REVISI I

Laporan Kasus I

CONJUNGTIVITIS ALERGIKA

OLEH :

Vivia Sustriana

07.06.0035

Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya

Bagian Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar

Rumah Sakit Umum Propinsi NTB

2011

I. Ringkasan awal

Seorang Pria 45 tahun datang ke Poli Mata RSUP NTB pada hari Selasa, 8 November

2011 dengan keluhan utama kedua mata terasa nyeri.

Subjektif (S):

Pasien mengeluh kedua mata terasa gatal sejak 1 minggu yang lalu, nyeri (+), berair (+),

kotoran (+) jumlah sedikit, warna putih seperti kotoran mata yang normal tapi terutama

pada saat bangun tidur, mata merah (+), terasa seperti berpasir (+), penurunan

pengelihatan (+).

Objektif (O):

Okuli Dextra

Visus 6/30, tidak maju dengan pemeriksaan pinhole palpebra superior dan inferior

normal, konjungtiva palpebra superior tidak ditemukan adanya folikel dan hiperemi (+)

minimal, konjungtiva palpebra inferior hiperemi dan ditemukan injeksi konjungtiva

minimal, silia normal, konjungtiva bulbi normal, kornea jernih, tampak arkus senil, bilik

mata depan normal, iris normal berwarna coklat, refleks pupil (+), lensa jernih, TIO

secara palpasi normal, refleks fundus (+), penurunan pengelihatan (+).

Okuli Sinistra

Visus 6/40, maju dengan pemeriksaan pinhole (6/24), palpebra superior dan inferior

normal, konjungtiva palpebra superior tidak ditemukan adanya folikel dan hiperemi (++)

konjungtiva palpebra inferior hiperemi dan ditemukan injeksi konjungtiva lebih berat

dari okuli sinistra serta ditemukan adanya folikel namun minimal, silia normal,

konjungtiva bulbi normal, kornea jernih, tampak arkus senil, bilik mata depan normal,

iris normal berwarna coklat, refleks pupil (+), lensa jernih, TIO secara palpasi normal,

refleks fundus (+), penurunan pengelihatan (+).

Assesment (A) : Suspect Conjungtivitis Alergika

Diagnosa Banding : Conjungtivitis Bakterial

Conjungtivitis Viral

Planning (P) :

KIE Pasien

Terapi Medikamentosa

II. Paparan Kasus

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. “M”

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Sasak

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Getap, Cakranegara

Pekerjaan : Tukang Las di Getap sejak ± 20 tahun

Status : Menikah

No. RM : 01-31-81

Tanggal Pemeriksaan : 8 November 2011

2. Anamnesis

a. Keluhan utama:

Kedua mata terasa gatal

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh kedua mata terasa gatal sejak 1 minggu yang lalu, dikeluhkan

tiba-tiba pada saat pasien baru pulang bepergian menggunakan mobil angkutan

umum dan pasien mengaku saat di dalam mobil terpapar oleh debu dan angin

yang masuk melalui jendela mobil angkot yang terbuka. Gatal pada kedua mata

awalnya dirasakan ringan namun lama kelamaan gatal dirasakan bertambah hebat

dan sedikit disertai dengan rasa nyeri. Selain itu pasien juga mengeluh mata berair

(+) terutama saat dikucek, terasa seperti berpasir (+), kotoran (+) terutama saat

bangun tidur, jumlah sedikit, warna putih seperti kotoran mata orang normal,

mata merah (+), pengelihatan diakaui terasa sedikit kabur terutama pada mata

kanan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, namun

pasien mengaku 1 minggu yang lalu sebelumnya pernah berobat ke RSUP NTB

dengan keluhan kedua mata gatal sehari setelah bepergian dan terpapar oleh debu

dan angin yang masuk melalui jendela mobil angkot yang terbuka, kemudian

diberikan obat tetes mata tapi pasien lupa nama obat yang diberikan. Riwayat

alergi makanan/obat (-), riwayat pengobatan dalam jangka waktu lama (-), riwayat

hipertensi (-), riwayat kencing manis (-).

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Namun

pasien mengaku ada sepupu dari pasien yang sering mengalami gatal-gatal pada

mata dan sering kambuh-kambuhan.

e. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang pekerja tukang las di Getap, Cakranegara sejak ± 20

tahun yang lalu. Kebiasaaan merokok (-), alkohol (-).

