CIPI CEMAS MENYELURUH
-
Upload
silpi-hamidiyah -
Category
Documents
-
view
47 -
download
1
description
Transcript of CIPI CEMAS MENYELURUH
Pembimbing :Dr. Prasila Darwin, SpKJ
Silpi Hamidiyah (1102010270)
Gangguan Cemas Menyeluruh
Ansietas (Cemas) :Pengalaman subjektif, tidak menyenangkan dan tidak menentu yg menyadarkan individu akan ancaman bahaya dan memungkinkan utk bertindak mengatasi ancaman.
Gangguan Ansietas :Kondisi patologis dimana seseorang merasa cemas dan takut berlebih-lebihan terhadap situasi atau obyek yg sebenarnya tidak membahayakan yg disertai berbagai gejala fisik akibat hiperaktivitas otonom sehingga fungsi sosial, pekerjaan dan fungsi-fungsi lainnya terganggu.
Ketakutan VS AnsietasKETAKUTAN ANSIETAS
Respon dari suatu ancaman yang sumbernya diketahui
Respon terhadap suatu ancaman yang sumbernya tidak diketahui
Stimulus bersifat eksternal dan Non-konflik
Stimulus bersifat internal dan konfliktual
Sumber ancaman jelas Sumber ancaman tidak jelas
Contoh : takut hewan buas, pembunuh
Contoh : cemas tentang perselingkuhan, kemiskinan
EPIDEMIOLOGI
• Di Eropa, GAD paling sering dijumpai• Sekitar 12 % dari seluruh gangguan ansietas = GAD• Prevalensi sekitar 3-8% dari populasi umum (rata-rata 5%)• Di Indonesia prevalensi GAD 2-5% dari populasi umum• Onset : sering dimulai saat remaja dan dewasa muda• Lebih banyak terjadi di lingkungan perkotaan• Perempuan berbanding laki-laki = 2:1• Tingkat komorbiditas tinggi bila disertai gangguan ansietas
lain, gangguan mood (Panik, PTSD, OCD, Depresi Berat)• Faktor stres cukup berperan terhadap GAD
ETIOLOGI
Beberapa teori :• Neurobiologi• Genetik• Psikoanalitik• Perilaku kognitif
Teori Neurobiologi
• Abnormalitas reseptor Benzodiazepin (BDZ) di lobus oksipitalis, basal ganglia, sistem limbik dan korteks lobus frontalis.
• PET : Penurunan metabolisme di ganglia basalis dan substansia alba otak
• Hipotesis lain : Gangguan regulasi sistem serotonergik• Neurotransmitter lain diduga memicu GAD : Asam gamma-
aminobutyric (GABA), Norepinefrin, Glutamat dan Kolesistokinin.
TEORI GENETIK
• Terdapat hubungan genetik pada GAD• Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama
penderita GAD menderita gangguan yang sama.
• Risiko GAD pada kembar :• 50% pada monozigotK• 15%pada dizigot
TEORI PSIKOANALITIK
• Adanya konflik bawah sadar (ego dengan impuls id) yg tidak terselesaikan.
• Akibatnya : tidak dapat mengembangkan mekanisme pertahanan terhadap cemas tidak punya cara untuk menghindari kecemasan cemas berlebihan
TEORI Kognitif-Perilaku
• Penderita GAD akan merespon suatu ancaman secara tidak tepat.
• Respon : pikiran yg terlalu negatif terhadap kemampuan dirinya dalam menghadapi ancaman
• Respon tersebut terbentuk oleh :
- Perhatian yg selektif pd hal-hal negatif di lingkungannya- Adanya distorsi pada pemrosesan informasi
GAMBARAN KLINIS
Penderita datang ke dokter :• Keluhan fisiknya (somatik)• Perilaku mencari perhatian (seeking behavior).• Hendaya fungsi sehari-hari berupa :• Penurunan kemampuan bekerja• Penurunan hubungan sosial• Penurunan aktivitas rutin
• Pada anak : Kebutuhan berlebihan utk ditenangkan (reassurance), serta keluhan somatik berulang yg menonjol.
