PROLAPS ORGAN PANGGUL

Prolaps organ panggul adalah turunnya organ pelvis kedalam vagina yang disebabkan

oleh perubahan anatomi dasar panggul terutama pada wanita yang pernah melahirkan dan sering

diikuti oleh gejala gangguan berkemih, buang air besar, seksual serta gangguan lokal pelvis.

Insidens prolaps organ panggul sulit ditentukan karena banyak diantara wanita yang mengalami

prolaps organ panggul tidak mencari pertolongan medis.

I. CYSTOCELE DAN URETROCELE

Kriteria Diagnosis

• Rasa penuh pada vagina, perasaan tertekan atau terasa ada sesuatu yang keluar dari vagina;

• Rasa tidak tuntas saat kencing, inkontinensia urin, sering kencing, kadang- kadang pasien

merasa perlu menekan kandung kencing agar urin dapat keluar.

• Adanya masa lunak yang menonjol ke dinding anterior vagina dan menekan introitus vagina

• Jika pasien mengejan atau batuk, masa tersebut makin menonjol dan turun ke dinding anterior

vagina dan uretra

Pengertian Umum

Turunnya sebagian dari dinding posterior vesica urinaria berhubungan dengan trauma

saat persalinan. Peregangan, penipisan atau laserasi pada fascia pubovesicocervical akibat

melahirkan bayi besar, multiparitas dan partus lama meningkatkan derajat dan kemungkinan

terjadinya cistocele. Uretrocele (kendurnya uretra) biasanya disertai dengan cystocele, dan sering

terjadi pada wanita dengan stress incontinensia.Uretrocele bukan penyebab terjadinya

incontinensia urin. Lengkung subpubic android yang sempit menyebabkan kepala bayi terletak

lebih ke posterior sehingga menyebabkan tekanan yang melindungi dinding anterior vagina dan

uretra.

Cystouretrocele mungkin terjadi pada nulipara, sebagai akibat adanya inadekuasi

congenital dari jaringan ikat endopelvis atau fascia endopelvis dan otot-otot dasar panggul.

Gejala Klinis

A. Gejala dan Tanda

Suatu cystocele yang keluar dari introitus vagina dapat berukuran besar, dan pasien mengeluh

adanya tekanan pada vagina atau adanya masa yang menonjol sehingga dia merasa seakan-akan

duduk diatas bola. Gejala-gejala ini diperburuk dengan aktivitas : berdiri terlalu lama, batuk,

bersin atau mengejan. Gejala ini dapat reda dengan beristirahat atau dengan tidur miring atau

telungkup.

Inkontinensia urin merupakan gejala yang paling umum dan paling penting dari cystocele,

namun cystocele itu sendiri tidak menyebabkan inkontinensia dan perbaikannya tidak

menyembuhkan stress incontinensia. Stress inkontinensia merupakan akibat dari relaksasi

jaringan penyangga muculofascial uretra. Adalah konsep yang keliru bahwa cystocelah

bertanggung jawab atas terjadinya volume residu urine yang besar yang disertai dengan cystitis,

trigonitis, uretritis, sering dan tidak bisa menahan kencing, serta disuria. Hal tersebut dapat

menyebabkan infeksi kandung kencing dan gejala-gejala inflamasi. Operasi cistokele yang

dilakukan dengan tujuan utama meredakan gejala-gejala radang khronis dari traktus urinarius

tidak akan berhasil, jika ada volume residual urine yang bermakna, yang dapat digambarkan

melalui kateterisas.

B. Pemeriksaan Fisik

Pada cistokele (lebih dipilih yang kandung kencingnya penuh) dapat kita termukan vaginal outlet

yang lemas dengan dinding yang tipis, agak halus, masa menonjol yang melibatkan dinding

anterior vagina yang ada dibawah cervix. Apabila perineum ditekan dan pasien diminta untuk

mengejan maka masa tersebut turun, menggembung atau menonjol dalam introitus vagina

tergantung dari derajat relaksasinya. Apabila disertai uretrocele, maka akan kita dapatkan rotasi

uretra dan meatus externanya secara pelan-pelan kearah belakang atau kedepan; pasien dengan

kandung kencing terisi sebagian diminta untuk batuk ketika sedang mengejan dapat

menggambarkan adanya stress inkontinensia urin.

C. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan urin dari kateterisasi akan menunjukkan adanya infeksi. Volume residu urin

ditentukan dengan kateterisasi setelah pasien kencing.

Hasil Pemeriksaan Rontgen

Cytoscopy, membantu dalam penegakan diagnosis. Dengan medium kontras pada kandung

kencing dan mungkin suatu rantai manik metal pada uretra, anteroposterior, pada pandangan

lateral dapat menggambarkan adanya cystocele dan hilangnya sudut uretrovesical posterior yang

normal.

D. Faktor Risiko

Multiaritas

E. Penatalaksanaan Konservatif

A. Penanganan medis

1. Pessarium

Pasien dengan cystocele berukuran kecil sampai sedang perlu diyakinkan bahwa gejala-gejala

penekanan bukanlah akibat dari kondisi yang serius dan meskipun relaksasi dapat secara

perlahan-lahan dalam beberapa tahun, namun tidak ada penyakit serius yang diakibatkannya.

Dengan pendekatan konservatif ini, perbaikan cystocele secara operasi jarang diindikasikan pada

wanita muda yang masih berada dalam usia melahirkan yang masih menginginkan anak.

Pessarium vagina atau suatu tampon pada bagian bawah vagina mungkin dapat digunakan

sebagai penyangga sementara untuk kendung kencing dan uretra dan dapat mengontrol urin

dengan baik. Untuk pasien yang lebih tua dan mempunyai faktor-faktor komplikasi medik

sehingga risiko operasi jauh lebih besar maka penggunaan sementara pessarium vagina dapat

mengurangi gejala-gejala sampai kondisi umumnya membaik.

Penggunaan pessarium vagina yang lama, kadangkala dapat menyebabkan necrosis akibat

tekanan dan ulserasi pada vagina.

2. Senam (latihan)

Latihan Kegel untuk mengeratkan dan menguatkan otot-otot pubococcygeus untuk

jangka waktu 6 – 12 bulan. Latihan Kegel mempunyai keuntungan yang terbesar apabila

digunakan sebagai profilaksi, yaitu dilakukan pada awal kehamilan dan dilanjutkan selama dan

setelah masa nifas. Pada pasien yang lebih tua Latihan Kegel tidak memberikan perbaikan

sepenuhnya.

3. Estrogen

Pada wanita menopause, terapi estrogen yang murah (dietilbestrol, 0.25 mg sehari per oral

atau ekuivalennya) untuk beberapa bulan dapat memperbaiki tonus, kualitas dan vaskularisasi

musculofascial penyangga pelvis. Meskipun demikian, cedera anatomi yang hebat (cistocele

besar disertai stress inkontinensia) tidak bisa diharapkan terkoreksi dengan penanganan medis.

II. RECTOCELE

Kriteria Diagnosis

- sulit defekasi

- rasa penuh di vagina ( ada yang turun, tertekan)

- adanya masa lunak, dapat dikurangi, menonjol kedalam sampai separoh bawah dinding vagina

posterior, biasanya badan perineum mendatar dan disertai laserasi

Pengertian Umum

• Rectocele adalah hernia rectovaginal yang disebabkan oleh penekanan pada jaringan ikat

fibrosa (fascia rectovaginalis) antara rectum dan vagina misalnya selama proses kehamilan.

Beberapa kerusakan dapat timbul selama persalinan dengan operasi- terutama janin besar dan

presentasi bokong – serta multiparitas. Episotomy yang tepat dan cepat menurunkan tingkat

kerusakan yang terjadi pada fascia rectovaginal dan otot -otot perineum.

• Walaupun semua multipara dapat mengalami rectocele, keadaan ini tidak selalu manifest

sampai wanita tersebut melewati masa subur dan selang beberapa tahun setelah menopause. Hal

ini berhubungan dengan perubahan involusi yang terjadi secara perlahan dari jaringan

penyokong pelvis (otot dan fascia)

• Pada proses persalinan dan kebiasaan defekasi dapat menjadi faktor yang penting dalam

perkembangan rectocele. Konstipasi kronis dengan faeces yang liat dapat menyebabkan rectocele

. Sebaliknya rectocele yang disebabkan oleh trauma saat melahirkan, feses yang keras didalam

kantong rectocele dapat memperparah konstipasi kronis atau “mismanaged bowel syndrome”

Oleh karena itu penyebab dan efek dari rectocele sulit untuk dibedakan.

GAMBARAN KLINIK

A. Gejala dan Tanda

Rectocele yang kecil biasanya terdapat pada pasien multipara, biasanya tidak menimbulkan

gejala. Dengan relaksasi yang lebih luas (misal pada rectocele yang besar), maka sensasi

penekanan pada vagina, rasa penuh di rectum dan defekasi yang tak tuntas merupakan gejala

yang biasa dijumpai.

