BAB II

KASUS BANGSAL NEUROLOGI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Said Alwi Idrus

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : RT 05 Desa Pematang Gajah, Mendalo Jambi

Pekerjaan : Swasta

No. Reg : 147570

MRS : 1 Oktober 2014

DAFTAR MASALAH

No. MasalahAktif Tanggal MasalahPasif Tanggal

1. Hemiparesis sinistra

tipe spastik

29 Oktober 2014 Hipertensi

2. Afasia 29 Oktober 2014

3.

II. DATA SUBYEKTIF (Alloanamnesis tanggal 1 Oktober 2014)

1. Keluhan utama : Kelemahan pada anggota gerak sebelah sebelah kiri

± 2 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset : ± 2 hari SMRS, tiba-tiba (mendadak)

Lokasi : Anggota gerak (Lengan dan tungkai) sebelah kiri

2

Kualitas : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri menyebabkan

penderita tidak bisa bergerak

Kuantitas : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri menyebabkan

penderita hanya bisa terbaring, ADL dibantu keluarga.

Faktor yang memperberat : (-)

Faktor yang memperingan : (-)

Gejalapenyerta : sulit berbicara

Kronologis :

Seorang laki-laki, berusia 63 tahun, dibawa oleh keluarganya ke IGD

RSUD Raden Mattaher Jambi dengan keluhan:

± 2 hari SMRS, pasien mengeluh mengalami kelemahan pada anggota

gerak sebelah kiri. Kelemahan timbul secara tiba-tiba saat pasien duduk

setelah makan, setelah itu pasien mendadak sulit berbicara, bicara melantur

(-), mual (-), muntah (-), gangguan penglihatan atau penglihatan kabur (-),

nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), sering lupa (-), kejang (-), penurunan

kesadaran (-), riwayat trauma kepala (-). Sedangkan anggota gerak sebelah

kanan tidak ada keluhan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada

keluhan. Keluhan ini dialami pertama kalinya, riwayat keluhan yang sama

tidak ada dan kemudian keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RS.

± 3 tahun yang lalu pasien mulai menderita hipertensi dan terkadang

kontrol ke Puskesmas atau kadang beli obat warung jika mulai sakit kepala.

Lima bulan ini pasien tidak pernah kontrol maupun berobat.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak ada.

Riwayat trauma disangkal.

Riwayat penyakit hipertensi ada, sejak ± 3 tahun yang lalu, riwayat

pengobatan tidak terkontrol.

Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada.

3

Riwayat penyakit jantung tidak ada.

Riwayat merokok disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga psien yang menderita keluhan yang sama

sebelumnya.

Riwayat penyakit hipertensi ada, yaitu orangtua (ayah) kandung pasien

Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat stroke disangkal

5. Riwayat social ekonomi :

Pasien adalah seorang pekerja swasta yang tidak memiliki anak. Isteri pasien

bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien berobat dengan BPJS selama

dirawat di RSUD Raden Mattaher Jambi.

III. OBYEKTIF

1. Status Presens (1 Oktober 2014)

Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5

Tekanandarah : 150/100 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,6oC

Respirasi : 20 x/i

2. Status Internus

Kepala : Normocepal

4

Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), benjolan (-)

Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, tidak kuat angkat, batas jantung

dalam batas normal, BJ I dan BJ II regular, gallop (-),

mur-mur (-)

Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Soepel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), undulasi (-),

shifting dullness (-), hepar dan lien tidak teraba

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

3. Status Psikitus

Cara berpikir : sulit dinilai

Perasaan hati : sulit dinilai

Tingkah laku : normoaktif

Ingatan : sulit dinilai

Kecerdasan : sulit dinilai

4. Status neurologikus

a. Kepala

Bentuk : Normochepal

Nyeri tekan : (-)

Simetri : (+)

Pulsasi : (+)

b. Leher

Sikap : Simetris

5

Pergerakan : Normal

Kaku kuduk : (-)

c. Nervus kranialis Kanan Kiri

N. Olfaktorius : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Optikus

Visus : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Okulomotorius

Sela Mata : normal normal

Pergerakan bulbus : normal normal

Strabismus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Eksotalmus : (-) (-)

Pupil : Bulat,an isokor Bulat, anisokor

Diameter : ± 3 mm ± 3 mm

Refleks terhadap sinar : (+) (+)

Refleks konvergensi : d.b.n d.b.n

N. Troklearis

Pergerakan bola mata : normal normal

Diplopia : (-) (-)

