Laporan kasus Cemas Menyeluruh

8/10/2019 Laporan kasus Cemas Menyeluruh

1/15

LAPORAN KASUS

F41.1 GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

No. RM : 027572

Umur : 39 tahun

Agama : Islam

Suku : Bugis

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : Sarjana Hukum

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun Lara, Luwu Utara

Masuk Poliklinik Psikiatri RSP UNHAS untuk pertama kalinya tanggal 3

November 2014. Pasien datang dengan istrinya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis dan autoanamnesis

A. Keluhan Utama

Cemas

B.

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien cemas yang dialami sejak 1 tahun yang lalu dan

memberat 2 minggu terakhir ini. Setiap hari pasien merasa jantungnya

berdebar-debar, jika anaknya tidak menuruti perintahnya. Pasien juga

sering mengalami sesak napas jika keinginannya tidak dipenuhi,

namun tidak memaksakan kehendaknya pada orang lain. Pasien merasa

kecewa bila istrinya tidak sepaham dengannya atau bahkan cemburu

terhadapnya. Pasien juga mengkhawatirkan pendidikan anaknya,


2/15

karena ia hanya bekerja sebagai seorang petani, serta akses yang

terbatas di daerahnya. Sehingga pasien sangat sulit untuk memulai

tidur. Pasien juga terlihat gelisah, pasien tidak bisa duduk dengan

tenang, selalu mengganti posisi duduknya dan kadang menekuk

lehernya ke kiri dan ke kanan secara bergantian.

Perubahan perilaku ini dialami sejak tahun 2013. Pasien

tampak diam dan memendam perasaannya. Awal penyebab perubahan

perilaku ini saat pasien gagal menjadi pegawai negeri sipil, kemudian

disusul kegagalannya menjadi anggota DPRD Provinsi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti infeksi,

trauma kapitis dan kejang.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan

terlarang. Pasien tidak merokok.

3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal di rumah ditolong oleh bidan. Pasien lahir

cukup bulan. Pasien merupakan anak yang diharapkan.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan

perkembangan pasien pada masa anak-anak awal sesuai dengan

perkembangan anak seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang

menonjol.


3/15

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)

Pasien tinggal bersama Orang tuanya. Di Sekolah Dasar pasien

memiliki prestasi yang bagus. Pasien mudah bergaul dan memiliki

banyak teman.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)

SMP dan SMA di Luwu Utara, kemudian melanjutkan pendidikan

S1 di Fakultas Hukum pada salah satu perguruan tinggi negeri di

Makassar.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien adalah seorang petani

b. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak

c. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam, dan menjalankan kewajiban

agama dengan cukup baik.

d.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah

hukum.

e. Aktivitas Sosial

Pasien dikenal sebagai seorang yang berwibawa, berbaur

dengan masyarakat, amanah, dan memiliki hubungan yang

baik dengan masyarakat sekitar.

6.

Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke-4 dari 6 bersaudara (,,,,,).

Hubungan dengan keluarga baik,

Riwayat keluarga dengan gejala yang sama tidak ada.

7. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal di Luwu Utara bersama istri dan kedua

anaknya.


4/15

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus

Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran kompos mentis, tekanan

darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi pernafasan 20

kali/menit, suhu tubuh 36,5 C, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterus, jantung, paru dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas

atas dan bawah tidak ada kelainan.

B. Status Neurologi

Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), Kernigs sign (-)/(-),

pupil bulat dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi

motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak

ditemukan refleks patologis.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (3 November 2014)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, postur tubuh agak gemuk,

kulit sawo matang, menggunakan kemeja berwarna putih dan

celana panjang warna hitam, perawatan diri baik.

2. Kesadaran

Compos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Ketegangan motorik, yaitu pasien tampak gelisah, tidak bisa duduk

dengan tenang, selalu mengganti posisi duduknya, serta terkadang

menekuk lehernya ke kiri dan ke kanan secara bergantian.

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar, intonasi

biasa, dan bicara cukup banyak.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif


5/15

B. Keadaan Afektif

1. Mood : cemas

2. Afek : cemas

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan

Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat

pendidikannya.