Pasien biasanya mengeluh apabila akan defekasi ia harus menggeser rectocelenya, pasien ini

memiliki riwayat menggunakan laksatif yang lama.

B. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi, dengan pasien disuruh mengejan, diharapkan dengan penekanan ringan , masa

lunak tersebut menonjol masuk ke septum rectovaginal dan menekan introitus vagina. Pada

pemeriksaan RVT didapatkan septum rectovaginalis yang lunak, berdinding tipis yang menonjol

ke dalam vagina. Septum tersebut biasanya melibatkan hanya 1/3 bawah dinding vagina bagian

posterior. Rektal Toucher untuk memastikan adanya sakulasi anterior ke dalam vagina, dapat

pula dijumpai adanya kantong pada badan perineal. Sebelumnya, adanya laserasi perineal yang

tidak diketahui atau diperbaiaki dapat merusak sistem muscular perineum. Trauma tersebut

melibatkan sebagian atau seluruh m.spinter ani, kadang-kadang dapat terjadi fistula rectovagina

atau rectoperineal. Anamnesa yang teliti tentang adanya inkontinensia feses atau flatus dan

pemeriksaan yang teliti dapat menegakkan diagnosis mengenai hal-hal tersebut.

C. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan foto lateral dengan barium enema dapat menunjukkan adanya rectocele, tetapi

prosedur ini tidak selalu diperlukan untuk penegakan diagnosis. Biasanya rectocele sering

disertai dengan perdarahan hemorrhoid; bila hal ini terjadi, maka diperlukan pemeriksaan

proctoscopik untuk mengeksklusi lesi kolon yang terjadi bersamaan.

D. Faktor Risiko

Konstipasi

E. Penanganan Konservatif

Faeses yang tertinggal atau terjepit mungkin memerlukan ekstraksi digital. Dianjurkan

pengelolaan secara medis untuk suatu rectocele sampai pasien tersebut telah cukup anak.

Peningkatan konsumsi air dan koreksi diet dan kebiasaan buang air besar yang salah mungkin

dapat bermanfaat. Laksatif dan suposituria per rectal mungkin juga dibutuhkan. Pessarium

vaginal yang besar jenis bola bulat atau donat yang dapat mengembang dapat digunakan

sementara untuk mengurangi gejala jika perinemun cukup kuat untuk menahan alat tersebut di

vagina. Dianjurkan untuk menghindari mengejan, batuk dan aktivitas yang memerlukan banyak

tenaga. Nasehat tentang diet untuk menghindari konstipasi, tentang intake cairan serta

penggunaan laksatif untuk melunakkan feses dan suposituria juga diperlukan agar jahitannya

dapat menyatu dengan baik.

III. ENTEROCELE

Kriteria diagnosis

• Adanya rasa tertekan yang tidak nyaman dan sensasi “sesuatu yang jatuh” ke dalam vagina

• Berhubungan dengan prolaps uteri atau terjadi setelah histerektomi pada semua grup usia, dan

paling sering pada wanita post menopause

• Adanya masa menonjol kedalam fornix posterior dan dinding vagina posterior sebelah atas.

Pengertian Umum

Enterocele merupakan herniasi kantong rectouterin (Douglas) kedalam septum rectovaginalis.

Menyebabkan adanya masa menonjol di fornix posterior dan dinding vagina posterior sebelah

atas. Kantong hernia serupa yang melalui cul-de-sac, tetapi terletak lebih kebelakang, mungkin

nampak melalui saluran anal sebagai prolaps rectal. Hernia cul-de-sac yang sangat besar

mungkin terdapat di kedua tempat – didepan sebagai enterocele yang keluar melalui introitus

vagina dan dibelakang sebagai prolaps rectal yang keluar melalui saluran anal, membentuk suatu

“saddle hernia” di kedua sisi badan perineal.

Enterocele mungkin merupakan congenital atau akuisita; enterocele akuisita lebih sering terjadi.

Bentuk congenital jarang menyebabkan berbagai gejala, bentuk ini tidak membesar dan

ditemukan secara kebetulan pada saat histerektomi atau prosedur yang lain. Bentuk akuisita

terjadi pada wanita menopause atau post menopause multipara dan selalu disertai dengan

manifestasi yang lain dari kelemahan musculofascia seperti prolaps uteri, cystocele, dan

rectocele. Trauma dari sejumlah kehamilan dan persalinan pervaginam (mungkin ekstraksi

breech, rotasi forsep), tumor pelvis yang besar, kegemukan, ascites, bronchitis khronik dan

faktor lain yang meningkatkan tekanan intra abdominal merupakan faktor etiologi yang penting.

A. Gejala dan Tanda

Gejala abdominal dan pelvis akibat suatu enterocele adalah tidak spesifik dan mungkin gejala

tersebut disebabkan oleh tarikan kebawah dari viscera abdomen bawah. Rasa nyeri yang tak

mengenakan sering dikeluhkan, bila ada sensasi tekanan di vagina dan rasa penuh biasanya

disertai dengan bentuk prolaps lain. Gejala gastrointestinal jarang, tapi bisa juga menyertai

enterocele. Anehnya, usus halus tidak melekat atau terkurung dalam enterocele – demikian pula

dengan sakus hernia dengan leher erat yang merupakan karakteristik dari enterocele congenital.

Efek ini tidak terjadi pada enterocele post histerektomi berdinding tipis, beberapa terisi usus

halus yang melekat ke entrocele dan beberapa menimbulkan gejala obstruksi dan meskipun

jarang , terjadi rupture spontan sehingga terjadi eviscerasi melalui vagina.

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan rectovaginal, saat pasien berdiri menunjukkan masa tebal atau menonjol yang bisa

berkurang pada septum rectovaginal atas. Setelah seluruh dinding vagina dapat terpaparkan

(dengan mengangkat dinding vagina anterior dan cervix menggunakan retractor Sims atau

speculum vagina 1 katup) dan satu jari masuk ke rectum untuk memperkirakan besar rectocele,

sering dapat diamati pengisian bertahap dan distensi (mengembangnya) kantong enterocele saat

pasien mengejan. Dengan paparan yang serupa di dinding posterior vagina, gagalnya sumber

cahaya proctoscopik untuk `mengadakan transluminasi pada septum rectovagina atas

menunjukkan adanya suatu enterocele. Pada kasus dengan enterocele besar, berdinding tipis,

persitaltik usus halus akan terlihat. Kadang-kadang, pada saat pemeriksaan apabila kita ingin

mendapatkan pengisian kantong hernia maka pasien diposisikan setengah jongkok.

C. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Foto lateral pelvis yang diambil selama pemeriksaan barium usus halus menunjukkan adanya

prolaps ileum kedalam enterocele.

D. Faktor Risiko

Pada wanita yang sangat gemuk, dapat terjadi turunnya jaringan lemak perirectal dan

rectosigmoid.Kelahiran yang terabaikan, terhambat dan persalinan traumatic yang dapat

melemahkan penyangga uterovagina harus dihindari. Faktor –faktor yang meningkatkan tekanan

intra abdominal ( kegemukan, batuk kronik, mengejan, ascites, tumor pelvis yang besar).

E. Penanganan Konservatif

a. Penanganan Gawat Darurat

Eversi vagina sempurna oleh enterocele, ulkus tropic, edema dan fibrosis dinding vagina dapat

terjadi dalam tingkat tertentu sehingga masa prolaps tidak dapat dikurangi. Istirahat di tempat

tidur (posisi kaki dinaikkan) dan kompres dingin pada vagina akan mengurangi edema dan

kantong vagina dapat digunakan untuk mempertahankan reduksi sampai kondisi local

mengijinkan untuk dilakukan operasi.

Ruptur enterocele dengan eviscerasi usus halus, paling baik diatasi dengan reduksi loop usus

halus yang mengalami prolaps diikuti penutupan secara sederhana robekan dinding vagina.

Istirahat di tempat tidur, antibiotic profilaksi spectrum luas, bungkus penyangga vagina (atau

pessarium, jika cukup kuat menahan) harus dipasang sebelum operasi. Perbaikan definitif rupture

enterocele dapat dilakukan segera apabila kondisi umum penderita mengijinkan. Jika usus yang

prolaps menjadi gangren, operasi harus dibatasi pada reseksi segmen usus yang terlibat—dengan

kata lain operasi definitive enterocele harus ditunda sampai kondisi pasien tidak membahayakan.

b. Penanganan Medik

Enterocele dengan ukuran besar dan pasien telah berusia tua, beberapa diantaranya mengalami

obesitas. Apabila kondisi umum pasien membaik, prolaps hernia vagina dapat dikurangi dengan

pessarium, jika mampu menahan. Membungkus vagina yang direduksi dengan tampon katun

atau kasa yang mengandung obat (bakteriostatik atau estrogenic) kadang-kadang lebih efektif

dibandingkan pessarium. Jika operasi segera menjadi tidak esensial, maka suatu program ketat

untuk mengurangi berat badan dalam beberapa bulan mungkin memberikan keuntungan bagi

pasien-pasien dengan obesitas, dan mungkin meningkatkan kesempatan mereka untuk

mendapatkan repair yang sempurna.

