Form Intranatal

23
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL Nama Mahasiswa : Ruang/RS : NIM : Tanggal Pengkajian : A. DATA UMUM KLIEN 1. Nama Klien : 2. Usia : 3. Agama : 4. Status perkawinan : 5. Pekerjaan : 6. Pendidikan terakhir : 7. Nama suami : 8. Umur : 9. Agama : 10. Pekerjaan : 11. Pendidikan terakhir : 12. Alamat : B. DATA UMUM KESEHATAN 1. TB/BB : 2. BB sebelum hamil : 3. Masalah kesehatan khusus : 4. Obat-obatan yang digunakan :

description

format asuhan keperawatan maternitas intranatal

Transcript of Form Intranatal

DATA UMUM KLIEN

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATALNama Mahasiswa:

Ruang/RS

:NIM

:

Tanggal Pengkajian:

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama Klien

:2. Usia

:

3. Agama

:4. Status perkawinan

:

5. Pekerjaan

:

6. Pendidikan terakhir :

7. Nama suami

:

8. Umur

:

9. Agama

:

10. Pekerjaan

:

11. Pendidikan terakhir :

12. Alamat

:B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB

:

2. BB sebelum hamil

:

3. Masalah kesehatan khusus

:4. Obat-obatan yang digunakan

:5. Adakaah alergi (obat, makanan, bahan tertentu):6. Diet khusus

:7. Alat bantu yang digunakan (kacamata, lensa kontak, gigi tiruan, dan alat bantu pendengaran

:8. Frekuensi BAK

:9. Frekuensi BAB

:10. Kebiasaan waktu tidur

:C. DATA UMUM KEBINANAN

1. Apakah kehamilan sekarang direncanakan

:2. Bila tidak alasannya

:3. Status obstretri

:4. HPHT

:5. Tafsiran persalinan

:6. Apakah mengikuti kelas prenatal

:7. Berapa kali kunjungan ANC

:8. Tempat melakukan pemeriksaan ANC

:9. Masalah yang dialami selama kehamilan sekarang

:

10. Siapa yang diharapkan untuk membantu setelah bayi lahir: 11. Riwayat persalinan lalu

: NoJenis KelaminCara LahirBB LahirKeadaanUmur Hidup/mati

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Kapan mulai persalinan dirasakan dengan tanda-tanda

mulai kontraksi..................................... (tanggal/jam)

lama kontraksi.............................................(menit) intensitas kontraksi..............................(kuat/lemah) frekuensi dan kualitas DJJ......................................... pengeluaran pervagina..............(cairan, darah lendir)2. Pemeriksaan Fisik

Tanda vital:

Kepala leher : Jantung

: Paru-paru :

Payudara3. Abdomen - bentuk abdomen:

- pigmentasi

:

- masalah khusus..........................................................................................- fungsi pencernaan......................................................................................a) pemeriksaan leopold I Tinggi Fundus Uteri (TFU).............................cmb) pemeriksaan leopold II Posisi kanan:

Posisi kiri:

c) pemeriksaan leopold III

Presentasi bagian terbawah janin :

d) pemeriksaan leopold IV

e) pemeriksaan DJJ Frekwensi:

Irama

:

f) Ekstremitas Ekstremitas atas : Edema

: ya/tidak, lokasi................................................ Ekstremitas bawah Edema

: ya/tidak, lokasi............................................... Varises

: ya/tidak, lokasi.............................................. Refleks patella: +/- Masalah khusus:.............................................................................4. Pemeriksaan Dalam pertama dilakukan jam.........oleh...............................5. Hasil Pemeriksaan Dalam (PD) Kondisi portio Effisement................................ Bagian terendah bayi................ Pembukaan............................... Kondisi ketuban....................... Bila pecah terjadi jam berapa..............warna..............jumlah.............6. Pemeriksaan laboratorium...........................................................................E. PROSES PERSALINANKALA I

1. Jam berapa mulai persalinan............................2. Tanda dan gejala persalinan.....................................................................................3. Kondisi kontraksi uterus..........................................................................................4. Lama kala I...................jam, ....................menit, .............detik5. Kondisi psikologis ibu..............................................................................................6. Tanda-tanda vital7. Tindakan yang dilakukan.........................................................................................8. Pengobatan yang diberikan.......................................................................................9. Kebutuhan khusus ibu bersalin.................................................................................KALA II

1. Jam berapa mulai dipimpin persalinan..................2. Tanda dan gejala mulai dipimpin persalinan............................................................3. Lama kala II.....................jam, ...............menit, .............detik4. Kondisi psikologis ibu..............................................................................................5. Tanda-tanda vital6. Tindakan yang dilakukan..........................................................................................7. Pengobatan yang dilakukan......................................................................................8. Kebutuhan khusus ibu bersalin..................................................................................KALA III

1. Jam berapa mulai dipimpin untuk pengeluaran plasenta............................2. Tanda dan gejala pengeluaran plasenta.....................................................................3. Cara lahir plasenta.....................................................................................................4. Jam berapa plasenta lahir..............................................................

5. Karakteristik plasenta :

Ukuran..............cm x.....................cm x.....................cm

Panjang tali pusat....................................... cm

Tempat insersi tali pusat.......................................

Jumlah kotiledon..................................................

Kelainan yang ada................................................6. Perdarahan yang terjadi :

Jumlah perdarahan........................cc

Jenis perdarahan.................................................

Kelainan yang terjadi.........................................

7. Apakah ada jahitan episiotomi..............................

8. Apakah ada ruptur perineum.................................

9. Kondisi psikologis ibu........................................................................

10. Tanda-tanda vital

11. Tindakan yang dilakukan................................................................

12. Pengobatan yang diberikan.............................................................

13. Kebutuhan khusus ibu.....................................................................

KALA IV

1. Dimulai jam...........................................

2. Keadaan umum ibu................................

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital

4. Tinggi fundus uteri..............................cm

5. Kontraksi uterus.....................................

6. Perdarahan

Jumlah....................................cc

Warna........................................

7. Bonding antara ibu dan bayi.................................................................

8. Kondisi psikologis ibu..........................................................................

9. Tindakan yang dilakukan.....................................................................

10. Pengobatan yang diberikan..............................................................

F. PERTOLONGAN BAYI

1. Tanggal dan jam kelahiran bayi.......................................................

2. Jenis kelamin bayi...........................................................................

3. Nilai APGAR skore........................................................................

4. Pemeriksaan :

BB bayi..........................................gram

PB bayi..........................................cm

Lingkar kepala...............................cm

Apakah ada kelainan........................

5. Pemeriksaan kepala :

Apakah ada caput suksedaneum.........................................

Apakah ada cephalhematom...............................................6. Pemeriksaan suhu tubuh bayi........................................................0C

7. Pemeriksaan anus.................................8. Perawatan tali pusat.......................................................................

9. Perawatan mata.............................................................................ANALISA DATA

Nama Pasien

:

Umur

:

No. Register

:

Ruang

:DATA PENUNJANGMASALAHKEMUNGKINAN PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATANNama Pasien

:

Umur

:

No. Register

:

Ruang

:

DAFTAR MASALAHNama Pasien

:

Umur

:

No. Register

:

Ruang

:

No. DxTanggal MunculDiagnosa KeperawatanTanggal TeratasiTanda Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANTanggalNo. DxDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasionalTanda Tangan

CATATAN KEPERAWATAN

No.TanggalNo. DiagnosaTindakanTanda Tangan

EVALUASINo. DxTANGGALTANGGALTANGGALTANGGAL

S :

O :

A :

P :S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :S :

O :

A :

P :