KETEGANGAN MOTORIK
HIPERAKTIVITAS OTONOM
KEWASPADAAN KOGNITIF
Kedutan otot atau gemetaran Nafas pendek, terasa berat, sesak napas
Gangguan tidur (Sulit memulai tidur, tidur tidak nyenyak, sering terbangun saat tidur)
Otot tegang, kaku, pegal linu Jantung berdebar-debar Mudah kaget/terkejut
Tidak bisa diam, selalu ada yang digerak-gerakkan seperti kaki atau tangan atau benda
Keringat berlebih, telapak tangan basah
Sulit berkonsentrasi
Mudah lelah dan letih Mual, mencret, perut tidak enak, nyeri ulu hati
Mudah tersinggung dan marah
Wajah tegang Muka panas, memerah/pucatMulut keringSering buang air kecil
Mengamati lingkungan secara berlebihan sehingga perhatian mudah teralih
Kepala pusing, seperti melayang, terasa ringan
Tidak sabaran
Kulit terasa aliran dingin/panas, seperti kesetrum
Sukar menelan, kerongkongan tersumbat
KRITERIA GAD (PPDGJ-III)• Kecemasan sebagai gejala primer, terjadi hampir setiap hari
selama beberapa minggu sampai beberapa bulan, tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi tertentu (sifatnya “free floating” atau mengambang)
• Gejala-gejala mencakup unsur-unsur berikut :• Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,
sulit konsentrasi, dsb)• Ketegangan motorik• Overaktivitas otonomik• Anak-anak : kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta
keluhan somatik berulang yg menonjol.• Gejala lain yg sifatnya sementara seperti depresi, tidak membatalkan
diagnosis GAD, selama tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan ansietas fobik, gangguan panik, atau gangguan obsesif-kompulsif.
KRITERIA GAD (DSM IV)
• Kecemasan berlebihan, hampir tiap hari, selama min. 6 bulan• Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya• Harus disertai min. tiga dari enam gejala berikut : 1. Kegelisahan 2. Menjadi mudah lelah 3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong 4. Mudah marah dan tersinggung (iritability) 5. Ketegangan otot 6. Gangguan tidur (sulit memulai tidur, tidur tidak nyenyak)
• Fokus kecemasan tidak terbatas pada gangguan Axis I• Gangguan bermakna pd klinis, fungsi sosial atau pekerjaannya.• Gangguan bukan akibat efek zat (drug abuse, pengobatan)
atau kondisi medis (hipertiroidisme) dan tidak terjadi semata-mata selama gangguan mood, gangguan psikotik atau gangguan perkembangan pervasif.
TATALAKSANA
• PSIKOTERAPI :Cognitive Behaviour therapy (CBT)Psikoterapi Berorientasi Tilikan (Insight)Terapi suportif
• FARMAKOTERAPI : ANTIANSIETASBenzodiazepinNon-Benzodiazepin :
Buspiron, SNRI, SSRIAntidepresan TrisiklikAntidepresan Atipik
COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY
Teknik CBT ada 4 cara :a) Exposure TheraphyPasien dihadapkan pada benda atau situasi yg dicemaskannyab) Cognitive TheraphyPasien dilatih utk mengidentifikasi pikiran-pikiran kecemasannya lalu diganti dengan respon yg lebih positif dan menyingkirkan pikiran yg tidak membantu dalam mengatasi kecemasan. Dengan kata lain, pasien belajar untuk memikirkan berbagai hal yang kurang menakutkan dari kejadian itu.c) Interpersonal Skill TrainingPasien dilatih untuk sering berkomunikasi interpersonald) RelaksasiPasien dilatih merespons kecemasan dg rileksasi.
PSIKOTERAPI BERORIENTASI TILIKAN
• Pasien diajak utk mengungkap konflik bawah sadarnya yg mendasari dan menjadi sumber kecemasan di masa lalunya.
• Terapi ini menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien.
Tujuan :• Memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah agar
mekanisme pertahanannya menjadi lebih matur• Memfasilitasi pasien utk beradaptasi dalam fungsi sosial dan
pekerjaannya.
TERAPI SUPORTIF
• Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan• Digali potensi-potensi yg ada dan belum tampak, • Didukung egonya• Tujuan : agar bisa lebih beradaptasi dalam fungsi
sosial dan pekerjaannya.
BENZODIAZEPIN (BDZ)
• Mekanisme Aksi : Meningkatkan aktivitas GABA presinaps• Keunggulan : kerja cepat, mampu mengatasi ansietas dan
meredakan gejala somatik dengan segera, Spektrum klinis luas (ansiolitik, antikonvulsan, anti-insomnia dan premedikasi bedah)
• Kelemahan : Toleransi, withdrawal, reaksi paradoksal (gelisah, hiperaktivitas, agresif, perilaku kekerasan)
• Hindari pada pasien dg riwayat drug abuse, alkohol• ESO : Semua BDZ menyebabkan sedasi, gangguan
konsentrasi, amnesia anterograde.
BENZODIAZEPINJENIS KETERANGAN
Diazepam -Dosis : 2-10 mg, 2-4 kali sehari (oral) atau 2-10 mg/IV atau IM 2-4 kali sehari. Dosis maksimal 30 mg/8jam-Keunggulan : efektif untuk meredakan spasme otot akibat gangguan UMN.-Efek Samping serius : depresi napas, neutropenia, ikterik, phlebitis bila injeksi terlalu cepat, efek lokal berupa nyeri, bengkak Carpal Tunnel Syndrome dan nekrosis jaringan lokal.