N. Trigeminus

Mengunyah : sulit dinilai

6

Menggigit : sulit dinilai

Membuka mulut : sulit dinilai

Sensibilitas wajah : sulit dinilai

Refleks kornea : sulit dinilai

N. Abdusen

Pergerakanbolamata : Normal Normal

Strabismus : (-) (-)

Diplopia : (-) (-)

N. Fascialis

Angkat alis : Menurun Normal

Menutup mata : Normal Normal

Memperlihatkan gigi :

Bersiul :

Perasaan Lidah :

N. Vestibulocochlearis

Detik arloji : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Suara berbisik : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Tes garpu tala : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes stepping : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. Glosofaringeus

Perasaan lidah (blkg) : sulit dinilai sulit dinilai

7

Sensibilitas faring :

N. Vagus

Arkus faring : Simetris

Menelan : Tidak ada kelainan

Berbicara :

Nadi :

N. Accesorius

Memalingkan kepala : Normal

Mengangkat bahu : Normal

N. Hipoglosus

Pergerakan lidah :

Tremor lidah :

Artikulasi :

d. Badan dan Anggota gerak

1. Badan

Motorik Kanan Kiri

Respirasi Simetris Simetris

Duduk tidak dilakukan tidak dilakukan

Bentuk kolumna tidak dilakukan tidak dilakukan

vertebralis

Pergerakan kolumna tidak dilakukan tidak dilakukan

vertebralis

Sensibilitas

Taktil Normal Normal

8

Nyeri Normal Normal

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek

Reflek kulit perut atas tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek kulit perut tengah tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek kulit perut bawah tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek kremaster tidak dilakukan tidak dilakukan

2. Anggota Gerak atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Cukup Kurang

Kekuatan 5/5/5 4/4/4

Tonus Eutoni Hipertonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas

Taktil Normal Normal

Nyeri Normal Normal

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks

Biseps +

Triseps +

Radius +

Ulna +

Hoffman-Tromner - -

9

3. Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Cukup Kurang

Kekuatan 5/5 4/4

Tonus Eutoni Hipertonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas

Taktil Normal Normal

Nyeri Normal Normal

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks

Patella +

Achilles +

Babinsky + +

Oppenheim - -

Chaddock - -

Schaefer - +

Rosolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

Test Laseque - -

Test Kernig - -

e. Koordinasi, Gait, Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak bisa berjalan

Test Romberg : tidak dilakukan

10

Disdiadokinesis : sulit dinilai

Ataksia : sulit dinilai

Rebound phenomen : sulit dinilai

Dismteria : sulit dinilai

f. Gerakan Abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

Rigiditas : (-)

g. Alat Vegetatif

Miksi : normal

Defekasi : normal

Ereksi : normal

h. Test Tambahan

Test Nafziger : tidak dilakukan

Test Valsava : tidak dilakukan

5. Pemeriksaan lain :

a. Darahrutin : 1 Oktober 2014

- WBC : 7,5 103/mm3 (3.5-10.0)

11

- RBC : 4,36 106/mm3 (3.80-5.80)

- HGB : 12,6 g/dl (11.0-16.5)

- HCT : 39,7 % (35.0-50.0)

- PLT : 262 103/mm3 (150-390)

- PCT : .183 % (.100-.500)

b. Kimia darah : 1 Oktober 2014

Faal Hati

- Bilirubin Total : 1,9 mg/dl

- Bilirubin Direk : 0,9 mg/dl

- Bilirubin Indirek : 1,0 mg/dl

- Protein Total : 7,9 g/dl

- Albumin : 3,8 g/dl

- Globulin : 4,1 g/dl

`

Faal Ginjal

- Ureum : 19,7 mg/dl (15-39)

- Kreatinin : 0,9 mg/dl (P = 0,6 – 1,1)

- As. Urat : 8,6 mg/dl (P = 2,6 – 6,0)

Faal Lemak

- Cholesterol : 263 mg/dl (<200)

- Trigliserida : 191 mg/dl (<150)

- HDL : 34 mg/dl (>34)

- LDL : 190 mg/dl (<120)

GDS : 140 mg/dl (<200)

Elektrolit (1 Oktober 2014)

12

- Natrium :140,63 mmol/L (135-148)

- Kalium : 3,35 mmol/L (3,5 – 5,3)

- Chlorida :105,11 mmol/L (98-110)

- Calcium : 1,02 mmol/L (1,12-1,23)

Pemeriksaan CT-Scan Cranial: RS dr. Bratanata Jambi (30 September 2014)

Scanning dilakukan dengan irisan aksial mulai dari basis kranii melalui garis orbito-

meatal sampai ke vertex dengan slice 5 mm :

Tampak densitas parenkhim jaringan otak normal/isodens

Adanya lesi focal M.hipodens pada kapsula interna, thalamus kiri dan lobus occipital

kanan. Tak tampak mass effect.

