BAB IPENDAHULUAN1.1. PendahuluanMioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus dan jaringan ikat sekitarnya yang berasal dari sel otot polos imatur. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Pertumbuhan sel mioma uteri membutuhkan waktu yang lama tetapi progresif. Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologi, hal ini menunjukkan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Sekitar 25-50% dari penderita mioma uteri yang menunjukkan gejala klinis.1 Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Jarang sekali ditemukan pada wanita berusia 20 tahun, paling banyak ditemukan pada wanita berusia 35-45 tahun. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma masih tumbuh. Prevalensi tertinggi pada wanita usia decade ke-5. Prevalensinya mencapai 20% populasi wanita >30 tahun dan 35-40% pada wanita >50 tahun. Insidensi mioma uteri lebih tinggi pada wanita kulit hitam jika dibandingkan dengan wanita kulit putih, karena wanita kulit hitam lebih banyak hormon estrogen dari seluruh wanita yang berumur 50 tahun yang menderita mioma uteri, 50% adalah kulit hitam dan 25% adalah kulit putih.1,2,3Mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat di Indonesia.4 Penelitian Arifudin di Makassar tahun 1996-2005 ditemukan 114 kasus mioma uteri pada pasien seksio sesar dan 81% diantaranya menderita mioma uteri asimptomatik dengan proporsi 71,05%.5 Penelitian Muzakir di RSUD Arifin Ahmad Provinsi Riau periode 1 Januari-31 Desember 2006 menyatakan bahwa terdapat 52 kasus mioma uteri, berdasarkan data rekam medic pada tahun 2004 dan 2005 penyakit mioma uteri menempati urutan ke lima dari sepuluh penyakit ginekologi. Pada tahun 2004 proporsi mioma uteri 7,04% dan pada tahun 2005 proporsi mioma uteri 8,03%.6Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar.4 Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 40 tahun dengan diagnosa mioma uteri, yang selanjutnya ditatalaksana untuk laparotomi dengan Miomektomi. Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiMioma uteri adalah suatu tumor jinak pada rahim yang berasal dari otot rahim dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.1,2 Jumlah penderita belum diketahui secara akurat karena banyak yang tidak merasakan keluhan sehingga tidak segera memeriksakannya ke dokter, namun diperkirakan sekitar 20-30% terjadi pada wanita berusia di atas 35 tahun.2

2.2 EpidemiologiBerdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat di Indonesia.4 Penelitian Arifudin di Makassar tahun 1996-2005 ditemukan 114 kasus mioma uteri pada pasien seksio sesar dan 81% diantaranya menderita mioma uteri asimptomatik dengan proporsi 71,05%.5 Penelitian Muzakir di RSUD Arifin Ahmad Provinsi Riau periode 1 Januari-31 Desember 2006 menyatakan bahwa terdapat 52 kasus mioma uteri, berdasarkan data rekam medic pada tahun 2004 dan 2005 penyakit mioma uteri menempati urutan ke lima dari sepuluh penyakit ginekologi. Pada tahun 2004 proporsi mioma uteri 7,04% dan pada tahun 2005 proporsi mioma uteri 8,03%.6 Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.1,2

2.3. EtiologiSampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Karena belum pernah terjadi sebelum menarke dan angka kejadian rendah setelah menopause, maka diduga penyebab timbulnya mioma disebabkan oleh stimulasi hormon estrogen. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15.1,2Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :2,4 1. UmurMioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. 2. ParitasLebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.3. Faktor ras dan genetikPada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. 4. Fungsi ovariumDiperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

2.4. HistopatogenesisMioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak disbanding miometrium normal. Menurut letaknya, mioma terdiri dari mioma submukosa, intramural, dan subserosum. Mioma uteri lebih sering ditemukan pada nullipara, faktor keturunan juga berperan. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Perubahan sekuder pada mioma uteri sebagian besar bersifat degeneratif karena berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Perubahan sekunder meliputi atrofi, degenerasi hialin, degenerasi kistik, degenerasi membatu, degenerasi merah, dan degenerasi lemak.2

