Format Pengkajian Intranatal

download Format Pengkajian Intranatal

of 37

Transcript of Format Pengkajian Intranatal

FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa:Kelompok 8Tanggal pengkajian:Jumat, 11/07/ 2014Nim:-Jam Pengkajian:10.00 wibNo. RM:704964Ruangan/ RS:VK/ RSUD BMS

DATA UMUM KLIENInisial Klien: Ny. W

Usia : 25 tahunStatus perkawinan: MenikahPekerjaan: IRTPendidikan Terakhir: SMARiwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang LaluNo.TahunJKPenolongJenisKeadaan bayi waktu lahirMasalah kehamilan

Hamil saat ini-----

Pengalaman menyusui: Tidak pernahRiwayat Ginekologi: Tidak adaMasalah Ginekologi: Tidak adaRiwayat KB: Belum pernah mengikuti Program KBRiwayat kehamilan saat iniHPHT: 25/ 09/ 2013TD Sebelum Hamil: 120/80 mmHgTaksiran Partus: 02/ 06/ 2014BB Sebelum Hamil: 48 kgTDBB/ TBTFULetak/ presentasi janinDJJUsia GestasiKeluhanData lain110/ 7060 kg/ 154 cm30 cmsudah masuk PAP/ Preskep14541 mgg +2

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INIStatus obstetric: G1P0A0 UK 41 Minggu +2

Keadaan umum: baik, kesadaran compos mentis, BB/ BT : 60 kg/ 154 cmTanda vital: TD : 110/ 70 mmHg, Nadi : 85 x/ menit, suhu 36 0C, Pernafasan 20 x/ menitKepala-leherKepala

:Simetris, mesochepal, rambut lurus, hitam, tidak berketombe, tidak ada benjolan/ lesiMata

:Simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil 3 mm, bulat, warna hitam, respon positif terhadap rangsang cahaya.Hidung

:Simetris, pembau normal, tidak ada polip, tidak mengalami influenza.Mulut

:Simetris, bibir kemerahan, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil, gigi bersih, tidak ada karies, masih utuh, tidak memakai kawat gigi.Telinga

:Simetris, pendengaran baik, cerumen sedikit, tidak mengalami peradangan, tidak ada perdarahan telinga. Leher

:Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfeMasalah khusus:Tidak adaDada:Simetris, tidak terdapat jejas/ lukaJantung

:S1 S2 normal, tidak ada bunyi tambahanParu

:Tidak mengalami sesak nafas, pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-), pergerakan punggung simetris saat bernafas, perkusi paru resonan sampai redup, auskultasi paru vesikulerPayudara

:Simetris, tidak ada benjolan, putting aninverted, areola hitam kecoklatan, belum keluar colostrums, penyaluran ASI belum keluar

Abdomen:

Uterus

:TFU 30 cm, terdapat kontraksiLeopold I

: Teraba bagian atas bulat, lunak kesan bokongLeopold II

:Teraba bagian kanan keras, panjang seperti papan kesan punggung, dan bagian kiri teraba putus putus kesan ekstremitasLeopold III

:Bagian terbawah janin teraba bulat, keras kesan kepalaLeopold IV

:Bagian terbawah janin sudah masuk panggulPigmentasi:

Linea nigra

:AdaStriae gravidarum

:AdaFungsi pencernaan

:BaikMasalah khusus:Tidak ada masalah Perineum dan genital :Vagina

:Sedikit kotorVarises

:TidakKeputihan

:Tidak adaHemorrhoid

:Tidak adaEkstremitas:

Atas

:Tidak oedema, tidak mengalami kesemutan/ baalBawah

:Tidak oedema, tidak mengalami kesemutan/ baalReflek patella

:+Masalah khusus:Tidak terdapat masalah khususEliminasi:

Urin

: Sebelum hamil 4-5 x/ hari

Setelah hamil 5-7 x/ hariBAB

:Sebelum hamil 1 x/ hari

Setelah hamil 2 x/ hariMasalah khusus:Tidak adaIstirahat dan kenyamanan :Pola tidur

:Kebiasaan tidur, lama 6-7 jam/ hari, frekuensi 2 x yaitu siang dan malamPola tidur saat ini