D. Penanganan Konservatif

Kegemukan, batuk kronis, konstipasi harus dikoreksi. Mengangkat barang berat, mengejan

dan aktivitas yang berat harus dihindari paling tidak selama 6 bulan post operasi.

IV. PROLAPS UTERUS

Kriteria diagnosis

• Masa keras pada bagian bawah vagina; cervix menonjol melalui introitus vagina; inverse

vagina dengan cervix dan uterus yang menonjol antara kedua paha;

• Sensasi penuh atau tekanan pada vagina; perasaan tertarik dan sakit pada abdomen bawah; sakit

punggung bawah

Perngertian Umum

Prolaps uteri (hernia dasar panggul, hernia pudenda) merupakan penonjolan abnormal uterus

melalui aperture dasar panggul atau hiatus genital. Seperti halnya cystocele, rectocele dan

enterocele – kondisi-kondisi yang biasanya menyertai – prolaps uteri umumnya terjadi pada

multipara wanita kulit putih merupakan kondisi yang berkembang secara bertahap akibat cedera

fascia endopelvic (dan kondensasinya, ligament sacrouterina dan lig. Cardinal) dan laserasi otot

terutama otot levator dan otot-otot badan perineum saat melahirkan. Prolaps uteri mungkin juga

sebagai akibat dari tumor pelvis, gangguan saraf sacral terutama cedera pada S1-4 (seperti pada

spina bifida); neuropati diabetic; kecelakaan anestesi kaudal; dan tumor presacral. Faktor-faktor

tambahan yang menyumbang terjadinya prolaps uteri adalah 1) kondidi sistemik, meliputi

obesitas, asma, bronchitis khronik dan bronkiektasis; dan 2) kondisi local seperti ascites dan

tumor uterus dan ovarium yang besar.

Tipe congenital prolaps uteri dapat dijumpai namun jarang pada bayi baru lahir selama menangis

kuat atau muntah. Kadang-kadang dijumpai pada nulipara, bahkan yang masih gadis, wanita

dengan otot levator yang kuat dan hiatus genital yang sempit; tampaknya, prolap pada kasus ini

merupakan akibat dari kelemahan inherent penyangga fascia endopelvik uterus dan vagina.

Seperti menjadi peraturan bahwa keadaan simtomatik pada prolaps uteri tipe yang umum tidak

terjadi sampai beberapa tahun setelah penyebabnya terjadi seperti persalinan traumatic.

Penemuan ini menunjukkan bahwa bertambahnya usia dan involusi struktur penyangga

memainkan peran yang penting.

Uterus yang berada pada posisi retroversi merupakan subyek utama prolaps uteri dengan

corpus sejajat dengan axis vagina, apapun yang menyebabkan tekanan intra abdominal

meningkat menyebabkan aksi seperti piston pada uterus, sehingga uterus mengarah turun ke

vagina.

Prolaps dari sisa cervix setelah histerektomi perabdominal subtotal tidak dibedakan dengan

prolaps dari uterus yang intak. Derajat prolaps uteri sesuai dengan luas separasi dan penipisan

struktur penyangganya. Uterus hanya turun kebawah sebagian ke vagina; pada prolaps sedang,

uterus turun sampai ke introitus dan cervix sedikit menonjol dibelakang introitus dan pada

prolaps yang nyata atau sempurna (procidentia), seluruh cervix dan uterus menonjol dibelakang

introitus dan vagina mengalami inverse.

Komponen utama dari dasar pelvis yang menyerupai baskom adalah tulang pelvis (termasuk

coccyx), fascia endopelvica dan otot levator dan perineal. Normalnya struktur ini menyangga dan

mempertahankan posisi viscera pelvis pada saat ada kenaikan tekanan intraabdominal yang

terjadi saat latihan, batuk, mengangkat barang-barang berat pada posisi berdiri. Hiatus urogenital

( “anterior levator muscle gap”) yang menyebabkan uretra, vagina dan anus muncul dari pelvis

merupakan daerah yang potensial mengalami kelemahan. Melemahnya pubococcygeal dan

daerah puborectal dari otot levator, baik yang diakibatkan oleh persalinan traumatic ataupun

perubahan involusi menyebabkan bertambah lebarnya “levator gap” dan mengubah daerah yang

potensial lemah menjadi defek yang nyata. Apabila fascia endopelvic juga mengalami cedera

atau melemah maka peninggian tekanan intra abdominal secara bertahap menyebabkan prolaps

uteri bersama dengan cystocele, rectocele dan enterocele. Jika integritas fascia endopelvic dan

kondensasinya dipertahankan, maka inkompetensi hiatus genital dan otot levator mungkin hanya

disertai clongasi cervix.

Relaksai vagina posterior dan anterior, seperti halnya inkompetensi perineum sering disertai

prolaps uterus. Pada prolaps cystocele yang besar lebih sering terjadi daripada rectocele karena

kandung kencing lebih mudah ikut tertarik kebawah daripada rectum. Sebelum menopause,

prolaps uterus mengalami hipertrofi, membesar dan lunak. Setelah menopause uterus menjadi

atrofi. Pada prosidensia, mukosa vagina menjadi tebal dan mengalami kornifikasi, sehingga

menyerupai kulit.

A. Gejala dan Tanda

Prolaps ringan (derajat 1: cervix dapat diraba sebagai masa keras pada 1/3 bawah vagina),

beberapa gejala dapat menyertai terjadinya relaksasi. Prolaps sedang (derajat 2-3; cervix dapat

dilihat dan menonjol kedalam atau melalui introitus vagina), pasien mungkin merasa ada sesuatu

yang keluar atau mengeluh dia sedang duduk diatas bola; sensasi lain yang kurang bermakna

adalah adanya rasa berat di pelvis, sakit punggung bawah, adanya rasa tertarik yang tak nyaman

diabdomen bawah dan inguinal. Pada kasus prolaps yang berat (derajat 4; prosidensia), cervix

dan seluruh uterus menonjol keluar melalui introitus vagina dan seluruh vagina mengalami

inverse. Seringkali, masa besar ini mempunyai satu atau beberapa area yang mengalami ulserasi

trophic yang mudah berdarah.

Pada wanita premenopause dengan prolaps, leukorea atau menometroragi sering terjadi

sebagai akibat dari kongesti/hiperemi uterus. Infertilitas seringkali terkait dengan discharge yang

berlebihan. Jika terjadi kehamilan,bagaimanapun juga tetap dilanjutkan sampai saatnya

melahirkan.Setelah menopause, mucus dan perdarahan vagina yang banyak mungkin disebabkan

oleh ulkus tropic dan infeksi pada prolaps.

Kompresi, distorsi dan herniasi kandung kencing akibat perubahan letak uterus dan cervix

mungkin bertanggung jawab atas akumulasi residu urin, yang dapat menyebabkan infeksi traktus

urinarius, tak bisa menahan pipis dan sering pipis, dan kencing yang banyak Konstipasi dan sakit

saat defekasi terjadi bersama dengan prolaps akibat tekanan dan rectocele. Kemudahan dan

tuntasnya kencing serta defekasi mungkin didapatkan dengan reduksi prolaps secara manual oleh

pasien sendiri. Konstriksi usus pada enterocele yang besar mungkin diikuti dengan kram dan

obstipasi.

B. Pemeriksaan Fisik

Pasien jongkok atau mengejan ( mungkin pada posisi berdiri), pemeriksaan pelvis

menunjukkan adanya penurunan cervix ke 1/3 bawah vagina (prolaps ringan), turun melewati

introitus vagina (prolaps sedang) atau seluruh uterus turun melalui introitus (prolaps berat). Pada

kenyataannya, prolaps uterus yang tidak disertai dengan cystocele dan rectocele sangatlah

bervariasi tergantung dari akibat elongasi cervix.

Tuba uterine, ovarium, kandung kencing dan ureter distal tampak turun karena prolaps uteri.

Neoplasma uterus atau adnexa dan ascites yang menyertai prolaps uteri harus diperhatikan.

Enterocele mungkin berada dibelakang atau dibawah cervix tetapi ada didepan rectocele.

Peletakan bunyi metal atau kateter yang keras dalam kandung kencing dapat digunakan untuk

menentukan luasnya cystocele yang menyertai prolaps.

Pencegahan

Senam Kegel sebelum melahirkan dan post partum untuk menguatkan otot-otot levator,

episiotomi yang lebih awal dan adekuat, menghindari persalinan traumatic cenderung mencegah

atau setidaknya meminimalkan terjadinya prolaps. Terapi estrogen jangka lama untuk wanita

menopause dan post menopause untuk mempertahankan tonus dan integritas fascia endoplevic

dan otot-otot dasar panggul.