2.5. PatofisiologiMeyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Mioma merupakan monoklonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24). Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor-l,(IGF-l), connexsin-43-Gap function protein dan marker proliferasi. Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7(del(7)(q 21)/q 21 q 32). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth faktor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.1,2,3

2.6. KlasifikasiKlasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena, sebagai berikut:1,21. Berdasarkan lokasi1. Servikal (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. 2. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.3. Korporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.2. Lapisan UterusMioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 4 jenis, yaitu :3a) Mioma Uteri SubmukosaKejadian berkisar 6,1 % dari seluruh mioma uteri. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi seringkali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dapat dilakukan histerektomi.

b) Mioma Uteri SubserosaLokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi ronggaperitoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

c) Mioma Uteri IntramuralDisebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uterus32.7. PatologiMioma uteri umumnya bersifat multipal, berlobus yang tidak teratur maupun berbentuk sferis. Mioma uteri biasanya berbatas jelas dengan miometrium sekitarnya, sehingga pada tindakan enukleasi mioma dapat dilepaskan dengan mudah dari jaringan miometrium di sekitarnya. Pada pemeriksaan makroskopis dari potongan transfersal berwarna lebih pucat dibanding miometrium di sekelilingnya, halus, berbentuk lingkaran dan biasanya lebih keras dibanding jaringan sekitar, dan terdapat pseudocapsule. 8,9Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain:2,3,4,51. AtrofiSesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.2. Degenerasi hialinPerubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.3. Degenerasi kistikDapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.4. Degenerasi membatu (calcereus degeneration)Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.5. Degenerasi merah (carneus degeneration)Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.6. Degenerasi lemak Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

2.8. Gejala KlinisHampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut:2,4,51) Perdarahan abnormalGangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :1. Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium.2. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.3. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.4. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.2) Rasa nyeriRasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.3) Gejala dan tanda penekananGangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan frekuensi, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.4) Infertilitas dan abortusInfertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

2.9. Diagnosisa. AnamnesaDalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti menemukan keluhan disuri (14%) dan keluhan obstipasi (13%). dapat ditemukan penderita seringkali mengeluh rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah.2,4,5b. Pemeriksaan fisikMioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus.2,4,5c. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium4,5Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. 2. Pemeriksaan imaging4,51. Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.2. Histerosalfingografi. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.3. MRI (Magnetic Resonance Imaging). Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

2.10. KomplikasiKomplikasi yang terjadi pada mioma uteri adalah sebagai berikut 6,7:1. Degenerasi ganasMioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.2. Torsi (putaran tangkai)Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.3. Nekrosis dan infeksiSarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metrorrhagia atau menorrhagia disertai leukore dan gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.4. InfertilitasInfertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.5. AnemiaAnemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi.

2.11. PenatalaksanaanTidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan.

Gambar 2. Tatalaksana mioma uteriPenanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas :1. Penanganan konservatifCara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut : Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. Monitor keadaan Hb Pemberian zat besi2. Terapi medikamentosaTerapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia padasaat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analg GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain (gossipol,amantadine).9a. GnRH analog Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selam 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80%.10,11 Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioama uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRHa.Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah: Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri. Mengurangi anemia akibat perdarahan. Mengurangi perdarahan pada saat operasi. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi. b. Progesteron Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg perhari selama 21 hari.c. Danazol Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktifitas 5-reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uteri memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen.d. Gestrinon Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho(1986), melaporkan 97 wanita, A(n=34) menerima 5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, kelompok B(n=36) menerima 2,5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, dan kelompok C(n=27) menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam 3x seminggu. Data masing-masing dievaluasi setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang 18% pada kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan mioma uteri.

e. TamoksifenMerupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator (SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan berkelanjutan.f. GoserelinMerupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara pemberian injeksi subkutan. Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan kandungan mineral, dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolesterol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi.g. AntiprostaglandinDapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. .

