LAPKAS panggul sempit

Laporan Kasus

PANGGUL SEMPIT

(PELVIC CONTRACTION)

Disusun untuk melengkapi salah satu syarat dalam mengikuti Program

Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Obstetri, Departemen/SMF Kebidanan

dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/

RSUD Dr. Pirngadi Medan

Oleh:

Ahmed Mawardi 080100239

Rian Apriza 080100387

Pembimbing:

dr. Fadjrir, SpOG

Mentor:

dr. Juhriyani M. Lubis

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERDEPARTEMEN / SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARARSUD Dr. PIRNGADI

MEDAN2013

Laporan Kasus

PANGGUL SEMPIT






Oleh:



Pembimbing:

dr. Fadjrir, SpOG

Mentor:




MEDAN2013

Laporan Kasus

PANGGUL SEMPIT






Oleh:



Pembimbing:

dr. Fadjrir, SpOG

Mentor:




MEDAN2013

i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat

dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul

“Panggul Sempit”

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen

pembimbing, dr. Fadjrir, SpOG, yang telah meluangkan waktunya dan

memberikan banyak masukan dalam penyusunan makalah ini sehingga penulis

dapat menyelesiakan tepat pada waktunya. Terima kasih juga penulis ucapkan

kepada mentor, dr. Aurora M. Farrah dan dr. Juhriyani M. Lubis, yang telah

membimbing penulis dalam penulisan makalah laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari

kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis

mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan

laporan kasus selanjutnya.

Terima kasih.

Medan, 05 Juli 2013

Penulis

Ahmed Mawardi

Rian Apriza

ii

DAFTAR ISI

Kata Pengantar .................................................................................................... i

Daftar Isi.............................................................................................................. ii

Bab 1 Pendahuluan.............................................................................................. 1

1.1. Latar Belakang.................................................................................... 1

1.2. Tujuan................................................................................................. 2

Bab 2 Tinjauan Pustaka....................................................................................... 3

2.1. Anatomi ............................................................................................. 3

2.2. Definisi ............................................................................................... 9

2.3. Pembagian Panggul Sempit ................................................................ 9

2.4. Diagnosis ............................................................................................ 11

2.5. Penatalaksanaan.................................................................................. 13

2.6. Mekanisme Persalinan pada panggul Sempit .................................... 15

2.7. Komplikasi ........................................................................................ 16

Bab 3 Laporan Kasus .......................................................................................... 16

Bab 4 Pembahasan

4.1. Analisis Kasus ................................................................................... 25

4.2. Permasalahan ..................................................................................... 27

Daftar Pustaka ..................................................................................................... 28

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dalam setiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor, yaitu: jalan lahir, janin, dan

kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang, terdiri

atas tulang-tulang panggul dengan persendiannya, dan bagian lunak, terdiri atas

otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.1

Panggul memiliki empat bidang imajiner, yaitu bidang pintu atas panggul (pelvic

inlet, apertura pelvis superior), bidang pintu tengah panggul (midpelvic), dan

bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, arpetura pelvis inferior).2 Panggul

dikatakan sempit (pelvic contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari

ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul),

midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi

dari inlet, midpelvis, atau outlet.3

Panggul sempit dikatakan sebagai salah satu indikasi persalinan seksio sesarea

yang kejadianya terus meningkat dalam tiga dekade terakhir. Pelvimetri dapat

dilakukan secara manual dengan pemeriksaan dalam ataupun dengan pemeriksaan

radiologis. Pelvimetri dengan pemeriksaan dalam mempunyai arti penting untuk

menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk

member gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri

radiologis diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ukuran-

ukuran dalam ketiga bidang panggul. Akan tetapi pemeriksaan ini dalam masa

kehamilan beresiko, khususnya bagi janin walaupun hal ini masih kontroversi.4

Sementara itu pelvimetri luar dapat juga dilakukan, namun cara ini mulai

ditinggalkan karena tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah

panggul dan dalam beberapa hal yang khusus misalnya panggul miring.4

2

1.2. Tujuan

Tujuan dari penyusunan laporan kasus ini adalah:

1. Untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti Program Pendidikan

Profesi Dokter di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Sebagai bahan untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis serta

pembaca, terutama mengenai persalinan dengan penyulit panggul sempit.

