Form Intranatal
-
Upload
prakassiwi-yovi-antari -
Category
Documents
-
view
14 -
download
3
description
Transcript of Form Intranatal
DATA UMUM KLIEN
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATALNama Mahasiswa:
Ruang/RS
:NIM
:
Tanggal Pengkajian:
A. DATA UMUM KLIEN
1. Nama Klien
:2. Usia
:
3. Agama
:4. Status perkawinan
:
5. Pekerjaan
:
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami
:
8. Umur
:
9. Agama
:
10. Pekerjaan
:
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat
:B. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB
:
2. BB sebelum hamil
:
3. Masalah kesehatan khusus
:4. Obat-obatan yang digunakan
:5. Adakaah alergi (obat, makanan, bahan tertentu):6. Diet khusus
:7. Alat bantu yang digunakan (kacamata, lensa kontak, gigi tiruan, dan alat bantu pendengaran
:8. Frekuensi BAK
:9. Frekuensi BAB
:10. Kebiasaan waktu tidur
:C. DATA UMUM KEBINANAN
1. Apakah kehamilan sekarang direncanakan
:2. Bila tidak alasannya
:3. Status obstretri
:4. HPHT
:5. Tafsiran persalinan
:6. Apakah mengikuti kelas prenatal
:7. Berapa kali kunjungan ANC
:8. Tempat melakukan pemeriksaan ANC
:9. Masalah yang dialami selama kehamilan sekarang
:
10. Siapa yang diharapkan untuk membantu setelah bayi lahir: 11. Riwayat persalinan lalu
: NoJenis KelaminCara LahirBB LahirKeadaanUmur Hidup/mati
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Kapan mulai persalinan dirasakan dengan tanda-tanda
mulai kontraksi..................................... (tanggal/jam)
lama kontraksi.............................................(menit) intensitas kontraksi..............................(kuat/lemah) frekuensi dan kualitas DJJ......................................... pengeluaran pervagina..............(cairan, darah lendir)2. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital:
Kepala leher : Jantung
: Paru-paru :
Payudara3. Abdomen - bentuk abdomen:
- pigmentasi
:
- masalah khusus..........................................................................................- fungsi pencernaan......................................................................................a) pemeriksaan leopold I Tinggi Fundus Uteri (TFU).............................cmb) pemeriksaan leopold II Posisi kanan:
Posisi kiri:
c) pemeriksaan leopold III
Presentasi bagian terbawah janin :
d) pemeriksaan leopold IV
e) pemeriksaan DJJ Frekwensi:
Irama
:
f) Ekstremitas Ekstremitas atas : Edema
: ya/tidak, lokasi................................................ Ekstremitas bawah Edema
: ya/tidak, lokasi............................................... Varises
: ya/tidak, lokasi.............................................. Refleks patella: +/- Masalah khusus:.............................................................................4. Pemeriksaan Dalam pertama dilakukan jam.........oleh...............................5. Hasil Pemeriksaan Dalam (PD) Kondisi portio Effisement................................ Bagian terendah bayi................ Pembukaan............................... Kondisi ketuban....................... Bila pecah terjadi jam berapa..............warna..............jumlah.............6. Pemeriksaan laboratorium...........................................................................E. PROSES PERSALINANKALA I
1. Jam berapa mulai persalinan............................2. Tanda dan gejala persalinan.....................................................................................3. Kondisi kontraksi uterus..........................................................................................4. Lama kala I...................jam, ....................menit, .............detik5. Kondisi psikologis ibu..............................................................................................6. Tanda-tanda vital7. Tindakan yang dilakukan.........................................................................................8. Pengobatan yang diberikan.......................................................................................9. Kebutuhan khusus ibu bersalin.................................................................................KALA II
1. Jam berapa mulai dipimpin persalinan..................2. Tanda dan gejala mulai dipimpin persalinan............................................................3. Lama kala II.....................jam, ...............menit, .............detik4. Kondisi psikologis ibu..............................................................................................5. Tanda-tanda vital6. Tindakan yang dilakukan..........................................................................................7. Pengobatan yang dilakukan......................................................................................8. Kebutuhan khusus ibu bersalin..................................................................................KALA III
1. Jam berapa mulai dipimpin untuk pengeluaran plasenta............................2. Tanda dan gejala pengeluaran plasenta.....................................................................3. Cara lahir plasenta.....................................................................................................4. Jam berapa plasenta lahir..............................................................
5. Karakteristik plasenta :
Ukuran..............cm x.....................cm x.....................cm
Panjang tali pusat....................................... cm
Tempat insersi tali pusat.......................................
Jumlah kotiledon..................................................
Kelainan yang ada................................................6. Perdarahan yang terjadi :
Jumlah perdarahan........................cc
Jenis perdarahan.................................................
Kelainan yang terjadi.........................................
7. Apakah ada jahitan episiotomi..............................
8. Apakah ada ruptur perineum.................................
9. Kondisi psikologis ibu........................................................................
10. Tanda-tanda vital
11. Tindakan yang dilakukan................................................................
12. Pengobatan yang diberikan.............................................................
13. Kebutuhan khusus ibu.....................................................................
KALA IV
1. Dimulai jam...........................................
2. Keadaan umum ibu................................
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
4. Tinggi fundus uteri..............................cm
5. Kontraksi uterus.....................................
6. Perdarahan
Jumlah....................................cc
Warna........................................
7. Bonding antara ibu dan bayi.................................................................
8. Kondisi psikologis ibu..........................................................................
9. Tindakan yang dilakukan.....................................................................
10. Pengobatan yang diberikan..............................................................
F. PERTOLONGAN BAYI
1. Tanggal dan jam kelahiran bayi.......................................................
2. Jenis kelamin bayi...........................................................................
3. Nilai APGAR skore........................................................................
4. Pemeriksaan :
BB bayi..........................................gram
PB bayi..........................................cm
Lingkar kepala...............................cm
Apakah ada kelainan........................
5. Pemeriksaan kepala :
Apakah ada caput suksedaneum.........................................
Apakah ada cephalhematom...............................................6. Pemeriksaan suhu tubuh bayi........................................................0C
7. Pemeriksaan anus.................................8. Perawatan tali pusat.......................................................................
9. Perawatan mata.............................................................................ANALISA DATA
Nama Pasien
:
Umur
:
No. Register
:
Ruang
:DATA PENUNJANGMASALAHKEMUNGKINAN PENYEBAB
DIAGNOSA KEPERAWATANNama Pasien
:
Umur
:
No. Register
:
Ruang
:
DAFTAR MASALAHNama Pasien
:
Umur
:
No. Register
:
Ruang
:
No. DxTanggal MunculDiagnosa KeperawatanTanggal TeratasiTanda Tangan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATANTanggalNo. DxDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasionalTanda Tangan
CATATAN KEPERAWATAN
No.TanggalNo. DiagnosaTindakanTanda Tangan
EVALUASINo. DxTANGGALTANGGALTANGGALTANGGAL
S :
O :
A :
P :S :
O :
A :
P :
S :
O :
A :
P :S :
O :
A :
P :