Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

46
PRESENTASI KASUS COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP) DAN TB PARU MILIER BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU Diajukan kepada : dr. Indah Rahmawat! S".P Disusun oleh : Ir#anna $amd%a &'A*, N-n r/ta A0 A 1har &'A*2 N3r30 S4tawan &'A*, SM ILMU PENYAKIT DALAM AKULTAS KEDOKTERAN UNI5ERSITAS 6ENDERAL SOEDIRMAN RSUD PRO. Dr. MAR&ONO SOEKAR6O PUR7OKERTO 89

description

Pulmonologi

Transcript of Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

Page 1: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 1/46

PRESENTASI KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

DAN

TB PARU MILIER BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan kepada :

dr. Indah Rahmawat! S".P

Disusun oleh :

Ir#anna $amd%a &'A*,

N-n r/ta A0 A1har &'A*2

N3r30 S4tawan &'A*,

SM ILMU PENYAKIT DALAMAKULTAS KEDOKTERAN UNI5ERSITAS 6ENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PRO. Dr. MAR&ONO SOEKAR6O

PUR7OKERTO

89

Page 2: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 2/46

LEMBAR PEN&ESA$AN

PRESENTASI KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

DAN

TB PARU MILIER BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Disusun oleh :

Ir#anna $amd%a &'A*,

N-n r/ta A0 A1har &'A*2

N3r30 S4tawan &'A*,

Telah dipresentasikan pada

Tanggal, Maret 2015

Pembimbing,

dr. Indah ahma!ati, "p.P

Page 3: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 3/46

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

 #ama : #n. "

$sia : %2tahun&enis kelamin : 'anita"tatus : (elum menikah)gama : IslamPekerjaan :*)lamat : (ojanegara 02+02, Padamara, PurbalinggaTanggal masuk : 2% ebruari2015Tanggal periksa :2 Maret 2015 #o. -M : %201

II. SUB6EKTI1 /eluhan $tama"esak napas

2 i!aat Penakit "ekarangPasien datang dengan keluhan sesak naas ang dirasakan pertama kali dua bulan

sebelum masuk umah "akit Margono "oekardjo Pur!okerto. "esak tidak kunjung

membaik dan semakin memberat tiga hari sebelum masuk "M"."esak dirasakan

terus* menerus dan semakin memberat.Pasien bernaas menggunakan bantuan oksigen

tambahan terus* menerus."esak dirasakan sangat mengganggu aktiitas sehingga

 pasien tidak dapat beranjak dari tempat tidur. "aat sesak, pasien merasa lebih namanketika duduk membungkuk. Pasien merasakan kurang naman dengan posisi

 berbaring.Posisi tidur dirasakan mempengaruhi sesak.Pasien tidur menggunakan

 bantal ang tinggi. Pasien merasakan tidur lebih naman dengan posisi duduk 

membungkuk."elain keluhan sesak, pasien mengeluhkan batuk kering menjadi batuk ang

 berdahak semenjak dira!at di "M".(atuk mun3ul terutama saat pagi hari.Dahak 

 ber!arna putih, kental, dan mudah dikeluarkan."elain itu, pasien juga mengeluhkan

keringat dingin dimalam hari, nasu makan menurun, berat badan menurun, dan badan

terasa lemah.

% i!aat Penakit Dahulu

Dua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan berat badan menurun,

kadang sesak, batuk kering dan gangguan lambung.Pasien mengatasi sesakna sendiri

Page 4: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 4/46

dengan minum air hangat."elain itu, terkadang pasien merasakan demam ang naik 

turun menertai batuk dan sesak.Pasien sering mual dan muntah setiap kali diberikan

makanan.Pasien memeriksakan dirina ke Puskesmas Padamara dengan keluhan

sesak, neri lambung, dan batuk kering. /eluhan dirasa sering kambuh maka pasien

memutuskan untuk berobat ke "$D Dr 4oeteng Taroenadibratadan mondok selama

hari dengan keluhan sesak naas, neri lambung, dan batuk kering. Pasien dianjurkan

melakukan pemeriksaan 6 oto roentgen di "$D Dr 4oeteng Taroenadibrata dan

 pemeriksaan dahak. Pemeriksaan roentgen dilakukan, akan tetapi pemeriksaan dahak 

tidak dilakukan karena pasien tidak dapat mengeluarkan dahak.Pasien sempat pulang selama 1 minggu."atu minggu kemudian keadaan pasien

tidak kunjung membaik, melainkan dirasa semakin memberat maka pasien berobat

kembali ke "$ 7arapan Ibu selama % hari dengan keluhan sesak naas dan batuk kering.Menurut pasien, pasien sempat diminta untuk melakukan pemeriksaan dahak 

