ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “ Y”

GESTASI 40 MINGGU 3 HARI DENGAN PBK

DI BIDAN PRAKTIK SWASTA NATALIA

TANGGAL 22 MARET 2014

No. RM : 14/13

Tanggal kunjungan : 22 Maret 2014 , jam 01,25 WITA

Tanggal pengkajian : 22 Maret 201, jam 01. 30 WITA

Identitas Klien/ Suami

Nama : Ny “ Y” / Tn “ M”

Umur : 25 Thn/26 thn

Nikah :1x ± 1 tahun

Suku : Bugis/Bugis

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : PT/SMA

Perkerjaan : IRT/TNI-AD

Alamat : Dusun Macinna, Desa Maduri

Kala I

Subjektif ( S )

1. Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lender dan darah

sejak tanggal 21 maret 2014 jam 18.30 Wita

2. Nyeri dan mules yang dirasakan hilang timbul,teratur dan sering serta

kuat.

3. Pendamping persalinan adalah keluarga

4. Ibu sering BAK ± 5 kali dalam sehari

5. Makan sedikit pada tanggal 21 Maret 2014 jam 20.00 WITA

6. Belum pernah tidur selama merasakan nyeri perut tembus belakang.

7. Gerakan janin kuat di sebelah kiri perut ibu.

Objektif ( O )

1. Gestasi 40 minggu 3 hari

2. Keadaan umum baik

3. Tanda-tanda vital:

a. TD : 120/70 Mmhg

b. N : 80x/menit

c. S : 36,5ºc

d. P : 24x/i

4. Pemeriksaan fisik

a. Wajah : Tampak meringis,tidak ada nyeri tekan dan oedema

b. Mata : konjungtiva merah mudah, sclera putih

c. Payudara: Simetris kiri dan kanan, Putting menonjol, tampak

hiperpigmentasi pada areola, tidak teraba massa dan tidak ada

nyeri tekan

d. Abdomen:

1) Pembesaran uterus sesuai masa kehamilan, tampak strea livid,

linea nigra, tidak ada bekas operasi dan tonus otot tegang.

2) Palpasi Leopold

a) Leopold I : 4 jbpx TFU 31 cm

b) Leopold II : Punggung kanan

c) Leopold III : Kepala

d) Leopold IV : Divergen( BDP)

3) Lingkar perut : 100cm

4) TBJ : TFU X LP= 31 x 100 = 3100 gr

5) His : 3 x 10 menit dengan durasi 40 detik

6) DJJ : Terdengar kuat jelas dan teratur pada kuadran kanan perut

bawah dengan frekuensi 130x/menit

e. Genetalia

1) Tidak ada oedema dan varices ,tampak pengeluaran lender dan

darah

2) Pemeriksaan dalam

VT ke – I tanggal 22 Maret 2014 jam 1.30 Wita

a) Vulva : Normal

b) Portio : Tebal

c) Pembukaan : 5 cm

d) Ketuban : Utuh

e) Presentasi : Kepala

f) Penurunan : Hodge III 3/5

g) Molase : ( - )

h) Penumbunan : ( - )

i) Kesan panggul : Normal

j) Pelepasan : Lendir darah

VT ke – II tanggal 22 Maret 2014 jam 03.00 Wita

a. Vulva : Normal

b. Portio : Melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Utuh

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV 0/5

g. Molase : ( - )

h. Penumbunan : ( - )

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir darah

Analisa data ( A)

GIP0A0, gestasi 40 minggu 5 hari, dengan inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu

dan janin baik.

Penatalaksanaan ( P )

Tanggal 22 Maret 2014 jam 01.45 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan

Ibu mengerti dengan nformasi yang disampaikan.

2. Menjelaskan ibu penyebab nyeri yang dirasakan ibu

Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan rasa nyeri.

3. Membimbing ibu teknik relaksasi.

Ibu menarik nafas saat nyeri dan menghembuskan lewat mulut.

4. Mengobservasi his,djj,dan nadi tiap 30 menit

Terlampir dalam partograf

5. Mengobervasi kemajuan persalinan tiap 4 jam atau bila ada indikasi

VT ke – I tanggal 22 Maret 2014 jam 1.30 Wita

a. Vulva : Normal

b. Portio : Tebal

c. Pembukaan : 5 cm

d. Ketuban : Utuh

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge III 3/5

g. Molase : ( - )

h. Penumbunan : ( - )

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir darah

VT ke – II tanggal 22 Maret 2014 jam 03.00 Wita

a) Vulva : Normal

b) Portio : Melesap

c) Pembukaan : 10 cm

d) Ketuban : Utuh

e) Presentasi : Kepala

f) Penurunan : Hodge IV 0/5

g) Molase : ( - )

h) Penumbunan : ( - )

i) Kesan panggul : Normal

j) Pelepasan : Lendir darah

6. Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih

Ibu BAK di WC

7. Menganjurkan ibu makan dan minum

Ibu minum susu ± 250 cc

8. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman dan menguntunngkan

janinnya.

