7/25/2019 Lapcase TB Milier

1/7

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. M

Usia : 55 tahun

Alamat : Bumirejo, Kp. Baru

Status : Menikah

Pekerjaan : Buruh

Tanggal MRS : 5 Agustus !"5

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak na#as $ang makin mem%erat sejak ! minggu terakhir.

Ri&a$at Pen$akit Sekarang : 's (atang (engan keluhan sesak na#as $ang

makin mem%erat sejak ! minggu terakhir. Selain sesak na#as 's juga (emam

hilang)tim%ul selama le%ih (ari minggu terakhir, le%ih tinggi pa(a malam

hari. 's juga mengeluh %atuk su(ah le%ih (ari (ua %ulan, %er(ahak, serta

mengalami penurunan %erat %a(an *ti(ak pernah (itim%ang+. Ri&a$at %atuk

(arah &arna merah keoklatan (i (ahak *blood-streaksputum+. 's mengeluh

na#su makann$a %erkurang (an sering mual. Ri&a$at keringat malam

(isangkal.

Ri&a$at Pen$akit -ahulu : 's men$angkal ri&a$at pen$akit $ang sama,

ri&a$at pen$akit paru, atau ri&a$at pengo%atan pen$akit paru se%elumn$a. 's

juga men$angkal a(an$a ri&a$at pen$akit alergi seperti asma. Ri&a$atkening manis (an hipertensi juga (isangkal.

Ri&a$at pengo%atan : Paraetamol /5"" mg0 o(ein /" mg

Ri&a$at Keluarga : Ti(ak a(a ri&a$at pen$akit serupa (i keluarga 's.

Ri&a$at Pekerjaan 1 2ingkungan : 's a(alah seorang %uruh kasar (i

2amongan. 's tinggal %ersama istri (an anak)anakn$a (i pemukiman $ang

ukup pa(at. Ri&a$at pen$akit serupa (i lingkungan ti(ak (iketahui.

Ri&a$at Ke%iasaan : 's merupakan perokok (engan #rekuensi merokok

kurang le%ih setengah pak sehari.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tekanan -arah: "34" mmg

Na(i : "!/3menit

Suhu : 6,"78

Perna#asaan : " /3menitKesa(aran : 8ompos Mentis

1

7/25/2019 Lapcase TB Milier

2/7

Kea(aan umum: tampak sakit se(ang

Mata

Palpe%ra : oe(ema *)+3*)+ 2ensa : se(ikit keruh

Konjungti9a : anemis *)+3*)+ isus : ti(ak (inilaiSklera : ikterik *)+3*)+ ;erakan Mata : normal

Pupil : isokor R8 ugularis *>P+ : 5 < ! m!'

Kelenjar Tiroi( : ti(ak tampak mem%esar

Kelenjar lim#e : lihat pem. K;B

-e9iasi Trakea : ti(ak tampak

Kaku ku(uk : )

Da#a

Bentuk : Ti(ak ter(apat (e#ormitas, simetris, sela iga normal

C$r

?nspeksi : Tampak pulsasi itus or(is pa(a (in(ing (a(a kiri, ?8S

mi(kla9ikula

Palpasi : Tera%a itus or(is pa(a (in(ing (a(a kiri, ?8S mi(kla9ikula

Perkusi : Batas kanan : ?8S ? linea parasternalis (e/tra

Batas kiri : ?8S m se%elah me(ial mi(kla9. sinistra

2

7/25/2019 Lapcase TB Milier

3/7

Batas atas : ?8S ??? linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bun$i jantung ?)?? reguler, murmur *)+, gallop *)+

Pulm$

De%an BelakangIns%eksi Kiri Simetris saat statis (an (inamis Simetris saat statis (an (inamis

Kanan Simetris saat statis (an (inamis Simetris saat statis (an (inamis

Pal%asi Kiri ) 9oal #remitus sama kuat ) 9oal #remitus sama kuat

Kanan ) Ti(ak a(a %enjolan

) 9oal #remitus sama kuat

) Ti(ak a(a %enjolan

) 9oal #remitus sama kuat

Perkusi Kiri Sonor (i seluruh lapang paru Sonor (i seluruh lapang paru

Kanan Sonor (i seluruh lapang paru Sonor (i seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri ) Suara 9esikuler