namun tidak dilakukan karena dahak sulit keluar."esak semakin memberat dan

akhirna "$ 7arapan Ibu merujuk pasien ke "M" pada tanggal 2% ebruari 2015

dengan diagnosa T( Milier.Pasien menangkal adana ri!aat alergi dan asma, dulu pasien tidak mempunai

kebiasaan merokok dan tidak pernah mengkonsumsi 8)T. Pasien pernah mengalami

 batuk berdarah selama 2 hari sekitar bulan &uli 201 namun pasien hana

memeriksakan ke dokter umum praktek pribadi dan menganggapna sebagai batuk  biasa.i!aat Penakit Dahulu

a i!aat keluhan serupa : disangkal b i!aat mondok : diakui 9Tiphoid, sesak naas, gangguan lambung3 i!aat 8)T : disangkald i!aat hipertensi : disangkale i!aat ken3ing manis : disangkal i!aat asma : disangkalg i!aat alergi : disangkal

i!aat Penakit /eluarga

a i!aat keluhan serupa : diakui 9kakak pasien dengan keluhan batuk 

 berdahak

 b i!aat hipertensi : disangkal

3 i!aat ken3ing manis : disangkal

Page 5: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 5/46

d i!aat asma : disangkal

e i!aat alergi : disangkal

5 i!aat "osial ;konomi

a -ommunit"ebelum sakit pasien bekerja di pabrik pembuatan bulu mata di Purbalingga

semenjak lulus "MP.)kan tetapi pekerjaan lebih sering dilakukan di rumah. Pasien

mengaku termasuk orang ang jarang keluar rumah. Pasien lebih sering

 beraktiitas dan bekerja di rumah.Pasien pergi saat mengambil bahan atau

mengantar hasil pembuatan bulu mata.Pasien mengaku tidak ada teman* teman

 bekerja, tetangga di sekitar rumah, atau keluarga ang memiliki keluhan ang

sama. 7ubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik./akak 

 pasien mengaku juga mengalami batuk* batuk semenjak mera!at pasien.

 b 7ome

Pasien tinggal di rumahna bersama orang anggota keluarga aitu kedua orang

tuana, 1 nenek, 5 saudara kandung, dan 1 keponakan.8rangtua pasien bekerja di

rumah. Ibupasien berjualan nasi rames, aah pasien bekerja sebagai pemelihara

kambing milik orang lain, % orang saudara kandungna bekerja di pabrik permen,

 pabrik rambut, dan pabrik rokok serta seorang adik ang masih duduk dibangku

"MP. Dari anggota keluarga ang tinggal serumah dengan pasien, hana kakak 

 pasien ang mengeluhkan keluhan serupa dengan pasien aitu batuk.#amun

keluhan tersebut diakui baru terjadi mulai pada saat kakak pasien mera!at

 pasien.<antai rumah beralaskan semen, dinding kau, atap seng, dan ada beberapa

 buah jendela serta entilasi ang dapat terkena sinar matahari.umah pasien

 berukuran 1 meter = 10 meter.umah pasien terdiri dari 5 kamar tidur, satu ruang

tamu ang menjadi satu dengan ruang keluarga dan ruang makan, satu dapur, dan

satu kamar mandi."umber air berasal dari sumur.Pen3ahaaan rumah pasien berasal dari lampu dan sinar matahari ang 3ukup. /amar pasien berukuran 2

meter = 2,5 meter. Pasien tidur seorang diri di dalam kamarna.Pada kamar pasien

terdapat jendela ang dapat dibuka berukuran 1 meter = 50 meter.

3 833upational

Page 6: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 6/46

Pasien bekerja sebagai buruh pembuat bulu mata pada sebuah pabrikdengan

 penghasilan 3ukup.Pekerjaanna lebih sering dilakukan di rumah.Pasien datang ke

 pabrik saat mengambil bahan dan mengantar hasil pembuatan bulu

mata.Pembiaaan rumah sakit ditanggung oleh (P&" P(I.Pembiaaan kebutuhan

sehari*hari dibiaai oleh pasien sendiri dan keluarga, akan tetapi karena sekarang

 pasien tidak bekerja, maka kebutuhan sehari*hari ditanggung oleh orangtua dan

saudara kandung."aat pasien merasakan penurunan berat badan, mual, muntah,

sesak, dan batuk pasien berhenti bekerja.

d Personal habit

Pasien mengaku makan sehari 2*%kali sehari, dengan nasi, saur dan lauk pauk 

ang 3ukup karena orang tua bekerja berjualan nasi rames.Pasien mengaku tidak 

 pernah merokok, pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol, ataupunmengkonsumsi obat*obatan terlarang.Pasien mengaku jarang berpergian.

