Cici Case Kad

download Cici Case Kad

of 33

  • date post

    06-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    229
  • download

    2

Embed Size (px)

description

kjk

Transcript of Cici Case Kad

BAB 1LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama : An. GJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 12 11/12 tahunMR : 88.55.86Tanggal masuk: 17 Oktober 2014 ANAMNESIS : alloanamnesis pada ibu kandungKeluhan Utama : Sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Sering buang air kecil di malam hari sejak 1 minggu yang lalu, frekuensi 3-4 kali tiap malam. Sering merasa haus dan lapar sejak 1 minggu yang lalu, makan sampai 4 kali sehari. Seing kelelahan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas tidak dipengaruhi makanan, aktifitas, dan cuaca. Suara nafas tidak menciut. Sesak semakin bertambah sejak 12 jam SMRS. Muntah sejak 1 hari SMRS, frekuensi 6-8 kali/hari, jumlah 8-10 sdm, berisi apayang dimakan. Demam tidak ada, kejang tidak ada, penurunan kesadaran tidak ada. Batuk pilek tidak ada. Buang air besar warna dan konsistensi biasa. Sebelumnya pasien telah dibawa ke dokter di Darmasraya dan dilakukan pemeriksaan darah, didapatkan hasil GDR 402 mg/dl. Lalu pasien dianjurkan untuk untuk ke Sp.A, lalu orang tua membawa ke Sp.A dan dirujuk dengan keterangan DM tipe 1 dan ketoasidosis diabetikum. Mendapat NaCl 0,9% 18 tts/menit (habis 100 cc).

Riwayat penyakit dahulu: Anak tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang.

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang menderita diabetes.

Riwayat sosial-ekonomi,kejiwaan, kebiasaan: Anak kedua dari 3 bersaudara, lahir spontan, ditolong bidan, BBL 3800 gram, PBL 52 cm, langsung menangis. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Higienitas dan sanitasi lingkungan kurang. Riwayat tumbuh kembang sesuai usia.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran: sadar Tanda-tanda Vital:- Nadi : 124 x/menit- Pernapasan : 46 x/menit - Suhu : 37,6 0C- TD : 120/80 mmHg Berat badan: 28,5 kg Tinggi badan: 157 cm BB/U: 71,25% TB/U: 106,08% BB/TB: 61,9% Keadaan gizi: kurang

KulitTeraba hangat, turgor kembali lambat.

Kelenjar Getah BeningTidak teraba pembesaran KGB. Kepala dan leher Kepala: Normochepal, LK= 50 cm (normal menurut standar Nelhauss) Rambut: hitam tidak mudah rontok Mata: mata cekung, aimata sedikit, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, Refleks cahaya +/+. Hidung: nafas cuping hidung ada. Telinga: tidak ditemukan kelainan. Mulut : mukosa bibir dan mulut kering. Sianosis sirkum oral tidak ada. Leher: JVP 5-2 mmH2O

ThoraksParu Inspeksi: simetris, retraksi dinding dada tidak ada Palpasi: fremitus ki=ka Perkusi: sonor Auskultasi: vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC 5 Perkusi: Batas jantung atas RIC 2, batas kanan di linea sternalis dextra, batas kiri 1 jari medial LMCS, batas bawah di RIC 5. Auskultasi: irama teratur, bising tidak ada.

Abdomen Inspeksi: distensi tidak ada Palpasi: supel, nyeri tekan tidak ada.Hepar : tidak terabaLien: tidak teraba. Perkusi: timpani Auskultasi: Bising Usus (+) normal

PunggungTidak ditemukan kelainan.

GenitaliaStatus pubertas A1P2G3

EkstremitasAkral hangat, RCT < 2 detik.Refleks fisiologis +/+Refleks patologis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (17 Oktober 2014)Hb : 16 g/dlLeukosit: 25.000/mm3Diff. Count: 0/0/6/65/27/2

GDR: 569 mg/dl

Pemeriksaan elektrolitNa: 133 mmol/LK: 5,1 mmol/L

Analisis Gas DarahpH: 7,05pCO2: 7 mmHgpO2: 142 mmHgHCO3-: < 3 mmolKesan/ asidosis metabolik berat

Urine: kuning jernihAlbumin: tidak adaReduksin: tidak adaSedimen: leukosit (-) Eritrosit (-)Keton Urine: ++