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, koksigeus, dan dua tulang

inominata yang terbentuk oleh fusi ilium, iskium, dan pubis.1,2 Tulang-tulang

inominata bersendi dengan sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi

dengan tulang inominata sebelahnya di simfisis pubis.2

Gambar 2.1. Anatomi tulang-tulang panggul5

Os sakrum dibentuk oleh os ileum (tulang usus), os pubis (tulang kemaluan), dan

os iskii (tulang duduk). Di dalam os ileum terdapat lekuk besar yang disebut fossa

iliaka, di depan krista iliaka terdapat tonjolan spina iliaka anterior superior dan di

belakang spina iliaka posterior superior. Os iskii terdiri atas korpus ossis iskii, di

belakang asetabulum korpus ossis iskii mempunyai taju yang tajam disebut spina

4

iskiadika yang terdapat insisura iskiadika mayor dan dibawahnya spina iskiadika

minor. Os pubis terdiri dari pubis kanan dan kiri yang terdapat tulang rawan

disebut simpisis pubis.1,2,6,10

Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelis mayor dn pelvis

minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis,

disebut juga false pelvic. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut

pelvis minor atau true pelvic.1,2,10

Gambar 2.2. Potongan sagital panggul, menunjukkan pelvis mayor dan minor1,6

Panggul memiliki empat bidang imajiner:2

a. Bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior).

b. Bidang panggul tengah (midpelvic, dimensi panggul terkecil).

c. Bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, apertura pelvis inferior).

d. Bidang dengan dimensi panggul terbesar (tidak memiliki arti klinis).

Pintu Atas Panggul1,.2

Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria, cenderung lebih

bulat daripada lonjong. Terdapat empat diameter pintu atas panggul yang biasa

digunakan: diameter anteroposterior, diameter transversal, dan dua diameter oblik.

5

Gambar 2.3. Bidang pintu atas panggul1,6

Gambar 2.4. Pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior, diameter

transversa, dan diameter oblik.1,6

Diameter anteroposterior yang penting dalam obstetrik adalah jarak terpendek

antara promontorium sakrum dan simfisis pubis, disebut sebagai konjugata

obtetris. Normalnya, konjugata obstertis berukuran 10 cm atau lebih, tetapi

6

diameter ini dapat sangat pendek pada panggul abnormal. Konjugata obsteris

dibedakan dengan diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai konjugata

vera. Konjugata vera tidak menggambarkan jarak terpendek antara promontorium

sakrum dan simfisis pubis. Konjugata obstetris tidak dapat diukur secara langsung

dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis, konjugata obstetris diperkirakan

secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah simfisis ke

promontorium sakrum, yaitu konjugata diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2

cm.

Gambar 2.5. Gambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul1,2,6

Bidang Panggul Tengah1,2

Panggul tengah diukur setinggi spina iskiadika atau bidang dimensi panggul

terkecil. Memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin pada partus

macet. Diameter interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar, biasanya

merupakan diameter pelvis terkecil. Diameter anteroposterior setinggi spina

iskiadika normal berukuran paling kecil 11, 5cm.

7

Gambar 2.6. Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameteranteroposterior dan transversal pintu atas panggul serta diameter transversal(interspinosus) panggul tengah.1,2

Pintu Bawah Panggul1,2

Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga. Area-area

ini memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua tuberositas

iskium. Apeks dari segitiga posteriornya berada di ujung sakrum dan batas

lateralnya adalah ligamentum sakroiskiadika dan tuberositas iskium. Segitiga

anterior dibentuk oleh area di bawah arkus pubis. Tiga diameter pintu bawah

panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior, transversal, dan sagital

posterior.

8

Gambar 2.5. Pintu bawah panggul1,2,6

Dalam obstetri dikenal empat jenis panggul dengan ciri-ciri pentingnya, yaitu:1,2,6

Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan

diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter

anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang

cukup luas. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang

daripada diameter transvesa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. Jenis

ini ditemukan pada 35% wanita.

Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga

berhubungan denganpenyempitan kedepan, dengan spina iskiadika menonjol

kedalam dan dengan arkus pubis menyempit. Jenis ini ditemukan pada 15%

wanita.

Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek

daripada diameter transvesa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis

yang luas. Jenis ini ditemukanpada 5% wanita.

9

Gambar 2.6. Empat tipe panggul dengan klasifikasi Caldwell-Moloy.1,2,3,6

2.2. Definisi

Panggul dikatakan sempit (Pelvic Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang

dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas

panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau

kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet. Ukuran pelvis normal (untuk janin

rata-rata) termasuk conjugata diagonalis 12,5 cm, conjugata obstetrik

(anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan tranversal dari midpelvis 9,5 cm.3

2.3. Pembagian Panggul Sempit

1. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet)

Kesempitan pintu atas panggul (inlet contracture) jika dijumpai diameter

anteroposterior <10 cm atau diameter transversal <12 cm (atau keduanya). Hal ini

diketahui secara klinis dengan kepala janin yang floating dengan presentasi

verteks pada janin yang cukup bulan, dan tidak dapat dilakukannya perasat

Muller-Hillis (secara manual mendorong kepala ke dalam pelvis dengan tekanan

lembut pada fundus), bagian terbawah tidak dapat membuka seviks pada waktu

10

persalinan, dijumpainya presentasi abnormal (contohnya bokong, letak lintang),

prolapsus funikuli, partus lama, distosia uterin, moulage kepala bayi,

pembentukan caput suksadaneum. Seksio sesarea dilakukan bila memang

dijumpai kesempitan nyata pintu atas panggul.3,7,8

a. Pembagian tingkat panggul sempit :3

Tingkat I : CV = 9-10 cm = borderline

Tingkat II : CV = 8-9 cm = relatif

Tingkat III : CV = 6-8 cm = ekstrim

Tingkat IV : CV = 6 cm = absolut (mutlak)

CV = Conjugata Vera

b. Pembagian menurut tindakan :3

1. CV = 11 cm………………partus biasa

2. CV = 8-10 cm……………partus percobaan

3. CV = 6-8 cm……………..SC primer

Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transversalis

kurang dari 12 cm. Karena biasanya yang diukur adalah conjugata diagonalis

(CD), maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm.3,7,8

2. Kesempitan Midpelvis

Hal ini dicurigai bila dijumpai adanya kala II memanjang, persisten occiput

posterior, distosis uterin, moulage yang hebat dari kepala bayi. Kesempitan

Midpelvis yang terlantar dapat menyebabkan ruptur uteri, fistula karena nekrosis

akibat tekanan yang lama. Seksio sesarea adalah pilihan utama, karena persalinan

dengan bantuan alat dapat menyebabkan perlukaan pada bayi atau ibu.3,7,8

Terjadi bila : a. Diameter intraspinarum 9,5 cm, atau

b. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter

sagittalis posterior kurang dari 13,5 cm.

Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen pelvimetri. Dengan

pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan kesempitan midpelvis,

kalau:3

11

- spina menonjol, partus akan tertahan, disebut midpelvic arrest

- dinding samping panggul konvergen

- arcus pubis sempit

Kesempitan midpelvis dapat memberikan kesulitan sewaktu partus sesudah kepala

melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan

kontraindikasi untuk melakukan forseps karena daun forseps akan menambah

sempitnya ruangan panggul.3,7,8

3. Kesempitan Outlet

Hal ini sangat jarang dijumpai, ditemukan apabila diameter intertuberous tidak > 8

cm atau bila jumlah diameter transversa dan diameter sagittalis posterior kurang

dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya

janin,namun dapat menyebabkan perineum ruptur yang hebat, karena arkus pubis

sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui daerah posterior panggul.3,7,8

2.4. Diagnosis

Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang

primigravida pada akhir kehamilan apabila kepala anak belum memasuki pintu

atas panggul dan dijumpainya malpresentasi janin. Ibu dengan tinggi badan yang

kurang dari 145 cm, patut kita curigai adanya kesempitan panggul. Pada palpasi,

apabila kepala janin didorong dan tidak masuk ke pintu atas panggul, atau masih

goyang di atas simfisis pubis (tanda Osborn).3

Pelvimetri Klinis

1. Pemeriksaan panggul luar

Cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran

panggul apabila dilakukan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai

antara lain : jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan

sebagainya. Yang diukur adalah:1

a. Distansia spinarum (± 24-26 cm), jarak anatar kedua spina iliaka anterior

superior sinistra dan dekstra.