3. Penanganan operatifIndikasi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah: Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat Ukuran tumor yang besar Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause Retensio urin Tumor yang menghalangi proses persalinan Adanya torsi

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa : MiomektomiMiomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus. Miomektomi lebih sering di lakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Dewasa ini ada beberapa pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histereskpi maupun laparoskopi.7Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapang pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomi, resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien. Disamping itu, masa penyembuhan paska operasi juga lebih lama, sekitar 4-6 minggu.12,13Pada miomektomi secara histereskopi dilakukan terhadap mioma submukosa yang terletak pada kavum uteri. Pada prosedur pembedahan ini, ahli bedah memasukkan alat histeroskop melalui serviks dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Keunggulan teknik ini adalah masa penyembuhan paska operasi 2 hari. Komplikasi operasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.15 Histerektomi Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri.7. Histerektomi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan pendekatan perabdominal (laparotomi), pervaginam, dan pada beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu.14Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.14Tindakan histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan vagina, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Histerektomi pervaginam jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Secara umum, histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibandingkan dengan yang menjalani histerektomi abdominal.14Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut : Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien. Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.142.12. PrognosisRekurensi setelah miomektomi terdapat pada 15-40% penderita dan 2/3-nya memerlukan pembedahan lagi.8 BAB III PENYAJIAN KASUS

3.1Identitas PasienNama: Ny. SNo MR:061537Usia:40 thPekerjaan :Ibu rumah tanggaAlamat:Dsn Madang Hulu, RT 003/RW 002 Kelurahan Medang Permai Kecamatan Suhaid, Kabupaten Kapuas HuluAgama:IslamTanggal masuk RS:03 Maret 2015Jam masuk RS: 17.00 WIB

3.2Anamnesis Anamnesis dilakukan pada pasien3.2.1 Keluhan utamaNyeri perut bagian bawah dan keluar bercak darah dari jalan lahir selama 1 tahun terakhir3.2.2 Riwayat penyakit sekarangPasien merupakan pasien kiriman dari Puskesmas Suhaid, Kab. Kapuas Hulu dengan diagnosa mioma uteri dan hipertensi grade 1. Pasien mengeluhkan nyeri diperut bagian bawah dan sering keluar bercak darah dari vagina sejak 1 tahun ini, keluhan nyeri dirasakan semakin memberat 3 bulan terakhir dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan haidnya tidak teratur, bila haid pasien sering merasa kesakitan dan siklus haid sekitar 14 hari dan setiap bulannya pasien mengaku jika menstruasi hanya 3-4 hari saja dan menstruasi hanya berupa flex. Pasien dirujuk ke RSUD DR. Abdul Aziz dan menurut diagnosa dari Poli Penyakit Dalam, os dinyatakan kista ovarium, lalu dirujuk ke poli kebidanan dan didiagnosa mioma uteri, menurut Os. setelah di USG pertama pada bulan Juni ukuran mioma sekitar 38,72 mm, lalu pasien mengkonsumsi obat-obat herbal sejak 8 bulan terakhir dan di USG yang kedua kalinya 1 bulan yang lalu ukuran mioma menjadi 29,72 mm. Pasien juga sering mengeluh sakit kepala dan tidak nafsu makan, perdarahan pervaginam, gangguan keputihan, BAB dan BAK, serta sesak disangkal pasien. 3.2.3 Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku tidak pernah mengeluhkan keluar bercak darah dari vagina dan nyeri perut bagian bawah hingga ke pinggang dalam waktu yang lama. Ia tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim. Pasien mengaku punya riwayat maag dan hipertensi, riwayat penyakit jantung, ginjal, diabetes mellitus, dan asma disangkal. 3.2.4 Riwayat Penyakit KeluargaKakak kandung pasien juga ada yang memiliki keluhan serupa dan didiagnosa mioma uteri.3.2.5 Riwayat Sosio EkonomiPasien tidak bekerja. Suami pasien bekerja swasta, pasien berobat menggunakan BPJS kelas 1.3.2.6 Riwayat Penggunaan ObatPasien mengaku alergi terhadap penisilin sejak 16 tahun yang lalu dan sempat pingsan. Sejak 6 bulan terakhir pasien rajin mengkonsumsi obat herbal kapsul keladi tikus,dan sampai saat ini tidak ada keluhan sejak pengobatan tersebut.3.2.8 Riwayat AlergiDisangkal oleh pasien3.2.9 Riwayat ObstetriPasien belum memiliki anak, menikah umur 22 tahun. Saat ini memiliki anak angkat laki-laki berusia 11 tahun.3.2.10 Riwayat Ginekologi: Pasien pertama haid saat usia 10 tahun. Siklus haid sebelum sakit 29 hari, teratur. Lamanya menstruasi yakni 3-4 hari. Hari pertama haid terakhir yakni tanggal 14 Februari 2015.