:Tidak jauh berbeda dengan sebelum hamil tetapi pada umur kehamilan 9 bulannan, klien mengatakan susah tidur, lama tidur 5-6 jam/ hari, setiap 1 jam bangun pada malam hari.Keluhan:Ketidaknyamanan di regio abdomen, sifat jika kenceng-kenceng, intensitas jarangMobilisasi dan latihan :Tingkat mobilisasi

:Klien mengatakan sering melakukan kegiatan saat dirumah seperti olahraga dan jalan santaiLatihan dan senam

:Klien mengatakan pernah mengikuti senam hamil 1 xMasalah khusus:Tidak ada masalah khususNutrisi dan cairan:

Asupan nutrisi

:3 x/ hari, nafsu makan baikAsupan cairan

:7-8 gelas/ hari jenis air putihMasalah khusus:Tidak ada permasalah khususKeadaan mental:

Adaptasi psikologis

:Cemas Penerimaan terhadap kehamilan

:Klien mengatakan senang atas kehamilan pertamanya tetapi cemas jika menghadapi persalinanMasalah khusus:Kecemasan pada Ny. W

ANALISA DATADATAETIOLOGIPROBLEMDS:Ny. W mengatakan driinha merasa khawatir dengan proses persalianan yang akan dijalaninya, dikarenakan ini merupakan persalinan anak pertamaKrisis situasionalKecemasanDO:Klien banyak bertanya kepada petugasKlien tampak gelisahKlien mengungkapkan secara verbal kecemasannyaKlien tampak tidak berkonsentrasi saat dilakukan pengkajianIni merupakan kehamilan pertama

DS:Klien mengatakan dirinya tidak tahu apa yang harus dilakukan saat persalinanKurangnya paparan informasi yang tersediaDefisit pengetahuanDO:Klien tampak bingung saat diajukan pertanyaanMenggelengkan kepala (tanda tidak bisa menjawab)Klien tampak bertanya kepada petugas kesehatanIni merupakan kehamilan pertama

DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATANKecemasan b/d krisis situasionalDefisit pengetahuan b/d kurangnya paparan informasi yang tersedia

INTERVENSI KEPERAWATANNO. DXTUJUANINTERVENSIRASIONAL1Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan kecemasan pada Ny. W berkurang, dengan kriteria hasil :IndikatorIRER

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala kecemasan32

Mengidentifikasi dan menunjukan teknik untuk mengontrol kecemasan31

Vital sign dalam batas normal32

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya cemas31

Keterangan :Tidak ada keluhanKeluhan ringanKeluhan sedangKeluhan beratKeluhan ekstrem

Kaji tingkat kecemasan : ringan, sedang, berat, atau ekstremGunakan pendekatan yang menenangkanJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama persalinanBerikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosisInstruksikan pada pasien untuk menggunakan teknik relaksasiDengarkan keluhan dan evaluasi klien dengan penuh perhatian

Mengetahui jenis kecemasan yang dialami untuk menentukan tindakan yang tepat diberikan pada klienAgar klien lebih rileks, tenang saat berkomunikasi dengan petugas dengan harapan suasana tenang membuat nyaman klienAgar klien paham dan mengerti apa yang akan terjadi dan yang akan dilakukan dengan tujuan klien dapat membangun system koping individu yang baik secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain.Informasi yang factual dapat memberikan gambaran terhadap keadaan yang sedang dialami klienTeknik relaksasi dapat membantu dalam mengurangi kecemasanMenumbuhkan sikap empati dan membina hubungan saling percaya antara petugas dan klien

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan menunjukkan peningkatan pengetahuan terkait proses persalinan, dengan kriteria hasil :IndikatorIRER

Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan program pengobatan32

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang sudah dijelaskan secara benar31

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh petugas32

Keterangan :Tidak ada keluhanKeluhan ringanKeluhan sedangKeluhan beratKeluhan ekstremKaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargaJelaskan mengenai apa saja yang harus dilakukan selama proses persalinanJelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa dan prosedur yang akan dilakukan

Untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan keluarga sebagai data dalam pemberian materi terkait pola kognitif yang ada pada klien dan keluargaInfromasi yang lebih banyak diperlukan untuk menambah wawasan dari pengetahuan pasien dan keluargaInformasi mengenai perawatan ibu diperlukan pasien dan keluarga dikarenakan ini merupakan kehamilan pertama klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATANNO. DXTANGGAL/ JAMIMPLEMENTASIRESPONTTD111 juli 2014Jam 15.00 wib

Jam 16.30 wib

Jam 17.00 wib

Mengkaji tingkat kecemasan : ringan, sedang, berat, atau ekstremGunakan pendekatan yang menenangkanJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama persalinanBerikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosisInstruksikan pada pasien untuk menggunakan teknik relaksasiDengarkan keluhan dan evaluasi klien dengan penuh perhatian

Klien mengalami kecemasan ringan hal ini disebabkan klien tidak menunjukkan kecemasan yang berlebihan seperti keringat dingin, tremor, atau nadi meningkat.Klien terlihat rileks, nyaman dengan kondisi yang dialaminya. TD : 110/ 80 mmHg, Nadi : 80 x/ menit, Suhu : 37 0C, RR 18 x/ menitInformasi factual diberikan melalui metode lisan kepada klienKlien mendapat informasi terkait teknik nafas dalam dan distraksi jika mengalami kecemasanKlien mengungkapkan perasaannya terkait kehamilannya seperti baru pertama hamil belum mengerti apa-apa yang harus dilakukan

211 juli 2013Jam 19.30 wib

Jam 20.00 wib

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargaJelaskan mengenai apa saja yang harus dilakukan selama proses persalinanJelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa dan prosedur yang akan dilakukan

Klien tidak menjawab pertanyaan terkait proses persalinan dan apa yang harus dipersiapkan jika persalian sudah selesai dilaksanakanKlien mendapatkan informasi melalu media lisan dari petugas kesehatan terkait pengertian, tanda dan gejala, penyebab, hal-hal yang dilakukan selama dan setelah proses persalinanKlien diberikan penyuluhan tentang perawatan ibu hamil, persalinan sampai pasca persalinan dan prosedur yang akan dilakukan pada saat operasi SC

NO. DXTGL/ JAMEVALUASITTD112 Juli 2013Jam 08.00 wibS:Klien mengatakan sudah agak mendingan mas, sedikit mengobati kecemasan saya saat menghadapi persalinan nanti

O:Klien tampak rileks, mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam dengan baik, TD : 110/ 80 mmHg, Nadi : 80 x/ menit, Suhu : 37 0C, RR 18 x/ menit, mengungkapkan secara verbal bahwa kecemasan yang dialaminya sedikit berkurang.

A:

IndikatorIRER

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala kecemasan31

Mengidentifikasi dan menunjukan teknik untuk mengontrol kecemasan31

Vital sign dalam batas normal31

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya cemas31

Masalah kecemasan teratasi

P:Lanjutkan intervensiObservasi adanya kecemasan kembaliAnjurkan berpikir positif bahwa persalinan bersifat fisiologis

213 juli 2013Jam 08.00 wibS:Ny. W dan Tn. E menyatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan terkait proses persalinan yang akan dijalani Ny. W

O:Mengungkapkan secara verbal bahwa klien dan suami mengerti penjelasan yang diberikan, saat pemberian informasi klien dan keluarga terlihat menganggukan kepala saat diberikan pertanyaan dan menjawab sesuai dengan informasi yang telah diberikan, klien dan keluarga berperan aktif bertanya saat informasi diberikan.

A:

IndikatorIRER

Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan program pengobatan32

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang sudah dijelaskan secara benar31

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh petugas32

Masalah teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi Kaji tingkat pemahaman klien dan keluargaBerikan informasi yang lain terkait perawatan saat dirumahAnjurkan untuk control setelah menjalani persalinanAnjurkan memberikan ASI Eksklusif

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa:Kelompok 8Tanggal pengkajian:Sabtu, 12/07/ 2014Nim:-Jam Pengkajian:08.00 wibNo. RM:704964Ruangan/ RS:VK/ RSUD BMS

BIODATA KLIENInisial Klien

:Ny. W (25 th)Nama Suami:Tn. E (26 th)Pekerjaan:IRTPekerjaan:Kary. SwastaPendidikan: SMAPendidikan:SMAAgama:IslamAgama:IslamSuku bangsa:Jawa

Status perkawinan:Kawin

Alamat:Pesawahan, RT 03/ II BinangunKeluhan utama:Merasa nyeri dan kenceng-kenceng perutnya. P : Kontraksi Uterus, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : Abdomen tidak menjalar ke bagian lain, S : skala nyeri (0-10), T : durasi nyeri 20-25 menit, hilang timbul, terjadi 2-3 x/ 10 menit.