III. OB6EKTI

1. Pemeriksaan isik 

a. /eadaan $mum :tampak sesak  b. /esadaran : 3omposmentis, 4-" ;M>?5 9153. (( : %1 kgd. T( : 150 3me. IMT : 1%,@A 9underweight . ?ital sign

* Tekanan Darah : 110+@0 mm7g* #adi : 112=+menit* : %2=+menit* "uhu : %>,1o-

d. "tatus 4eneralis

1 /epala

* (entuk : meso3hepal, simetris, enektasi temporal 9*

* ambut : !arna hitam, tidak mudah di3abut, distribusimerata, tidak rontok 

2 Mata

* Palpebra : edema 9*+* ptosis 9*+*

* /onjungtia : anemis 9B+B

Page 7: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 7/46

* "3lera : ikterik 9*+*

* Pupil : relek 3ahaa 9B+B normal,isokorC % mm

% Telinga

* otore 9*+*

* deormitas 9*+*

* neri tekan 9*+*

* discharge 9*+*

7idung

* naas 3uping hidung 9*+*

* deormitas 9*+*

* discharge 9*+*

* rinorhea 9*+*5 Mulut

* bibir sianosis 9*

* bibir kering 9B

* lidah kotor 9*

> <eher

* Trakhea : deiasi trakhea 9*+*

* /elenjar lmphoid : tidak membesar, neri 9*

* /elenjar throid : tidak membesar 

* &?P : nampak,tidak kuat angkat

@ Dada

a Paru

* Inspeksi : bentuk dada simetris,ketinggalan gerak 9*

&ejas 9*

etraksi suprasternalis 9*

etraksi inter3ostalis 9*

etraksi epigastrik 9B

* Palpasi : o3al remitus kanankiri

ketinggalan gerak 9*

* Perkusi : sonor pada kedua lapang paru kiri

Page 8: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 8/46

(atas paru E hepar di "I- ? <M-D

* )uskultasi : suara dasar esikuler 9B+B, wheezing  9*+*

onki basah kasar 9B+B, ronki basah halus 9*+*

 b &antung

* Inspeksi : i3tus 3ordis nampak pada "I- ? 2 jari medial <M-"

* Palpasi : i3tus 3ordis teraba di "I- ? 2 jari medial <M-",tidak kuat

angkat

* Perkusi : (atas jantung kanan atas di "I- II <P"D

(atas jantung kiri atas di "I- II <P""

(atas jantung kanan ba!ah di "I- I? <P"D

(atas jantung kiri ba!ah di "I- ? 2 jari medial <M-"