2. Orientasi

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

3. Daya Ingat

a. Jangka Panjang : Baik

b. Jangka Sedang : Baik

c. Jangka Pendek : Baik

d. Jangka Segera : Baik

4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik

5. Pikiran Abstrak : Baik

6. Bakat Kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan Menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi dan derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikiran

-

Produktivitas : cukup


6/15

-

Kontinuitas : relevan, koheren

- Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikiran

Preokupasi dengan kecemasan akan masa depan anaknya

F. Pengendalian Impuls

Baik

G. Daya Nilai dan Tilikan

1. Norma Sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian Realitas : Baik

4. Tilikan : Pasien merasa dirinya sakit dan

membutuhkan pengobatan (tilikan 6)

H. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berumur 39 tahun datang ke poliklinik psikiatri

RSP UNHAS untuk yang pertama kalinya dengan keluhan cemas. Pasien

cemas yang dialami sejak 1 tahun yang lalu dan memberat 2 minggu terakhir.

Setiap hari pasien merasa jantungnya berdebar-debar, jika anaknya tidak

menuruti perintahnya. Pasien juga sering mengalami sesak napas jika

keinginannya tidak dipenuhi, namun tidak memaksakan kehendaknya pada

orang lain. Pasien merasa kecewa bila istrinya tidak sepaham dengannya atau

bahkan cemburu terhadapnya. Pasien juga mengkhawatirkan pendidikan

anaknya, karena ia hanya bekerja sebagai seorang petani, serta akses yang

terbatas di daerahnya. Sehingga pasien sangat sulit untuk memulai tidur.

Pasien juga terlihat gelisah, pasien tidak bisa duduk dengan tenang, selalu


7/15


8/15

DM : Tinggal dimana ?

P : Tinggal di Dusun Lara, Luwu Utara

DM : Mohon maaf Pak, Bapak sudah menikah?

P : Iya Dok, Alhamdulillah, saya juga sudah dikaruniai 2 orang anak.

DM : Kenapaki Pak, Ada yang bisa saya bantu?

P : Jantung ku selalu berdebar-debar Dok, sesak napas, nyeri perut, dan

tegang leher ku, apalagi kalau saya suruh anak-anak makan atau belajar

baru mereka nda langsung kerjakan, spontan saya rasa sakit.

DM : Sudah berapa lama kita rasakan hal ini ?

P : Sudah 1 tahun belakangan ini, Dok. Klimaksnya 2 minggu terakhir ini.

DM : Bapak sudah memeriksakan diri ke dokter spesialis?

P : Saya sudah check up di dokter spesialis jantung, katanya tidak ada

apa-apa Dok. Sama baru-baru ini Dok, saya periksa juga di dokter

spesialis saraf katanya nda adaji kelainan Dok.

DM : Selain penyakit ta, apalagi yang kita cemaskan?

P : Saya cemas kan anak-anak Dok, apakah saya mampu menyekolahkan

mereka ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi, sementara saya hanya

seorang petani, dan akses keluar sangat susah, Dok, apalagi kami

tinggal di daerah terpencil. Saya tidak ingin mereka gagal seperti saya.

DM : Gagal bagaimana maksudnya, Pak?

P : Sebenarnya begini Dok, mohon maaf saya cerita saja. Sebenarnya

setelah lulus sarjana saya menjadi tenaga honorer di kantor kabupaten

Luwu Utara. Namun keluarga dan masyarakat di Desa datang

membujuk saya untuk menjadi seorang kepala Desa, dan pada saat itu

umur saya baru 27 tahun. Sempat saya tolak, tapi mereka terus datang

membujuk saya, akhirnya saya bersedia menjadi kepala desa, dan pada

saat itu saya calon tunggal yang diharapkan oleh masyarakat di desa

saya yang penduduknya hampir 5000 orang, kan baru pemekaran dok.

Eh, 1 tahun kemudian ada pengangkatan besar-besaran tenaga honorer

menjadi pegawai negeri sipil di Luwu Utara, teman-teman ku yang pada

saat itu bekerja sebagai tenaga honorer semuanya terangkat menjadi


9/15

pegawai negeri sipil, bahkan sekarang sudah ada yang menjadi kepala

dinas. Padahal kalau saya pikir-pikir dok, mereka tidak lebih baik

daripada saya dok. Dan akhirnya setelah jadi kepala desa, saya hanya

bekerja di kebun.