12

b. Distansia kristarum (± 28-30 cm), jarak yang terpanjang antara dua tempat

yang simetris pada krisna iliaka sinistra dan dekstra.

c. Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar), jarak antara spina iliaka

posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina

iliaka posterior dekstra dan spina iliaka anterior superior sinistra.

d. Distansia intertrokanterika, jarak antara kedua trokanter mayor.

e. Konjugata eksterna (Boudeloque) ± 18 cm, jarak antara bagian atas simfisis

ke profesus spinosus lumbal 5.

f. Distansia tubernum (± 10,5 cm), jarak antara tuber iskii kanan dan kiri.

Gambar 2.7. distansia spinarum (kiri) dan distansia kristarum (kanan)1

Gambar 2.8. distansia oblikus eksterna (kiri) dan distansia intertrokhanterika

(kanan)1

13

Gambar 2.9. Konjugata eksterna (Boudeloque) dan distansia tuberum1

2. Pemeriksaan dalam (VT) : apakah promontorium teraba, lalu diukur CD dan

CV, linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica dan lain-

lain.3

Gambar 2.10. Cara mengukur konjugata diagonalais pada pemeriksaan dalam.1

14

Gambar 2.11. Cara mengukur konjugata diagonalis dengan mengukur panjangnya

jari tengah1

Rontgen Pelvimetri

Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran CV, CO (Conjugata Obstetrique) =

apakah kurang dari normal, CT (Conjugata Tranversalis), serta imbang kepala

panggul.3

Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan fetopelvik

disproporsicatau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio sesaria atau

riwayat forcep serta riwayat kematian janin dalam persalinan. X-ray pelvimetri

juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran konjugata diagonal <

11,5 cm atau diameter intertuberous < 8 cm serta bila kepala janin tidak masuk

pintu atas panggul dan malposisi letak janin seperti pada presentasi bokong, wajah

atau letak lintang.9

2.5. Penatalaksanaan

Saat ini ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan

pada disproporsi sefalopelvik, yakni sectio sesaria dan partus percobaan.

a. Sectio Sesaria11

Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum

persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah

persalinan berlangsung selama beberapa waktu. sectio sesaria elektif direncanakan

15

lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan

panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang

nyata.

Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada

factor- factor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan

letak janin yang tak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami

infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain.

Sectio sesaria sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal,

atau karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin,

sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.

b. Persalinan Percobaan8,11

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua

diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua

bidang dan hubunga antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai

kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam

dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan

percobaan.

Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan

daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin, kedua factor ini tidak dapat

diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu. Pemelihan kasus-

kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Diatas sudah

dibahas indikasi- indikasi untuk section sesaria elektif, keadaan- keadaan ini

dengan sendirinya menjadi kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu

beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi

kepala dan lamanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu.

2.6. Mekanisme Persalinan pada Panggul Sempit

Bila panggul sempit dalam ukuran muka dan belakang dan CV kurang dari 9 cm,

diameter ini tidak dapat dilalui oleh diameter biparietalis dari janin yang cukup

16

bulan. Kemudian kalau kepala turun biasanya terjadi defleksi. Karena panggul

sempit maka persalinan berlangsung lama, karena adanya obstruksi. Pada Kala I,

kepala tidak dapat memasuki pintu atas panggul, maka pembukaan berlangsung

lama dan besar kemungkinan ketuban pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban

pecah, maka kepala tidak dapat menekan serviks kecuali kalau his kuat sekali

sehingga terjadi moulage yang hebat pada kepala.3

2.7. Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi pada ibu dan janin. Pada Ibu, komplikasi yang dapat

terjadi antara lain:3,8

1. Persalinan akan berlangsung lama.

2. Sering dijumpai ketuban pecah dini.

3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah, sering terjadi tali

pusat menumbung.

4. Moulage kepala berlangsung lama.

5. Sering terjadi inersia uteri.

6. Ruptur uteri.

7. Simfisiolisis.

8. Infeksi intrapartal.

9. Karena partus lama, terjadi penekanan pada jalan lahir sehingga terjadilah

jaringan nekrotik dan menjadi fistula.

