Askep Intranatal Care

LAPORAN KASUS PADA NY. J DENGAN INTRANATAL FISIOLOGIS

DI RUANG VK RSUD GUNTUR

A. PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Umur : 35 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut

Diagnosa Medis : G1P0A0 Post Partum

Tanggal Masuk RS : 30-11-2015

Tanggal Dikaji : 03-12-2015

No.CM : 071762

Penanggung Jawab

Nama : Tn. E

Umur : 45 Th

Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut

Hubungan dengan Pasien : Suami

1

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Nyeri Pada bagian perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk UGD RSAD Guntur dengan keluhan sakit perut tembus hingga ke

belakang sejak pukul 10.00 pagi,ketuban masih utuh, pengeluaran lender dan darah

sudah ada tapi sedikit sehingga mbuat Pasien merasa cemas danmemutuskan untuk

segera ke RS

3. Riwayat persalinan dan kehamilan yang lalu

No Tgl, bulan

tahun partus

Tempat

partus

Umur

kehamilan

Jenis

persalinan

Ditolong

oleh

penyulit Anak Ket

1 Tahun

2003

Rumah

bidan

9 bulan Normal

(PBK)

Bidan - Laki-

laki

3.500

gram

Hidup

4. Riwayat KB

1. Jenis kontrasepsi yang digunakan

Pasien mengatakan belumpernah menggunakan alat-alat kontrasepsi

2. alasan berhenti : -

3. Rencana KB setelah melahirkan : Pasien berencana akan menggunakan alat

kontrasepsi berupa pil

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan di rumah bidan. Pasien mengatakan

tidak pernah sakit serius.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa belum pernah ada anggota keluarga atau sanak saudaranya

yang hamil dan melahirkan melebihi waktu perkiraan kelahiran.

7. Riwayat Psikososial

Orang terdekat dengan pasien adalah ibu dan suaminya Interaksi di dalam keluarga

terbuka dimana semua anggota keluarga bebas mengeluarkan pendapatnya. Apabila

ada masalah keluarga, pengambilan keputusan dilakukan oleh kepala keluarga.

2

Kegiatan yang dilakukan pasien di masyarakat yaitu pengajian. Pasien mengatakan

sering berkunjung ke rumah tetangganya untuk mengobrol. Saat di rumah sakit,

pasien tampak ditunggui oleh suami dan orang tuanya, serta beberapa sanak

saudaranya tampak menjenguk pasien.

8. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat

Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasa sakit. Apabila

pasien merasa ada yang salah dengan tubuhnya, pasien langsung berobat ke bidan

terdekat.

b. Pola nutrisi & metabolisme

Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. Minum 6 gelas per hari, nafsu makan baik,

porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, Pasien tidak memiliki alergi makanan,

makanan diet saat dirumah tidak ada. Selama di RS pasien makan 3x/hari nafsu

makan berkurang karena sering mual-mual.

c. Pola aktivitas

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah pasien tidak

pernah berolahraga, keluhan pasien dalam beraktivitas tidak ada. Selama di rumah

sakit, pasien merasa tidak berdaya karena harus sering istirahat di tempat tidur dan

saat ingin pergi ke toilet harus dibantu oleh orang lain.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilitas di tempat tidur v

Berpindah v

Ambulasi / ROM v

Keterangan

0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan

alat, 4: mandiri

3

d. Pola eliminasi

BAK : Sebelum sakit, pasien BAK 6x/hari, warna BAK kuning jernih, keluhan

BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama di rumah sakit pasien

BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu

tidak ada.

BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari, warna BAB

kuning kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB tidak ada dan

penggunaan laksatif tidak ada. Selama di rumah sakit pasien baru BAB 1 kali,

warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi padat. Tidak ada keluhan saat BAB.

e. Pola persepsi sensoris

Pasien tidak memiliki gangguan pada kelima fungsi indranya, pasien tidak

menggunakan alat bantu melihat atau pun mendengar. Pasien mampu

berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia dengan sedikit bahasa

madura.

f. Pola konsep diri

- Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua anggota tubuhnya,

pasien merasa semua anggota tubuhnya saat ini adalah yang terbaik untuk

dirinya karena semua merupakan pemberian dari Allah Swt.

