SMF TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

APRIL 2014

CASE REPORT 

RINITIS ALERGI  ARANI NADHIRA1102009039  PEMBIMBING:DR. ZIRMACATRA, SPTHT

SAJIAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. F. Jenis Kelamin : Perempuan. Usia : 15 tahun. Agama : Islam. Pendidikan : SMP. Pekerjaan : Pelajar SMA. Alamat : Rancabolang, Sugihmukti

12/6 Pasir Jambu, Bandung.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada 22 April 2014 pukul 11:00 WIB.

Keluhan UtamaBersin-bersin.

Keluhan TambahanGatal di hidung dan telinga.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

bersin-bersin sejak semalam, gatal pada hidung dan telinga, hidung tersumbat (+), hidung dan mata

berair (+)

nyeri dahi dan pipi (-), panas badan (-), batuk pilek (-), suara

menjadi serak (-), rasa tersumbat di telinga (-)

gatal-gatal pada kulit (-). asma (-), alergi cuaca dingin

dan debu (+), kontak dengan hewan peliharaan (-)

sering mengalami keluhan serupa dalam 2 tahun terakhir, hilang timbul,

biasanya muncul pagi-pagi setelah pasien membersihkan tempat tidur.

beberapa kali berobat ke dokter dan dikatakan

menderita alergi hidung.

dapat mengalami keluhan seperti ini ±3x

dalam sebulan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

riwayat batuk pilek sebelumny

a (+) sering dialami

riwayat keluhan serupa (+) sering kambuh.

keluhan serupa dalam

keluarga (-)

riwayat asma dan alergi makanan

dalam keluarga (-)

riwayat alergi

debu dan dingin (+)

riwayat alergi makanan (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesan Sakit:

Tampak sakit ringan. Kesadaran:

Compos mentis.

Tanda Vital Tekanan darah:

(tidak dilakukan). Nadi : 84 x/menit. Respirasi: 20 x/menit. Suhu: 36,8oC per aksila.

Status Generalis Kepala mata anemi (-/-), allergic shiner (+), allergic crease (+). Leher KGB ttm, massa (-). Toraks dbn. Abdomen dbn. Ekstremitas urtikaria (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2”.

STATUS LOKALIS: TELINGA

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula

Kongenital

Radang dan tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

Aurikula

Kongenital

Radang dan tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

Retroaurikula

Edema

Hiperemis

Nyeri Tekan

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Canalis Acusticus Externa

Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

-

tenang

-

-

-

-

-

tenang

-

-

-

-

Membran Timpani

Warna

Intak

Refleks cahaya

putih keabuan

intak

+

putih keabuan

intak

+

STATUS LOKALIS: HIDUNG

PemeriksaanCavum Nasal

Dextra Sinistra

Keadaan LuarBentuk dan

ukuran

d.b.n d.b.n

Rhinoskopi

Anterior

Mukosa

Sekret

Edema

Krusta

Septum

Deviasi

Polip/Tumor

pucat

+ (serosa)

+

-

-

-

pucat

+ (serosa)

+

-

-

-

Rhinoskopi Posterior tidak dilakukan tidak dilakukan

STATUS LOKALIS: MULUT DAN OROFARING

Status Lokalis: Maksilofasial Bentuk : simetris. Nyeri tekan : (-). Paresis nervus kranialis : (-).

Bagian Keterangan

Mukosa

Gigi geligi

Tonsil

Faring

tenang

t.a.k

T1-T1 tenang

hiperemis (-)

RESUME

Nn. F, 15 tahun, datang dengan keluhan bersin-bersin disertai rasa gatal di hidung dan telinga. Dari anamnesis didapatkan bahwa sejak tadi malam pasien bersin-bersin dan hal tersebut dirasakan terus-menerus hampir sepanjang malam, sehingga pasien tidak dapat tidur. Hidung tersumbat (+), watery nose (+), riwayat alergi pada cuaca dingin dan debu (+), riwayat alergi makanan/obat tertentu (-), riwayat asma (-). Pasien mengatakan bahwa keluhan seperti ini berulang dalam 2 tahun terakhir, ±3x dalam sebulan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya allergic shiner dan allergic crease. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior tampak mukosa hidung mengalami edema, berwarna pucat, disertai adanya sekret bening encer yang banyak. Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan penunjang apapun.