Komplikasi yang terjadi pada Janin:3

1. Kematian Janin Intrapartal.

2. Prolapsus funikuli.

3. Perdarahan intrakranial.

4. Kaput suksadaneum dan sefalohematoma yang besar.

5. Robekan pada tentorium serebri karena moulage yang hebat dan lama.

6. Fraktur pada tulang kepala oleh karena tekanan yang hebat dari his.

17

BAB 3

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ny. M

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SLTA

Suku : Bugis

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah 1x

Tgl Masuk : 22 Juni 2013

Jam Masuk : 12.30 WIB

No. MR : 88.78.94

ANAMNESIS PENYAKIT

Ny. M, 25 tahun, G2P0A1, datang ke IGD RSUPM dengan :

Keluhan Utama : Mulas-mulas mau melahirkan

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak tanggal 22/06/2013 Pukul 06.00

WIB. Riwayat keluar lendir darah (+) tanggal 22/06/2013 pukul 08.00 WIB.

Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). Pasien merupakan rujukan dari bidan

dengan diagnosis panggul sempit. BAK (+) normal, BAB (+) normal.

RPT : DM (-), TB (-), HT (-), asma (-).

RPO : -

RIWAYAT HAID

HPHT : 29/09/2012

TTP : 06/07/2013

ANC : Bidan 2x

18

RIWAYAT PERSALINAN

1. Abortus, 2 bulan.

2. Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK

Status Presens

Sens : Compos mentis Anemis : (-)

TD : 130/90 mmHg Ikterus : (-)

HR : 84 x/i Dispnea : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

Temp : 36,80C Edema : (-)

TB : 144 cm

Status Lokalisata

1. Status Obstetrikus

Abdomen : Membesar Asimetris

TFU : 2 Jari BPX (32) cm

Bagian tegang : Kanan

Bhagian terbawah : Kepala (5/5)

Gerak : (+)

His : 2 x 10 detik/ 10 menit

DJJ : 136 kali/ menit

EBW : 2800 – 3000 gram

2. Status Ginekologis

Adekuasi Panggul :

Promontorium teraba, Konjugata Diagonal: 9 cm, Konjugata Vera: 7.5 cm;

Linea innominata teraba seluruhnya;

Spina ischiadica tidak menonjol;

Os Sacrum cekung;

Arcus pubis tumpul;

Os coccygeus mobile.

Kesan : Panggul Sempit.

19

Pemeriksaan Dalam (VT) : Serviks axial, pembukaan 2 cm, effacement 100%,

selaput ketuban (+), kepala floating.

Sarung tangan: Lendir darah (+), air ketuban (-)

LABORATORIUM

Darah Rutin

Hb : 12,2 gr%

Hematokrit : 32,1 %

Leukosit : 10.800 /mm3

Trombosit : 265.000 /mm3

USG TAS

- Janin tunggal, presentasi kepala

- FM (+), FHR (+)

- Plasenta corpus anterior grade III

- BPD : 89.5 mm

- AC : 322.9 mm

- FL : 70.3 mm

- AFI : air ketuban cukup

- EFW : 2.865 gram

Kesan : IUP (38 – 39) minggu + Presentasi Kepala + AH

DIAGNOSIS

Panggul Sempit + SG + KDR (38 – 40) minggu + PK + AH + Inpartu

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 gtt/i

Inj Viccilin SX 3 gr profilaksis (Skin test)

RENCANA

SC Emergency

Konsul anak

Konsul anastesi

20

ANJURAN

Awasi Vital Sign

Pantau His, DJJ

PROGNOSIS

Baik

LAPORAN PEMBEDAHAN

Tanggal 22 Juni 2013 pukul 15.00 WIB.