Clonazepam -Dosis : 0.25 mg oral 3 kali sehari, dapat ditingkatkan jadi 1 mg/hari setelah hari ke 3 (dosis maks 4 mg/hari)-Kadar puncak plasma 2-4 jam setelah pemberian oral/rektal-Keunggulan : indikasi multipel seperti menekan myoklonik, akinetik, kejang petit mal dan menekan distonia tardive-Efek samping : gangguan koordinasi, memori, disarthria, ataksia
Chlordiazepoxide -Dosis : Ansietas ringan 5-10 mg oral 3-4 kali sehari, Ansietas berat 20-25 mg oral 3-4 kali sehari-Pasien di monitoring selama 3 jam setelah mengkonsumsi obat
Lorazepam -Dosis : inisial 2-3 mg, 2-3 kali/hari (bila diperlukan), dosis maks 10 mg/hari. Maintenance 2-6 mg/hari, 2-3 kali/hari-Hindari pemberian pada pasien depresi atau psikosis.-Waktu paruh pendek, tdk ada akumulasi obat pada dosis terapi sehingga cocok utk pasien kelainan fungsi hati dan ginjal
Alprazolam -Dosis : 0.25-0.5 mg, 3-4 kali/hari selama 6-8 hari (Dosis maks 4 mg/hari)-Kehamilan : “floppy infant syndrome”
BUSPIRON
• Dosis : 10-15 mg, 2-3 x/hari, dapat dinaikkan sebanyak 5 mg/hari tiap 2-3 minggu sampai dosis 15-30 mg/hari (dosis maksimal 60 mg/hari)
• Mekanisme aksi : Agonis 5-HT1A yg mempengaruhi kinerja serotonergik di SSP dan mempengaruhi aktivitas dopaminergik.
• Keunggulan : Risiko withdrawal kecil, efek kognitif dan psikomotornya rendah cocok utk pasien manula.
• Kelemahan : efek baru dirasakan setelah 2-3 minggu, tidak efektif pd pasien dg riwayat withdrawal BDZ
SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR (SSRI)
• Keunggulan : Lini pertama terapi jangka panjang, waktu paruhnya panjang sehingga diberikan sekali sehari.
• Indikasi : Panic Disorder, General Anxiety Disorder, Social Anxiety dan Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)
• Efek Samping Berbahaya : Perilaku Suicide pada dewasa muda
JENIS KETERANGANSertralin -Dosis : 25 mg oral sekali sehari, dapat dinaikkan sebanyak 25 mg/hari setiap
interval 1 minggu, dosis maksimal 200 mg/hari-sediaan : (Tablet) 25 mg, 50 mg, 100 mg, (Sirup) 20mg/mL-Kehamilan : PPHN (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newbron)
Paroxetin -Dosis : 20 mg oral sekali sehari, dinaikkan 10 mg tiap minggu (dosis maksimal 50 mg/hari)-ES Serius : sindrom serotonin, pikiran suicide, TEN/SJS,-Kehamilan : Teratogenik (malformasi kardiovaskular)
Fluoxetin -Dosis : inisial 20 mg oral sekali sehari, dinaikkan setelah beberapa minggu, sebanyak 20 mg/hari (dosis terapi 20-60 mg), dosis maksimal 80 mg/hari-Masa paruhnya paling panjang, sehingga pemberian hanya sekali sehari, penghentian obat tidak perlu di tapp off karena risiko putus obat kecil.-Kelemahan : dapat meningkatkan ansietas pada saat awal terapi sehingga Sertralin dan Paroxetin lebih diutamakan
Citalopram -Dosis : 10 mg sekali sehari, setelah 1 minggu dosis dapat dinaikkan sampai 40 mg/hari. Dosis maksimal 40 mg/hari.-ES : jangan melebihi dosis maksimal karena dapat menyebabkan interval QT memanjang
SEROTONIN NOREPINEFRIN REUPTAKE INHIBITOR (SNRI)
JENIS KETERANGANVenlafaxine(extended release)
-Dosis : 37.5 – 75 mg oral sekali sehari, dapat dinaikkan sebanyak 75 mg/hari setiap 4-7 hari, dosis maksimal 225 mg/hari.-Black box Warning : Pemberian pada remaja/dewasa muda meningkatkan perilaku suicide (bunuh diri). Edukasikan keluarga pasien untuk memonitoring ketat selama penggunaan obat dan segera ke dokter bila ada perubahan perilaku, perburukan klinis atau tindakan bunuh diri. Stop terapi bila kondisi tersebut terjadi.