* )uskultasi : "1F"2, reguler, murmur 9*, gallops 9*A )bdomen

* Inspeksi : datar 

* )uskultasi : bising usus 9B normal

* Perkusi : timpani, pekak sisi 9*, pekak alih 9*, neri ketok 

3ostoertebrae 9*

* Palpasi : supel, neri tekan 9B epigastrik, undulasi 9*

* 7epar : tidak teraba

* <ien : tidak teraba

;kstrimitas

* "uperior : edema 9*+*, sianosis 9*+*

* Inerior : edema 9*+*, sianosis 9*+*

2. Pemeriksaan penunjang

a. <aboratorium darah 2% ebruari 2015 9sebelum tranusi

7b : @,gr+dl < #ormal : 12 E 1> gr+dl

<eukosit : 12.%A0 +ul 7 #ormal : .A00 E 10.A00+ul

7ematokrit : 2 G < #ormal : %@ G * @ G

;ritrosit : %, juta+ul < #ormal : ,2 E 5, juta+ul

Trombosit : 5%A.000+ul 7 #ormal: 150.000 * 50.000+ul

Page 9: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 9/46

M-? : @1,1 < < #ormal : @ * <

M-7 : 2%,5 pg < #ormal : 2@ * %1 pg

M-7- : %%,1 gr+dl # #ormal : %% E %@gr+dl

D' : 1>,5 G 7 #ormal : 11,5 * 1.5 G

MP? : A,>< # #ormal : @,2 * 11,1 <

7itung &enis

;osinoil : 0,2G# # #ormal : 0 E 1 G

(asoil : 0,0 G < #ormal : 2 E G

(atang : 1,2 G < #ormal : 2 E 5 G

"egmen : 5,A G 7 #ormal : 0 E @0G

<imosit : 1,5G< < #ormal : 25 * 0GMonosit : 1,%G< < #ormal : 2 E A G

/imia /linik 

"48T : 2 # #ormal: 15*%@ u+<

"4PT : 2@ < #ormal: %0*>5 u+<

4D" : 11 # #ormal : H 200 mg+dl

 #atrium : 1% < #ormal : 1%>* 15

/alium : ,2 # #ormal : %,5* 5,2

/lorida : AA < #ormal : A* 10@

<aboratorium darah 2> ebruari 2015 9setelah tranusi

7b : gr+dl< < #ormal : 12 E 1> gr+dl

<eukosit : 10.>00 +ul # #ormal : .A00 E 10.A00+ul

7ematokrit : 2 G < #ormal : %@ G * 52 G

;ritrosit : %, juta+ul < #ormal : ,2 E 5, juta+ul

Trombosit : 5.000+ul 7 #ormal: 150.000 * 50.000+ul

M-? : @1,% < < #ormal : @ * <

M-7 : 2%,% pg < #ormal : 2@ * %1 pg

M-7- : %2,> gr+dl < #ormal : %% E %@gr+dl

Page 10: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 10/46

D' : 1>,% G 7 #ormal : 11,5 * 1.5 G

MP? : @,< # #ormal : @,2 * 11,1 <

7itung &enis

;osinoil : 0,0G# # #ormal : 0 E 1 G

(asoil : 0,0 G < #ormal : 2 E G

(atang : 0,0 G < #ormal : 2 E 5 G

"egmen : , G 7 #ormal : 0 E @0G

<imosit : 2,@G< < #ormal : 25 * 0G

Monosit : 2,G< # #ormal : 2 E A G

Mikrobiologi 25 ebruari 2015Pe!arnaan # 16

(T) I : %B 9positi %

;pitel : positi  

<eukosit : positi  

Pe!arnaan # 26

(T) II : %B 9positi %

;pitel : positi  

<eukosit : positi 

Pe!arnaan # %

(T) (T) I : %B 9positi %

;pitel : positi  

<eukosit : positi  

4ambaran Darah Tepi 25 ebruari 2015

;ritrosit :

)nisositosis sedang

Poikilositosis sedang ragmentosit, granulosit, sel pensil, serosit

<eukosit :

;stimasi jumlah meningkat, neutroilia, granulasi toksik, akuolisasi

Page 11: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 11/46

Trombosit :

;stimasi jumlah meningkat, bentuk kasar 9B, 3lumping 9*

/esan :

)nemia mikrositik hipokromik 

DD : )nemia karena penakit kronik 

)nemia Deisiensi besi

<ekositosis

"uspek ineksi bakteri

Trombositosis

DD : Trombositosis reakti e3 ineksi

;sensial trombositopenia

 b. oto thoraks

Page 12: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 12/46

oto Thora= ebruari 2015 di "$D Dr 4oeteng Taroenadibrata

7asil pemeriksaan oto Thora=

-or : (esar 3or normalPulmo : (er3ak konsolidasi di kedua paru e3 bron3hopneumonia 9milier

  DD: T( paru tipe milier 

Tak tampak eusi pleura

I5. DIA&NOSIS

1. T( paru milier (T) 9B <esi luas kasus baru

2. -ommunit )3Juired Pneumonia

%. )nemia ringan

5. PLANNIN&

1. Diagosis

a. "putum (T)"P" 9 (T) I, II, dan III positi

Page 13: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 13/46

 b. -ek 4DT

3. /onsul ?-T

2. Terapi

a. armakologi

1 #M >* A lpm

2 -ei=ime 2 = 100 mg P8

% Metil prednisone 2=2 mg P8

anitidin2=1 tab P8

5 Terasma % = 1 3th P8

> "ulat erosus 2 = 1 tab P8

@ D- 16II tab P8

A (> 1 = 1 tab P8 b. #on armakologi

1 ;dukasi pasien dan keluarga pasien mengenaipenebab, penularan,

 pengobatan, eek samping obatdan komplikasi dari penakit T(.

2 ;dukasi mengenai kebersihan lingkungan rumah, seperti buka entilasi setiap

hari agar sinar matahari dan udara masuk juga edukasi untuk selalu

membersihkan rumahna dan edukasi agar pasien menutup mulut apabila batuk 

ataumenggunakan masker, tidak mambuang dahak sembarangan lagi.

% Makan makanan ang bergiKi

Screening  pada anggota keluarga ang lain apabila ada ang mengalami gejala

ang sama terutama anak ke3il dan untuk tindakan pen3egahan juga

 pengobatan lebih a!al jika keluarga lain sudah tertular.

%. Monitoring

a. /eadaan umum dan kesadaran

 b. Tanda ital

3. ;aluasi klinis

* Pasien diealuasi setiap 2 minggu sampai akhir bulan kedua pengobatan,

selanjutna tiap 1 bulan mulai bulan ketiga.