) @heeing *)+, Ronki *

7/25/2019 Lapcase TB Milier

4/7

Pemeriksaan Rontgen Thoraks PA

8or: letak, %entuk (an ukuran (alam %atas normal

Pulmo: orakan %ronko9askuler meningkat, tampak %erak)%erak

milier (i ke(ua lapang paru

-ia#ragma (an sinus ostophrenius (alam %atas normal

Kesan , TB Paru Milier

E. RESUME

ANAMNFS?S

's (atang (engan keluhan sesak na#as $ang makin mem%erat sejak ! minggu terakhir.

Selain sesak na#as 's juga (emam hilang)tim%ul selama le%ih (ari minggu terakhir,

le%ih tinggi pa(a malam hari. 's juga mengeluh %atuk su(ah le%ih (ari (ua %ulan,

%er(ahak, serta mengalami penurunan %erat %a(an *ti(ak pernah (itim%ang+. Ri&a$at

%atuk (arah *

7/25/2019 Lapcase TB Milier

5/7

TT-

Tekanan -arah: "34" mmg

Na(i : "!/3menit

Suhu : 6,"78

Perna#asaan : " /3menitKesa(aran : 8ompos Mentis

Kea(aan umum: tampak sakit se(ang

ST.!ENERALIS

Pulmo : De%an Belakang

Ins%eksi Kiri Simetris saat statis (an (inamis Simetris saat statis (an (inamis

Kanan Simetris saat statis (an (inamis Simetris saat statis (an (inamis

Pal%asi Kiri ) 9oal #remitus sama kuat ) 9oal #remitus sama kuat

Kanan ) Ti(ak a(a %enjolan

) 9oal #remitus sama kuat

) Ti(ak a(a %enjolan

) 9oal #remitus sama kuat

Perkusi Kiri Sonor (i seluruh lapang paru Sonor (i seluruh lapang paruKanan Sonor (i seluruh lapang paru Sonor (i seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri ) Suara 9esikuler

) @heeing *)+, Ronki *

7/25/2019 Lapcase TB Milier

6/7

;ula -arah Aak "! I6" mg3(2

Pemeriksaan Rontgen Thora/ PA

Kesan : TB Paru milier

F. DIA!NOSIS KER+A

Tu%erkulosa Paru Milier --3 Pneumonia Komuniti *8ommunit$)AJuire(

Pneumonia38AP+

!. RENCANA PENATALAKSANAAN

Non ) Me(ikamentosa

Monitoring :

Kea(aan umum

Tan(a)tan(a 9ital

?stirahat ukup

?ntake airan (an makanan ukup

F(ukasi keluarga :

) F(ukasi pasien (an keluarga tentang pen$akit, penanganan serta

komplikasi (ari pen$akit $ang (i(erita oleh pasien.

) Menjelaskan kepa(a pasien tentang perlun$a mengontrol kesehatanseara %erkala (an mengkonsumsi o%at seara teratur sampai sem%uh

untuk menegah kekam%uhan pen$akit.

) Meminta anggota keluarga untuk menga&asi (an mengingatkan pasien

minum o%at seara teratur (an ti(ak putus o%at.

) Mem%eritahu pa(a keluarga %ah&a pen$akit $ang (i(erita pasien (apat

menular.

) Memoti9asi anggota keluarga lain untuk memeriksakan (iri ke rumah

sakit 3 puskesmas setempat untuk memeriksa apakah a(a $ang

men(erita TB juga.

) Mem%eritahu ara hi(up $ang sehat agar mempun$ai kualitas hi(up

$ang %aik (engan makan makanan %ergii (an menjaga lingkungan.

Me(ikamentosa

*Konsul spesialis paru+

?=- Na8l : -5G : C tpm

-rip Neuro%ion 5""" amp3!C jam

?nj. Antrain / amp *%ila suhu6o+ ?nj. Raniti(in ! / amp

6

7/25/2019 Lapcase TB Milier

7/7

?nj. 8e#tria/one ! / g

Memulai 'AT setelah hasil BTA sputum SPS *