Laporan SC a/i Panggul sempit

Lahir bayi perempuan , BB : 3000 gr, PB: 48 cm, AS 9/10, anus (+)

• lbu dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine, dengan infus dan kateter

terpasang baik;

• Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan septik dengan cairan antiseptik

dengan larutan providone iodine dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu

ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi;

• Dilakukan insisi pfanenstiel mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia;

• Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan

dan kekiri, kemudian otot dipisahkan secara tumpul;

• Peritoneum dijepit dengan dua klem, dijinjing kemudian di gunting diantaranya

lalu dilebarkan ke atas dan ke bawah;

• Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, identifikasi SBR;

• Plika vesikouterina digunting secara konkaf kekanan dan kekiri kemudian

disisihkan kearah blaas secukupnya;

• Selanjutnya uterus diinsisi secara konkaf, hingga subendometrium, kemudian

endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan,

tampak selaput ketuban dipecahkan, kesan: air ketuban sedikit dan jernih;

• Dengan meluksir kepala dilahirkan bayi perempuan, BB: 3000 gr, PB: 48 cm,

AS 9/10, anus (+);

• Tali pusat diklem di dua tempat kemudian digunting diantaranya;

• Plasenta dilahirkan secara traksi pada tali pusat, plasenta lahir lengkap;

• Kedua sudut luka insisi pada uterus dijepit dengan oval klem;

21

• Kavum uteri dibersihkan dari sisa selaput ketuban dengan kasa steril terbuka

sampai tidak ada selaput ketuban yang tertinggal;

• Ujung luka insisi uterus dijahit dengan hemostatic suture figure of eight. Luka

insisi uterus dijahit secara continuous interlocking, kemudian dilakukan

reperitonealisasi;

• Evaluasi pada daerah bekas insisi uterus yang telah dijahit, perdarahan

terkontrol;

• Identifikasi tuba fallopii dan ovarium kanan dan kiri, dalam batas normal;

• Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah dan stoll cell hingga bersih;

• Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis mulai dari peritoneum, otot, fascia,

sub kutis dan kutis;

• Luka operasi ditutup dengan sufratulle, kasa steril, dan hypafix;

• Liang vagina dibersihkan dari sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih;

• KU ibu post operasi : stabil.

PEMANTAUAN POST OPERASI

Jam 16.00 16.30 17.00 17.30

TD 110/80 120/80 120/70 120/80

Nadi 80 84 82 88

Pernapasan 20 20 20 20

Suhu 36,8 36,7 36,7 36,8

Perdarahan - - - -

Kontraksi uterus (+) kuat (+) kuat (+) kuat (+) kuat

Terapi - IVFD RL + Oksitosin 10 – 10 – 5 – 5 IU 20 tetes/menit

- Inj. Viccilin SX 1,5 gr/8 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

Hasil laboratorium 2 jam post SC

Hb : 10.1 gr%

Hematokrit : 29,2 %

Leukosit : 4400 /mm3

Trombosit : 152.000 /mm3

22

FOLLOW UP

Tanggal 23 Juni 2013

Status Presens:

KU : Stabil Anemis : (-)

Sensorium : Compos Mentis Ikterik : (-)

Tekanan Darah:110/70 mmHg Dispnea : (-)

Frek. Nadi : 80x/i Sianosis : (-)

Frek. Nafas : 20 x/i Edema : (-)

Temp : 37,2 ˚C

Status Lokalisata :

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) normal.

TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat

P/V : (-), Lochia (+) Rubra

L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : (+) melalui kateter, UOP: 50 cc/jam, warna urin: kuning

jernih

BAB : (-), flatus (+)

ASI : (+)

Diagnosis : Post SC a/i panggul sempit + NH1

Terapi :

- IVFD RL 20 gtt/menit

- Inj. Viccilin SX 1,5 gr/8 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam


Status Presens:

KU : Stabil Anemia : (-)



Frek. Nadi : 80 x/i Sianosis : (-)

23


Temp : 36,7 ˚C

Status Lokalisata :



P/V : (-), Lochia (+) Rubra


BAK : (+) Normal

BAB : (+) Normal

ASI : (+)


Terapi :

- Amoxicillin tab 3x500 mg

- As. Mefenamat 3x500 mg

- B comp tab 2x1


Status Presens :

KU : Stabil Anemia : (-)



Frek. Nadi : 84 x/i Sianosis : (-)


Temp : 36,9 ˚C

Status Lokalisata :



P/V : (-), Lochia (+) rubra


BAK : (+) Normal

24

BAB : (+) Normal

ASI : (+)


Terapi :