- Identitas diri : Pasien merupakan seorang wanita dan juga merupakan seorang

istri dari satu suami, pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

- Peran : pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga menjadi anggota

masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat seperti pengajian.

- Ideal diri : harapan pasien saat ini yaitu ia segera sembuh dan dapat pulang

dari rumah sakit sehingga dapat merawat anaknya dan suaminya kembali.

- Harga diri : pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran

anaknya serta menjadi seorang ibu dari anaknya.

g. Pola hubungan & peran

Sebelum masuk rumah sakit, pasien menjalankan perannya sebagai seorang istri

yang mengurus segala sesuatu di rumah, saat masuk rumah sakit pasien tidak

dapat menjalankan perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga karena harus

selalu istirahat dan lebih banyak berbaring di tempat tidur.

4

h. Pola reproduksi & seksual

Pasien merasa tidak ada yang salah dengan reproduksinya, hanya saja seringkali

mengalami keputihan. Pasien biasanya menstruasi selama 7 hari dengan siklus

menstruasi yaitu 28 hari.

i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

Saat pasien memiliki masalah, biasanya akan membicarakan dengan suaminya

terlebih dahulu dan kedua orang tuanya karena pasien tidak bisa memendam

masalahnya sendiri. Saat di rumah sakit, pasien merasa ingin cepat pulang dan

ingin segera ada dirumah bersama bayinya.

9. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi

Pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi

b. Riwayat mentruasi

Menarche : 12 tahun

Lamanya : 7 hari

Siklus : 28 hari

Hari pertama haid terakhir : 08 April 2015

Dismenorhoe : -

Fluor albus : -

10. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis ( GCS 15 )

b. Tanda-tanda vital

Suhu Tubuh : 37 derajat celcius Respirasi : 20x/menit

Denyut Nadi : 96 x/menit TB / BB : 148 cm/61 kg

Tensi / Nadi : 130/80

c. Kepala & leher

Rambut

I : persebaran rambut normal merata, warna rambut hitam panjang, rambut

tampak berketombe dan kotor.

Mata

5

I : distribusi alis merata, alis mata sejajar,bulu mata melengkung ke atas,

kelopak mata cembung, konjungtiva merah muda, pupil simetris, isokor.

P : tidak ada nyeri tekan pada mata

Wajah

I : bentuk wajah oval, ekspresi biasa/normal, wajah simetris, tidak tampak

benjolan dan pembengkakan pada wajah, wajah simetris.

P : tidak teraba tonjolan dan tidak ada nyeri tekan

Hidung

I : hidung simetris, tidak tampak benjolan abnormal, lubang hidung tampak

kotor


Mulut

I : halitosis, lidah tampak kotor, lidah simetris, jumlah gigi lengkap, gigi tampak

kotor berwarna kuning, gusi berwarna kemerahan, tidak tampak benjolan

abnormal.

Telinga

I : bentuk telinga simetris, warna kemerahan seperti sekitar, membran tympani

bersih putih, tidak tampak benjolan abnormal


Leher

I : leher simetris, tidak tampak jejas, tidak tampak benjolan abnormal

P : tidak teraba tonjolan/massa abnormal, tidak ada pembesaran vena jugularis,

tidak ada nyeri tekan

d. Thorax / Dada

I : dada simetris, tidak ada jejas

P : tidak ada benjolan atau massa, tidak terdapat nyeri tekan

P : suara paru sonor

A : bunyi napas vesikuler, irama teratur

e. Jantung

A : Bunyi jantung murni reguler S1 dan S2, dengan irama reguler dan frekwensi

96x/ menit6

f. Pemeriksaan payudara

I : payudara simetris, bersih, tidak ada jejas, hiperpigmentasi pada areola

mamae, puting menonjol

P : payudara teraba tegang, keluar colostrum

g. Abdomen

I : abdomen tampak bersih, tidak ada jejas, tidak tampak massa abnormal,

terdapat striae gravidarum dan linea gravidarum

A : bising usus normal (8 x/menit)

P : abdomen lunak, terdapat nyeri tekan di abdomen bagian bawah, skala nyeri 5

P : suara abdomen timpani

- TFU : 2 jari dibawah pusar

- Kontraksi : baik

- Diastasis Rectus Abdominis : tidak ada

h. Genetalia

I : Kemaluan tampak mengeluarkan lochea, rambut pubis bersih

- Episiotomi (tanda REEDA/redness, edema, ecchymosis, discharge, and

approximation) : tidak dilakukan episiotomi

- Lochea : warna merah (rubra) sebanyak + 100 cc

- Anus : tidak ada jejas, tidak tampak tonjolan/massa abnormal, tidak tampak

varises vena

i. Punggung

I : tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,

P : tidak teraba benjolan, vocal fremitus simetris bilateral

j. Ekstremitas

I : ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,

terpasan infus Rl 20 tpm ( Macro) pada bagian ektermitas kiri atas.