Duloxetine -Dosis : 60 mg/hari oral 1-2 kali sehari, dinaikkan sebanyak 30 mg/hari bila terdapat toleransi. Dosis maksimal 120 mg/hari-Obat dilapisi selaput enterik sehingga tidak boleh dikunyah, dihancurkan, dibuka kapsulnya dan dicampur dengan makanan atau cairan.-Dosis harus di tappering off bila tidak : sakit kepala, parestesi, muntah, fatigue, iritabilitas, diare, insomnia, ansietas dan hiperhidrosis.-Black box warning : sama seperti Venlafaxine
TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT (TCA)
• Indikasi : Kecemasan yg tidak respon dengan golongan SSRI
• Golongan obat kompleks yg berefek antikolinergik sentral dan perifer, serta efek sedatif.
• Penggunaan harus dibatasi karena berefek mematikan apabila overdosis (risiko tinggi hipotensi orthostatik)
• ESO : Meningkatkan perilaku suicide
JENIS KETERANGANClomipramin -Keunggulan : satu-satunya TCA yang paling efektif untuk terapi OCD
-Dosis : 25 mg oral sekali sehari, dinaikkan sampai 100 mg/hari (3 kali sehari) selama 2 minggu kemudian dinaikkan lagi menjadi 250 mg/hari (dosis maksimal)-ESO : Xerostomia, sakit kepala, konstipasi, ejakukasi dini, mual, fatigue, impotensi
Amitriptilin -Dosis : 25-50 mg sekali sehari, dinaikkan sebanyak 25 mg setiap 1 minggu sampai 100-200 mg/hari (dosis maksimal 400 mg/hari)-ESO : gejala ekstra piramidal, Agranulositosis, aritmia, agitasi, perubahan EKG, miokard infark akut, sinkop, palpitasi dan peningkatan tekanan intraokular
Imipramin -Dosis : 75 mg sekali sehari, dapat dinaikkan bertahap menjadi 150 mg/hari (dosis maksimal 200 mg/hari). Maintenance 50-100 mg/hari sekali sehari-Alternatif lain : Desipramin, Nortriptilin (efek antikolinergik dan antiadrenergiknya lebih ringan)* Desipramin : 100-200 mg oral 1-2 kali/hari, ansietas berat 300 mg/hari* Nortriptilin : 25 mg oral 3-4 kali sehari (dosis maksimal 150 mg sehari)
PROGNOSIS
• Gangguan ini bersifat kronis, residif dan prognosisnya sukar diramalkan.
• Dapat berlangsung seumur hidup• Sebanyak 25% penderita disertai gangguan panik atau
gangguan depresi mayor.• Pasien pecandu zat atau riwayat pecandu• Prognosis tergantung beberapa faktor :• Adanya komorbiditas (Gangguan ansietas lainnya, Gangguan
depresi)• Tidak berobat :
-GAD bisa terus berlanjut seumur hidup-Terapi kombinasi farmakologi dg CBT sekitar 50% pasien
akan membaik setelah 3 minggu
REFERENSI• American Psychological Association. Generalized Anxiety Disorder. [Internet]. [cited 2011, May 18]. Available from :
http://www.Helpguide.org• American Family Physician. http://www.aafp.org/afp/2000/1001/p1591.html• Anxiety and Depression Association of America (ADAA) 2015. General Anxiety Disorder. [Internet]. [cited 2015, April
26]. Available from : http://www.adaa.org/finding-help/treatment/medication• Hutagalung, Evalina Asnawi. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas. [Internet] 2007 [cited 2011 Juni
05]. Available from : http://gangguan_anxietas.htm• Kaplan HI, Saddock BJ. Gangguan Kecemasan. In : Wiguna M, editor. Sinopsis Psikiatri. Edisi ketujuh Jilid Satu :
Phyladelphia. Hal. 1-8.• Kaplan HI, Saddock BJ. Gangguan Kecemasan. In : Wiguna M, editor. Sinopsis Psikiatri. Edisi ketujuh Jilid Dua :
Phyladelphia. Hal. 60-66.• Maslim, R. 2003, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, Jakarta : PT Nuh Jaya, hal
74• Maslim, R. 2007, Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta : PT Nuh Jaya• RSUD Dr. Soetomo. 2004, Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi III. Surabaya.• Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott. Generalized Anxiety Disorder in : Kaplan & Sadock’s Synopsis of
Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins: 2007. p. 623-7
• Yates WR, Bienenfeld D, Bessman E. Anxiety Disorders. [Internet]. [cited 2015, April 26]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/286227-medication#showall
• Zieve, David. 2012. Generalized Anxiety Disorder [Online] Diakses tanggal 11 April 2012. Availabvle from : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001915/
Jalur Neurotransmitter
Peningkatan aktivitas dari neurotransmitter :• Serotonergik • Noradrenergik
QUESTIONS ?
Sebelum presentasi Setelah presentasi