C. Penanganan Konservatif

a. Penanganan gawat darurat

Jarang sekali, pasien dengan prolap derajat sedang sampai berat mengalami kehamilan.

Pembesaran uterus yang terjadi secara cepat mungkin jadi terkurung dalam pelvis yang

sebenarnya atau, pada procidentia dapat keluar dari pelvis. Penting sekali untuk mengubah letak

uterus dan pasien tetap berada di tempat tidur sampai uterus cukup besar untuk mencegah

kekambuhan prolaps. Prosidensia incarcerate yang mengalami edem dapat menyebabkan

obstruksi uretra, anuria dan uremia; untuk itu sangat perlu untuk melakukan reduksi procidentia

secepatnya.

b. Penanganan Medis

Pessarium vagina (donut yang dapat mengembang) dapat digunakan sebagai terapi paliatif jika

terapi bedah merupakan kontraindikasi atau sebagai terapi sementara pada prolaps derajat ringan

sampai sedang. Penggunaan pessarium juga dapat membantu dalam menentukan apakah keluhan

pasien yang tak jelas tersebut memang akibat dari prolaps uteri. Pada procidentia, pengurangan

ukuran uterus yang diikuti pembungkusan vagina untuk mempertahankan posisi uterus mungkin

diperlukan pada manajemen pre/post operatif dari prolaps yang terinfeksi dan mengalami

ulserasi.

Pada pasien post menopause, pemberian estrogen (sistemik atau pervaginam) akan memperbaiki

tonus otot dan mempercepat sembuhnya vaginitis atropi atau bahkan ulserasi. Daerah ulserasi

harus dibiopsi; D &C mungkin diperlukan untuk menyelidiki perdarahan dan mengesampingkan

kanker. Peresepan cream vagina (Aci jel), pembilasan dengan asam asetat, tampon yang

mengandung obat atau kemoterapi digunakan untuk ulserasi. Peresepan laksatif atau enema

diberikan untuk konstipasi.

c. Penanganan Suportif

Jika pasien mengalami obesitas, maka dia harus berniat untuk mengurangi berat badannya.

Pakaian atau sabuk yang ketat dapat menaikkan tekanan intra abdominal dan faktor-faktor lain

(pekerjaaan atau fisik) yang memiliki efek serupa harus dihindari atau dikoreksi.

V. MALPOSISI UTERUS (Tipped Uterus)

Perubahan letak uterus yang berarti mungkin menyebabkan tanda atau gejala seperti nyeri

pelvis, sakit punggung, kelainan menstruasi dan infertilitas. Perubahan letak bisa ke lateral,

anterior atau posterior. Kenyataanya, semua wanita dengan gejala-gejala yang mengarah ke

perubahan letak adalah wanita premenopause. Hampir semua pasien postpartum uterusnya

bergeser ke belakang untuk sementara.

Uterus bukanlah organ yang terfixasi dan posisinya sangat berubah-ubah dengan cepat sebagai

akibat dari inklinasi pelvis atau karena duduk, berdiri, tiduran terlalu lama. Badan uterus pada

80% wanita mengarah ke depan; dan sisanya mengarah kebelakang dan kurang dari 5 %

diantaranya mempunyai keluhan yang dapat dipercaya sebagai penunjuk uterus yang terletak

posteroversi. Pada keadaan normal, cervix nulipara mengarah ke belakang pada liang vagina.

Setelah melahirkan, cervix seringkali berada pada axis vagina, hal ini disebabkan oleh

retrodisplacement dari uterus. Cervix dan uterus seringkali terletak sejajar mengikuti relaksasi

dasar panggul. Kelemahan ligamen penggantung dan ligamen cervical yang melintang turut

diperhitungkan dalam menyebabkan deviasi posisi uterus ke belakang. Prolaps uteri derajat

sedang biasanya berhubungan dengan uterus yang bergeser ke belakang.

Retroversi dan retrofleksi kurang lebih merupakan istilah yang sama. Digunakan istilah

Retrovresi yaitu bila axis dari corpus uterus mengarah ke cekungan sacrum, meskipun cervix

tetap berada pada axis normalnya. Jika sudut yang dibentuk oleh corpus terhadap cervix sangat

extreme, maka dipilih istilah retrofleksi. Retrocession digunakan apabila cervix dan uterus jatuh

kebelakang ke arah sacrum. Anteversi akut mungkin tidak menyebabkan obstruksi discharge

uterus atau perubahan sirkulasi atau dismenorrhea – opini terbalik dari suatu generasi.

Dextroversi atau levoversi hanya memiliki arti klinis yang sedikit kecuali untuk tumor,

pemendekan penyangga atau gangguan lain yang ada.

Deviasi uterus ke lateral dan melekat mengindikasikan adanya penyakit pelvis primer (contoh

salpingitis). Pembesaran uterus, apakah karena kehamilan atau tumor dapat mengubah posisi

relative dari organ tersebut. Infeksi pelvis atau endometriosis mungkin menghilangkan cul de

sac. Apyosalpinx atau hidrosalpinx mungkin menggeser posisi uterus ke belakang dan kebawah

karena gaya beratnya, dimana perlengketan menambah keterbatasan sehingga menyebabkan

imobilitas.

Keluhan pasien seringkali bukan hanya karena retroposisi bebas saja . Meskipun demikian,

dysmenorhea dan menometrorhagia mungkin disebabkan oleh kongesti utero-ovariaum; sakit

punggung seringkali disebabkan oleh pembengkakan atau tarikan ligament-ligamen. Prolaps

ovari diperhitungkan dalam kejadian dispareunia pada retroposisi uterus. Infertilitas kadang

disebabkan perubahan letak anterior dari cervix oleh karena ejakulat di kubangan semen pada

fornik posterior tidak mengenai cervix.

Konstipasi akibat perubahan letak usus atau mungkin dikarenakan tekanan oleh fundus uteri pada

rectum, namun hal ini tampaknya jarang. Jarang terjadi disfungsi kandung kencing yang

merupakan akibat sekunder dari malposisi uterus.

Pada awal kehamilan, uterus yang bergeser kebelakang mungkin menjadi incarcerate

(terperangkap), seringkali dikarenakan adhesi; hal ini dapat menyebabkan retensi urin. Sebagai

tambahan, pertumbuhan dan perkembangan normal uterofetal terhambat karena adanya

perlengketan, sehingga mungkin berakhir dengan aborsi.

Hasil Pemeriksaan Klinis

A. Gejala dan tanda

Nyeri pelvis, sakit punggung, perdarahan menstruasi abnormal, infertilitas meskipun jarang

tetapi tak terbantahkan berkaitan erat dengan malposisi uterus. Kombinasi pemeriksaan

abdominal dan rectovaginal seharusnya dilakukan untuk menentukan posisi uterus dan

memperkirakan derajat penyimpangan uterus dan cervix sebagaimana derajat perlekatan serta

pembengkakannya.

B. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hysterografi akan menunjukkan malposisi uterus, terutama ketika dilakukan foto lateral dan

anteroposterior.Pneu..peritoneum atau medium kontras dalam rectum dan kandang kencing akan

menguatkan histerografi terutama jika malposisi tersebut berhubungan dengan tumor pelvis.

C. Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan pada wanita tidak hamil, setelah mengoleskan antiseptic topical di os cervix externa

dan canalis distal maka secara perlahan dimasukkan sonde uterus steril yang melengkung

kedalam cavum uteri. Arah instrument ini akan mengindikasikan posisi uterus.

D. Penanganan Konservatif

Retroposisi uterus pada saat ini penting secara klinik ketika pemindahan letak dan penyangga

pessary dapat meredakan gejala. Catatan: Latihan poisis knee-chest saja masih dipertanyakan.

A. Penanganan Gawat Darurat

Uterus incarcerata, non adheren harus diatasi secara opratif, terutama pada kasus wanita

hamil yang mengalami retensi urin akut atau cenderung mengalami aborsi. Manipulasi corpus

secara rectovaginal dengan pasien berada pada posisi knee-chest mungkin memfasilitasi

perbaikan anteposisi uterus.

B. Penanganan lokal khusus

Pada wanita yang tidak hamil, baik retroposisi asimptomatik maupun retroposisi yang terjadi

normal setelah melahirkan keduanya membutuhkan terapi. Pasien gynecologi dengan keluhan

nyeri pelvis atau perdarahan abnormal dan wanita yang baru saja melahirkan dengan subinvolusi

dan perdarahan atau lokia persisten, maka uterus harus direposisi dan dimasukkan sebuah

pessarium vagina yang cocok dan disesuaikan letakknya. Jika tidak ada keluhan

ketidaknyamanan, maka pessarium tetap dipasang selama 6-8 minggu, dan hasilnya dicatat.