Ventrikel; lateralis, ventrikel III normal, cysternae normal

Sulcii dan Gyri normal, differensiasi gray dan white matter tegas

Tulang kranium normal.

Kesan : Infark cerebri pada capsula interna, thalamus kiri dan pada lobus occipital

kanan

IV. RINGKASAN

S: Seorang perempuan, berusia 61 tahun, dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD

Raden Mattaher Jambi dengan keluhan:

± 2 hari SMRS, pasien mengeluh mengalami kelemahan pada anggota gerak

sebelah kanan. Kelemahan timbul secara tiba-tiba saat os sedang tidur.

Pasien mengeluh merasa kesulitan ketika menggerakkan lengan dan tungkai

kanannya. Pasien hanya bisa mengangkat lengan kanannya ± 30º, dan hanya

bisa menggeser tungkai kanannya tanpa bisa mengangkatnya sedikitpun.

13

Keluhan ini timbul secara mendadak saat pasien sedang tidur, os masih bisa

menjawab pertanyaan dengan tepat, bicara melantur (-), mual (-), muntah (-),

gangguan penglihatan atau penglihatan kabur (-), gangguan menelan (-), nyeri

kepala (-), nyeri ulu hati (-), sering lupa (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-),

riwayat trauma kepala (-). Sedangkan anggota gerak sebelah kiri tidak ada

keluhan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Keluhan ini

dialami pertama kalinya, riwayat keluhan yang sama tidak ada dan kemudian

keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RS.

O: Composmentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,2oC

Respirasi : 24 x/i

A: DiagnosaKlinis :

1. Hemiparesis dextra tipe spastik

2. Afasia motorik

3. Hipertensi grade II

DiagnosaTopis : Hemisferium cerebri dextra

Diagnosa Etiologi : Susp. Stroke non hemoragik

Tx : Non-medikamentosa:

Bed rest dengan posisi kepala 20-30o

Fisioterapi

Medikamentosa:

O2 2-4 liter/menit

IVFD RL 20 gtt/i

Ranitidine inj 2 x 1 amp

14

Citicholin inj 2 x 250 mg

Piracetam inj. 2 x 500 mg

PO:

Trombo Aspilet 1 x 1 tab

Captopril 2 x 25 mg

Mx : Pantau tanda-tanda vital dan GCS

Rencana pemeriksaan CT-Scan kepala

Ex :Beri penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien, mengatur pola

makan yang sehat, penanganan stress dan istirahat yang cukup.

V. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

III. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Rawat hari ke-2 (2 Oktober 2014)

S :Pasien mengeluh badan lemas. Tangan kanan sulit digerakkan,

sedangkan kaki kanan hanya bisa bergeser.

O : TD : 190/100 mmHg T : 36oCN : 94x/iRR : 18x/i

A : 1. Hemiparesis dextra tipe flacid ec susp. Stroke non hemoragik

2. Hipertensi grade II

P : Non-medikamentosa:

Bed rest

Fisioterapi dan terapi wicara

15

Medikamentosa:

O2 2-4 liter/menit

IVFD RL 20 gtt/i

Ranitidine inj 2 x 1 amp

Citicholin inj 2 x 500 mg

PO:

Trombo Aspilet 1 x 1 tab

Amdixal 1 x 10 mg

Captopril 2 x 25 mg

KSR 3 x 1 tab

Rawat hari ke-3 (3 Oktober 2014)

S :Pasien mengeluh badan lemas. Tangan kanan sulit digerakkan,

sedangkan kaki kanan hanya bisa bergeser.

O : TD : 130/90 mmHg T : 36oCN : 80 x/iRR : 20 x/i

A : 1. Hemiparesis dextra ec susp. Stroke non hemoragik

P : Non-medikamentosa:

Bed rest

Fisioterapi

Medikamentosa:

O2 2-4 liter/menit

IVFD RL 20 gtt/i

Ranitidine inj 2 x 1 amp

Citicholin inj 2 x 500 mg

PO:

Trombo Aspilet 1 x 1 tab

Amdixal 1 x 10 mg

Captopril 2 x 25 mg

16

KSR 3 x 1 tab

17