DATA UMUM KESEHATANTB/ BB: 154 cm/ 60 kg

BB Sebelum hamil :Masalah kesehatan khusus: tidak ada, 154 cm/ 48 kgObat-obatan: oxytocin 1 cc/ 10 mg drip Alergi (obat/ makanan/ bahan tertentu): tidak punya riwayat alergiDiet khusus: tidak menjalaniAlat bantu yang digunakan : tidak ada (gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak, alat dengar)Frekuensi BAK, masalah : sering 5-7 x/ hari, warna kuning, merasa susah untuk mengontrol saat BAK.Frekuensi BAB, masalah : 2 x/ hari, warna kuning, lembek, diare jika makan pedasKebiasaan waktu tidur : malam 22.00-05.00 (7 jam), siang 13.00-14.00 (1 jam) = 8 jam/ hari

DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/ tidak) : yaStatus obstetric: G1P0A0 Minggu 41 +2HPHT: 25/ 09/ 2013Taksiran Partus: 02/ 06/ 2014Jumlah anak dirumah: tidak ada dikarenakan Ny. W primigravidaNo.Jenis KelaminCara LahirBB LahirKeadaanUmur1.-----2.

3.

Mengikuti kelas prenatal (ya/ tidak): tidak pernahJumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 1 x/ bulan pada trimester I dan II, 2 x/ bulan pada trimester IIIMasalah kehamilan yang lalu: tidak adaMasalah kehamilan sekarang: tidak adaRencana KB: Ny. W dan Tn. E memiliki rencana mengikuti Program KB dengan menggunakan alat kontrasepsi jenis Pil KB.Makanan bayi sebelumnya: tidak adaPelajaran yang diinginkan : proses persalinanSetelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: ibu dan suamiMasalah dalam persalinan yang lalu: tidak ada

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGMulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginam) tgl/ jam : 12/ 07/ 2014 Jam 05.10 wib stimulasi Oxytocin 1 cc/ 10 mg drip 10 tpm

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) : 2-3 x/ menit 20-25. Frekuensi, kualitas dan keteraturan jantung janin : DJJ 144 x/ menit, kualitas kuat, teraturPemeriksaan fisikKenaikan BB (Hamil)

:12 kgTanda vital

:TD 110/ 70 mmHg, Nadi 85 x/ menit, Suhu 36,9 0C, RR 18 x/ menitKepala

:Simetris, mesochepal, rambut lurus, hitam, tidak berketombe, tidak ada benjolan/ lesiMata

:Simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil 3 mm, bulat, warna hitam, respon positif terhadap rangsang cahaya.Hidung

:Simetris, pembau normal, tidak ada polip, tidak mengalami influenza.Mulut

:Simetris, bibir kemerahan, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil, gigi bersih, tidak ada karies, masih utuh, tidak memakai kawat gigi.Telinga

: Simetris, pendengaran baik, cerumen sedikit, tidak mengalami peradangan, tidak ada perdarahan telinga. Leher

:Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfeJantung

:S1 S2 normal, tanpa ada bunyi tambahan, pemeriksaan EKG tidak dilakukan.Paru-paru

:Tidak mengalami sesak nafas, pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-), pergerakan punggung simetris saat bernafas, perkusi paru resonan sampai redup, auskultasi paru vesikulerPayudara

: Simetris, tidak ada benjolan, putting aninverted, areola hitam kecoklatan, belum keluar colostrumsAbdomen