P : tidak teraba benjolan atau massa

- Homan Sign -

- Varises -7

4 5

5 5

k. Integumen

I : kulit bersih, warna sawo matang, agak kusam, tidak ada lesi atau jejas

P : tidak teraba benjolan atau massa

III. Laporan persalinan

Pengkajian kala I

a. Keluarnya tanda-tanda persalinan

Pasien mengatakan mulai merasa sakit perut bagian bawah menjalar ke belakang sejak

pukul 10.00 pagi dan adanya keluar darah dan lender walaupun hanya sedikit, ketuban

belum pecah

b. HPHT dan TTP

08 -03-2015, TTP 29 – 12 - 2015

c. Tinggi fundus uteri (TFU)

3 jari dibawah processus xipoideus

d. Turunnya bagian terbawah

Penurunan kepala 4/5 hodge II

e. Taksiran berat badan janin

f. Ukuran panggul luar

1) Distantia spinraum : 25 cm

2) Distantia cirtarum : 28 cm

3) Conjugate eksterna : 18 cm

4) Lingkar panggul : -

g. Denyut jantung janin

146 x/menit

h. His

1) Frekuensi : 3 x 10 menit

2) Durasi : 35 – 40 detik

3) Interval : 30 detik

i. Rectal toucher : tidak dilakukan

j. Vaginal toucher

Pembukaan serviks : 6 cm

Conjugate vera : 11 cm

Conjugate diagonalis : 13 cm8

Conjugate oblique : 13 cm

Linea innominata : teraba

Spina ischiadica : teraba

Promontorium : teraba

k. Pengosongan kandung kemih

Dilakukan dengan pemasangan kateter sementara (tidak tetap)

l. Pengosongan rectum

Tidak dilakukan karena sebelum masuk RS ibu mengatakan sudah BAB di rumah

m. Penggunaan obat-obatan

Menggunakan obat perangsang berupa oksitosin 1 amp

n. Tingkat kecemasan ibu

Ibu mengatakan merasa takut dan cemas jika terjadi sesuai dengan diri dan bayinya

o. Tindakan

Pengkajian kala II

a. Pembukaan : lengkap 10 cm

b. Bagian terbawah janin : hodge IV (kepala)

c. His

Frekuensi : 4x dalam 10 menit

Durasi : 20 – 40 detik

Interval : 37 detik

d. Denyut jantung janin : 146 x/menit

e. Ketuban : pecah sendiri

f. Kondisi vulva dan anus : membuka, hemoroid ( + )

g. Kondisi perineum : baik

h. Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan, jumlah 100 cc

i. Lilitan tali pusat : tidak terjadi

j. Keadaan psikologi ibu : ibu selalu menutupi keduabelah pahanya karena merasa

malu

k. Tindakan : memberikan dukungan pada ibu untuk mengedan dan berusaha untuk

membuka pahanya

Pengkajian kala III9

a. Apgar score : 7/10

b. Jumlah perdarahan : 50 cc

c. Pelepasan placenta : sudah terlepas

d. Kondisi placenta : lengkap

e. Lahir placenta : placenta lahir dengan cara spontan

f. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat

g. His : tidak ada

h. Penggunaan obat-obatan : injeksi oksitosin 1 amp

i. Keadaan psikologis ibu : ibu tampak tenang

j. Tindakan : -

Pengkajian kala IV

a. Keadaan umum ibu : baik

b. Tanda-tanda vital : TD : 130/80mmHg, Nadi : 96x/menit, Pernapasan : 20x/menit,