DIAGNOSIS KERJAKetoasidosis diabetikum dengan dehidrasi sedang.Failure to thrive

TERAPIa. Derajat dehidrasi: 6%b. Defisit cairan: 6% x BB x 1000 = 6% x 28,5 x 1000 = 1710 ccc. Kebutuhan cairan maintanance 48 jam= (1500 ml + 20ml(8,5)) x 2= (1500 + 170) x 2= 3340 mlKebutuhan cairan 48 jam =3340+1710 = 5050ml/48 jam d. Terapi insulin: 0,1 IU x BB = 0,1 x 28,5 =2,85 IUPemberian : (NaCl 0,9% + insulin = 1 IU 1 ml) = 2,85 ml/jam 140ml/48jame. Total pemberian cairan/jam (NaCl 0,9% + KCl 20 mEq/kolf)= 5050 - 140 100 = 4810 ml/48 jam 100 ml/jam 34 tetes/menit.

Th/ Pasang O2 2 L/menit IVFD NaCl 0,9% + KCl 20 mEq/kolf 32 tetes/menit makro Insulin 2,85 cc/jam 2,9 cc/jam Ceftriaxone 1x500mg Paracetamol 300 mgRENCANA Cek GDR tiap 1 jam. Cek keton urine tiap 2 jam. Balance cairan Pemeriksaan HbAlc dan c-peptide.

FOLLOW UPTanggal/Jam

17 Oktober 201418.00GDR = 444 mg/dlKeton Urine ++Kesan/ hiperglikemia (menurun dari sebelumnya)

Hasil AGDpH: 7,05pCO2: 7 mmHgpO2: 142 mmHgHCO3-: < 3 mmolKesan/ asidosis metabolik berat

Koreksi bikarbonat dengan base excess 15= (15 x 0,3 x 28,5) : 4= 32 mEq

19.00GDR 439 mg/dlKesan/ hiperglikemia (meningkat dari sebelumnya)

20.00GDR 402 mg/dlKeton urine ++Kesan/ hiperglikemia (menurun dari sebelumnya)+ketonuria

21.00GDR 433 mg/dlKesan/ hiperglikemia (meningkat dari sebelumnya)

22.00GDR 369 mg/dlKeton urine ++Kesan/ hiperglikemia (menurun dari sebelumnya)+ketonuria

23.00GDR 324 mg/dlKesan/ hiperglikemia (menurun dari sebelumnya)

24.00GDR 324 mg/dlKeton ++

Balance cairan/6 jam (18-24):Input=p.o+p.e= 860 ccOutput=Iwl+urine=150+500=650cc

Balance = +21ccDiuresis 2,8 cc/kg/jam

Analisis Gas DarahpH = 7,23pCO2 = 15 mmHgpO2 = 145 mmHgHCO3- = 6,3 mmol/lKesan/ asidosis metabolik (perbaikan dari sebelumnya)

18 Oktober 201401.00GDR 285 mg/dlKesan/hiperglikemia (meningkat dari sebelumnya)

02.00GDR 296 mg/dlKeton ++Kesan/hiperglikemia (meningkat dari sebelumnya)

03.00GDR 250 mg/dlKesan/hiperglikemia (menurun dari sebelumnya)

04.00GDR 214mg/dlKesan/hiperglikemia (menurun dari sebelumnya)

Keton urine ++Kesan/ ketonuria belum perbaikanTh/ IVFD D5 NS + KCl 20 mEq/kolf = 32 tetes/menit

05.00GDR 216 mg/dlKesan/ hiperglikemia (meningkat dari sebelumnya)

06.00S/ sesak nafas berkurang, demam hilang timbul, muntah tidak ada, sementara dipuasakan, gula darah cenderung menurun, BAK jumlah cukup.

O/KU: tampak sakit beratKesadaran : sadarHR : 122 x/menitRR : 26 x/menitSuhu : 37,4 0CMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikThorax : cor: irama teratur, bising tidak adaPulmo: ronkhi tidak ada, wheezing tidak adaAbdomen : distensi tidak ada, supel, turgor kembali cepat, bising usus (+) normal.Ektrimitas : akral hangat, refilling capiler baik

Kesan/ stabil

Balance cairan 16 jamInput : p.o = -p.e = 588 cctotal = 588 cc

output:IWL = 150 ccUrine =300 ccTotal = 450 cc

Balance cairan = + 138 ccDiuresis = 1,7 cc/kgBB/jams/ IVFD D5 NS + KCl 20 mEq/kolf = 32 tetes/menitceftriaxone 1x500mgparacetamol 300 mg (T380C)

r/ Cek GDR/1 jamCek keton urine/2 jamBalance cairanPemeriksaan HbAlc dan c-peptide.