3.3Pemeriksaan Fisik3.3.1 Tanda - tanda vitalKondisi Umum: tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 118 x/menit, teratur, teraba cepatNafas: 18 x/menitTemperatur: 36,4 derajat CelciusBerat badan: 87 kgTinggi badan : 153 cm

3.3.2 Status generalisKepala:bentuk normal, nyeri tekan (-)Mata:konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak iterik, pupil isokor refleks cahaya (+/+)Leher : bentuk simetris, pembesaran limfonodi (-) Dada: bentuk simetris Jantung:bentuk normal, ukuran tidak membesar, suara S1-S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)Paru: bentuk normal, suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)Punggung: bentuk normal, nyeri ketok CVA (-/-)Anus & rektum: tidak diperiksaEkstremitas: udem tungkai (-/-)Limfonodi: tidak teraba membesar

3.3.3 Status ObstetrikAbdomenInspeksi: perut bulat.Auskultasi: bising usus (+) normal.Palpasi:pada kuadran kanan bawah dan kiri bawah didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas. Tidak ditemukan massa. Tinggi fundus uteri tidak teraba.Perkusi:timpani. Nyeri ketok pada kuadran kanan dan kiri bawah.Genitalia eksterna: perdarahan pervaginam inaktif

3.3.4. Status GinekologiInspeksiVulva: tak tampak kelainan: edema (-), perubahan warna (-), massa (-), perdarahan aktif (-)Inspekulo:Tidak dilakukanVT: Corpus uteri antefleksi, OUE tertutup, porsio licin, massa (-), pembukaan (-), nyeri goyang porsio (-), cavum douglas menonjol, adnexa perimetrium D/S : nyeri (-), massa (-)3.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah (03/04/2015)/pre-op miomektomi Hb: 13,5 g/dl Leukosit: 10.000/l Trombosit: 305 K/l Hematokrit: 38,9 % Ureum: 16,6 mg/dl Creatinin: 1,09 mg/dl GDS : 90,9 mg/dl BT : 2'20" CT : 5'00" SGOT : 22,6 U/I SGPT : 25,7 U/I

Laboratorium Darah (04/03/2015)/post-op miomektomi Hb: 13 g/dl Leukosit: 19.600/l Trombosit: 361 K/l Hematokrit: 35,6 %Ultrasonografi abdomen (dilakukan pada tanggal 27-02- 2015): Tidak terdapat kantong gestasi di dalam uterus gambaran massa padat dan homogen pada uterus. Adneksa kiri dan kanan normal Kesan Mioma uteri