DM : Iya, itu artinya bukan rejeki Bapak, mungkin Bapak sukses dalam

bidang pertanian?

P : Iya, Alhamdulillah sih Dok, saya bisa menghidupi keluarga ku dari

hasil berkebun, tapi yang saya tidak habis pikir Dok, kenapa saya selalu

gagal? Saya juga pernah ikut partai politik Dok, suara ku suara

terbanyak, tapi tidak ada yang mau berkoalisi dengan partai ku Dok,

jadi saya tidak bisa maju. Saya juga pernah mendaftar jadi calon

anggota DPRD, tapi sayangnya gagal lagi Dok, saya hanya memperoleh

suara terbanyak kedua. Mungkin nasib memang hanya sebagai seorang

petani, padahal sudah sekolah tinggi-tinggi, tapi apalah boleh buat.

DM : Bapak tidak usah memikirkan ke belakang, lebih baik Bapak

mempersiapkan pendidikan anak ta?

P : Kalau itu adami dok, saya siapkan semoga cukupji.

DM : Selain itu ada lagi yang bikin kita cemas?

P : Istriku, Dok. Mohon maaf yah Dok memang yang namanya

perempuan itu selalu posesif, meskipun saya tidak pernah ji selingkuh.

Contohnya Dok, kalau ada teman ku yang perempuan menelepon, terus

nda saya save nomornya, dia mulai curiga lagi, meskipun sudah saya

jelaskan kalau perempuan itu cuma teman saya, cuma relasi saya, tapi

dia tetap saja cemburu. Selain itu kadang juga dalam menentukan suatu

keputusan dalam keluarga, selalu pilihannya yang mau dituruti. Tapi

apalah boleh buat sebagai suami dan kepala keluarga untuk

kebahagiaannya saya ikuti saja yang menjadi pilihannya, meskipun

nantinya hasilnya tidak memuaskan. Saya bilang mi sama dia, apa

memang saya bilang bu, tapi Ibu nda mau ikut kemauannya Bapak.

Saya selalu begitu Dok, saya selalu mengalah dengan orang lain,

meskipun rasanya sangat sesak.


10/15

DM : Bagaimana dengan tidur sama nafsu makan ta Pak?

P : susah sekali ka tidur kalau malam Dok, biasanya 2-3 jam ka di tempat

tidur baru bisa tidur, saya pikirkan terus penyakit ku Dok, saya khawatir

siapa yang akan menyekolahkan anak-anak ku kalau saya meninggal

Dok. Mungkin itulah yang membuat leher ku jadi tegang Dok. Tapi

kalau makan Alhamdulillah bagus ji Dok.

DM : Kalau saya tanyaki 100-7 berapa?

P : 100-7 itu sama dengan 93

DM : Kalau di kurang 7 lagi ?

P : 86 Dok

DM : kalau 86 dikurangi 7, berapa?

P : 79 Dok

DM : Apa bedanya sepeda sama motor Pak?

P : Kalau sepeda pake tenaga pi dok baru bisa jalan, sedangkan motor

pake mesin ji.

DM : Bapak bisaki ingat angka ini 7, 4, 1, 5, 3?

P : 7, 4, 1, 5, 3

DM : Makasih Pak sudah mau cerita-cerita sama saya.

P : Iya terima kasih Dok.

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

1.

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental

didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu berupa pola perilaku cemas.

Sehingga apabila memikirkan hal tersebut pasien sulit memulai tidur,

jantung berdebar-debar, sesak napas, nyeri perut, dan ketegangan pada

leher. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan

keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada penggunaan waktu

senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan

Jiwa.