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86 X/menit

RR : 18x/menit

b. Status Lokalis

No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1. Visus 6/30 6/40

2. Pinhole Tidak maju 6/24

3. Lapang pandang (tes konfrontasi) Dalam batas normal Dalam batas normal

4. Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

5. Palpebra superior Edema - -

Hiperemi - -

Enteropion - -

Trikiasis - -

Pseudoptosis - -

Sikatriks - -

6. Palpebra Inferior

Silia Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Trikiasis - -

Edema - -

Hiperemi - -

7. Fisura palpebra Normal (10 mm) Normal (10 mm)

8. Mata berair (+) (+)

9. Sekret mata - -

10.Konjungtiva

palpebra superior

Hiperemi + ++

Folikel/papil - -

Sikatriks - -

11.Konjungtiva

palpebra inferior

Hiperemi + ++

Folikel/papil - + minimal

Sikatriks - -

12. Konjungitva bulbi

Injeksi

konjungtiva

- -

Injeksi siliar - -

13. Kornea Jernih Jernih

14. IrisSinekhia - -

Warna Kecoklatan Kecoklatan

15.Bilik mata depan

(COA)

Kedalaman Normal Normal

Hifema - -

Hipopion - -

16. Lensa Jernih Jernih

17. Pupil Ukuran Normal ± 3 mm Normal ± 3 mm

Refleks

langsung

+ +

Refleks tidak

langsung

+ +

18. TIO secara palpasi Normal Normal

19. Funduskopi

Refleks fundus + +

Makula tde tde

Vaskularisasi tde tde

C/D ratio tde tde

Foto pasien

4. Diagnosis

Asessment (A) : Suspect Konjungtivitis Alergika

Diagnosa banding : Konjungtivitis Bakterial

Konjungtivitis Viral

Usulan pemeriksaan: Laboratorium, yaitu dengan pengecatan sekret mata dengan

giemsa atau gram

Planning (P) : Untuk konjungtivitis karena alergi, antihistamin per oral untuk

mengurangi gatal-gatal dan iritasi.

III. Identifikasi Masalah

Menegakkan diagnosis conjungtivitis alergika dan pada pasien didasarkan pada

hasil anamnesis, dimana pasien mengeluhkan kedua mata terasa sangat gatal (+), sedikit

nyeri (-), berair (+), terdapat adanya kotoran (+) tapi sedikit dan berwarna putih seperti

kotoran pada mata normal, berpasir (+), dan pengelihatan sedikit kabur (+). Selain itu

pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan visus OD 6/30,konjungtiva palpebra inferior

tampak hiperemi minimal dan pada OS visus 6/40, konjungtiva palpebra superior

ditemukan folikel minimal, konjungtiva palpebra inferior tampak hiperemi lebih berat

dari OS. Selain itu pada pasien juga ditemukan kelainan refraksi pada OS tapi belum

dilakukan pemeriksaan refraksi karena mata pasien masih dalam proses radang.

IV. Analisis Kasus

IV.1 Pengetahuan Medik Dasar

a. Pengertian

Konjungtivitis adalah peradangan selaput bening yang menutupi bagian putih mata

dan bagian dalam kelopak mata. Peradangan tersebut menyebabkan timbulnya

berbagai macam gejala, salah satunya adalah mata merah

(http://www.wartamedika.com/2008/02/konjungtivitis-mata-merah.html).

Konjungtivitis alergi dapat dibagi menjadi akut dan kronis. Akut (konjungtivitis

demam hay). Merupakan suatu bentuk reaksi akut yang diperantarai IgE terhadap

alergen yang tersebar di udara (biasanya serbuk sari). Gejala dan tanda antara lain;

rasa gatal, injeksi dan pembengkakan konjungtiva (kemosis), lakrimasi. Kronis

(konjungtivitis veneral/kataral musim semi) juga diperantarai oleh IgE, sering

mengenai anak laki-laki dengan riwayat atopi. Dapat timbul sepanjang tahun. Gejala

dan tanda antara lain; rasa gatal, fotofobia, lakrimasi, konjungtivitis papilar pada

lempeng tarsal atas (papila dapat bersatu untuk membentuk cobblestone), folikel dan

bintik putih limbus, lesi pungtata pada epitel kornea, plak oval opak yang pada

penyakit parah plak ini menggantikan zona bagian atas epitel kornea (James, Chew,

Bron. 2003. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi Kesembilan. Erlangga; Jakarta).

b. Anatomi Konjungtiva

Konjungtiva merupakan membran mukosa tipis yang membatasi permukaan dalam

dari kelopak mata dan melipat ke belakang membungkus permukaan depan dari bola

mata, kecuali bagian jernih di tengah-tengah mata (kornea). Membran ini berisi

banyak pembuluh darah dan berubah merah saat terjadi inflamasi.