DIAGNOSIS BANDING

Rinitis alergi intermiten sedang-berat. Rinitis infeksi. Rinitis non-alergi dengan sindrom eosinofilia. Rinitis vasomotor.

DIAGNOSIS KERJA Rinitis alergi intermiten sedang-berat.

USULAN PEMERIKSAAN Lab darah rutin: leukosit, diff. count. Skin prick test.

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologi Menghindari kontak

dengan alergen, misalnya dengan cara memakai masker saat menyapu atau membersihkan rumah.

Mengganti seprai dan sarung bantal/guling 1x sebulan.

Menjemur kasur tidur 1x sebulan.

Mandi dengan air hangat, memakai selimut dan kaus kaki saat tidur.

Farmakologi Kortikosteroid:

metilprednisolon 3x1 tab.

Antihistamin:

cetirizine 1x1 tablet.

PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

PEMBAHASAN

MENGAPA DITEGAKKAN DIAGNOSIS RINITIS ALERGI INTERMITEN SEDANG-BERAT?

Dari anamnesis:• Keluhan bersin-bersin yang

dirasakan sejak tadi malam (sneezing).

• Adanya gatal pada hidung (nasal itching) dan telinga.

• Keluhan hidung tersumbat (nasal obstruction).

• Keluar sekret encer (nasal discharge), bening, dan banyak.

• Adanya riwayat alergi dingin dan debu.

Dari pemeriksaan fisik:• Mata merah.• Kulit berwarna kehitaman di bawah

kelopak mata bawah (allergic shiner).

• Lipatan tranversal pada hidung (transverse nasal crease / allergic crease).

• Pemeriksaan rongga hidung dengan spekulum didapatkan sekret hidung jernih, membran mukosa hidung edema dan pucat.

Klasifikasi rinitis alergi berdasarkan rekomendasi dari WHO-ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2008, yaitu berdasarkan sifat berlangsung-nya, dibagi menjadi: Intermiten/kadang-kadang: bila gejala < 4 hari/minggu

atau < 4 minggu. Persisten/menetap: bila gejala > 4 hari/minggu dan > 4

minggu. Sedangkan untuk tingkat berat-ringannya

penyakit, rinitis alergi dibagi menjadi: Ringan: bila tidak ditemukan gangguan tidur,

gangguan aktivitas harian, bersantai, berolahraga, belajar, bekerja, dan hal-hal lain yang terganggu.

Sedang-berat: bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas.

BAGAIMANA PENATALAKSANAAN PADA PASIEN INI?

Penting menghindari kontak dengan alergen penyebabnya.

Terapi farmakologi pada pasien dengan rinitis alergi, yaitu dengan mengikuti algoritma tatalaksana untuk rinitis alergi intermiten sedang-berat, sbb:antihistamin oral/topikal, atauantihistamin dan dekongestan oral, ataukortikosteroid topikal, atauNa kromoglikat.

Rusmarjono, Erfiaty AS, Nurbiaty, dkk (Editor). 2007. Sumbatan Hidung, Rinitis Alergi. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher. Edisi VI. Jakarta: FKUI. Hal: 118-122, 128-133

Irawati N, Kasakeyan E, dan Rusmono N. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 128-134.

Snow Jr, James B. Ballenger, John Jacob. 2003. Balllenger’s Otorhinolarynology Head and Neck Surgery Sixteenth Edition. Hamilton: BC Decker Inc. Hal: 708-739.

Hawke, Michael, et all. 2002. Diagnostic Handbook of Otorhinolaryngology. New York: Material. Hal: 91-155.

Lalwani, Anil K. 2008. Current Diagnosis and Treatment; Otolaryngology Head and Neck Surgery Second Edition. New York: McGraw Hill. Hal: 267-272

AP, Arwin, dkk. 2007. Buku Ajar Alergi imunologi Anak Edisi 2. Jakarta: IDAI. Hal: 76-88.

National Library of Medicine. Allergic Rhinitis. Tersedia pada: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000813.htm, diakses tanggal 25 April 2014.

DAFTAR PUSTAKA