Bells Palsy

Nova Ayunita0915102

Pembimbing: dr. Husen Nasseri

Keterangan umum

Nama : Nn. BJenis Kelamin : PerempuanUmur : 29 tahunAlamat : KopoPerkerjaan : karyawan swastaKawin : belum menikahAgama : islamBangsa : IndonesiaOpname tgl : -Tgl Pemeriksaan : 26 Oktober 2014

Anamnesa

• Autoanamnesa• Keluhan utama : muka lumpuh sebelah kanan• Anamnesa khusus :

Pasien datang dengan keluhan utama muka lumpuh sebelah kanan sejak 6 hari yang lalu. Mulut menjadi mencong ke kiri dan mata kanan tidak dapat menutup. Pasien menyangkal lemah badan, baal, kesemutan, adanya susah menelan, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan. Pasien sering tidur menghadap ke kipas angin. Pasien menyangkal ada riwayat trauma kepala dan riwayat sakit herpes.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM- Kesadaran : Compos mentis

GCS 15 (M6 E4 V5)- Pernafasan : torakoabdominal, 20

x/menit- Tensi : 110 / 70 mmHg- Nadi : 80 x / menit- Suhu : 36,7 oC- Turgor : kembali cepat

4

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Bentuk dan ukuran simetris Konjunktiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/- Thorax : bentuk dan pergerakan simetris Jantung : Bunyi jantung murni, murmur - Paru : VBS ka=ki, rh-/-, wh-/- Abdomen : cembung, soepel, BU + normal,

nyeri tekan – Pembuluh darah : bruit -

5

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

1. Penampilan : Kepala : B/U simetrisCollumna vertebra : deformitas -

2. Rangsang meningen / Irritasi radiks:- Kaku kuduk : negatif- Test brudzinky I : negatif- Test brudzinky II : negatif- Test brudzinky III : tidak dilakukan- Test Kernig : negatif- Test Laseque : negatif

6

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

3. Saraf Otak:- NI : penciuman : normosmia- NII :

- Ketajaman penglihatan : Baik- Kampus : Baik- Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan

- NIII/IV/VI : ptosis (–)posisi mata : sentralpupil : bulat, isokor, diameter 3mm

reflex cahaya direk +/+ indirek +/+gerak bola mata : baik ke segala arah.

7

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

- N V: Sensorik

oftalmikus : baik, simetrismaksillaris : baik, simetris

mandibularis : baik, simetris Motorik : baik- N VII:

angkat alis mata : alis kanan tertinggalMemejamkan mata : mata kanan tidak bisaplika naso-labialis: plika kanan tertinggalgerakan wajah : sebelah kanan tertinggalrasa kecap 2/3 bagian muka lidah : tidak ada kelainan

8

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

- N VIII :pendengaran : baik keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan

N IX/ X :- Suara : disfoni -

menelan : baikarkus farinks : simetris ka= kiuvula : letak centralkontraksi palatum : baikrefleks farinks : tidak dilakukanRasa kecap 1/3 belakang : tidak ada kelainan

9

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

- N XI:angkat bahu : simetris ka=kimenengok ke kanan/kiri : baik, simetris ka=ki

- N XII : gerakan lidah : simetris

atrofi : tidak adatremor/ fasikulasi : tidak ada

10

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

4. Motorik : kekuatan normalTonus : - Atrofi : -Fasikulasi : -Cara berjalan/ gait : tidak dilakukan pemeriksaan

11

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

5. Sensorik : lengan kiri : baik, normallengan kanan : baik, normalBatang Tubuh : baik, normaltungkai kiri : baik,

normaltungkai kanan : baik,

normal12

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

6. Koordinasi :• Cara bicara : tidak ada kelainan• Tremor : tidak ada• Test telunjuk hidung : tidak ada kelainan• Diadokokinesis : tidak ada kelainan• Heel to toe : tidak ada kelainan

13

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

7. Refleks Refleks fisiologis

- biceps : +/+- triceps : +/+- Radius : +/+- Ulna : +/+

- KPR : +/+-APR : +/+

- Epigastrik : +- Mesogastrik : +- Hipogastrik : +- Kremaster : tidak dilakukan

14

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

Refleks patologis:hofman trommer : -/-babinsky : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaeffer : -/-

Klonus - /-Refleks primitif:

› Glabella : -› Mencucut mulut : -› Palmo mental : -

15

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

8.Pemeriksaan Fungsi Luhurhubungan psikis : Baikafasia motorik : Tidak adaafasia sensorik : Tidak adaIngatan: jangka pendek : Baik

jangka panjang : BaikKemampuan berhitung : Baik16

Status Ginekologis

• G0P0A0• Menstruasi : menstruasi terakhir 7 hari lalu,

siklus 30 hari

Resume

Anamnesa Seorang wanita, usia 24 tahun datang dengan keluhan muka lumpuh sebelah kanan sejak 6 hari yang lalu. Pasien mengeluh mulut menjadi mencong ke kiri dan mata kanan tidak dapat mengedip. Pasien menyangkal adanya susah menelan, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, baal dan kesemutan. Riwayat suka tidur menghadap kipas angin. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma kepala dan riwayat sakit herpes. RPD : belum pernah sakit seperti ini

RPK : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

RESUMEPemeriksaan fisik Kesadaran : compos mentis TTV : Respirasi : torakoabdominal, 20 x/menit

Tensi : 120/80mmHgNadi : 88x / menitSuhu : 35,7 oC

Status interna : dalam batas normal

Status neurologik :› Rangsang meningen (-)› Saraf cranial : parese N VII perifer› Motorik : 5|5 , normotonus, atrofi (-), fasikulasi

(-) 5|5› Sensorik : dalam batas normal› Koordinasi : tidak ada kelainan› Refleks fisiologis : +/+› Refleks patologis : -/-› Fungsi luhur : baik

Diagnosa

• Diagnosa klinik : Bell’s palsy• Lokalisasi : -• Etiologi : -

• Diagnosa diferensial : -

Prognosa

• Ad vitam : ad bonam• Ad fungsionam : ad bonam

Usulan pemeriksaan tambahan

• EMG

Usul terapi

• Non medikamentosa : – Bed rest – Hindari dingin

• Medikamentosa : – Prednison 3x4 tablet 5mg selama 6 hari,

kemudian tappering off selama 4 hari– Asiklovir 5x400 mg selama 10 hari

Terima Kasih