Konjungtiva terdiri dari tiga bagian:

1. Konjungtiva palpebralis (menutupi permukaan posterior dari palpebra)

2. Konjungtiva bulbaris (menutupi sebagian permukaan anterior bola mata)

3. Forniks (bagian transisi yang membentuk hubungan antara bagian posterior

palpebra dan bola mata).

Meskipun konjungtiva agak tebal, konjungtiva bulbar sangat tipis. Konjungtiva bulbar

juga bersifat dapat digerakkan, mudah melipat ke belakang dan ke depan. Pembuluh

darah dengan mudah dapat dilihat di bawahnya. Di dalam konjungtiva bulbar terdapat

sel goblet yang mensekresi musin, suatu komponen penting lapisan air mata pre-

kornea yang memproteksi dan memberi nutrisi bagi kornea (Alamsyah. 2007).

c. Etiologi

Konjungtiva bisa disebabkan oleh berbagai macam hal, seperti;

a. Infeksi oleh virus atau bakteri

b. Reaksi alergi terhadap debu, serbuk sari, bulu binatang

c. Iritasi oleh angin, debu, asap dan polusi udara lainnya; sinar ultraviolet dari las

listrik atau sinar matahari yang dipantulkan oleh salju.

d. Pemakaian lensa kontak, terutama dalam jangka panjang, juga bisa menyebabkan

konjungtivitis.

Pada pasien kemungkinan penyebab dari konjungtivitis alergi yang diderita adalah

karena terpapar oleh debu dan iritasi oleh angin, karena dari hasil anamnesis pasien

mengaku terpapar oleh debu dan angin yang masuk melalui jendela mobil angkutan

umum pada saat bepergian.

d. Patogenesis

Mekanisme pasti atau mekanisme bagaimana terbentuknya flikten masih belum jelas.

Secara histologis fliktenulosa mengandung limfosit, histiosit, dan sel plasma. Leukosit

PMN ditemukan pada lesi nekrotik.. Bentuk tersebut kelihatannya adalah hasil dari

reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap protein tuberkulin, Staphylococcuc

aureus, Coccidioides immitis, Chlamydia, acne rosacea, beberapa jenis parasit

interstisial dan fungus Candida albicans. Jarang kasusnya idiopatik (Alamsyah, 2007).

Keratitis flikten dapat berkembang secara primer dari kornea meskipun seringkali

biasanya menyebar ke kornea dari konjungtiva. Epitel yang ditempati oleh flikten

rusak, membentuk ulkus dangkal yang mungkin hilang tanpa pembentukan jaringan

parut.

Flikten khas biasanya unilateral pada atau di dekat limbus, pada konjungtiva bulbar

atau kornea, dapat satu atau lebih, bulat, meninggi, abu-abu atau kuning, hiperemis,

terdapat nodul inflamasi dengan dikelilingi zona hiperemik pembuluh darah. Flikten

konjungtiva tidak menimbulkan jaringan parut. Jaringan parut fibrovaskuler kornea

bilateral limbus cenderung membesar ke bawah daripada ke atas mungkin

mengindikasikan flikten sebelumnya. Flikten yang melibatkan kornea sering rekuren,

dan migrasi sentripetal lesi inflamasi mungkin berkembang. Kadangkala, beberapa

inflamasi menimbulkan penipisan kornea dan jarang menimbulkan perforasi.

e. Manifestasi Klinis

a. Tanda

Tanda-tanda dari konjungtivitis, yakni;

1. Konjungtiva berwarna merah (hiperemi) dan membenkak.

2. Produksi air mata berlebihan (epifora)

3. Kelopak mata bagian atas nampak menggelantung (pseudoptosis) seolah akan

menutup akibat pembengkakan konjungtiva dan peradangan sel-sel konjungtiva

bagian atas.

4. Pembesaran pembuluh darah di konjungtiva dan sekitarnya sebagai reaksi

nonspesifik peradangan.