IVDiagnosis Mioma uteri dengan hipertensi grade 1VTatalaksanaa) Tindakan operasi: miomektomi (04/03/2015) pukul 10.40-11.00 WIB:1. Pasien dibaringkan di atas meja operasi dan dilakukan anestesi spinal2. Dilakukan septik antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya dengan alcohol dan betadin.3. Dilakukan insisi pfannestiel pada pelvic line 10 cm4. Dinding abdomen dibuka lapis demi lapis5. M. rectus abdominis dipisahkan ke kiri dan kanan secara tumpul6. peritoneum parietal dibuka dan dipisahkan secara tajam7. Dilakukan eksplorasi uterus sebesar kepalan tangan orang dewasa berwarna merah muda, permukaan berbenjol benjol, konsistensi padat, kesan: mioma uteri8. Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen9. Ligamentum rotundum kiri diidentifikasi, di klem pada 2 tempat, dipotong dan diikat. Dibuat jendela pada ligamentum latum kiri secara tumpul. Pangkal tuba dan ligamnetum ovarii propium kiri diklem, dipotong, dan diikat.Demikian juga pada bagian kanan.10. Lembaran belakang ligamentum latum dibuka secara tejam sedekat mungkin dengan uterus sampai setinggi ligamentum sakrouterina jaringan, jaringan parametrium diklem sedekat mungkin dengan uterus,dipotong dan diikat.11. Plika vesikouterina dibuka melintang dengan gunting, vesika urinaria dibebaskan secara tumpul dari serviks dan didorong ke bawah dengan jari yang dibungkus kasa sekaligus dilepaskan dari bagian bawah uterus12. Jaringan ligamentum latum yang terbuka didorong ke lateral untuk menjauhi uretra peritoneum di lapisan belakang ligamentum latum digunting pada pinggir uterus, lalu vasa uterine kanan dan kiri dengan cabang cabangnya dijepit dekat uterus, digunting dan diikat dengan kuat, serviks bagian atas dijepit dengan 2 cunam, lalu dipotong diantaranya, lalu dijahit.13. Dilakukan reperitonealisasi dengan lembaran depan ligamentum latum, lembaran belakang, bagian depan peritoneum yang melapisi cavum douglas dan plika vesikouterina.14. Setelah diyakini tidak ada perdarahan lagi, dinding abdomen dijahit selapis demi lapis.15. Kondisi pasienPra operasi: baikIntra operasi: baikPost operasi : baikb) Non-medikamentosa Tirah baring Pemeriksaan laboratorium post-operatif Observasi KU, tanda vital dan keluhan pasien 15 s/d 2 jam post opc) MedikamentosaAsam mefenamat 3x500 mg PORanitidin 2x150 mg POInstruksi post operasi: IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam Injeksi Ondancentron 4 mg/8 jam

VIPrognosis Ad vitam: dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad malam Ad sanactionam: dubia ad bonam

VIICatatan Kemajuan

04 Maret 2015, pukul 1700 WIB, setelah dilakukan tindakan operasiS: nyeri luka operasi, Kepala terasa pusing, mual (+), muntah (-)O: keadaan umum: tampak lemahtekanan darah: 90/60 mmHgnadi : 62 x/menit, teratur, teraba lemahpernapasan: 16 x/menit, teratursuhu: 35,90Ckonjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-)bising usus positif normalurin tampung: 100-150 cc/5 jam Perdarahan pervaginam : -Hemoglobin: 13,0 gr/dl, Leukosit: 19.600, GDS: 111 g/dlA:Post op miomektomiP: -Terapi post op lanjut-IVFD NaCl 2 Kolf guyur & DC-Oksigen 3L/menit

05 Maret 2015, pukul 08.00 WIBS: nyeri luka operasi (+), mual (+), buang angin(-)O: keadaan umum: baik Kes: compos mentistekanan darah: 100/80 mmHgnadi : 76 x/menit, teratur, kuat angkatpernapasan: 18 x/menit, teratursuhu: 36,30CUrin tamping: 700 cckonjungtiva anemis (-/-)sklera ikterik (-/-) bising usus positif normalA:Post op miomektomi hari pertamaP: -IVFD RL 20 tpm & DC lanjut-Injeksi Cefotaxime 1 amp/iv- Injeksi Ketorolac 30 mg 1 amp/iv - Injeksi Ondancentron 4 mg 1 amp/iv- Terapi oral: Ciprofloxacin 2x 500 Asam mefenamat 3x500 Hemafort 1x1-Mobilisasi- Observasi KU, Tanda vital

06 Maret 2015, pukul 06.00 WIBS: nyeri luka operasi (+), mual (+), diare 4x (+), kembung (+), buang angin(-)O: keadaan umum: tampak lemahtekanan darah: 100/70 mmHgnadi : 74 x/menit, teratur, kuat angkatpernapasan: 20 x/menit, teratursuhu: 36,60Ckonjungtiva anemis (-/-)sklera ikterik (-/-)bising usus positif normal, nyeri tekan epigastrium (+)A:Post op miomektomi hari keduaP: -Terapi oral lanjut-IVFD RL 20 tpm- Inj. Ranitidin 1 amp/iv- Injeksi Metronidazol/12 jam- Sucralfat 4x1 cth-Mobilisasi -Observasi keluhan, Tanda vital