Pemasangan kembali pessarium vagina setelah 2 bulan jika gejala kambuh.

Reposisi secara bimanual dari uterus yang berubah letaknya ke belakang dilakukan sebagai

berikut: pasien berada pada posisi litotomi, pemeriksa memakai sarung tangan, kemudian 1 atau

2 jari dimasukkan kedalam vagina, fundus dinaikkan kemudian cervix ditekan. Tangan yang lain,

mengarahkan corpus kedepan. Pasang dan sesuaikan pessary vagina tipe Hodge untuk

menyangga uterus pada anteposisi.

Jika prosedur ini tak berhasil, masukkan pessarium tipe Hodge ke fornix posterior vagina.

Minta pasien untuk duduk kemudian ke posisi knee-chest. Lakukan penekanan pada sisi lateral

pessarium dan cervix didorong kebelakang ketika pasien batuk; uterus non adheren biasanya

akan jatuh kedepan. Pasien diminta untuk telungkup secara perlahan-lahan kemudian ke posisi

litotomi. Letakkan pessarium sehingga dapat mempertahankan uterus pada anteposisi

2. KOLPORAFI ANTERIOR

Melakukan kolporafi anterior memerlukan pemahaman tepat tentang anatomi dan fisiologi

struktur dasar panggul dan yang harus diidentifikasi adalah:

1. Mukosa vagina

2. Peritoneum vesikouterina

3. Fascia pubovesikalis-servikalis

4. Otot kandung kemih

5. Uretrovesikal junction

6. Uretra

7. Vena-vena pleksus uterovaginal

Adapun indikasi untuk melakukan kolporafi anterior umumnya mempertimbangkan dua

kategori utama, yaitu:

1. Terbukti relaksasi dinding anterior vagina dengan minimal ditandai bentuk sistokel

2. Stres inkontinensia urin berhubungan dengan sistokel sedang.

Berikut ini teknik operasi kolporafi anterior:

Penderita dalam posisi litotomi. Vagina dan perineum dibersihkan secara aseptik dan

antiseptik.Dilakukan incisi setinggi apeks vagina. Dengan menggunakan bantuan Allis

klemp ditempatkan di lateral dari tempat insisi. Sesudah titik awal insisi diidentifikasi,

mukosa vagina diinfiltrasi dengan cairan saline-epinephrin. Dibuat insisi vertikal sepanjang

mukosa meluas ke dalam dari apeks vagina sampai meautus uretra. Insisi tidak komplit

seluruhnya tetapi agak meluas 5-6 cm. Ujung mukosa vagina dielevasikan dengan Allis klem

dan lapisan fascia dipisahkan secara tajam dari bagian dalam mukosa vagina. Hati-hati saat

memisahkan pemukaan dalam mukosa vagina dan batas yang diperkirakan. Daerah ini relatif

avaskuler dan fascia menjadi sehat untuk ditutup dan koreksi sistokel. Pembedahan

dilanjutkan sampai dinding vagina yang telah dipisahkan dari fascia. Hati-hati di daerah

uretral junction dan daerah periuretral. Disini mukosa vagina lebih menyokong

dibandingkan di atas kandung kemih. Daerah periuretral lateral terdapat pleksus vena besar

jadi hati-hati memisahkan dari mukosa vagina untuk menghindari laserasi vena. Selanjutnya

dipasang Folley kateter no 14 F dengan pengisian balon 5 cc. Uretrovesikal junction

ditopang dengan penjahitan paralel terhadap uretra menggunakan chromic catgut no. 0.

Penjahitan ini dinamakan twin stitches. Sudut uretrovesikal dielevasikan mendekati fascia di

mediana. 2 atau 3 jahitan twin stitches ditempatkan lebih distal di bawah uretra. Sisa sistokel

dikoreksi, mulai uretrovesical junction dengan jahitan terputus satu-satu menggunakan

chromic 2.0. Fascia ditutup mediana dari uretrovesical junction sampai apeks insisi.

Selanjutnya aproksimasi fascia, dijahit daerah sistokel secara jelujur chromic catgut no 2.0.

Mukosa vagina di dekatkan, perbaiki mukosa yang lebih dan jahit secara jelujur dengan

chromic catgut no 2.0. Hati-hati daerah dead space antara mukosa dan vagina. Tidak

diperlukan drain.

Menurut David H. Nichols

Tekniknya sebagai berikut:

1. Insisi membujur dibuat sekitar 1-1,5 cm di atas serviks uteri menuju proksimal mendekati

osteum uretra eksternum.

2. Dinding vagina disisihkan ke samping secara tumpul dan tajam sehinggga vesika urinaria

tampak jelas. Perdarahan dapat dirawat mempergunakan ligasi biasa atau termokauter untuk

koagulasi.

3. Setelah melakukan penyisihan yang sempurna, didapatkan jaringan penyangga yang cukup

dilakukan dengan:

- Memperkuat penyangga vesika urinaria dengan mempergunakan pilar vesika urinaria.

- Memperkecil ruangan vesika urinaria dapat dilakukan dengan menjahit dinding vesika

urinaria secara Tabaksaknad dan melipatnya ke dalam dengan memggunakan jaringan ikat

sekitarnya.

4. Mukosa vagina yang lebih selanjutnya dipotong sesuai dengan keperluannya.

5. Sistokel selanjutnya disangga oleh jaringan ikat sekitar dinding vagina dan mukosa vagina

sendiri.

6. Profilaksis dengan antibiotik dan pemasangan kateter selama 5-7 hari dan pasien dapat

dipulangkan.

A. Insisi melintang dibuat 1-1,5 cm diatas serviks, selanjutnya perkiraan insisi membujur menuju

ostium uretra eksternum

B. Insisi membujur dipotong

C-D. Paravaginal disisihkan sehingga tampak vesika urinaria, penyisihan dapat dilakukan secara

tajam dan tumpul

E

E. Setelah jaringan tampak jelas sekitar uretra dijahit untuk dapat menyangganya untuk

menghindari nekrosis jahitan dilakukan diatas klem.

F-G. Untuk memperkecil vesika urinaria, dilakukan jahitan yang memperkecil kantong.

H. Sistokel diperkecil dengan menggunakan menutup jaringan disekitarnya.

I. Kelebihan mukosa vagina dipotong seperlunya

J. Dilakukan jahitan pada garis tengah

KOLPORAFI POSTERIOR

Jika operasi kolporafianterior dilakukan dengan jaringan ikat dan hanya sebagian kecil

otot polos, tidaklah demikian halnya pada operasi posterior kolporafi yang untuk memperkuat

jaringannya, mempergunakan perineum dan otot lurik.

Sebagai gambaran dapat dikemukakan dasar panggul bagian lunak terdiri dari kelompok

otot lurik, yang tersusun untuk menutupi rongga panggul. Jaringan yang menutupi seluruh tulang

pelvis, sedangkan dibagian belakangnya berkaitan dengan ligamentum sakrospinosum yang kuat.

dibagian depan bergantung pada arkus tendineus yang kuat.

Pemeriksaan ginekologi yang harus dilakukan untuk menentukan keluhan atau kelainan

rektokel dan perlukan pada perineum adalah :

1. Memperhatikan tonus otot sfingter ani.

2. Pemeriksaan saat mengejan, apakah terdapat penurunan dan seberapa besar penurunan itu

terjadi.

3. Besarnya tonjolan yang dijumpai, apakah terdapat intestinum di dalamnya.

Menurut Donald R. Ostergard, Michael L. Berman, dan Bill Yee

Teknik Kolporafi posterior sebagai berikut:

Mukosa vagina dipegang dengan tiga klem Allis di tempat yang akan dilakukan insisi untuk

membuang mukosanya. Kemudian lakukan infiltrasi dengan vasopressin encer 1 unit 30 cc

salinae sehingga mukosa vagina dan memperkecil kemungkinan perdarahan.

Dasar insisi melintang pada perineum, sedangkan lainnya membujur menuju bagian atas

rektokel. Insisi mulai dari melintang dan selanjutnya membujur ke proksimal. Penyisihan

diteruskan sampai dijumpai m. levator ani secara tajam dan tumpul. Setelah insisi diangggap

cukup, dinding rektokel dijahit secara simpul untuk memperkecil rektokel mulai dengan m.

levator ani. Tonjolan rektokel dilipat ke dalam dengna menggunakan jaringan ikat sekitarnya.

Kelebihan mukosa vagina dipotong secukupnya dan selanjutnya dijahit jelujur terkunci.

Akhirnya, dijahit perineum dimulai dengan m. perineum sehingga dapat memperkuat penyangga

rektokel.

A

B

A. Vagina dipotong dengan klem Allis di tempat yang akan diisi perineum, lakuka penyemprotan

vasopressin encer ke vagina untuk membuat edema buatan shingga memudahkan diseksi.