5. Pembengkakan kelenjar (folikel) di konjungtiva dan sekitarnya.

6. Terbentuknya membran oleh proses koagulasi fibrin (komponen protein)

7. Dijumpai sekret dengan berbagai bentuk (kental hingga bernanah)

b. Gejala

Konjungtiva yang mengalami iritasi akan tampak merah dan mengeluarkan

kotoran. Konjungtivitis karena bakteri mengeluarkan kotoran yang kental dan

berwarna putih. Konjungtivitis karena virus atau alergi mengeluarkan kotoran yang

jernih. Kelopak mata bisa membengkak dan sangat gatal, terutama pada

konjungtivitis karena alergi.

Gejala lainnya adalah:

1. mata berair

2. mata terasa nyeri

3. mata terasa gatal

4. pandangan kabur

5. peka terhadap cahaya

6. terbentuk keropeng pada kelopak mata ketika bangun pada pagi hari.

f. Penatalaksanaan

Antihistamin per-oral merupakan pengobatan utama untuk konjungtivitis alergika.

Antihistamin juga bisa diberikan dalam bentuk tetes mata, yang biasanya

dikombinasikan dengan vasokonstriktor untuk mengurangi kemerahan. Tetapi

Antihistaminnya sendiri maupun sesuatu di dalam larutan tetes mata kadang bisa

memperburuk reaksi alergi yang terjadi, sehingga biasanya lebih disukai Antihistamin

per-oral.

Kromolin (juga tersedia dalam bentuk tetes mata) terutama digunakan sebagai

pencegahan jika penderita akan mengadakan kontak dengan suatu alergen. Tetes mata

yang mengandung kortikosteroid bisa digunakan pada kasus yang berat, tetapi bisa

menyebabkan komplikasi (misalnya glaukoma). Jika pengobatan lainnya tidak

memberikan hasil yang memuaskan, maka dianjurkan untuk menjalani immunoterapi

alergen.

IV.2 Subjektif

Pasien mengeluh kedua mata terasa gatal sejak 1 minggu yang lalu, setelah

bepergian menggunakan mobil angkutan umum yang kemudian diakui terpapar

oleh debu dan angin yang masuk melalui jendela mobil angkot yang

ditumpanginya. Kemudian mengeluh nyeri (+) sedikit, berair (+), kotoran (+)

sedikit, pengelihatan kabur (+), mata merah (-), berpasir (+) dan pengelihatan

sedikit kabur (+).

IV.3 Objektif

Okuli Dextra

Visus 6/30, tidak maju dengan pemeriksaan pinhole palpebra superior dan inferior

normal, konjungtiva palpebra superior tidak ditemukan adanya folikel dan

hiperemi (+) minimal, konjungtiva palpebra inferior hiperemi dan ditemukan

injeksi konjungtiva minimal, silia normal, konjungtiva bulbi normal, kornea jernih,

tampak arkus senil, bilik mata depan normal, iris normal berwarna coklat, refleks

pupil (+), lensa jernih, TIO secara palpasi normal, refleks fundus (+), penurunan

pengelihatan (+).

Okuli Sinistra

Visus 6/40, maju dengan pemeriksaan pinhole (6/24), palpebra superior dan

inferior normal, konjungtiva palpebra superior tidak ditemukan adanya folikel dan

hiperemi (++) konjungtiva palpebra inferior hiperemi dan ditemukan injeksi

konjungtiva lebih berat dari okuli sinistra serta ditemukan adanya folikel namun

minimal, silia normal, konjungtiva bulbi normal, kornea jernih, tampak arkus senil,

bilik mata depan normal, iris normal berwarna coklat, refleks pupil (+), lensa

jernih, TIO secara palpasi normal, refleks fundus (+), penurunan pengelihatan (+).

IV.4 Assasement (A)

Suspect Conjungtivitis Alergika

Diagnosa Banding:

o konjungtivitis bakterial

o konjungtivitis viral

IV.5 Planning (P)

KIE pasien: Untuk mencegah makin meluasnya penularan konjungtivitis, perlu

disarankan kepada pasien untuk memperhatikan langkah-langkah berikut:

o Usahakan tangan tidak megang-megang wajah (kecuali untuk keperluan

tertentu), dan hindari mengucek-ngucek mata.

o Mengganti sarung bantal dan handuk dengan yang bersih setiap hari.

o Hindari berbagi bantal, handuk dan saputangan dengan orang lain.

o Mencuci tangan sesering mungkin, terutama setelah kontak (jabat tangan,

berpegangan, dll) dengan penderita konjungtivitis.

o Bagi penderita konjungtivitis, hendaknya segera membuang tissue atau

sejenisnya setelah membersihkan kotoran mata.

o Pada pasien ini, alangkah baiknya disarankan untuk selalu memakai kaca

pelindung pada saat bekerja, karena pekerjaan pasien seorang tukang las.