Suhu ; 37 0C

c. Jumlah perdarahan pervaginam : 50 cc

d. Tinggi fundus uteri : setinggi pusat

e. Keadaan uterus : baik

f. After paints :

g. Robekan perineum : ada

h. Luka episiotomi dan jahitan : ada

i. Keluhan ibu : ibu merasa lelah dan haus

j. Tindakan : memberikan rasa nyaman terhadap ibu dan memberikan minum berupa

susu agar bisa memulihkan kembali tenaga Pasien

k. Posisi berbaring : ibu dianjurkan untuk telentang tapi sekali-kali merubah posisi

yaitu posisi sim kiri dan kanan

l. Bonding score : -

m. Penggunaan obat-obatan : pemberian obat berupa gastrol 2 tablet melalui rectal

IV. Pemeriksaan laboratorium10

30-11-2015

JENIS

PEMERIKSAAN

HASIL NILAI NORMAL

GDS 66 (54)* mg % 80 – 150 mg %

Hb 15,9 gr % 12 – 16 gr %

Leukosit 7.900 mm3 4000 – 10000 mm3

Teombosit 250.000 mm3 `150000 – 400000 mm3

Hematokrit 41,2% 37 – 43%

V. Terapi

JENIS THERAPI DOSIS PEMBERIAN

Infus Ringer Laktat 20 tpm ( Macro )

Ketorolac 3x1 gram

Cefotaxim 3x1 gram

ANALISA DATA

11

No Data Etiologi Masalah

1 Kala 1

DS : Pasien mengeluh

mules dan

perut sakit

Do ; Pasien tampak gelisa

dan tampak

merigis kesakitan karna

kontraksi HIS

TD : 130/80 MM/ Hg

RR: 20×/ menit

Temp : 7o C

N : 96×/ menit

HIS :

1) Frekuensi : 3 x 10

menit

2) Durasi : 35 – 40

detik


Kala I

¯

Penurunan kadar

progesterone dan

peningkatan estrogen

¯

Peningkatan kadar

oksitosin

¯

Kontraksi uterus

¯

Penurunan bagian

terendah janin

¯

Dilatasi serviks

¯

Tekanan oksiput pada

nervus spinalis

¯

Impuls diteruskan

kepusat nyeri di korteks

serebri

¯

Nyeri

Nyeri Akut

12

2 Kala II

DS : Pasien mengeluh

perutnay

bertambah sakit

Do : Pasien tampak

meringis kesakitan

TD : 130/80 MM/ Hg

RR: 20×/ menit

Temp : 7o C

N : 96×/ menit

HIS :


menit

2) Durasi : 35 – 40

detik


Kala II

¯

Pembukaan serviks 10

cm

¯

His adekuat

¯

Kepala janin teraba di

dasar panggul

¯

Perineum menonjol dan

melebar

¯

Tekanan pada saraf

ganglion yang

mengelilingi uterus dan

vagina

¯

Impuls diterima ke

thalamus

¯

Nyeri dipersepsikan di

korteks serebri

¯

Nyeri

Nyeri Akut

3 Kala IV

DS : Pasien mengatakan

badan nya

tampak lemas Dan haus

DS : KU pasien tampak

lemah dan bibir kering

Kala IV

¯

lahirnya bayi

¯

Bekas implantasi

placenta terbuka

¯

Resiko

kekurangan

volume cairan

13

TD : 130/80 MM/ Hg

RR: 20×/ menit

Temp : 7o C

N : 96×/ menit

HIS :


menit

2) Durasi : 35 – 40

detik


Perdarahan

¯

Robekan perineum

¯

Terputusnya kontinuitas

jaringan

¯

Perdarahan

14

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan & Kriteria Hasil

Rencana Keperawatan

Intervensi Rasional

1 Kala 1

DS : Pasien

mengeluh mules

dan

perut sakit

Do ; Pasien

tampak gelisa dan

tampak

merigis kesakitan

karna kontraksi

HIS

TD : 130/80 MM/

Hg

RR: 20×/ menit

Temp : 7o C

N : 96×/ menit

Tujuan:

Setelah di lakukan asuhan

keperawatan 1×24 jam

nyeri dapat teratasi

KH:

1. Klain tampak tenang

2. TTv normal

1. Pantau TTV

2. Pantau skala nyeri

3. Ajurkan teknik frekunsi nafas

dalam

4. Ajarjan psisi senyaman mungkin

1. Untuk mengethui keadaan

klien

2. Untuk mengetahui HIS

3. Mengurangi rasa nyeri

4. Agar pasien nyaman

15

HIS :

4) Frekuensi : 3

x 10 menit

5) Durasi : 35

– 40 detik

6) Interval : 30

detik

2 Kala II

DS : Pasien

mengeluh

perutnay

bertambah sakit

Do : Pasien

tampak meringis

kesakitan

TD : 130/80 MM/

Hg

RR: 20×/ menit

Temp : 7o C

Tujuan:

Setalah dilakukan asuhan

kerawatan selama

1×24jam nyeri dapat

teratasi KH:

1. Nyeri berkurang

2. Klien tenang

3. TTV normal

1. Observasi TTV

2. Mengajarkan klien untuk

mengejan spontan

3. Pantau penurunan persentasi

kepala

1. Unruk menentukan tindak

lanjut

2. Memeprmudahkan janin

lahir

3. Penurunan perenium

terjadinya penjolan

perenium

16

N : 96×/ menit

HIS :

4) Frekuensi : 3

x 10 menit

5) Durasi : 35

– 40 detik

6) Interval : 30

detik

3 Kala IV

DS : Pasien

mengatakan badan

nya

tampak lemas

Dan haus

DS : KU pasien

tampak lemah dan

bibir kering

TD : 130/80 MM/

Hg

Tujuan:

Setela di lakukan asuhan

keperawatan selama 1×24

jam Resiko kekurangan

volume cairan dapat

teratasi dengan

KH :

1. Rasa haus

berkurang

2. Pasien tidak lemas

1. Pantau TTV

2. Pantau gejala kekurangan

vleme cairan

3. Anjurkan klien minum air

hangat

4. Anjurkan ibu istirahat yg

cukup

1. Menentukan tindakan

selanjutnya

2. Mengetahui keadaan

umum selanjutya

3. Untuk menambah stamina

4. Untuk memulihajan energi

17

RR: 20×/ menit

Temp : 7o C

N : 96×/ menit

18

TINDAKAN PERAWATAN

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi TTD

1. 1 08.00

08.30

09.00

09.30

1. Memantau TTV

2. Memantau skala

nyeri

3. Mengajarkan klien

releksasi

4. Mengatur psisi

senyaman mungkin

13.30

S: klien mengatakan

mules dan sakit

berkurang

O: klien tampak

kesakitan skalanyeri 3

A: intervensi tercapai

sebagian

P : intervensi di

lanjutkan

Prima

2 2 10.00

10.30

11.00

1. Memeriksa TTV


mengedan dengan

sempurna agar

dapat mengedan

secara spontan

3. Memantau

pennjlan kepala

bayi

13.30

S: klien mengtakan tidak

nyeri lagi di karnakan

kelapal bayi

O: klin tidak nyeri lagi

di karnakan ibu telah

melahirkan

A: inervesi tercapai

P: intervensi di hentikan

Prima

3 3 11.30

12.00

12.30

1. Memantau TTV

2. Memantau volume

cairan


minum teh hangat

13.30

S: klien mengatakan

lemas berkuranag

O: K.U klien tampak

masih lemas

A: intervensi tercapai

sebagian

P:intervensi di

Prima

19

lanjtkan

20

CATATAN PERKEMBANG

NO.

DX

HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA

PERAWAT

1 2 3 4

1 05/12/2015

09.00

S : Pasien mengatakan masih merasa

nyeri namun nyerinya berkurang

sedikit

O :

Pasien masih meringis menahan

sakit saat ekstremitasnya

digerakkan

Skala nyeri 3 dari 10

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi nomor 1,5,6

I : Lakukan sesuai rencana

E : Nyeri Berkurang

R : Lanjutkan intervensi

1. Pantau nyeri dan ketidaknyamanan

(frekuensi, durasi, intensitas, dan

gambaran ketidaknyamanan)

5. Kolaborasi: pemberian obat-obatan

analgetik

6. Jelaskan dan dorong pasien untuk

melakukan metode pereda nyeri yang

ada seperti relaksasi, massage, dan

pemberian posisi.

Prima

Maulana

21

Askep Intranatal Care

Documents

Transcript of Askep Intranatal Care