Linea nigra

:AdaStriae gravidarum

:AdaPalpasi

Leopold I: Teraba bagian atas bulat, lunak kesan bokongLeopold II:Teraba bagian kiri keras, panjang seperti papan kesan punggung, dan bagian kanan teraba putus putus kesan ekstremitasLeopold III:Bagian terbawah janin teraba bulat, keras kesan kepalaLeopold IV:Bagian terbawah janin sudah masuk panggulDJJ

:144 x/ menitTFU

:30 cm, TBJ : 2790 gramKontraksi

:2-3 x/ 10 menit Ekstremitas

:Oedema (-)Reflek

:reflek patella (+)Pemeriksaan dalam

:Jam 07.00 wib (pemeriksaan pertama)Hasil

:Pembukaan serviks 2 cmKetuban

:Masih utuhLaboratorium

:Tanggal 11/ 07/ 2014 (hasil terlampir)

DATA PSIKOSOSIALPenghasilan keluarga setiap bulan: Rentang Rp 1000.000,- - Rp 5.000.000,-, saat ini menggunakan jaminan kesehatan dari perusahaan seperti jamsostek

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Ny. W menyatakan cemas dan senang bercampur dikarenakan kehamilan ini merupakan yang pertama kali sehingga belum mempunyai pengalaman dan senang mempunyai momongan.Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Tn. E menyatakan senang dikarenakan punya anak pertama.PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama mahasiswa:Kelompok 8Tanggal pengkajian:Minggu, 13/ 07/ 2014Nim:-Jam Pengkajian:05.00 wibNo. RM:704964Ruangan/ RS:VK/ RSUD BMS

BIODATA KLIENInisial Klien

:Ny. W (25 th)Nama Suami:Tn. E (26 th)Pekerjaan:IRTPekerjaan:Kary. SwastaPendidikan: SMAPendidikan:SMAAgama:IslamAgama:IslamSuku bangsa:Jawa

Status perkawinan:Kawin

Alamat:Pesawahan, RT 03/ II BinangunKeluhan utama:Merasa nyeri pada daerah perut bekas operasi. P : Peradangan Post SC, Q : nyeri seperti diiris-iris, R : Abdomen tidak menjalar ke bagian lain, S : skala nyeri 7 (0-10), T : durasi nyeri 5 menit, hilang timbul

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : Pengalaman menyusui: tidak pernah, berapa lama : tidak adaRiwayat kehamilan saat ini/ riwayat ANCBeberapa kali periksa kehamilan : Frekuensi ANC selama kehamilan 1 x/ bulan pada trimester I dan II sedangkan 2 x/ bulan pada trimester III. Keluhan yang dirasakan pada TM I adalah mual-mual. Obat yang diberikan Ny. W mengatakan sudah lupa tetapi diberikan obat untuk menghilangkan rasa mual.Masalah kehamilan: Tidak ada

Riwayat persalinan

Jenis persalinan: sectio caesarea atas indikasi gagal induksi (tidak ada pembukaan saat diinduksi) tanggal 12/ 07/ 2014 jam 22.00 - 00.00 wibJenis kelamin bayi: , BB/ PB : gram/ cm, A/S .. perdarahan cc, induksi : ya tetapi gagalMasalah dalam persalinan : Umur Kehamilan 41 minggu +2 dilakukan induksi hasil gagal, tidak ada pembukaan serviks saat diinduksiRiwayat ginekologi: tidak adaMasalah ginekologi: tidak adaRiwayat KB: belum pernah mengikuti Program KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INIStatus Obstetrik: NH1G1P1A0, Bayi tidak rawat gabung dikarenakan Ny. W post SC

Keadaan umum : Baik, Composmentis, BB/ BT : / 154 kgTanda vital

:TD 120/ 90 mmHg, Nadi 98 x/ menit, Suhu 37 0C, RR 23 x/ menitKepala-Leher

Kepala

:Simetris, mesochepal, rambut lurus, hitam, tidak berketombe, tidak ada benjolan/ lesiMata

:Simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil 3 mm, bulat, warna hitam, respon positif terhadap rangsang cahaya.Hidung

:Simetris, pembau normal, tidak ada polip, tidak mengalami influenza.Mulut

:Simetris, bibir kemerahan, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil, gigi bersih, tidak ada karies, masih utuh, tidak memakai kawat gigi.Telinga

: Simetris, pendengaran baik, cerumen sedikit, peradangan dan perdarahan (-)Leher

:Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfe, tidak mengalami sakit saat menelanMasalah khusus:Tidak ada masalah khusus terkait pemeriksaan fisik bagian kepala-leherDada

Jantung

:S1 S2 normal, tanpa ada bunyi tambahan, pemeriksaan EKG tidak dilakukan.Paru-paru

:Tidak mengalami sesak nafas, pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-), pergerakan punggung simetris saat bernafas, perkusi paru resonan sampai redup, auskultasi paru vesikulerPayudara

: Simetris, tidak ada benjolan, putting aninverted, areola hitam kecoklatan, belum keluar colostrumPenyaluran ASI:Tidak ASI Eksklusif dikarenakan bayi tidak rawat gabung dengan ibuAbdomen

Involusio uterus

:AdaFundus uterus

:2 jari kontraksi baik posisi diataskandung kemih

:Belum BAKDiastasis rektus abdominis

:10 x 8 cmFungsi pencernaan

:Belum BAK dan BAB setelah SCPerineum dan genitalia:

Vagina

:Integritas kulit baik, edema tidak ada, memar tidak adaHematoma

:Tidak ada

Perineum

R:Tidak kemerahanE:Tidak bengkakE:Tidak mengalami echimosisD:Discharge : tidak ada cairan sekresi keluarA:Approxiamate : tidak ada, terdapat luka jahitan post scKebersihan:Vagina sedikit kotorLochea:RubraJumlah: 40 ccJenis warna:KemerahanKonsistensi:CairBau:Seperti darahHermorrhoid:Tidak adaEkstremitas

Atas

:Tidak oedema, tidak mengalami kesemutan/ baalBawah

:Tidak oedema, tidak varises, reflek patella (+), tidak ada masalah khusus terkait pengkajian ekstremitas atas dan bawah.Eliminasi:

Urin

:Kebiasaan BAK 5-7 x/ hari

BAK saat ini klien menggunan DC, tidak mengalami nyeriBAB

:Kebiasaan BAB 2 x/ hari, tidak mengalami konstipasiMasalah khusus:Tidak mengalami masalah khususIstirahat dan kenyamanan:

Pola tidur

:Kebiasan tidur, lama 7-8 jam/ hari, frekuensi 2 x sehari (siang dan malam)Pola tidur saat ini

:4-5 jam, klien mengatakan nyeri operasiKeluhan ketidaknyamanan

:Ya, lokasi abdomen, bersifat jarang intensitas hilang timbulMobilitas dan latihan:

Tingkat mobilisasi

:Klien masih bedrest dan hanya dapat bergerak ditempat tidurLatihan/ senam

:Belum melakukan ambulasi secara diniMasalah khusus:Intoleransi aktivitas terkait luka post SCNutrisi dan cairan:Klien masih dipuasakan sampai klien mengalami flatusKeadaan mental:

Adaptasi psikologis

:Klien dalam fase taking inPenerimaan terhadap bayi

:Klien merasa senang setelah melahirkan anak pertamanya dan ingin segera menggendongnyaMasalah khusus:Tidak ada masalah khususKemampuan menyusui:Klien belum bisa menyusuiObat-obatan:Metronidazole 2x500 mg, inj. Ceftriaxon 1x2000mg, inj. Alinamine 1x10ml, sohobion 1x500mg, ketorolac 3x30 mg, dexamethasone 2x10 mg/ ml, per os cefadroxil 2x500 mg, vit. C 3x50 mg, sulfaferosus 1x60 mgHasil pemeriksaan penunjang : Terlampir

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIANMasalah

:

Perencanaan pulang:

ANALISA DATADATAETIOLOGIPROBLEMDS:Klien menyatakan nyeri pada bagian perutAgen cedera fisik (prosedur pembedahan SC)Nyeri AkutDO:Klien terlihat meringis kesakitan, mengerutkan dahi, wajah topeng, mengungkapkan secara verbal dari ketidaknyamanP : Proses peradangan post SC, Q : nyeri seperti diiris-iris, R : Abdomen tidak menyebar, S : 7 (0-10), T : durasi 5 menit, hilang timbul. TD 120/ 90 mmHg, N : 98 x/ menit, S 370C, RR 23 x/ menit. Klien mengalami masalah pada gangguan tidur durasi 4-5 jam/ hari. Mata terlihat kuyu.