06 Maret 2015, pukul 18.00 WIBS: nyeri luka operasi (+), kembung (+), diare mulai berkurangO: keadaan umum: baiktekanan darah: 110/80 mmHgnadi : 83 x/menit, teratur, kuat angkatpernapasan: 18 x/menit, teratursuhu: 36,50Ckonjungtiva anemis (-/-)sklera ikterik (-/-)bising usus positif normal; nyeri tekan epigastrium (+)A:Post op miomektomi hari keduaP: -Terapi oral lanjut-Diatab tab 2x1- Sucralfat 4x1 cth-Observasi KU, TTV

07 Maret 2015, pukul 08.00 WIBS: nyeri luka operasi ringan (+), kembung (-), buang angin (+)O: keadaan umum: baiktekanan darah: 120/80 mmHgnadi : 78 x/menit, teratur, kuat angkatpernapasan: 21 x/menit, teratursuhu: 36,60Ckonjungtiva anemis (-/-)sklera ikterik (-/-)bising usus positif normal, nyeri tekan abdomen (-)A:Post op miomektomi hari ketigaP: - Terapi oral lanjut : Ciprofloxacin 2x 500 Asam mefenamat 3x500 Hemafort 1x1 Pasien pulang

BAB IVPEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita berusia 40 tahun dengan diagnosa mioma uteri. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik-ginekologik, serta pemeriksaan penunjang berupa USG. Dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan menometroragi serta nyeri pada perut bagian bawah pasien. Ada beberapa kemungkinan diagnosis untuk pasien dengan menometroragi disertai nyeri pada perut bagian bawah antara lain yaitu mioma uteri dan endometriosisGejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang ditimbulkan dapat digolongkan menjadi empat yaitu perdarahan abnormal, rasa nyeri, gejala dan tanda penekanan, serta infertilitas dan abortus. Pada kasus ini, beberapa dari gejala tersebut didapatkan pada Ny.S. Perdarahan abnormal berupa hipermenorhea dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium, permukaan endomerium yang lebih luas daripada biasa, atrofi endometrium diatas mioma submukosum, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Dari pemeriksaan fisik dengan palpasi tidak ditemukan massa. Hanya didapatkan nyeri tekan pada abdomen bawah, rasa nyeri yang dikeluhkan pasien dapat disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Gejala penekanan berupa gangguan BAB dan BAK tidak didapatkan pada pasien karena ukuran mioma yang tidak terlalu besar. Pemeriksaan status generalis menunjukkan keadaan umum serta vital sign pasien dalam batas normal sehingga menunjukkan gangguan perdarahan serta nyeri sudah berlangsung lama dan tubuh telah melakukan penyesuaian diri. Pada pemeriksaan pelvis, serviks dalam batas normal. Hasil pemeriksaan inspekulo didapatkan bentuk, warna dan permukaan porsio dalam batas normal, tidak terlihat adanya fluksus yang berasal dari dalam (kanalis servikalis atau kavum uteri). Didapatkan pula sekret/lendir berwarna putih pada forniks dan dinding vagina. Standar diagnosis mioma uteri adalah dari hasil ultrasonografi, dimana ditemukan; tidak terdapat kantong gestasi di dalam uterus, gambaran massa padat dan homogen pada uterus, adneksa kiri dan kanan normal, dan kesan mioma uteriPenatalaksanaan mioma uteri didasarkan pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor. Pada pasien dilakukan tindakan miomektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus. Miomektomi dilakukan pada mioma intramural, mioma sub mukosum dan mioma sub serosum bertangkai atau jika fungsi uterus masih hendak dipertahankan, pada mioma sub mukosum yang dilahirkan dalam vagina, umumnya tumor dapat diangkat pervaginam tanpa mengangkat uterus. Adapun indikasi dari operasi miomektomi antara lain: dilakukan bila masih menginginkan keturunan, syaratnya harus dilakukan kuretage, untuk menghilangkan kemungkinan keganasan. Kerugiannya antara lain; Melemahkan dinding uterus, rupture uteri pada waktu hamil, dan menyebabkan perlekatan.13Berdasarkan lokasinya mioma dibedakan menjadi mioma servikal, mioma isthmica dan mioma korporal. Pada pasien ini merupakan mioma Isthmica karena lebih sering menyebabkan nyeri. Komplikasi mioma uteri antara lain berupa degenerasi ganas menjadi leiomiosarkoma, torsi pada tangkai yang dapat menimbulkan akut abdomen serta nekrosis dan infeksi.14,15 Mioma uteri pada OS belum mengalami komplikasi dimana pada mioma tidak ditemukan tanda-tanda keganasan, tidak ada torsi dengan manifestasi akut abdomen dan tidak ada tanda-tanda nekrosis dan infeksi. Prognosis pada pasien ini dari segi vitam adalah bonam, dimana mioma pada OS belum mengalami komplikasi, kondisi pasca miomektomi stabil dan perdarahan minimal, keadaan umum pasien baik. Dari segi fungsionam malam dimana fungsi reproduksi bisa terganggu. Dari segi sanactionam bonam dimana mioma pada OS ini adalah soliter, maka resiko rekurensinya rendah dibandingkan mioma multipel.