* ;aluasi respon pengobatan dan ada tidakna eek samping obat serta ada

tidakna komplikasi

Page 14: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 14/46

* ;aluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan isik 

d. ;aluasi radiologi

* "ebelum pengobatan

* Pada akhir pengobatan

e. ;aluasi eek samping

* Periksa ungsi hati 9"48T, "4PT, bilirubin

* Periksa ungsi ginjal 9ureum, kreatinin

* Periksa 4D", 42PP, asam urat

* Pemeriksaan isus

* Pemeriksaan keseimbangan dan pendengaran

. ;aluasi keteraturan obat

. Prognosis

/eberhasilan kesembuhan penakit tuberkulosis tergantung pada:

a. /epatuhan minum obat

 b. /omunikasi dan edukasi serta penga!asan minum obat

3. $mur penderita

d. Penakit ang menertai

e. esistensi obat

)d itam : dubia ad bonam

)d ungsionam : dubia ad bonam

)d sanationam : dubia ad bonam

BAB II

TIN6AUAN PUSTAKA

A. TB MILIER 

Page 15: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 15/46

Tuberkolosis milier termasuk salah satu bentuk T( ang berat dan merupakan % * @G

dari seluruh kasus T( dengan angka kematian ang tinggi. Tuberkulosis milier merupakan

 jenis tuberkulosis ang berariasi mulai dari ineksi kronis, progresi lambat, hingga penakit

ulminan akut, ang disebabkan penebaran hematogen atau limogen dari bahan kaseosa

terineksi ke dalam aliran darah dan mengenai banak organ dengan tuberkel*tuberkel mirip

 benih padi 9/artasasmita et al ., 200A.T( milier merupakan penakit limo*hematogen sistemik akibat penebaran kuman M.

tuberkolosis  dari komples primer ang biasana terjadi dalam !aktu 2E > bulan pertama

setelah ineksi a!al. Tuberkulosis Milier adalah suatu bentuk Tuberkulosa paru dengan

terbentukna granuloma. 4ranuloma ang merupakan perkembangan penakit dengan

ukuran kurang lebih sama kelihatan seperti biji Lmilet 9sejenis gandum, berdiameter 1*2 mm

9'78, 200>.T( milier lebih sering terjadi pada bai dan anak ke3il, terutama usia diba!ah 2 tahun,

karena imunitas seluler spesiik, ungsi makroag dan mekanisme lokal pertahanan paruna

 belum berkembang sempurna sehingga kuman T( mudah berkembang biak dan menebar 

keseluruh tubuh. )kan tetapi, T( milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat

 pengobatan penakit paru primer sebelumna ang tidak adekuat, atau pada usia de!asa

akibat reaktiasi kuman ang dorman. (erbeda dengan T( de!asa, gejala T( pada anak 

seringkali tidak khas dan sulit didapatkan spesimen diagnostik ang terper3aa."ehingga

diagnosis T( pada anak menggunakan  scoring system  ang didasarkan anamnesis, pemeriksaan isik dan penunjang 9/artasasmita et al , 200AN '78, 200>.

Diagnosis T( Milier ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan isik dan

radiologis. Menga3u kepada ketentuan '78, pengobatan T(- Milier pada prinsipna sama

dengan pengobatan T(- pada umumna, aitu perpaduan dari beberapa jenis antituberkulosa

 baik ang bakteriostatik maupun bakterisid. T(- Milier bersama dengan T(- dengan

Meningitis, T(- Pleuritis ;ksudati, T(- Parikarditis /onstrikti, direkomendasikan untuk 

mendapat pengobatan dengan 8)T kategori I ditambah dengan kortikosteroid 9"tarke &,

2011.

. D4:n/

Tuberkulosis milier 9T( milier merupakan penakit limohematogen sistemik 

akibat penebaran kuman  Mycobacterium tuberculosis  dari kompleks primer, ang

 biasana terjadi dalam !aktu 2*> bulan pertama, setelah ineksi a!al. T( milier dapat

Page 16: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 16/46

mengenai 1 organ 9sangat jarang, H5G, namun ang laKim terjadi pada beberapa organ

9seluruh tubuh, F0G, termasuk otak. T( milier klasik diartikan sebagai kuman basil T(

 berbentuk millet 9padi ukuran rata*rata 2 mm, lebar 1*5 mm diparu, terlihat pada

ontgen. Pola ini terlihat pada 1*% G kasus T( 9/artasasmita et al , 200AN '78, 200>.

8. Et-0-;

 Mycobacterium Tuberculosis adalah penebab utama penakit tuberkulosis pada

manusia, berupa basil tidak membentuk spora, tidak bergerak, panjang 2* nm. 8bligat

aerob ang tumbuh dalam media kultur <o!einstein*&ensen, tumbuh baik pada suhu %@*

10-, dinding sel ang kaa lemak menebabkan tahan terhadap eek bakterisidal

antibodi dan komplemen, tumbuh lambat dengan !aktu generasi 12*2 jam 9MalteKau et 

al , 2000.