DS:Klien mengatakan belum ingin dan kurang mampu melakukan perawatan diri secara mandiri seperti menggosok gigi, berganti baju dikarenakan masih lemah dan terasa nyeriKelemahan fisikDefisit Perawatan DiriDO:Klien terlihat kurang rapi, tidak mampu untuk mendapatkan sumber air dan membersihkan tubuh pasien, belum mampu untuk berjalan kekamar mandi, badannya terasa bau dikarenakan belum mandi sejak dirumah

DS:Klien menyatakan lebih nyaman berbaring dan tidak terlalu banyak bergerakTirah baring/ immobilisasiIntoleransi AktifitasDO:Klien tampak tiduran di tempat tidur, aktivitas dilakukan diatas tempat tidur, mengungkapkan secara verbal bahwa klien melaporkan kelemahan dikarenakan luka pada abdomen post SC.

DS:Klien mengatakan ASI belum keluar, dan tidak mengetahui bagaimana supaya ASI lancarKurang paparan informasi terkait perawatan payudaraDefisit pengetahuan mengenai breast care post natalDO:Klien mengungkapkan secara verbal ketidaktahuan bagaimana perawatan payudara untuk memudahkan ASI keluar lancarKlien tampak kebingungan dan menggelengkan kepala saat mendapat pertanyaan tentang perawatan payudaraPasien mengungkapkans secara verbal meminta diajarkan cara perawatan payudara untuk memperlancar pengeluaran ASI

DS:Klien mengatakan terdapat luka di bagian perutnya bekas operasiPeningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen dan pertahanan primer tidak adekuat (trauma jaringan)Resiko InfeksiDO:Terdapat luka tertutup kassa region abdomen, klien saat ini menjalani perawatan di ruang rawat inap, pasien telah menjalani operasi sectio caesaria, klien mengalami gangguan pola tidur durasi 4-5 jam dalam sehari

DAFTAR DIAGNOSA KEPARAWATANNyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur pembedahan operasi sectio caesarea)Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisikIntoleransi aktifitas b/d tirah baring/ immobilisasiDefisit pengetahuan (breast care post natal) b/d Kurang paparan informasi terkait perawatan payudaraResiko infeksi b/d peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen dan pertahanan primer tidak adekuat (trauma jaringan)

DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATANNyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur pembedahan operasi sectio caesarea)Intoleransi aktifitas b/d tirah baring/ immobilisasiDefisit pengetahuan (breast care post natal) b/d Kurang paparan informasi terkait perawatan payudara

INTERVENSI KEPERAWATANNO. DXTUJUANINTERVENSIRASIONAL1Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan nyeri teratasi, dengan kriteria hasil :IndikatorIRER

Melaporkan adanya nyeri32

Ekspresi nyeri pada wajah31

Vital sign dalam batas normal32

Frekuensi nyeri31

Panjangnya episode nyeri

Keterangan :KuatBeratSedangRingan Tidak ada

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan menunjukkan peningkatan pengetahuan terkait proses persalinan, dengan kriteria hasil :IndikatorIRER

Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan program pengobatan32

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang sudah dijelaskan secara benar31

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh petugas32

Keterangan :Tidak ada keluhanKeluhan ringanKeluhan sedangKeluhan beratKeluhan ekstremKaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargaJelaskan mengenai apa saja yang harus dilakukan selama proses persalinanJelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa dan prosedur yang akan dilakukan

Untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan keluarga sebagai data dalam pemberian materi terkait pola kognitif yang ada pada klien dan keluargaInfromasi yang lebih banyak diperlukan untuk menambah wawasan dari pengetahuan pasien dan keluargaInformasi mengenai perawatan ibu diperlukan pasien dan keluarga dikarenakan ini merupakan kehamilan pertama klien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan menunjukkan peningkatan pengetahuan terkait proses persalinan, dengan kriteria hasil :IndikatorIRER

Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan program pengobatan32

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang sudah dijelaskan secara benar31