07.00GDR= 187 mg/dlKesan/ dalam batas normal

08.00GDR= 207 mg/dlKesan/ hiperglikemia

Keton urin ++Kesan/ ketomuriar/ lanjut IVFD D5 NS + KCl 20 mEq/kolf = 32 tetes/menit

09.00GDR= 201 mg/dlKesan/ hiperglikemia

r/ lanjut IVFD D5 NS + KCl 20 mEq/kolf = 32 tetes/menit

10.00GDR= 191 mg/dlKesan/ dalam batas normal

Keton urin +Kesan/ ketomuriar/ lanjut IVFD D5 NS + KCl 20 mEq/kolf = 32 tetes/menit

11.00GDR= 167 mg/dlKesan/ dalam batas normal

r/ lanjut IVFD D5 NS + KCl 20 mEq/kolf = 32 tetes/menit

12.00GDR= 159 mg/dlKesan/ dalam batas normal

Keton urine +Kesan/ ketonuria

Balance cairan 6 jam (06-12)Input= p.o+p.e = 580Output=IWL+urine=150+190=340

Balance +240cc Diuresis 1,05 cc/kg/jamr/ lanjut IVFD D5 NS + KCl 20 mEq/kolf = 32 tetes/menit

13.00GDR= 131 mg/dlKesan/ dalam batas normal

14.00GDR= 108 mg/dlKesan/ dalam batas normal

Keton urine +Kesan/ ketonuria

15.00GDR= 112 mg/dlKesan/ dalam batas normal

16.00GDR= 113 mg/dlKesan/ dalam batas normal

Keton urine +Kesan/ ketonuria

17.00GDR 92 mg/dlKesan/

BB sekarang = 30 kgs/ lanjut terapimulai intake per-oral dan regimen insulin basal-bolus kebutuhan kalori:1700 kkal Makan pagi 20% = 340 kkal Snack pagi 10% = 170 kkal Makan siang 25% = 425 kkal Snack siang 10% = 170 kkal Makan malam 25% = 425 kkal Snack malam 10% = 170 kkal

Regimen insulin basal-bolusJumlah insulin saat ini:-2,9cc/jam 2,9 IU/jam = 2,9x24 =69,6IU/hari70 IU/hari

Dosis insulin rumatan:1,5- 1 IU/kg/hari= 45 60 IU/kg/hari

Insulin yang diberikan 75%= 34-45 IU/hariDibagi menjadi 2 dosis:-insulin kerja cepat 22unitPagi (06.00)=7 unitSiang(12.00)=8 unitMalam(18.00)=7 unit-insulin kerja menengah 24 unitPagi (06.00)= 12 unitMalam(18.00)= 12 unit

r/ pemberian makan peroral dan insulin basal-bolus di mulai jam 18.00 sebelum makan malam.

18.00GDR 89 mg/dlKesan/hipoglikemias/mulai pemberian makan peroral makan malam 340 kkal insulin rapid 7 unitinsulin basal 12 unit

r/ pantau vital sign dan GDRstop drip insulin setelah 60-90 menit pasca injeksi insulin subkutan.

19.00GDR 110 mg/dlKesan/ dalam batas normal

21.00GDR 98 mg/dlKesan/ dalam batas normals/ berikan snack malam 170 kkal

24.00GDR 198 mg/dlKeton urine= +

19 Oktober 201403.00GDR 315 mg/dlKesan/ hiperglikemias/lanjut terapi

06.00S/ sesak nafas tidak ada, demam tidak, kejang tidak ada, anak sudah mulai makan, muntah tidak ada, gula darah naik turun, BAK jumlah cukup, BAB belum ada.

O/KU: tampak sakit sedangKesadaran : sadarHR : 102 x/menitRR : 28 x/menitSuhu : 37 0CMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikThorax : cor: irama teratur, bising tidak adaPulmo: ronkhi tidak ada, wheezing tidak adaAbdomen : distensi tidak ada, supel, turgor kembali cepat, bising usus (+) normal.Ektrimitas : akral hangat, re