PowerPoint Presentation

LAPORAN JAGA ILMU KESEHATAN ANAK

18 Desember 2015

Coass Jaga :Anisa ParamithaAswin Iman A

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2015

IDENTITAS Nama anak: An. JBUmur: 3 tahun 3 bulan 3 hariAgama: IslamNama ibu: Ny. S Umur: 38 tahunAgama: IslamPekerjaan : BuruhAlamat: jl.W.R supratmanNo RM: 395752Tgl masuk RS: 18 Desember 2015Nama ayah: Tn. B (Alm) Umur: 57 tahunAgama: IslamPekerjaan : -ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ibu Pasien tanggal 18 Desember 2015 jam 16.00 WIB.

Keluhan utama : Diare

RPS :Diare sejak 2 minggu yang lalu, sekali diare > 4x, terdapat ampas, berbau busuk, warna kuning, sebanyak gelas belimbing, darah (-). Mual dan muntah sebanyak 4 x sejak 2 hari yang lalu , berupa makanan, darah (-), terutama bila pasien makan dan minum. BAK tidak ada keluhan. Demam pada hari ketiga sejak keluhan diare muncul, demam naik turun, naik terutama pada malam hari, kejang selama < 1 menit tidak berulang, seluruh tubuh, setelah kejang pasien sadar. Demam turun bila diberi obat sampai suhu normal. Batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-).

RPDPasien pernah mengalami keluhan seperti ini pernah dilakukan pengobatan sebelumnya.Riwayat rawat inap: diakui (Hiperbilirubinemia saat usia 1 bulan, Kejang demam usia 9 bulan)Riwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat batuk lama: diakui (pengobatan TB usia 3 bulan)RPKRiwayat batuk lama: diakui (kakek pasien)Riwayat asma: disangkalRiwayat alergi obat atau makanan: disangkalRiwayat merokok: diakui (nenek pasien)Riwayat PengobatanBerobat ke puskesmas sebelum dibawa ke RSUD Tugurejo

Riwayat Sosial EkonomiNenek pasien merokok. Pasien tinggal bersama ibu, nenek, dan kedua kakaknya. Wilayah rumah termasuk dalam wilayah padat penduduk.Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi kurang

Riwayat Pre Natal :Rutin kontrol ke bidan setiap bulanKonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter (-)Vaksin TT 2xAsupan gizi hamil cukup

Riwayat NatalLahir secara sc, merupakan anak ketiga kehamilan cukup bulan (38 minggu) dengan BB: 3800 gram, PB: 51 cm, langsung menangis.

Riwayat Post NatalRutin kontrol ke bidanPernah dirawat karena kuningDATA KHUSUSRiwayat ImunisasiImunisasi lengkap

Riwayat Makan dan minumASI: sampai 2 tahunSusu formula: sampai sekarangBubur susu: 3 bulanBubur saring: 5 bulanNasitim: 6 bulanNasi : 12 bulan

Riwayat perkembanganMiring: 1 bulanTengkurap: 4 bulanDuduk: 5 bulanBerdiri: 12 bulanBerjalan: 12 bulanBerbicara: 12 bulan

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 September 2015 jam 16.00

Keadaan umum: tampak lemahKesadaran: compos mentis

Vital Sign:Nadi: 95x / menit, isi dan tegangan cukupRR: 24x / menitSuhu: 36,5 0 C (aksiler)STATUS INTERNAKepala : MesocepalMata : tampak cekung, Konjungtiva Palpebra Anemis (-/-) , Sklera Ikterik(-/-) , reflek cahaya direk(+/+) , reflek cahaya indirek (+/+) edem palpebra (-/-), pupil isokor 3 mm/3 mm.Hidung: nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-) Telinga: serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-)Mulut : mukosa kering (+), sianosis (-), faring tidak hiperemis, Leher : Limfadenopati (-)Tiroid: NormalThoraxPembesaran Limfonodi Aksila (-)CorInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis (teraba tidak kuat angkat), thrill(-). Perkusi : dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-), thrill (-)ParuDextraSinistraDepanInspeksiPalpasiPerkusi

AuskultasiNormochest, simetris, kelainan kulit (-), sudut arcus costa dalam batas normal, SIC dalam batas normalPengembangan pernafasan paru normal Simetris (N), Nyeri tekan (-), SIC dalam batas normal, taktil fremitus (N). Massa (-)Sonor pada seluruh lapang paruSuara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)Normochest, simetris, kelainan kulit (-), sudut arcus costa dalam batas normal, SIC dalam batas normalPengembangan pernafasan paru normal Simetris (N), Nyeri tekan (-), SIC dalam batas normal, taktil fremitus (N). Massa (-)Sonor pada seluruh lapang paruSuara dasar vesicular, suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)ParuDextraSinistraBelakangInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiNormochest, simetris, kelainan kulit (-)Simetris (N), Nyeri tekan (-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus tidak dilakukansonor Suara dasar vesikuler Normochest, simetris, kelainan kulit (-)Simetris (N), Nyeri tekan (-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus tidak dilakukan

Sonor

Suara paru vesikuler AbdomenInspeksi : Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)Auskultasi : Bising usus (5x/menit) normalPerkusi : Timpani seluruh regio abdomenPalpasi: Nyeri tekan (+), Hepatomegali (-), splenomegali (-) pembesaran Limfonodi inguinal (-).EKSTREMITAS

SuperiorInferiorAkral hangat+/++/+Oedem-/--/-Sianosis-/--/-Gerak+/++/+Capillary Refill< 2/