Medikamentosa:

o Untuk konjungtivitis karena alergi, antihistamin per oral (melalui mulut)

bisa mengurangi gatal-gatal dan iritasi.

V. Pembahasan

Diagnosis konjungtivitis alergi pada pasien ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan. Pada anamnesis, pasien mengeluh

kedua mata terasa sangat gatal sejak 1 minggu yang lalu pada saat setelah bepergian

dengan mobil angkutan umum yang kemudian oleh pasien mengaku terpapar oleh debu

dan angin yang masuk ke dalam mobil angkutan umum melalui jendela mobil yang

terbuka. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata terasa nyeri (+) tapi tidak begitu berat,

berair (+) kotoran (+) jumlah sedikit dan warna putih seperti kotoran mata pada orang

normal, berpasir (+), mata merah (+) dan pengelihatan sedikit kabur. Keluhan yang

didapat dari anamnesis tersebut sesuai dengan gejala dari konjungtivitis alergi yang

menurut teori antara lain; rasa gatal, lakrimasi, terasa seperti berpasir, sekret dan mata

merah. Meski tidak semua gejala terdapat pada pasien namun tidak serta merta diagnosis

konjungtivitis disingkirkan dan tanpa memikirkan kemungkinan diagnosis konjungtivitis

bakteri, viral maupun klamidial.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan hasil pemeriksaaan visus 6/30 pada

mata kanan, tidak maju dengan pemeriksaan pinhole, palpebra superior dan inferior

normal, konjungtiva palpebra superior tidak ditemukan adanya folikel dan hiperemi (+)

minimal, konjungtiva palpebra inferior hiperemi dan ditemukan injeksi konjungtiva

minimal, silia normal, konjungtiva bulbi normal, kornea jernih, tampak arkus senil, bilik

mata depan normal, iris normal berwarna coklat, refleks pupil (+), lensa jernih, TIO

secara palpasi normal, refleks fundus (+), penurunan pengelihatan (+). Visus 6/40, maju

dengan pemeriksaan pinhole (6/24), palpebra superior dan inferior normal, konjungtiva

palpebra superior tidak ditemukan adanya folikel dan hiperemi (++) konjungtiva

palpebra inferior hiperemi dan ditemukan injeksi konjungtiva lebih berat dari okuli

sinistra serta ditemukan adanya folikel namun minimal, silia normal, konjungtiva bulbi

normal, kornea jernih, tampak arkus senil, bilik mata depan normal, iris normal berwarna

coklat, refleks pupil (+), lensa jernih, TIO secara palpasi normal, refleks fundus (+),

penurunan pengelihatan (+).

Pada kasus ini pemeriksaan funduskopi hanya dapat ditemukan refleks fundus

OD dan OS (+), untuk pemeriksaan lebih dalam tidak dilakukan karena pasien masih

dalam proses keradangan pada mata. Dari hasil pemeriksaan status lokalis ini, diagnosis

kerja yang dapat ditegakkan pada pasien tersebut adalah konjungtivitis alergi.

Terapi yang diberikan untuk konjungtivitis karena alergi, antihistamin per oral

(melalui mulut) bisa mengurangi gatal-gatal dan iritasi.

DAFTAR PUSTAKA

http://medicastore.com/index.php?mod=penyakit&id=64

http://www.alhamsyah.com/2007/artikel/referat-konjungtivitis-flikten.html

http://sehat.com/2010/02/konjungtivitis-alergika.html

http://www.wartamedika.com/2008/02/konjungtivitis-mata-merah.htmls

Ilyas Sidartha dkk. 2002. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa

Kedokteran Edisi Ke-2. Sagung Seto : Jakarta

Ilyas, Sidharta. 2005. Penuntun ilmu Penyakit Mata Edisi Ke-3. FKUI : Jakarta

James, Bruce dkk. 2006. Lecturer Notes Oftalmologi Ed. 9. Erlangga Medical Series : Jakarta

Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. 2000. Konjungtivitis. Dalam: Oftalmologi Umum

Edisi 14. Widya Medika : Jakarta