 1990)(1) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas.(2) Pull thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subkutan.Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilang.Stadium II: Hilangnya lapisan epidermis atau lecet sampai batas dermis paling atas.Stadium III: Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subkutan.Stadium IV: Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang.

b) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare consultant society,1984) :(1) Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat, granulasi atau epitilisasi, vaskuler baik mungkin luka akan berwarna pink, merah, merah tua.(2) Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda, kuning kehijauan, kuning tua ataupun kuning kecoklatan, merupakan jaringan mati yang lunak, fibrinolitik, dan avaskulerisasi.(3) Black ( Hitam): jaringan nekrotik dan avskularisasi.

c) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetik) :(1) Superficial ulcers : Stadium 0: Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies. Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang tampak tulang menonjol.(2) Deep Ulcers : Stadium II: Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai goa. Stadium III: Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses atau infeksi hingga tendon(3) Ganggren :Stadium IV: Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik (ganggren).

3. Bentuk dan Ukuran Luka :Pengkajian bentuk dan ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk dan ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali.Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka, gunakan alat ukur kapas lidi / pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran & dokumentasikan).a) Pengukuran Luka dengan Tiga DemensiPengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji panjang, lebar dan kedalamam luka, hal ini wajib dilaksanakan oleh perawat untuk menilai ada atau tidaknya goa ( sinus trackat atau undermining) yang merupakan ciri khas luka ganggren diabetik. Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas atau pinset steril dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam.

12 11 1 10 2 9 3

2 cm di jam 684 7 56 Keterangan: 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 6 dengan kedalaman luka 2 cm 3 x 2 cm : panjang 3 cm x lebar luka 2 cm 1 cm : adalah kedalaman luka

4. Status Vaskulera) PalpasiStatus perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis pedis untuk menilai ada atau tidaknya denyut nadi (arteri dorsalis pedis). Pada pasien dengan lanjut usia (lansia) terkadang sulit diraba, jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskop ultra sonic dopler.b) Capillery RefillMerupakan waktu pengisian kapiler dan di evaluasi dengan memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki (ektremitas bawa, setelah tampak kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi, pucat, kulit dingin merupakan indikasi iskemia (arteri insufgiciency) dengan capillary refill lebih dari 40 detik.

Normal : 10-15 detik.Iskemia : 15- 25 detikIskemia berat: 25- 40detikIskemia sangat berat: lebih dari 40dtkCapillery repill Tim ( dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/ perfusi)

c) EdemaMerupakan penilaian ada atau tidaknya edema dengan melakukan penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia malleolus. Kulit atau jaringan yang mengalami edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema menunjukkan gangguan aliran darah balik vena.Tingkat Edema

0 0,6 cm : + 1 ( medle)0,6 1,2 cm: + 2 ( moderate)1,2 2,5 cm: +3 ( severe )

d) Temperatur KulitTemperatur pada kulit memberi informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variabel penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan (rangsangan tekanan). Cara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi atau menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka dan membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat.

5. Status NeurologiPengkajian status neurologi penting pada pasien diabetes mellitus untuk menilai fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. Pada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari - jari telapak kaki yang menonjol, adanya kallus karena penekanan secara terus menerus yang dapat menjadi luka. Penilaian sensorik dapat berupa baal, kesemutan, dilakukan dengan cara melakukan palpasi atau sentuhan pada jari - jari satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas bawah, selanjutnya penilaian otonom dilakukan dengan cara inspeksi pada kaki secara seksama terhadap adanya kekeringan, luka atau lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat (kekeringan).

6. InfeksiPsedomonas dan stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme patogen yang paling sering muncul pada luka ganggren & merupakan jenis luka kronis yang terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi. Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:a) Infeksi Sistemik : Pada pemeriksaan laboratorium, adanya peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal, dan peningkatan atau penurunan suhu tubuh.b) Lokal InfeksiTampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik atau slough, eritema atau kemerahan pada kulit sekitar luka, terba hangat atau panas dan nyeri tekan setempat. Infeksi dapat meluas dengan cepat hingga tulang (osteomylitis) dapat dilihat dengan X-rays) atau bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren ( sangat berbahaya & menular) sehingga perawat wajib waspada, gunakan alat pelindung diri saat pengkajian luka. Pemerikasaan kultur pus atau darah merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.

Teknik Pengambilan Kultur Pus

Zigzag teknikCuci luak dg Nacl0,9%& diamkan 5-10 mnt sampai cairan eksudat keluarLakukan teknik pengambilan pus dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik steril ( dg lidi kapas steril)Simpan dlm tempat steril & segera kirim ke laboratorium

C. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya atau menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. 2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.8. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.10. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

D. Intervensi Keperawatan1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya atau menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.Tujuan: Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.Kriteria Hasil: - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis- Kulit sekitar luka teraba hangat.- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.- Sensorik dan motorik membaik

No.TindakanRasional

a.Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasiMobilisasi meningkatkan sirkulasi darah

b.Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah: Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainyaMeningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.

c.Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa: Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksiKolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stress.

d.Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).Pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren

2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.Tujuan: Tercapainya proses penyembuhan luka.Kriteria hasil: 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.2. Pus dan jaringan nekrosis berkurang3. Adanya jaringan granulasi. 4. Bau khas gangren berkurang.

No.TindakanRasional

a.Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhanPengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya

b.Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang matimerawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi

c.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotikInsulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit

3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.Tujuan: Rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil: 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .3. Pergerakan penderita bertambah luas.4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S: 36 37,50 C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit).

No.TindakanRasional

a.Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasienUntuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien

b.Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeripemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan

c.Ciptakan lingkungan yang tenangRangasangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri

d.Ajarkan teknik distraksi dan relaksasiTeknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien

e.Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasienPosisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin

f.Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat lukaMassage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman

g.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesikObat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.Tujuan: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.Kriteria Hasil:1. Pergerakan paien bertambah luas.2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan). 3. Rasa nyeri berkurang.4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.

No.TindakanRasional

a.Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasienUntuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien

b.Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normalPasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan

c.Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuanUntuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik

d.Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannyaKeterbatasan mobilitas fisik cenderung membuat klien kesulitan dalam memnuhi kebutuhannya sehingga harus diberikan bantuan

e.Kerja sama dengan tim kesehatan lain: dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi

Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J., 2000. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta: EGC 2000. Diagnosa Keperawatan. Edisi. 8. Jakarta: EGCCorwin, Elizabeth. J, 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGCDoengoes. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGCMansjoer, Arif., et all. 2006. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI: Media Aescullapius. Price, Anderson Sylvia. 2003. Patofisiologi Ed. I. Jakarata: EGCSjamsul Hidayat R. De Jong Wim. 2009. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: EGCSmeltzer, Suzanne C. 2004. Buku ajar keperawatan medika-bedah Brunner dan Suddarth. Edisi 8.. Jakarta: EGC.Sudoyo, Aru.W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jakarta: FKUI