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh petugas32

Keterangan :Tidak ada keluhanKeluhan ringanKeluhan sedangKeluhan beratKeluhan ekstremKaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargaJelaskan mengenai apa saja yang harus dilakukan selama proses persalinanJelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa dan prosedur yang akan dilakukan Untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan keluarga sebagai data dalam pemberian materi terkait pola kognitif yang ada pada klien dan keluargaInfromasi yang lebih banyak diperlukan untuk menambah wawasan dari pengetahuan pasien dan keluargaInformasi mengenai perawatan ibu diperlukan pasien dan keluarga dikarenakan ini merupakan kehamilan pertama klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATANNO. DXTANGGAL/ JAMIMPLEMENTASIRESPONTTD112 juli 2014Jam 15.00 wib

Jam 16.30 wib

Jam 17.00 wib

Mengkaji tingkat kecemasan : ringan, sedang, berat, atau ekstremGunakan pendekatan yang menenangkanJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama persalinanBerikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosisInstruksikan pada pasien untuk menggunakan teknik relaksasiDengarkan keluhan dan evaluasi klien dengan penuh perhatian

Klien mengalami kecemasan ringan hal ini disebabkan klien tidak menunjukkan kecemasan yang berlebihan seperti keringat dingin, tremor, atau nadi meningkat.Klien terlihat rileks, nyaman dengan kondisi yang dialaminya. TD : 110/ 80 mmHg, Nadi : 80 x/ menit, Suhu : 37 0C, RR 18 x/ menitInformasi factual diberikan melalui metode lisan kepada klienKlien mendapat informasi terkait teknik nafas dalam dan distraksi jika mengalami kecemasanKlien mengungkapkan perasaannya terkait kehamilannya seperti baru pertama hamil belum mengerti apa-apa yang harus dilakukan

212 juli 2013Jam 19.30 wib

Jam 20.00 wib

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargaJelaskan mengenai apa saja yang harus dilakukan selama proses persalinanJelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa dan prosedur yang akan dilakukan

Klien tidak menjawab pertanyaan terkait proses persalinan dan apa yang harus dipersiapkan jika persalian sudah selesai dilaksanakanKlien mendapatkan informasi melalu media lisan dari petugas kesehatan terkait pengertian, tanda dan gejala, penyebab, hal-hal yang dilakukan selama dan setelah proses persalinanKlien diberikan penyuluhan tentang perawatan ibu hamil, persalinan sampai pasca persalinan dan prosedur yang akan dilakukan pada saat operasi SC

NO. DXTGL/ JAMEVALUASITTD113 Juli 2013Jam 08.00 wibS:Klien mengatakan sudah agak mendingan mas, sedikit mengobati kecemasan saya saat menghadapi persalinan nanti

O:Klien tampak rileks, mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam dengan baik, TD : 110/ 80 mmHg, Nadi : 80 x/ menit, Suhu : 37 0C, RR 18 x/ menit, mengungkapkan secara verbal bahwa kecemasan yang dialaminya sedikit berkurang.

A:

IndikatorIRER

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala kecemasan31

Mengidentifikasi dan menunjukan teknik untuk mengontrol kecemasan31

Vital sign dalam batas normal31

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya cemas31

Masalah kecemasan teratasi

P:Lanjutkan intervensiObservasi adanya kecemasan kembaliAnjurkan berpikir positif bahwa persalinan bersifat fisiologis

214 juli 2013Jam 08.00 wibS:Ny. W dan Tn. E menyatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan terkait proses persalinan yang akan dijalani Ny. W

O:Mengungkapkan secara verbal bahwa klien dan suami mengerti penjelasan yang diberikan, saat pemberian informasi klien dan keluarga terlihat menganggukan kepala saat diberikan pertanyaan dan menjawab sesuai dengan informasi yang telah diberikan, klien dan keluarga berperan aktif bertanya saat informasi diberikan.

A:

IndikatorIRER

Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan program pengobatan32

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang sudah dijelaskan secara benar31

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh petugas32

Masalah teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi Kaji tingkat pemahaman klien dan keluargaBerikan informasi yang lain terkait perawatan saat dirumahAnjurkan untuk control setelah menjalani persalinanAnjurkan memberikan ASI Eksklusif