- Amoxicillin tab 3 x 500 mg

- As. Mefenamat 3 x 500 mg

- B comp tab 2 x 1

- Ganti perban, kesan : kering

- Pasien pulang berobat jalan, kontrol ke poli 8

RESUME

Telah datang seorang perempuan, Ny. M, 25 tahun, G2P0A1, ke IGD RSUPM

pada tanggal 22 Juni 2013 Pukul 12.35 WIB dengan keluhan utama mulas-mulas

mau melahirkan. Hal ini dialami pasien sejak tanggal 22/06/2013 Pukul 06.00

WIB. Riwayat keluar lendir darah (+) tanggal 22/06/2013 pukul 08.00 WIB.

Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). Pasien merupakan rujukan dari bidan

dengan diagnosis panggul sempit. BAK (+) normal, BAB (+) normal. RPT : (-),

asma (-). RPO : (-), HPHT 29/09/2012, TTP: 06/07/2013 ANC: Bidan 2x. Status

presens: sensorium: compos mentis, TD: 130/90 mmHg, HR: 84 x/i, RR : 20 x/i,

Temp: 36,8oC, dan TB: 144 cm. Status Obstetrikus: Abdomen membesar

asimetris, TFU 2 Jari BPX (32 cm), Bagian tegang: Kanan, Bagian terbawah:

Kepala (5/5), Gerak: (+), His: 2 x 10 detik/ 10 menit , DJJ: 136 kali/ menit, EBW:

2800 – 3000 gram. Pemeriksaan adekuasi panggul, kesan : panggul sempit.

Pemeriksaan Dalam (VT): Serviks axial, pembukaan 2 cm, effacement 100%,

selaput ketuban (+), kepala floating. Sarung tangan: lendir darah (+), air ketuban

(-). Laboratorium tanggal 22/06/2013: Hb: 12,2 gr%, hematokrit: 32,1 %,

leukosit: 10.800 /mm3, trombosit: 265.000 /mm3. Pemeriksaan USG TAS, kesan:

IUP ( 36 – 40) minggu + Presentasi Kepala + AH. Pasien didiagnosis dengan

Panggul Sempit + SG + KDR (38 – 40) minggu + PK + AH + Inpartu. Dilakukan

operasi sectio caesaria lahir bayi perempuan, BB: 3000 gr, PB: 48 cm, AS 9/10,

anus (+). KU post operasi: stabil.

25

BAB 4

PEMBAHASAN

4.1. Analisis Kasus

Panggul dikatakan sempit (Pelvic Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang

dari ukuran yang normal.3 Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas

panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau

kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet.2,3 Ukuran pelvis normal (untuk janin

rata-rata) termasuk conjugata diagonalis 12,5 cm, conjugata obstetrik

(anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan tranversal dari midpelvis 9,5 cm.3

Pada kasus ini, seorang pasien Ny. M, 25 tahun, G2P0A1, datang ke IGD RSUPM

dengan keluhan Utama Mulas-mulas mau melahirkan. Pasien merupakan rujukan

dari bidan dengan diagnosis panggul sempit.

Dari penelitian Gozali, menyatakan bahwa berdasarkan tinggi badan, diperoleh

proporsi tertinggi ibu yang menjalani seksio sesarea dengan indikasi disproporsi

fetopelvik adalah ibu dengan tinggi badan <155 cm (82,1%). Hasil tabulasi silang

menunjukkan adanya hubungan antara tinggi badan ibu dengan kejadian

disproporsi fetopelvik.12 Penelitian Toh-adam et.al. menyatakan bahwa, seorang

ibu dengan perawakan pendek berhubungan secara independen terhadap risiko

tinggi kejadian disproporsi sefalopelvik. Penelitian ini menggunakan angka 145

cm sebagai batasan perawakan pendek.13 Sementara itu, Penelitian Aflah

menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara tinggi badan ibu dengan

ukuran distansia spinarum secara radiologis.4

Pada kasus ini, pasien datang dengan status presens: sensorium: compos mentis,

TD: 130/90 mmHg, HR: 84 x/i, RR : 20 x/i, Temp: 36,8oC, dan TB: 144 cm.