*. E"d4m-0-;

<aporan mengenai T( anak jarang di dapatkan. Perkiraan jumlah kasus T( anak 

 pertahun adalah 5*> G dari total kasus T(. )ngka kejadian T( di )merika "erikat dan

/anada mengalami peningkatan pada anak berusia 0* tahun 91G, sedangkan pada usia

5*15 tahun 90G. )ngka kejadian T( di )sia Tenggara selama 10 tahun, di perkirakan

 bah!a jumlah kasus baru adalah %5,1 juta. Penanggulangan T( 4lobal ang di keluarkan

'78 pada tahun 200, angka kejadian T( pada tahun 2002 men3apai 555.000 kasus925> kasus+100.000 penduduk. 7asil sure prealensi T( di Indonesia tahun 200

menunjukkan bah!a angka prealensi T( (T) positi se3ara nasional 110 per 100.000

 penduduk 9"tarke, 2011N ahajoe et al , 200@.

 T( milier mirip dengan banak penakit, pada beberapa kasus, hampir 50G

kasus tidak dapat didiagnosis semasa hidup. Dari semua pasien T(, 1,5G di perkirakan

merupakan T( milier. <aporan dari Centers for Disease Control and Prevention 9-D-

)merika "erikat, dari tahun 1> menunjukkan bah!a 25@ pasien 91,2G dari 21.%%@

 pasien T( adalah T( milier. Insiden T( milier lebih tinggi pada orang )rika )merika di

)merika "erikat karena pengaruh aktor sosial ekonomi, laki*laki lebih tinggi insidenna

dari !anita. Pada beberapa kasus di temukan bah!a kulit hitam lebih tinggi insidenna

di bandingkan kulit putih karena pengaruh sosial ekonomi 9/artasasmita et al , 200A.

Page 17: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 17/46

&am<ar . In/d4n/ TB dd3na (7$O! 8')

Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bai dan anak ke3il, terutama usia H

2 tahun, karena imunitas selular spesiik, ungsi makroag, dan mekanisme lokal

 pertahanan paruna belum berkembang sempurna, sehingga kuman T( mudah

 berkembangbiak dan menebar ke seluruh tubuh. T( milier juga dapat terjadi pada anak 

 besar dan remaja akibat pengobatan penakit paru primer sebelumna ang tidak 

adekuat, atau pada usia de!asa akibat reaktiasi kuman ang dorman 9/artasasmita et al ,

200A.

Terjadina T( milier di pengaruhi oleh dua aktor, aitu jumlah dan irulensi

kuman  Mycobacterium tuberculosis  dan status imunologis pasien 9non spesiik dan

spesiik. (eberapa kondisi ang menurunkan sistem imun juga dapat memudahkan

timbulna T( milier, seperti ineksi 7I?, malnutrisi, ineksi morbili, pertusis, diabetes

melitus, gagal ginjal, keganasan, dan penggunaan kortikosteroid jangka lama. aktor*aktor lain ang mempengaruhi perkembangan penakit adalah aktor lingkungan, aitu

kurangna sinar matahari, perumahan ang padat, polusi udara, asap rokok, penggunaan

alkohol, obat bius, serta sosial ekonomi 9"tarke, 2011.

Page 18: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 18/46

&umlah penderita T( milier di bagian Ilmu /esehatan )nak "-M pada periode

tahun &anuari 2000 * Desember 2001 ang di diagnosis berdasarkan gambaran klinis dan

oto thorak adalah 1 pasien, laki*laki 11 pasien dan perempuan A pasien dengan rentang

usia 2,5*11 bulan, terbanak berusia 1*> bulan. "edangkan di (agian Ilmu /esehatan

)nak "$P Dr.M.Djamil pada tahun 200>*200@ di dapatkan dari 2@ pasien T( ang di

ra!at, di temukan 2 pasien 9@G dengan T( milier 9/artasasmita et al , 200A.

'. Pat-;4n4//

Paru merupakan port dentree lebih dari AG kasus ineksi T(. $kuran kuman

T( sangat ke3il 9H5Om, sehingga kuman ang terhirup dalam per3ik renik 9droplet 

nuclei dapat men3apai aleolus. "ebagian kasus, kuman T( dapat dihan3urkan

seluruhna oleh mekanisme imunologis nonspesiik, sehingga tidak terjadi respons

imunologis spesiik, sedangkan sebagian kasus lainna, tidak seluruhna dapat

dihan3urkan. Indiidu ang tidak dapat menghan3urkan seluruh kuman, makroag

aleolus akan memagosit kuman T( ang sebagian besar di han3urkan. "ebagian ke3il

kuman T( ang tidak dapat dihan3urkan akan terus berkembang biak dalam makroag,

dan akhirna menebabkan lisis makroag. "elanjutna kuman T( membentuk lesi di

tempat tersebut, ang di namakan okus primer 4hon. Penebaran selanjutna, kuman

T( dari okus primer 4hon menebar melalui saluran lime menuju kelenjar lime

regional, aitu kelenjar lime ang mempunai saluran lime ke lokasi okus primer.Penebaran ini menebabkan terjadina inlamasi di saluran lime 9limangitis dan di

kelenjar lime 9limadenitis ang terkena. 4abungan antara okus primer, limangitis,

dan limadenitis di namakan kompleks primer 9 primary comple!. 'aktu ang di

 perlukan sejak masukna kuman T( hingga terbentukna kompleks primer se3ara

lengkap di sebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi T( berlangsung selama 2*12

minggu, biasana berlangsung selama *A minggu. "elama masa inkubasi, sebelum

terbentukna imunitas selular, dapat terjadi penebaran limogen dan hematogen.

