Lapkas Mioma Cici

LAPORAN KASUS MYOMA UTERI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Usia : 42 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Jawa

Alamat : Jln. Pukat banting, Medan Tembung

Nama Suami : Tn. R

Usia : 42 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln. Pukat banting, Medan Tembung

MRS : 16/09/2014

Pukul : 13.10 WIB

II. ANAMNESA

Ny.S, 42 tahun, P1A0, i/d Tn.R, 42 tahun datang ke RS Haji Medan pada

tanggal 16/09/2014 pukul 13.10 WIB dengan :

KU : Perut bagian bawah terasa ada benjolan

Telaah :

Pasien merupakan pasien kiriman dari poli kebidanan RS Haji Medan dengan

diagnosa mioma uteri. Pasien mengeluhkan terasa ada benjolan diperut bagian

bawah yang tidak nyeri sejak ± 1 – 2 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan

keluar darah pervaginam yang banyak saat menstruasi sejak 1 bulan terakhir

dan nyeri selama menstruasi. Darah yang keluar bergumpal dan haid yang

dialami lama, lebih dari 7 hari. Pasien juga mengaku haidnya teratur. Pasien

18

juga mengeluh susah BAK. Riwayat dikusuk(-), riwayat campur berdarah (-),

keputihan (-) , BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Asma(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti

pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Haid :

Menarche usia 13 tahun

Siklus haid teratur

Lama haid 5-7 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut

Dismenorea (+)

Riwayat Perkawinan : suami ke 1, menikah 1x usia 25 tahun

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayat persalinan :

1. Anak laki-laki, premature, BBL 1.900 gram, cara Persalinan Spontan

Pervaginam, ditolong oleh bidan, umur sekarang 15 tahun, hidup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Sens : CM Anemis : (-/-)

TD : 120/70 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 88 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,50 C Oedem : (-)

TB : 157 cm BB : 65 kg

19

B. Status Generalisata

Kepala : Dalam Batas Normal

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, TVJ normal

Thorax : Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi

Jantung Tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara

tambahan (-)

Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N, teraba massa padat,

immobile, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-), dengan ukuran benjolan

sebesar kepalan tangan orang dewasa, dengan pole 1 jari dibawah pusat,

pole bawah setentang simphisis pubis .

Ekstremitas : Akral hangat (-), edema (-/-)

IV. STATUS GINEKOLOGI

Pemeriksaan Inspekulo :

Portio : tampak licin, erosi (-), darah (-), keputihan (-), flour albus

(-), massa (-)

Vagina : dinding vagina normal, tanda – tanda peradangan (-),

sekret (-), massa (-)

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Uterus : uterus anteflexi lebih besar dari biasanya, teraba

massa sebesar kepalan tangan orang dewasa, terasa kenyal, permukaan

rata, immobile.

Parametrium : parametrium kanan dan kiri lemas, tidak teraba

massa.

Adnexa : adnexa kanan dan kiri tidak teraba massa.

Cavum douglas : tidak menonjol

20

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Uterus antefleksi dengan ukuran lebih besar dari biasa

Tampak gambaran echoic seperti kumparan

Adnexa kanan dan kiri dalam batas normal

VI. DIAGNOSA

Mioma uteri

VII. RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum dan vital sign pasien

Cek Darah rutin, fungsi ginjal, fungsi hepar dan gula darah, foto

thorax, EKG

Lakukan tindakan TAH-BSO pada tanggal 18 april 2014

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 17 April 2014

Hematologi Nilai Rujukan

Hb : 15,0 g% 12-16 g/dL

Eritrosit : 3,6.10^6 3,9-5,6^6

Ht : 42,7% 36-47 %

Trombosit : 217.000/uL 150.000-450.000/ uL

MCV : 90,1 fL 80-96 fL

MCH : 31,6 pg 27-31 pg

MCHC : 35,1% 30-34 %

LED : 42 mm/jam 0-20 mm/jam

KGDS : 97 mg/dL <140 mg/dL

Fungsi Hepar Nilai rujukan

Alkali phospate : 210 mg/dL 15-70 mg/dL

Bilirubin total : 0,70 mg/dL 0,3-1 mg/dL

Bilirubin direct : 0,25 mg/dL <0,25 mg/dL

21

SGOT : 18 U/I <40 U/I

SGPT : 20 U/I <40 U/I

Fungsi Ginjal

Ureum : 31 mg/dL 20-40 g/dL

Creatinin : 0,19 mg/dL 0,6-1 g/dL

Foto Thorax : Dalam Batas Normal

EKG : Dalam Batas Normal

VIII. LAPORAN OPERASI

Operator: Dr. Muslich P, SpOG

- Tanggal: 18/09/2014

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infuse terpasang baik.