Ibu baring miring kiri

9. Memantau adanya tanda dan gejala kala II

Ibu berkeinginan untuk meneran.

Kala II

Subjektif

1. Adanya rasa ingin meneran

2. Adanya rasa ingin BAB

3. Sakitnya bertambah kuat dan sering tembus belakang

Objektif

1. Perineum menonjol

2. Vulva membuka

3. Ibu meneran tapi tidak efektif

4. Hasil pemeriksaan dalam

VT ke – II tanggal 22 Maret 2014 jam 03.00 Wita

a. Vulva : Normal

b. Portio : Melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Utuh

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV 0/5

g. Molase : ( - )

h. Penumbunan : ( - )

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir darah

Analisa data ( A )

Perlangsungan kala II lama dengan kelelahan.

Penatalaksanaan ( P )

Tanggal 22 Maret 2014 jam 03.05 wita

1. Melihat dan menilai tanda dan gejala kala II.

Ibu ingin meneran dan vulva membuka

2. Menyiapkan alat partus dan persiapan resusitasi

Peralatan pertolongan persalinan telah lengkap

3. Memakai celemek

Baju terlindungi dari percikan dan kontaminasi darah

4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

Tangan bersih

5. Memakai handscoon pada tangan yang akan melakukan pemeriksaan

dalam

Telah dilaksanakan

6. Memasukkan oksitosin dalam spoit 3cc

Oksitosin siap digunakan

7. Membersihkan vulva dan vagina untuk melakukan pemeriksaan dalam

Telah dibersihkan dengan kapas dan air DTT

8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap

Hasil VT jam 03.00wita

a. Vulva : Normal

b. Portio : Melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Utuh

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV 0/5

g. Molase : ( - )

h. Penumbunan : ( - )

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir darah

9. Melakukan amniotomi

Ketuban pecah jam 3.30 wita

10.Mendekontaminasi handscoon dalam larutan clorin 0,5%

Handscoon telah didekontaminasi.

11.Memeriksa DJJ, dan his tiap 30 menit.

Hasil terlampir dalam partograf.

12.Memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.

Ibu siap menghadapi proses persalinan

13.Menganjurkan keluarga membantu menyiapkan posisi meneran

Ibu dalam posisi setengah duduk

14.Menganjurkan ibu meneran saat ada keinginan untuk meneran

Kepala janin mulai tampak

15.Meletakkan handuk bersih dibawah perut ibu, saat kepala janin membuka

vulva dengan diameter 5-6 cm

Handuk diletakkan di bawah perut ibu

16.Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu.

Telah dilaksanakan

17.Membuka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan alat dan

bahan

Alat telah lengkap

18.Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

Kedua tangan telah terpasang sarung tangan DTT

19.Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva

maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan

kering, tangan yang lain menahan kepala untuk mempertahankan posisi

defleksi dan membantu melahirkan kepala.

Kepala bayi dalam posisi defleksi

20.Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

Lilitan tali pusat telah dilepaskan

21.Menunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara spontan

Bayi telah melakukan putaran paksi luar.

22.Memegang kepala bayi secara biparental. Menganjurkan ibu untuk

meneran saat kontraksi. Dengan lembut menggerakkan kepala ke arah

bawah dan distal hingga bahu depan meuncul di bawah arkus pubis dan

kemudian gerakan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu

belakang .

Bahu telah lahir.

23.Setelah kedua bahu lahir geserkan tangan bawah untuk menopang

kepala dan bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang

lengan dan siku sebelah atas.

Tubuh dan lengan lahir

24.Melakukan penelusuran penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,

bokong, tungkai dan kaki.

Bayi telah lahir jam 5.25 wita

25.Melakukan penilaian selintas

Bayi segera menangis

26.Mengeringkan tubuhh bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh

lainnya kecuali telapak tangan. Ganti handuk basah dengan handuk

kering.

Bayi telah dikeringkan

27.Memeriksa kembali uterus untuk memastikan janin tunggal.

Janin tunggal

28.Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan

baik.

Ibu bersedia disuntik

29.Dalam 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit secara IM di

1/3 distal lateral paha ibu.