Buat dua perkiraan insisi bentuk huruf T menuju vagina keatas dan bentuk segitiga menuju

perineum.

B. Setelah diseksi segitiga bawah, dilakukan diseksi vagina dengan gunting, perkiraan insisi di

garis tengah kemudian digunting.

C

C. Dilakukan diseksi pada semua perkiraan insisi menuju vagina denagn gunting karena sudah

Edema

D

D. Rektokel dijahit di garis tengah sehingga dapat memperkecil.

E

E. Vagina diseksi tajam

F

F. Kelebihan mukosa vagina dipotong. Seluruh insisi dijahit di garis tengah sampai badan

Perineum

3. SISTEM POP-Q

POP-Q adalah suatu sistem deskriptif yang memungkinkan sebuah pelaporan yang tepat tentang

penyangga vagina anterior, posterior, dan apical dengan mengukur jarak antara titik – titik

tersebut dengan titik penanda yang tetap, cincin hymen. POP-Q harus dilakukan pada setiap

pasien dengan gejala kelemahan panggul, termasuk penekanan pada panggul, penonjolan massa

pada vagina, nyeri vagina atau perineum, kesukaran BAK/BAB, nyeri pinggang, dan

dispareunia. Permasalahan organ penyangga panggul dapat termasuk prolaps uteri/prosidentia

atau prolaps rongga vagina pada wanita pasca histerektomi, sistokel, rektokel, dan enterokel.

Sistem POP-Q didasarkan atas memperlihatkan pemanjangan maksimum prolaps

genitalia eksternal dan vagina dengan pemeriksaan fisik. Ada 3 kriteria yang digunakan untuk

menentukan prolaps maksimal : penonjolan dinding vagina tegang, traksi pada prolaps tidak

menyebabkan penurunan lebih jauh lagi, dan pasien menyatakan bahwa pemeriksaan fisik telah

memperlihatkan penonjolan maksimal.

Pasien harus diperiksa dalam posisi litotomi, sambil melakukan tes Valsava. Jika pada

pemeriksaan ini kriteria prolaps maksimal tidak didapatkan, lakukan pemeriksaan dengan posisi

berdiri.

Titik acuan yang tetap untuk semua pemeriksaan POP-Q adalah himen. Enam titik (2

pada dinding anterior vagina, 2 pada vagina superior, dan 2 pada dinding posterior vagina)

diukur dengan acuan yang sejajar dengan permukaan mendatar himen. Titik di atas atau

proksimal himen dideskripsikan sebagai jarak dari himen dalam satuan sentimeter, ditandai

dengan tanda negatif (-), sedangkan titik di bawah atau distal dari himen dideskripsikan sebagai

jarak dari himen dalam satuan sentimeter, ditandai dengan tanda positif (+). Pengukuran lain

meliputi panjang vagina total, hiatus genital, dan perineal body, totalnya 9 titik, yang

digambarkan dalam sebuah tabel 3x3.

Gambar 1. Tabel POP-Q.

Gambar 2. Ilustrasi posisi anatomi titik titik pada system POPQ

Dinding Vagina Anterior

Titik Aa

Terletak pada garis tengah dinding anterior vagina, 3 cm proksimal meatus uretra eksterna. Titik

ini kurang lebih berhubungan dengan urethrovesical junction. Jarak titik Aa terhadap himen

berkisar antar -3 cm sampai +3 cm.

Titik Ba

Merupakan posisi paling distal dari dinding vagina anterior bagian manapun dari tunggal vagina

ataupun forniks anterior sampai titik Aa. Tanpa prolaps, jarak titik Ba adalah -3 cm. Pada wanita

dengan prola[ps rongga vagina komplit, titik Ba mempuyai nilai yang positif, sesuai dengan

posisi tunggul.

Dinding Vagina Posterior

Titik Ap

Terletak di garis tengah dinding vagina posterior, 3 cm proksimal hymen. Kisaran nilainya antara

-3 cm sampai +3 cm.

Titik Bp

Merupakan posisi paling distal dari dinding vagina anterior bagian manapun dari tunggul vagina

ataupun forniks anterior sampai titik Ap. Tanpa prolaps, jarak titik Bp adalah -3 cm. Pada wanita

dengan prolaps rongga vagina komplit, titik Bp mempunyai nilai yang positif, sesuai dengan

jarak antara tunggul ke hymen.

Vagina Superior

Titik-titik pada vagina superior oini menggambarkan lokasi paling proksimal organ-organ

panggul.

Titik C

Ujung paling distal serviks atau ujung paling utama tunggul vagina setelah histerektomi.

Titik D

Menggambarkan lokasi forniks posterior pada wanita yang masih memiliki serviks dan sesuai

dengan posisi di mana ligamentum uterosakral menempel pada serviks posterior. Dengan

mengukur titik ini, kita membedakan kelemahan kompleks ligamentum uterosakral – kardinale

dan elongasi serviks. Pada elongasi serviks titik C secara bermakna lebih positif daripada titik D.

Titik D tidak dapat diukur pada wanita yang telah menjalani histerektomi.

Pengukuran Tambahan

Panjang Vagina Total (TVL)

TVL merupakan jarak terdalam vagina yang dinyatakan dalam satuan sentimeter.

Hiatus Genitalis (GH)

Diukur dari pertengahan meatus uretra eksterna sampai ke hymen pada titik midline posterior.

Perineal Body (PB)

Diukur dari pinggir posterior GH sampai midanol opening.

Derajat Prolaps menurut POP-Q:

Stage 0

Titik Aa, Ap, Ba, dan Bp semuanya -3 cm dan titik yang lain (C,D) tidak lebih dari – (x-2) cm.

Stage I

Kriteria stadium 0 tidak ditemukan dan ujung yang terendah kurang dari -1 cm.

Stage II

Ujung terendah minimal -1 cm dan tidak melebihi +1 cm.

Stage III

Ujung terendah dari prolaps > 1cm tapi kurang dari + (x - 2) cm.

Stage IV

Ujung terendah dari prolaps melewati + (x - 2) cm.

Keterangan : x = Panjang total vagina.

4. PESSARIUM VAGINA

Pessarium vagina merupakan prothesis, yang pada saat ini terbuat dari karet atau plastik, sering

ditemui dengan pita metal atau bingkai spiral dan ada berbagai macam tipe Pessarium digunakan

terutama untuk menyangga uterus, sisa cervix atau hernia dasar panggul. Pessarium ini efektif

karena mengurangi relaksasi vagina dan meningkatkan kekencangan struktur dasar panggul.

Uterus retroposisi tetap mengarah kedepan setelah direposisi dan dipasangi pessarium vagina, hal

ini karena ketegangan yang dihasilkan oleh ligamentum uterosacral menarik cervix kebelakang.

Pada kebanyakan kasus, diperlukan penyangga yang kuat disebelah depan dan badan perineum

yang bagus; jika tidak maka pessarium vagina akan tergelincir dari belakang simpisis dan keluar

dari vagina

Pengobatan dengan pessarium.

Pengobatan dengan pessarium sebetulnya hanya bersifat paliatif saja, yakni menahan uterus

ditempatnya selama alat tersebut digunakan. Oleh karena itu jika pessarium diangkat maka

timbul prolapsus kembali. Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan

tekanan pada dinding vagina bagian atas sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus

tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika pessarium terlalu kecil atau dasar

panggulnya terlalu lemah maka pessarium akan jatuh dan prolapsus uteri akan timbul kembali.

Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalia ialah pessarium cincin yang terbuat dari

plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri

atas suatu gagang (stem) dengan dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa

lobang dan diujung bawah terdapat 4 tali.

Pessarium dapat dipakai selama beberapa tahun, asalkan penderita diawasi dan diperiksa

secara teratur. Pemeriksaan ulang sebaiknya dilakukan 2-3 bulan sekali. Vagina diperiksa secara

inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan, pessarium lalu dibersihkan dan disterilkan

lalu kemudian dipasang kembali. Pada kehamilan, reposisi prolapsus uteri dengan memasang

pessarium berbentuk cincin dan kalau perlu ditambah tampon kassa serta penderita disuruh tidur

mungkin sudah dapat membantu penderita. Apabila pessarium dibiarkan di dalam vagina tanpa

pengawasan yang teratur, maka dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti ulserasi,

terpendamnya sebagian dari pessarium ke dalam dinding vagina, bahkan dapat terjadi fistula

vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi penggunaan pessarium antara lain kehamilan, hingga penderita belum siap untuk

dilakukan tindakan operasi, sebagai terapi tes untuk menyatakan bahwa operasi harus dilakukan,

penderita yang menolak untuk dilakukan tindakan operasi dan lebih suka memilih terapi

konservatif serta untuk menghilangkan keluhan yang ada sambil menunggu suatu operasi dapat

dilakukan. Kontraindikasi terhadap pemakaian pesarium ialah adanya radang pelvis akut atau

subakut serta adanya keganasan

Jenis-jenis Pessarium

A. Pessarium Hodge

(Smith-Hodge, atau Smith dan variasi yang lain). Panjang, melengkung, seperti telur.