- Dilakukan spinal anestesi, dilakukan tindakan antiseptic dan aseptic

kemudian abdomen ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.

- Dilakukan insisi pfanenstel mulai dari kutis, sub kutis, fascia digunting

kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum dijepit

dengan pinset anatomis dan di insisi kemudian dilebarkan keatas dan

kebawah, evaluasi cavum abdomen tampak uterus lebih besar dari biasa.

- Kemudian diputuskan untuk dilakukan TAH BSO, ligamentum rotundum

dicleim dan digunting, kemudian diikat, identifikasi ligamentum

infundibulo pelvikum dikleim, diinsisi dan diikat.

- Kedua arteri uterine dikleim dan di insisi dengan electrocauter dan dijahit.

Ligamentum sacrouterina dkleim dan di insisi dengan electrocauter

kemudian diikat, evaluasi perdarahan.

- Puncak vagina dijahit dengan vicryl no. 1 dan evaluasi perdarahan

- Dilakukan pencucian pada cavum abdomen, kemudian cavum abdomen

ditutup lapis demi lapis.

- KU ibu post TAH + BSO stabil

22

IX. POST OPERASI

Tindakan Operasi : Total Abdominal Histerektomi (TAH) + BSO

Penemuan Intra Operasi :

Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm

Perdarahan ± 200 cc

Instruksi Post Operasi :

Pemeriksaan laboratorium post-operatif

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam

Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam

Injeksi As. Traneksamat/12 jam

Injeksi Metronidazol/12 jam

Observasi tanda vital dan keluhan pasien

Follow up tanggal 19/09/2014

S : nyeri luka operasi

O : sens : compos mentis anemis : -/-

TD : 120/60 mmHg ikterik : -/-

HR : 73 x/I sianosis : -

RR : 20 x/I dyspnoe : -

T : 370C oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)

P/V : (-)

L/O : tertutup verban, kesan kering

BAB : (-)

BAK : (+) via kateter 400 cc

Flatus : (+)

Diagnosa : Post TAH + BSO a/i mioma uteri + H1

23

Terapi : -IVFD RL 20 gtt/i

-Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam

-Injeksi Metronidazol/12 jam

-Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam

-Injeksi As.Traneksamat/12 jam


S : nyeri luka operasi



HR : 80 x/i sianosis : -

RR : 20 x/i dyspnoe : -

T : 36,50C oedem : -


P/V : (-)


BAB : (-)


Flatus : (+)


Terapi : -IVFD RL 20 gtt/i

-Injeksi Cefotaxime 1 g/12jam


-Injeksi Ketorolac 30 mg/12jam

-Injeksi As.Traneksamat /12 jam


S : -

O : sens : compos mentis anemis : -



24


T : 36,50C oedem : -


P/V : (-)


BAB : (-)


Flatus : (+)


Terapi :-IVFD RL 20 gtt/i

-Injeksi Cefotaxime 1 g/8 jam


-Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam

-Injeksi As.Traneksamat/12 jam

R/Aff kateter


S : -





T : 36,50C oedem : -


P/V : (-)


BAB : (+)

BAK : (+)

Flatus : (+)


25

Terapi :-IVFD RL 20 gtt/i

-Cefadroxil 2x500mg

-Asam mefenamat 3x500mg

R/ Aff Infus


S : -





T : 36,30C oedem : -


P/V : (-)


BAB : (+)

BAK : (+)

Flatus : (+)


Terapi : -Cefadroxil 2x500mg

- Asam mefenamat 3x500mg

- Grahabion 2x1

R/ PBJ tanggal 23 September 2014

26

Lapkas Mioma Cici

Documents

Transcript of Lapkas Mioma Cici