11/15

Pada pasien tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai

realita, melainkan hanya hendaya ringan saja, berupa hendaya penggunaan

waktu senggang. Sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non

Psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan

adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat

menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan

jiwa yang diderita pasien ini. Sehingga kemungkinan adanya gangguan

mental organik dapat disingkirkan dan diagnosis diarahkan ke Gangguan

Jiwa Non Psikotik Non Organik.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya gejala-gejala

yang dapat dimengerti (berdasarkan realita) dan dapat diempati, yaitu

cemas memikirkan nasib yang tidak sesuai dengan keinginan, serta

hendaya dalam penggunaan waktu senggang, yaitu kesulitan untuk

memulai tidur sehingga didiagnosis Gangguan Jiwa Neurotik.

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan

adanya afek dan mood cemas, ketegangan motorik (pasien terlihat gelisah,

dan menekuk leher ke kiri dan ke kanan secara bergantian), serta

overaktivitas otonom, yaitu jantung berdebar-debar, sesak napas, dan nyeri

perut. Sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis

Gangguan Jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan pada Gangguan Cemas

Menyeluruh (F41.1)

2. Aksis II

Dari informasi yang didapatkan, pasien termasuk orang yang

mampu bergaul dalam masyarakat. Data yang didapatkan ini belum cukup

untuk mengarahkan pasien ke salah satu ciri kepribadian.

3. Aksis III

Tidak ada diagnosa

4. Aksis IV

Faktor stress psikososial adalah gagal menjadi pegawai negeri sipil dan

anggota DPRD.


12/15

5. Aksis V

-

GAF Scale saat ini 70-61: beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

- GAF Scale 1 tahun terakhir 80-71: gejala sementara dan dapat

diatasi, disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll.

VIII. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi karena terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan

psikofarmakoterapi.

Psikologik

Ditemukan adanya gejala-gejala yang dapat dimengerti (berdasarkan

realita) dan dapat diempati, yaitu cemas memikirkan nasib yang tidak

sesuai dengan keinginan yang menimbulkan gejala psikis sehingga pasien

memerlukan psikoterapi.

Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dalam penggunaan waktu senggang sehingga

perlu dilakukan sosioterapi.

IX. RENCANA TERAPI

1.

Farmakoterapi : - Alprazolam 0,5 mg (3x1/2)

2. Terapi Supportif

a. Ventilasi

memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati

dan keinginannya sehingga pasien merasa lega

b. Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan


13/15

memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap

minum obat secara teratur

c.

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat

pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga

tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga

membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan

secara berkala.

X. PROGNOSIS

Dubia et bonam

XI. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain

itu menilai efektivitas dan kemungkinan efek samping.

XII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Neurosis atau psikoneurosis mempunyai gejala-gejala yang dapat

dimengerti (berdasarkan realita) dan dapat diempati. Tilikan (insight) biasanya

dipertahankan. Neurosis dapat didefinisikan sebagai reaksi psikogenik

(disebabkan secara psikologis) abnormal. Anxietas adalah suatu mood, biasanya

bersifat tidak menyenangkan, disertai sensasi di tubuh (somatik) dan terjadi

dengan rasa ketidakpastian dan ancaman akan masa depan secara subjektif.

Sebagian besar perubahan tubuh yang terjadi pada anxietas disebabkan oleh

peningkatan reaksi pelepasan sistem saraf adrenergic simpatis, yaitu reaksi fight

or flight dari Cannon, yang menyebabkan pelepasan adrenalin dan katekolamin

lain. Suatu neurosis anxietas atau gangguan cemas menyeluruh merupakan status

anxietas atau reaksi anxietas, dan ditandai dengan anxietas berlebih atau tidak

realistic serta kekhawatiran yang bersifat menyeluruh dan menetap serta tidak

terbatas pada keadaan lingkungan tertentu; gangguan ini mengambang bebas

(free-floating).


14/15


15/15

Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif pada saat penderita berada

dalam fase akut. Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan memberikan

penjelasan tentang gangguan yang dialami pasien dan menciptakan suasana yang

baik agar dapat mendukung proses pemulihan pasien. Prognosis pasien ini adalah

dubia, dinilai dengan melihat faktor pendukung yaitu keluarga mendukung

kesembuhan pasien (ada dukungan dari keluarga). Faktor penghambat tidak dapat

dijelaskan.

Laporan kasus Cemas Menyeluruh

Documents

Transcript of Laporan kasus Cemas Menyeluruh