Selah satu sisi ditempatkan dibelakang simpisis dan sisi yang lain pada fornix posterior

vagina. Bagian depan dilengkungkan untuk menghindari uretra; cervix berada pada

bagian posterior yang merupakan bagian terbesar. Tipe pessary ini digunakan untuk

menahan uterus tetap pada tempatnya setelah dilakukan reposisi.

B. Pessarium Gelhorn dan Menge

Kedua tipe ini berbentuk seperti tombol berleher dan memiliki bidang datar seperti cincin

untuk cervix. Pessarium ini distabilkan dengan suatu tangkai yang diletakkan diatas

perineum. Pessarium ini digunakan untuk memperbaiki prolaps yang nyata dengan badan

perineum cukup kuat.

C. Pessarium Gehrung

Pessarium ini mempunyai bentuk seperti 2 huruf U yang kaku yang disatukan dengan

palang kayu. Pessarium ini diletakkan dalam vagina dengan cervix berada diantara lengan

pessarium Gehrung yang panjang; lengan ini melingkupi dinding vagina anterior

sehingga dapat mengurangi ukuran suatu cystocele.

D. Cincin Pessarium

Cincin pessarium, baik yang bahannya dari vulcanite (karet keras, kenyal dan tak elastis)

atau plastic atau tipe “donut” yang lunak berfungsi meregangkan vagina dan mengangkat

cervix. Dengan pemakaian cincin pessarium ini, ukuran cystocele dan rectocele dapat

berkurang banyak.

E. Pessarium Bola atau Pessarium Bee Cell

Pessarium yang berbentuk seperti bola plastic atau karet spon (bee cell / sarang lebah)

berfungsi seperti cincin pessarium dan digunakan untuk tujuan yang sama. Perineum

yang cukup kuat diperlukan untuk menahan.

F. Pessarium Napler

Penyangga uterus yang merupakan gabungan batang serta berbentuk seperti gelas dan

disangga oleh sebuah sabuk. Alat ini mengangkat uterus dan cervix dan menahan uterus

dan cervix tetap ditempatnya. Pessarium ini digunakan pada kasus prolaps nyata dengan

perineum yang inkompeten, terutama pada pasien tidak memungkinkan dioperasi.

G. Pessarium yang dapat mengembang

Pessarium ini (Milex) berfungsi seperti pessarium donut. Katup bola dapat bergerak

keatas dan kebawah. Ketika ada di bawah udara mengembangkan pessarium; ketika

berada di atas maka air terperangkap didalam dan bola tetap mengembang.

Gambar1. Macam-macam Pessarium

Pemasangan Pessarium

Pessari berukuran terlalu besar sehingga dapat menyebabkan iritasi serta ulserasi. Pessari

yang terlalu kecil mungkin tidak dapat menetap ditempat dan dapat menonjol keluar. Pessari

yang dapat dikembangkan dan pessarium bee cell seharusnya dilepas pada malam hari untuk

dibersihkan dan agar mukosa vagina terpelihara.

Untuk menentukan panjang pessarium yang sesuai, maka dengan jari sebagai penuntun

dimasukkan sepasang forcep uterus terbalut ke dalam vagina sampai ke puncak liang vagina

posterior. Tandai gagang forceps yang terletak pada introitus dengan jari atau selotip. Cabut

forceps dan ukur jarak antara tanda sampai ujung forceps. Ukuran yang didapat dikurangi 1 cm

merupakan panjang pessarium yang sesuai. Untuk mendapatkan lebar yang sesuai ( anggap

bentuk ovoid lebih diperlukan daripada bentuk bundar), masukkan forceps kedalam vagina kira-

kira setinggi cervix dan pisahkan forceps sampai masing-masing gagang forcep menyentuh

dinding vagina. Perhatikan jarak antar dua pegangan forcep tersebut; kemudian satukan kembali

forceps tersebut dan keluarkan. Pisahkan pegangan forceps sesuai jarak ukur tadi dan hitung

jarak antara kedua ujung gagang forceps. Pengukuran ini menunjukkan diameter terbesar

pessarium yang dapat digunakan.

Pessarium yang akan dipasang harus diberi pelicin dan pessarium dimasukkan ke vagina

dengan cara ukuran terlebar pessarium berada pada diameter oblique vagina sehingga rasa nyeri

pada introitus akibat teregang dapat dihindari.

Setelah berada di dalam vagina, Pessarium Hodge seharusnya diputar perlahan-lahan; dengan

jari telunjuk salah satu tangan , letakkan bagian posterior dibelakang cervix. Bagian anterior

kemudian dibawa keatas sehingga seluruh pessarium berada dalam vagina

Jari telunjuk tersebut seharusnya dapat lewat antara bingkai pessarium dan dinding vagina di

berbagai tempat dengan mudah; jika hal tersebut tidak terjadi, maka pessary yang dipasang

terlalu besar.

Setelah pessarium dipasang, pasien diminta untuk berdiri, dan jongkok untuk menentukan

apakah ada rasa nyeri, apakah pessarium tersebut berubah letaknya, atau apakah uterus tetap

pada posisinya. Pasien tersebut harus ditunjukkan cara mengeluarkan pessarium jika pessarium

tersebut berubah letaknya atau pasien merasa tidak nyaman, dan diperhatikan bahwa kontrasepsi

berupa diafragma vagina tidak dapat digunakan selama penggunaan pessarium.

Pessarium vagina tidak menyembuhkan prolaps, tetapi pessarium dapat digunakan selama

beberapa bulan atau tahun sebagai terapi paliatif dengan pengawasan.

Pessarium yang terabaikan dapat menyebabkan fistula atau infeksi genital, tetapi masih

diragukan terjadinya kanker akibat pemakaian pessarium moder

Gambar2. Cara Pemasangan Pessarium

Gambar 3. Posisi pessarium terpasang dalam vagina

5. LATIHAN OTOT DASAR PANGGUL

Latihan otot dasar panggul ini pertama kali diperkenalkan oleh seorang ginekolog yang

berpraktek di Los Angeles, tahun 1940-an sampai 1950-an, Dr. Arnold Kegel. Sebagai seorang

ginekolog, ia banyak mendapati pasien yang tidak dapat menahan keluarnya urin pada saat batuk

atau bersin akibat proses melahirkan. Pada saat itu, kondisi ini diatasi dengan operasi. Namun

Dr. Kegel mempunyai ide untuk memperkuat otot dasar panggul, karena otot dasar panggul yang

kuat akan menahan keluarnya urin dengan lebih baik. Berbagai kondisi dapat mengganggu

mekanisme dan fungsi fisiologi kandung kemih. Gangguan dapat terjadi pada fungsi persyarafan,

pada otot sfingter uretra atau otot dasar panggul oleh berbagai sebab, misalnya infeksi, trauma

medulla spinalis, gangguan hormonal, ataupun gangguan mekanis, dan sebab lain. Tergantung

penyebab dan berat-ringannya inkontinensia (keluarnya urin yang tidak dapat dikendalikan atau

dikontrol), dapat dipilih berbagai terapi non farmakologis.

Terapi utama dalam kelompok terapi non farmakologis dikenal sebagai Behavioral Therapies,

yaitu berbagai intervensi yang diajarkan kepada pasien untuk memodifikasi perilaku

kesehariannya terhadap kontrol kandung kemih. Di sini termasuk:

Pengaturan diet dan menghindari makanan/minuman yang mempengaruhi pola berkemih

(seperti cafein, alkohol).

Program latihan berkemih yaitu latihan penguatan otot dasar panggul (pelvic floor

axercise, latihan fungsi kandung kemih (blandder training) dan program katerisasi

intermitten.

Latihan otot dasar panggul menggunakan biofeedback.

Latihan otot dasar panggul menggunakan vaginal weight cone therapy.

Latihan Otot Dasar Panggul (Plevic Floor Exercise)

Latihan otot dasar panggul yaitu latihan dalam bentuk seri untuk membangun kembali kekuatan

otot dasar panggul. Otot dasar panggul tak dapat dilihat dari luar, sehingga sulit untuk menilai

kontraksinya secara langsung. Oleh karena itu, latihannya perlu benar-benar dipelajari, agar otot

yang dilatih adalah otot yang tepat dan benar.