BAB VKESIMPULAN

1. Diagnosis mioma uteri pada pasien didasarkan pada gejala dan tanda pada pasien yakni keluhan menometroragi serta nyeri pada perut bagian bawah pasien dalam jangka waktu lama dan didukung dari pemeriksaan fisik-ginekologik, serta pemeriksaan penunjang berupa USG 2. Hanya faktor usia dan genetik yang dapat menjelaskan terjadinya mioma uteri pada pasien.3. Penatalaksanaan mioma uteri didasarkan pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga yang ditangani adalah mioma yang cepat membesar dan bergejala. Pada pasien dilakukan tindakan miomektomi dan perbaikan keadaan umum

DAFTAR PUSTAKA

1. Beckman CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al., eds. Obstetric and gynecology. ED. Ke-6. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 2010; Chapter 44:389-922. Moeloek FS, Nuranna L, Wibowo N, eds. Standar pelayanan medik obstetrik dan ginekologi. Jakarta: POGI,2006:1293. Hart, D.M., Norman, J., 2000, Gynecology Illustrated, 5th edition, Edinburgh: Churchill Livingstone.4. Schorge, Schaffer, Halvorson, et all, 2008, William Gynecology, Texas: mcGraw-Hill Companies inc.5. Arifuddin, D et.al. Pengaruh teknik: double circle stitching atau pemasangan teknik tourniquet terhadap jumlah perdarahan uterus pada tindakan miomektomi saat seksio sesar. Jurnal Medika Nusantara, 2005;24.6. Muzakir. Profil penderita mioma uteri di RSUD Achmad provinsi Riau periode 1 Januari-31 Desember 2006. 2008. Laporan Penelitian.7. Hadibroto, Budi R., Mioma Uteri. Dalam: Majalah Kedokteran Indonesia, 2004, 38:3.8. Manuaba. Pengantar Kuliah Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2007. Hal 129. Cunningham, Gary, et al., Obstetri Williams, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2009. Hal 21410. Hadijanto B. Perdarahan pada Kehamilan Muda, dalam: Prawiroharjo, S., Ilmu Kebidanan, Edisi keempat, Jakarta, Bina Pustaka. 2010 11. Parker WH.Etiology, Symptomatology and Diagnosis of Uterine Myomas. Volume 87. Department of Obstetrics and Gynecology UCLA School of Medicine. California: American Society for Reproductive Medicine, 2007. 725-733.12. Guarracia MM, Rein MS. Traditional surgical approaches to uterine fibroids: abdominal myomectomy and hysterectomy. Clin obstet and gynecol. 2001;44:364-7113. Wallach and Vlahos, Uterine Myomas: An Overview of Development, Clinical Features, and Management, in: American College of Obstetricians and Gynecologyst, 2004, 204:1014. Thompson JD, Warshaw J. Hysterectomy. Dalam: Rock JA, Thompson JD, eds. Te Lindes operative gynecology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 2007:771-85415. Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB. Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas. Fertil Steril, 2005;83(1): 1-22.33