Kontraksi uterus ibu baik

30.Setelah 2 menit pegang tali pusat sekitar 5 cm dari pusar bayi, kemudian

jari telunjuk dan jari tengah kanan lain menjepit tali pusat dan mengeser

sehingga 3 cm proksimal dari pusar bayi. Klem tali pusat pada titik

tersebut kemudian tahan klem ini pada posisinya, gunakan jari telunjuk

dan tengah tangan lain untuk mendorong isi tali pusat kearah ibu dan

klem tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari klem pertama.

Tali pusat telah terklem

31.Memotong dan mengikat tali pusat.

Tali pusat telah dipotong.

32.Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu untuk kontak kulit ibu- bayi

Bayi telah diletakan di atas perut ibu

Kala III

Subjektif ( S )

1. Merasa senang dengan kelahiran bayinya.

Objektif ( O )

1. Bayi lahir spontan langsung menangis tanggal 22 Maret 2014 jam

05,25 wita dengan Jk: laki-laki

2. Kontraksi uterus baik teraba bulat dank eras

3. Kala II berlangsung lama yakni 145 menit

4. Adanya semburan darah dan tali pusat panjang.

Analisa data ( A )

Perlangsungan kala III

Penatalaksanaan ( P )

22 Maret 2014 jam 05.27 wita

1. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5- 10 cm dari vulva

Klem telah dipindahkan.

2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut bawah ibu untuk

mendeteksi kontraksi. Tangan lain memegang klem untuk menegangkan

tali pusat.

Telah dilaksanakan.

3. Setelah uterus berkontraksi menegangkan tali pusat ke arah bawah

sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang - atas

( dorso-cranial

Tali pusat bertambah panjang.

4. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua

tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin

kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah

disediakan

Plasenta telah lahir jam 05.35 wita

5. Melakukan massase dengan meletakan telapak tangan di atas fundus dan

mengerakkan melingkar dan lembut sehngga uterus berkontraksi dengan

baik.

Kontraksi baik teraba bulat dan keras

6. Memeriksa kedua sisi plasenta, memastikan plasenta telah dilahirkan

lengkap. Memasukkan plasenta ke dalam kantong plastik.

Plasenta lahir lengkap

7. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.

Laserasi tingat 1

Kala IV

Subjektif

1. Merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Nyeri pada jalan lahir

3. Merasa lelah

Objektif

1. Plasenta lahir lengkap jam 05.35 wita

2. Kontraksi uterus baik

3. Pendarahan ± 75 cc

Analisa Data ( D )

Perlangsungan kala IV

Tanggal 22 Maret 2014 jam 05.26 WITA

1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi

pendarahan pervaginam

Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik

2. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam

larutan klorin 0,5% untuk bersihkan noda darah dan cairan tubuh.

Hasil :Sarung tangan bersih dari noda darah dan cairan tubuh

3. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan kandung kemih

kosong.

Hasil : kandung kemih kosong

4. Mengajarkan ibu/ keluarga cara massase uterus dan menilai kontraksi

Hasil : Ibu dapat melakukan massase dengan mandiri

5. Mengevaluasi dan estiminasi jumlah kehilangan darah

Hasil : Pendarahan ±325 cc

6. Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum ibu baik

Hasil : Keadaan umum ibu baik

7. Memantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik

Hasil : Bayi dalam kondisi baik

8. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%

untuk dekontaminasi. Mencuci dan membilas alat setelah

didekontaminasi.

Hasil : Semua peralatan bekas pakai telah didekontaminasi

9. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang

sesuai

Hasil : Semua bahan yang terkontaminasi dibuang dalam tempat

sampah yang sesuai

10. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan

mengunakan air DTT.

Hasil : ibu telah bersih dari paparan darah

11. Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI

Hasil : Ibu merasa nyaman

12. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%

Hasil : Tempat persalinan telah didekontaminasi dengan larutan klorin

0,5%

13. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%

Sarung tangan telah dicelupkan

14.mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan

dengan handuk yang bersih

Tangan steril

15.Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi

Kedua tangan memakai sarung tangan

16. Dalam satu jam pertama, memberikan salep profilaksis infeksi, Vit. K 1mg

IM di paha kiri bawah lateral.

17. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam didalam

larutan klorin 0,5% selama 10 menit

Sarung tangan telah didekontaminasi.

18. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian

keringkan dengan handuk bersih

Tangan steril

19. Melengkapi partograf, periksa tanda vital dan asuhan kala IV persalinan

Terlampir dalam partograf