Keberhasilan akan dicapai bila:

1. Pastikan bahwa pengertian pasien sama dengan yang dimaksud

2. Latihan dilakukan tepat pada otot dan cara yang benar

3. Lakukan secara teratur, beberapa kali per hari

4. Praktekkan secara langsung pada setiap saat dimana fungsi otot tersebut diperlukan

5. Latihan terus, tiada hari tanpa latihan

Sebagian pasien, sulit mengerjakan latihan ini. Mereka mengasosiasikan kontraksi otot dasar

panggul sebagai gerakan mengejan dengan konsentrasi pada otot dasar panggul. Hal ini salah,

dan akan menimbulkan inkontinensia lebih parah lagi. Ada lagi yang mengartikannya sebagai

gerakan mendekatkan kedua bokong, mengencangkan otot paha dan saling menekankan kedua

lutut di sisi tengah. Gerakan ini tidak akan menghasilkan penguatan otot dasar panggul,

melainkan menghasilkan bokong yang bagus dan paha yang kuat.

Jenis Latihan

Beberapa jenis latihan kontaksi otot dasar panggul perlu dikenali. Lakukanlah sendiri sebelum

melatih pasien.

Latihan 1

Bayangkan, seperti ingin buang angin dan lakukan seolah-olah menahan agar tak terjadi buang

angin. Akan terasa, otot dasar panggul bergerak, bokong dan otot paha tidak bergerak, kulit

sekitar anus berkontraksi dan seolah-oleh anus “masuk” ke dalam.

Latihan 2

Bayangkan, seperti duduk di toilet untuk buang air kecil. Hentikan arus pancaran miksi, tahan

dan lepaskan lagi. Latihan ini disebut “STOP TEST”. Latihan agak sulit untuk dikerjakan karena

tekanan dari suprauretra lebih besar. Pada prakteknya, lakukan stop test pada perjalanan

pancaran miksi, stop, relaks, selesaikan miksi.

Mungkin jika hanya berhasil mengecilkan deras aliran miksi, hal ini berarti otot dasar panggul

memang lemah. Setidaknya otot yang dilatih sudah benar. Bila aliran miksi semakin deras,

berarti otot yang berkontraksi tidak benar, artinya yang berkontraksi bukan otot dasar panggul.

Latihan tak boleh sering dilakukan, sukup satu kali sehari saja.

Latihan 3

Berbaring terlentang, dengan kedua lutut fleksi dan terpisah melebar. Bayangkan, seseorang

mencoba menusuk dengan jarum tumpul pada area parineal. Tanpa menggerakkan tungkai, tanpa

“masuk” ke arah tubuh untuk menghindari “tusukan imajiner” tersebut. Bila gerakan benar, maka

kulit sekitar anal mengkerut dan masuk. Untuk memastikannya, letakkan telunjuk pada

perineum, kontraksikan otot dasar panggul, terasa prenium bergerak menjauhi jari. Dan bila

relaks, jari akan tersentuh perineum kembali.

Latihan 4

Dengan posisi berbaring seperti latihan 3, letakkan satu jari di area tulang ekor, sedangkan jari

lain pada area tulang pubis. Pada waktu kontraksi otot dasar panggul, terasa gerakan kedua jari

tengah, atau berarti tulang ekor dan tulang pubis bergerak saling mendekat.

Bila ke-4 latihan tersebut dikerjakan dengan benar dan pasien serta anda tidak ragu lagi, maka

tahap latihan dasar dapat dilakukan.

Program Latihan Dasar

Kontraksi otot dasar panggul dilakukan dengan:

a. Cepat : Kontraksi-relaks-kontraksi-relaks-dst

b. Lambat : Tahan kontraksi 3-4 detik, dengan hitungan kontraksi 2-3-4-relaks, istirahat-2-

3-4, kontraksi-2-3-4 relaks-istirahat-dst.

Latihan seri gerakan cepat disusul dengan gerakan lambat dengan frekuensi sama banyak.

Misalnya, 5 kali kontraksi cepat, 5 kali kontraksi lambat. Latihan ini pun dikerjakan pada

berbagai posisi, yaitu sambil berbaring, sambil duduk, sambil merangkak, berdiri, jongkok, dll.

Harus dirasakan bahwa pada posisi apapun otot yang berkontraksi adalah otot dasar panggul.

Jangan harapkan keberhasilan akan segera muncul, karena otot dasar panggul dan otot sfingter

yang lemah, serta tak biasa dilatih, cenderung cepat lelah. Bila keadaan letih (fatig) tercapai,

maka inkontinensia akan lebih sering terjadi. Oleh karena itu perlu dicari titik kelelahan pada

setiap individu. Caranya, dilakukan dengan trial and error.

Lakukan kontraksi dengan frekuensi tertentu cepat dan lambat, misalnya 4 kali atau 5 kali atau 6

kali dan tentukan frekuensi sebelum mencapai titik lelah dan otot menjadi lemah. Yang terakhir

ini dapat dites dengan melakukan digital vaginal self asessment (vaginal toucher) yaitu,

memasukkan dua jari tangan setelah dilumuri jelly, ke dalam vagina. Coba buka kedua jari arah

antero-posterior dan minta pasien melawan gerakan tersebut dengan mengkontraksikan otot

dasar panggul. Pada jari pemeriksaan akan terasa tekanan, ini berarti kekuatan otot positif,

sekaligus dinilai, kekuatan tersebut lemah, sedang, atau kuat.

Awali latihan dengan frekuensi latihan kecil, yaitu 3, 4 dan 5 kali kontraksi setiap seri. Frekuensi

kontraksi ini disebut dosis kontraksi dasar. Lakukan pada dosis awal, 10 seri perhari, sehingga

bila kontraksi dasar adalah 4 kali, maka perhari dilakukan kontraksi 4 cepat, 4 lambat, 10 kali =

80 kali kontraksi per hari. Ingat, tiada hari tanpa latihan. Dosis kontraksi dasar ditingkatkan

setiap minggu, dengan menambahkan frekuensi kontraksi 1 atau 2, tergantung kemajuan.

Lakukan semua dengan perlahan, tak perlu cepat-cepat. Pada akhir minggu ke IV, sebaiknya

telah dicapai 200 kontraksi perhari. Pada awalnya, latihan terasa berat, tetapi kemudian akan

terbiasa dan terasa ringan.

Latihan dapat dilkukan dimana saja dan kapan saja. Misalnya, saat duduk, berdiri, berjalan,

sambil masak, sambil kerja di kantor, sambil mandi, dll. Bila telah ada kemajuan, tingkatkan

jumlah seri perhari, menjadi 12 kali, 15 kali, dan seterusnya. Sebagai target, pada minggu ke 6-8

harus tercapai 300-400 kali kontraksi perhari.

Sebagai parameter keberhasilan, dapat dipakai:

Stop test

Frekuensi miksi perhari

Volume vaginal asessment

Latihan Otot Dasar Panggul dengan Biofeedback

Biofeedback sering dimanfaatkan untuk membantu pasien mengenali ketepatan otot dasar

panggul yang akan dilatih. Caranya adalah dengan menempatkan vaginal perineometer dan dapat

dimonitor melalui suara atau tampak kontraksi otot di kaca monitor.

Pada penelitian, dibuktikan oleh Shepherd bahwa kombinasi latihan otot dasar panggul dengan

biofeedback, meningkatkan keberhasilan penatalaksanaan inkontinensia (91 persen)

dibandingkan kelompok kontrol tanpa biofeedback (55 persen).

Penyempurnaan biofeedback saat ini, dapat sekaligus memonitor kontraksi dan relaksasi otot

dasar panggul dan otot abdomen. Bahkan biofeedback dapat digunakan di rumah, untuk latihan

pasien inkontinensia.

Latihan Otot Dasar Panggul Menggunakan Vaginal Weight Cone Therapy

Vaginal weight cone therapy adalah alat pemberat dengan berat antara 20 gr - 70 gr yang

dimasukkan ke dalam vagina. Pasien diminta berdiri, berjalan normal, selama 15 menit dan harus

menegangkan otot dasar panggul agar beban tersebut tidak jatuh. Dimulai dengan beban ringan

dan kemudian ditingkatkan latihan dilakukan dua kali perhari. Latihan dievaluasi dibandingkan

dengan pemulihan inkontinensianya. Tentu saja pada saat menstruasi, latihan ini jangan

dilakukan.

Electrical stimulation (ES) Terapi stimulasi listrik untuk inkontinensia mulai diperkenalkan

pada masa kini, terutama untuk multiple lower urinary tract disorders. Stimulasi ditujukan

kepada syaraf sacral otonomik atau syaraf somatik yang secara spesifik. Hasil terapi tergantung

dari utuh tidaknya jaras syaraf antara sacral cord dan otot dasar panggul. Secara umum manfaat

ES cukup baik, namun masih perlu penelitian lebih lanjut.

Penutup

Pemanfaatan terapi non farmakologis secara spesifik, tergantung dari jenis inkontinensia yang

terjadi. Pada umumnya, kombinasi antara latihan otot dasar panggul dengan terapi

medikamentosa merupakan metode yang paling sering dipilih, dan mempunyai manfaat cukup

baik. Apalagi terapi yang diberikan, harus berdasarkan ketepatan diagnosis.