Penebaran limogen, kuman menebar ke kelenjar lime regional membentuk kompleks

 primer, atau berlanjut menebar se3ara limohematogen. Penebaran hematogen se3ara

langsung bisa juga terjadi, aitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menebar ke

seluruh tubuh 9gambar 2 99/artasasmita et al , 200AN '78, 200>.

Page 19: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 19/46

Gambar 2. Bagan Patogenesis Tuberkulosis(Rahajoe et al., 2007)

Pada T( milier penebaran hematogenna adalah penebaran hematogenik 

generalisata akut "acute generalized hematogenic spread#  dengan kuman ang besar.

/uman ini akan menebar ke seluruh tubuh, dalam perjalananna di dalam pembuluh

darah akan tersangkut di ujung kapiler, dan membentuk tuberkel di tempat tersebut.

"emua tuberkel ang di hasilkan melalui 3ara ini akan mempunai ukuran ang lebih

kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata ang menerupai butir 

 padi*padian 9millet seed . "e3ara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning

 berukuran 1*% mm , sedangkan se3ara histologik merupakan granuloma. Tuberkulosis

diseminata ini timbul dalam !aktu 2*> bulan setelah terjadi ineksi. Timbulna penakit

 bergantung pada jumlah dan irulensi kuman T( ang beredar serta rekuensi

 berulangna penebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatna sistem

imun pejamu 9host dalam mengatasi ineksi T(, misalna pada anak diba!ah 5 tahun9balita , terutama diba!ah 2 tahun 9International $nion )gainst Tuber3ulosis and <ung

Disease, 200%N 4rossman, 1@N "3hlesinger, 200.

9. Im3n-"at-;4n4// TB

"etelah terinhalasi di paru, kuman T( mempunai beberapa kemungkinan./emungkinan pertama, respon imun a!al pejamu se3ara eekti membunuh semua

kuman T(, sehingga T( tidak terjadi. /edua, segera setelah ineksi terjadi multiplikasi,

 pertumbuhan kuman T( dan mun3ul maniestasi klinis, ang dikenal sebagai T( primer.

/etiga, kuman T( dalam keadaan dorman, terjadi ineksi laten dengan uji tuberkulin

Page 20: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 20/46

 positi sebagai satu*satuna maniestasi. /eempat, kuman T( laten tumbuh dan mun3ul

maniestasi klinis, disebut sebagai reaktiasi T( 9T( pas3a*primer 9/artasasmita et al ,

200A.

Pada ineksi T( terjadi respon imunologi berupa imunitas seluler dan

hipersensitiitas tipe lambat.Imunitas seluler menebabkan prolierasi limposit*T -DB

dan memproduksi sitokin lokal. "ebagai respon terhadap antigen ang dikeluarkan M. T(

limposit*T -DB mempengaruhi limposit*T Th1 untuk mengaktikan makroag dan

limposit*T Th2 untuk memproduksi sitokin lokal T# dan I# Q. "itokin ini akan

menarik monosit darah ke lesi T( dan mengaktikanna. Monosit akti atau makroag

dan limposit*T -DB memproduksi enKim lisosom, oksigen radikal, nitrogen

intermediate khususna nitrogen oksida dan Interleukin*12.#itrogen oksida iniselanjutna diaktikan oleh T# dan I# Q untuk menghambat pertumbuhan dan

membunuh M. T( ang irulen.Peran imunitas seluler mengaktikan makroag dan

menghan3urkan basil terutama pada jumlah basil ang sedikit./emampuan membunuh

M. T( juga bergantung pada jumlah makroag setempat ang akti 9)rdiana et al ., 2002N

/enorini, 2010.

&am<ar *.$"4r/4n/t:ta/ t"4 I5 (/enorini, 2010.

7ipersensitiitas tipe lambat merupakan bagian dari respon imun seluler, aitu

terjadina peningkatan aktiitas limposit*T -DB dan limposit*T -DAB sitotoksik serta

Page 21: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 21/46

sel pembunuh ang memusnahkan makroag setempat, jaringan sekitar dan perkijuan.

