LAPORAN KASUS

Bell’s PalsyOleh :

Fertica Doures NR (08700008)

Pembimbing:Dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

• Nama pasien : Ny. Ong Ie Ie• Jenis kelamin : Perempuan• Umur : 76th• Alamat : jl. Joyokelono 2 -

probolinggo• Suku : Jawa• Agama : Kristen• Status marital : Sudah Menikah• Pekerjaan : - • MRS : -• Tanggal pemeriksaan : 6-11-2012

STATUS PASIEN

Keluhan utama : Keluar Air mata Terus Riwayat penyakit sekarang : (Autoanamnesa)Pasien mengatakan bahwa mata kanan dan

kiri keluar air mata terus sejak 1 minggu yang lalu.

Mata kiri lebih parah dari mata kanan.Mata kiri terasa sakit, menurut pasien

karena sering dikucek.Tidak kelilipan

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR

Menurut pasien, kejadian ini terjadi tiba-tiba. Pagi itu tiba-tiba mata keluar air terus dan mulutnya langsung perot ke kanan. Kaki kanan terasa sedikit lemas. Pasien juga merasa agak pusing. Bicaranya agak pelo.

Seminggu ini kalau makan dan minum biasa tp tidak bisa masuk, karena banyak yang keluar dari mulut yang sebelah kiri.

Lanjutan anamnesa . . .

Dari anamnesa, diketahui bahwa pasien mempunyai kebiasaan tidur di bawah dan tidur memakai kipas angin yang langsung menghadap ke pasien.

Pasien juga mengeluhkan nyeri dibelakang telinga sampai ke dagu, tetapi telinga tidak berdenging

Trauma (-)

Lanjutan anamnesa…

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini

HT (+) Kolesterol >> DM (-)

Riwayat penyakit dahulu

Rajin kontrol ke dokter dan rutin minum obat

Masih rutin minum obat (novas… & ? )

Riwayat intoksikasi : tidak ada alergi obat

Riwayat sosial ekonomi: -

Riwayat pengobatan:

Status Interna Singkat :

- Tensi : 180/100 mmhg - Nadi : 84 x/menit - RR : 24 x/mnt - Suhu : 36,8°C - Gizi : cukup - Kepala : a/i/c/d = -/-/-/- - Leher : pembesaran tyroid & KGB = -/- - Paru-paru : Rhonki / Wheezing = -/- - Jantung : Suara S1S2 tunggal reguler - Abdomen : Nyeri tekan (-)

BisingUsus(Normal) - Hepar & Lien :Tidak ada pembesaran - ekstrimitas : Edema(-).

OBYEKTIF (O)

Emosi dan afek :- Proses berpikir : Bentuk : Arus : Isi :- Kecerdasan :- Ingatan : - Pencerapan :- Kemauan :- Psikomotor :

Status Psikiatri Singkat

A Kesan Umum : - Kesadaran

kualitatif : compos mentiskuantitatif : G C S : 4-5-6

- Pembicaraan

disartri : (+ )monoton : ( - )scanning : ( - )afasia- motorik : ( - )- sensorik : ( - )- Amnestik : ( - )

- KepalaBentuk / besar : bulatAsimetris : ( - )Sikap paksa : ( - )Torticollis : ( - )

Status Neurologik

- Muka Mask : ( - ) Myopathik : ( - ) Fullmoon : ( - ) Lain – lain : ( - )

Lanjutan kesan umum…

B. Pemeriksaan Khusus :1. Rangsangan Selaput Otak :

- Kaku Kuduk : (-)- Laseque Test : (-)- Kernig Test : (-)- Brudzinski Tanda Leher : (-)- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)- Brudzinski Tanda Pipi : (-)- Brudzinski Tanda simpisis pubis : tdl

2. Saraf Otak

Nervus I KANAN KIRIAnosmiaHiposmiaParosmiaHalusinasi

Nervus II KANAN KIRI Visus (+) (+)Yojaya penglihatan(+) (+)Melihat warna (+) (+)Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus III , IV , VI KANAN KIRI

Kedudukan bola mata : ditengah ditengahPergerakan bola mata : ke nasal (+) (+) ke temporal atas (+) (+) ke bawah (+) (+) ke atas (+) (+) ke temporal bawah (+) (+) Celah mata (ptosis) (-) (+)

Pupil KANAN KIRI bentuk bulat bulat lebar 3mm 3mm perbedaan lebar isokorisokor r. cahaya langsung (+) (+) r. cahaya konsensuil (+) (+) r. akomodasi (+) (+) r. konvergensi (+) (+)

N. V KANAN KIRICabang motorik otot masseter otot masseter (+) (+) otot temporal (+) (+) otot pterygoideus int / ext (+) (+)

Cabang sensorik ( 1 ) (+) (-) ( 2 ) (+) (-)

( 3 ) (+) (-)

Refleks kornea langsung (+) (+)

Refleks kornea konsensuil (+) (+)

Nervus VII KANAN KIRI Waktu diam kerutan dahi (-) (-) tinggi alis simetris simetris sudut mata normal turun lipatan nasolabialnormal normal Waktu gerak mengerut dahi (+) (-) menutup mata (+) (-) bersiul (-) (-)

memperlihatkan gigi (+) (-)pengecapan 2/3 dpn lidah (+) (+)

(ditanyakan)

hyperakusis (-) (-)sekresi air mata (+) (+) (selalu

diusap)

Nervus VIII KANAN KIRIVestibular

vertigonistagmus ketinnitus aureum

Tidak dilakukan

CochlearweberrinneSchwabachtuli konduktiftuli perseptif

Tidak dilakukan

Nervus IX , XBagian MotorikSuara biasa / parau / tak bersuara : suara biasaMenelan : bisaKedudukan arcus pharynx : normalKedudukan uvula : normalPergerakan arcus pharynx / uvula : normalVernet – rideau phenomenon : tidak dilakukanDetik jantung : normalBising usus : normal

Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukanRefleks pallatum molle : tidak dilakukan

NERVUS XI KANAN KIRIMengangkat bahu Normal NormalMemalingkan kepala Normal Normal

NERVUS XIIKedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah Tengah waktu gerak ke Kanan KiriAtrofi (-) (-) Fasikulasi / tremor (-) (-)Kekuatan lidah menekan (+) (-)

bagian dalam pipi

3. ExtremitasA. SuperiorInspeksi

Atrofi otot : ( - )Pseudohypertrofi : ( - )

PalpasiNyeri : ( - )kontraktur : ( - )konsistensi : lembek

Perkusinormal : normalreaksi myotonik : ( - )

MotorikKekuatan otot( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%).

Lengan kanan kiriM. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5 M. biceps (flexi lengan bawah) : 5 5- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5- Flexi sendi pergelangan tangan: 5 5- Ekstensi pergelangan tangan : 5 5- Membuka jari – jari tangan : 5 5- Menutup jari – jari tangan: 5 5

Tonus otot - tonus otot lengan (N) (N) - hypotoni (-) (-) - Spastik (-) (-) - rigid (-) (-) - rebound Phenomen tidak dilakukan

Refleks fisiologis- B P R (+) (+) - T P R (+) (+)

Refleks Patologis- Hoffman (-) (-)- tromner (-) (-)

SENSIBILITASEksteroseptik : tidak dilakukan Propioseptik : tidak dilakukan Enteroseptik : tidak dilakukan Rasa kombinasi : tidak dilakukan

B. Inferiorinspeksi : normalpalpasi : normalperkusi : normal

MotorikKekuatan otot( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%).

Tungkai kanankiri

- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5- Flexi plantar kaki : 5 5- Ekxtensi dorsal kaki : 5 5- Gerakan jari-jari : 5 5

Tonus otot tungkai KANAN KIRI - hypotoni (-) (-) - Spastik (-) (-) - rigid (-) (-) - rebound Phenomenon (-) (-)Refleks fisiologis - KPR (+)

(+) - BPR (+) (+) Refleks patologis

Babinsky (-) (-)

Chaddok (-) (-) Openheim (-) (-)• Gordon (-) (-) Gonda (-) (-) Schaeffer (-) (-) Rossolimo (-) (-) Mendel-Bechterew (-) (-) Stransky (-) (-)

SENSIBILITASEksteroseptik : tdk dilakukan Propioseptik : tdk dilakukan Enteroseptik : tdk dilakukan Rasa kombinasi : tdk dilakukan

KoordinasiJari tangan-jari tangan : (+)Jari tangan-hidung : (+)Ibu jari kaki-tangan : tdk dilakukanTumit-lutut : tdk dilakukanPronasi-supinasi : tdk dilakukanTapping dgn jari-jari tangan : tdk dilakukanTapping dgn jari-jari kaki : tdk dilakukan

Gait station : tdk dilakukanFungsi luhur : dbnRefleks-refleks primitif : -Susunan saraf otonom : dbn

Gait dan keseimbangan

CT scan jika ada riwayat trauma Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot

untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII

Pemeriksaan Laboratorium :pemeriksaan darah lengkaptiter lyme (IgM dan IgG), pemeriksaan

titer serum HSV

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesa Pasien mengatakan mata kanan dan kiri

keluar air mata terus sejak 1 minggu yang lalu

Mata kiri lebih parah Mata sakit karena sering dikucek Mulut tiba-tiba perot ke kanan Bicara agak pelo Pasien juga merasa agak pusing Kaki kanan terasa agak lemas

KESIMPULAN

Kebiasaan pasien tidur dibawah Memakai kipas angin yang menghadap

langsung ke pasien Sejak itu susah makan karena tiap kali

makan, makanan selalu keluar dari yang sebelah kiri

Pasien juga mengeluh nyeri dibelakang telinga sampai ke dagu

Telinga tidak sakit/berdenging Trauma -

Pemeriksaan fisik :o KU : Baik o Tensi : 180/100 mmhgo Nadi : 84 x/menito RR: 24 x/mnto Suhu : 36,8°C

Diagnosa Banding : Lesi periferOtitis media, Ramsay Hunt syndrome, polyneuritis, tumor Lesi sentralStroke, tumor

DIAGNOSA :- Diagnosis Klinis : hipertensi

hipersekresi air mata mulut perot ke kanan Makan dan minum susah Kepala agak pusing

- Diagnosis Topik : N.VII perifer

- Diagnosis Etiologi : bell’s palsy

ASSESMENT (A)

TERAPI Terapi Umum

Kortikosteroid Prednison 60mgTetes matavitamin B12 3x500µg

Terapi KhususTidak ada terapi khusus kasus Bell’s Palsy

PLANNING

DIAGNOSA :- Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah lengkap- Titer lyme (IgM dan IgG), pemeriksaan titer serum

HSV- Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk

kasus dimana tidak terjadi kesembuhan sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII

DIAGNOSA

EDUKASI : Pasien jangan sering-sering memakai kipas angin/AC Pasien jangan terlalu sering tidur di bawah Sebaiknya tidak bepergian pada saat angin kencang atau

cuaca dingin Pakai helm dengan pelindung wajah apabila hendak

bepergian jauh dengan menggunakan kendaraan motor Rutin kontrol Rutin minum obat

MONITORING : Rutin kontrol atau tidak Kelumpuhan N.VII perifer membaik atau tidak

PROGNOSIS : Baik Buruk apabila pada pasien dengan hiperakusis, penurunan

sekresi air mata.

Terima KasihMator sakalangkong