Dengan tinggi badan ibu tersebut dikhawatirkan ibu mempunyai panggul yang

kecil dikarenakan dalam beberapa kasus didapatkan wanita dengan tinggi badan

kurang dari 145 cm mempunyai panggul kecil. Jelas kemungkinan besar pasien ini

26

mengalami ketidakseimbangan antara panggul dan besar janin sehingga terjadi

diproporsi fetopelvik.

Pembagian tingkat kesempitan panggul berdasarkan nilai konjugata vera (CV):3

Tingkat I : panggul sempit borderline dengan CV = 9-10 cm;

Tingkat II : panggul sempit relative dengan CV = 8-9 cm;

Tingkat III : panggul sempit ekstrim dengan CV = 6-8 cm;

Tingkat IV : panggul sempit absolut (mutlak) dengan CV = 6 cm.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adekuasi panggul,

dijumpai:

Promontorium teraba, konjugata diagonal: 9 cm, konjugata vera: 7.5 cm

Linea innominata teraba seluruhnya

Arcus pubis tumpul

Spina ischiadica tidak menonjol

Os Sacrum cekung

Os coccygeus mobile

Dari pemeriksaan tersebut pasien dengan konjugata vera 7.5 cm, dikategorikan

panggul sempit tingkat III (panggul sempit ekstrim).

Pembagian panggul sempit menurut tindakan :3

1. CV = 11 cm partus biasa

2. CV = 8-10 cm partus percobaan

3. CV = 6-8 cm SC primer

Pada pasien ini dilakukan tindakan persalinan dengan sectio caesaria, lahir bayi

perempuan dengan BBL 3000 gr, PBL 48 cm, AS: 9/10, anus (+). Keadaan anak

dan ibu post operasi baik.

4.2. Permasalahan

1. Apakah diagnosis dan tindakan terhadap pasien ini sudah benar ?

2. Kapan sebaiknya dilakukan pemeriksaan adekuasi panggul?

3. Kapan dilakukan pemeriksaan pelvimetri radiologi pada pasien hamil?

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Rachimhadhi T. Anatomi jalan Lahir. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,

Wiknjosastro GH (eds). Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta:

PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008; 188 – 203.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.

Maternal Anatomy. In: Dashe JS, et.al. (eds). Williams Obstetrics 23rd Ed.

New York: McGraw-Hill.2010; 28 – 34.

3. Sofian A. Panggul Sempit. In: Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid 1,

Edisi 3. Jakarta: Perbit Buku Kedokteran EGC. 2012.

4. Aflah N. Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi

Panggul Sempit. Tesis. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan. 2009.

5. Netter FH. Pelvis and Perineum. In: HansenJT et.al. (eds). Atlas of Human

Anatomy 5th Edition. Philadelphia: Saunders Elseiver. 2006; 332.

6. Saifuddin AB et.al. Jalan Lahir. In: wiknjosastro H et.al (eds). Ilmu Bedah

Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2000;

1 – 9.

7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.

Abnormal Labor. In: Dashe JS, et.al. (eds). Williams Obstetrics 23rd Ed.

New York: McGraw-Hill.2010; 464 – 474.

8. Oxorn H, Forte WR. Disproporsi fetopelvik. In: Hakimi M (ed). Ilmu

Kebidanan: Fisiologi dan Patologi Persalinan. Jakarta: Yayasan Essentia

Medica. 2003; 619 – 633.

9. Barron, LR , Hill RO, Linkletter AM. X-ray Pelvimetry. Canad Med Ass J.

1964 (91); 1209 – 1212.

10. The female pelvis. Available from: www.midirs.org/wp-

content/uploads/2013/04/The-Female-Pelvis.pdf .

11. MacLenna HR. The Management of Labor in Contracted Pelvis. British

Medical Journal. 1954; 837 – 840.

28

12. Gozali, AP. Prevalensi Seksio Sesarea Dengan Indikasi Disproporsi

Fetopelvik Di RSUP Haji Adam Malik. Karya Tulis Ilmiah. Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan. 2012.

13. Toh-adam R, Srisupundit K, Tongsong T. Short stature as an independent

risk factor for cephalopelvic disproportion in a country of relatively small-

sized mothers. Arch Gynecol Obstet (2012) 285:1513–1516.

LAPKAS panggul sempit

Documents

Transcript of LAPKAS panggul sempit