7ipersensitiitas tipe lambat dapat mengisolasi lesi akti, menebabkan M. T( menjadi

dorman, kerusakan jaringan, ibrosis dan jaringan parut. Proses ini dapat merugikan

tubuh, dimana M. T( dapat keluar dari bagian pinggir daerah nekrosis dan membentuk 

hipersensitiitas tipe lambat kemudian diagositosis oleh makroag setempat. )pabila

makroag belum diaktikan oleh imunitas seluler, maka M. T( dapat tumbuh dalam

makroag sampai hipersensitiitas tipe lambat merusak makroag dan menambah daerah

nekrosis."aat itu imunitas seluler menstimulasi makroag setempat untuk membunuh

 basil dan men3egah perkembangan penakit.7ipersensitiitas tipe lambat lebih berperan

 pada jumlah basil ang banak dan menebabkan nekrosis jaringan..)pabila M. T(

masuk ke dalam aliran lime atau darah biasana akan dihan3urkan di tempat ang baru

dengan terbentukna tuberkel. )dana reseptor spesiik terhadap antigen ang dihasilkanM. T( pada limposit*T di darah dan jaringan lime, menebabkan pengumpulan dan

aktiasi makroag lebih 3epat dan destruksi M. T(. Tuberkel ang terjadi tetap ke3il

dengan perkijuan ang minimal, 3epat sembuh dan tidak diikuti oleh terjadina

 penebaran hematogen atau limogen ke jaringan lain 9kenorini et al ., 2010N ogelio

7ernRndeK et al ., 200@.

&am<ar '.R4/"-n m3n-0-;/ "ada n:4=/ Mycobacterium tuberculosis(ogelio7ernRndeK et al ., 200@.

Page 22: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 22/46

>. Man:4/ta/ =0n/ dan P4n4;a==an Da;n-//

Maniestasi klinis T( milier berma3am*ma3am, bergantung pada banakna

kuman dan jenis organ ang terkena. 4ejala ang sering di jumpai adalah keluhan kronik 

ang tidak khas, seperti T( pada umumna, misalna anoreksia dan (( turun atau gagaltumbuh 9dengan demam ringan atau tanpa demam, demam lama dengan penebab ang

tidak jelas, serta batuk dan sesak naas. T( milier juga dapat di a!ali dengan serangan

akut berupa demam tinggi ang sering hilang timbul 9remittent , pasien tampak sakit

 berat dalam beberapa hari, tetapi gejala dan tanda respiratorik belum ada. <ebih kurang

50G pasien, limadenopati superisial, splenomegali, dan hepatomegali akan terjadi

dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus*

menerus+kontinu, tanpa disertai gejala respiratorik atau disertai gejala minimal, dan oto

toraks biasana masih normal. 4ejala klinis biasana timbul akibat gangguan pada paru,

aitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak naas di sertai ronki atau mengi

9/artasasmita et al , 200AN '78, 200>. )nemia bisa terjadi baik akibat penakit kronik 

ataupun deisiensi besi. )nemia penakit kronis sering bersamaan dengan anemia

deisiensi besi dan keduana memberikan gambaran penurunan besi serum, namun TI(-

9Total Iron (inding -apa3it pada anemia deisiensi besi meningkat.endahna besi

 pada anemia penakit kronis disebabkan aktiitas mobilisasi besi sistem

retikuloendotelial ke plasma menurun, sedangkan penurunan saturasi transerin pada

anemia deisiensi besi diakibatkan oleh degradasi transerin ang meningkat.1>  /riteria

diagnosis anemia deisiensi besi menurut '78 adalah : 91 kadar hemoglobin kurang

dari normal sesuai usia, 92 /onsentrasi hemoglobin eritrosit rata*rata H%1G 9nilai

normal:%2G*%5G, 9% /adar e serum H50Og+d< 9nilai normal:A0*1A0Og+d<, dan 9

"aturasi transerin H15G 9nilai normal:20G*25G. -ara lain untuk menentukan anemia

deisiensi besi dapat juga dilakukan uji per3obaan pemberian preparat besi dosis %*>

mg+kg((+hari dalam 2*% dosis selama %* minggu terjadi peningkatan kadar hemoglobin1*2 g+d< maka dapat dipastikan bah!a penebabna adalah anemia deisiensi besi

94unadi et al ., 200.

4ejala lain ang dapat di temukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid,

 papula nekrotik, nodul, atau purpura. Tuberkel koroid di temukan pada 1%*A@G pasien,

dan jika di temukan dini dapat menjadi tanda ang sangat spesiik dan sangat membantu

Page 23: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 23/46

diagnosis T( milier, sehingga pada T( milier perlu di lakukan unduskopi untuk 

menemukan tuberkel koroid 9)rdiana et al , 2002.

<esi milier dapat terlihat pada oto thorak dalam !aktu 2*% minggu setelah

 penebaran kuman se3ara hematogen. 4ambaranna sangat khas, aitu berupa tuberkel

halus 9millii# ang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk ang khas dan

ukuran ang hampir seragam 91*%mm. <esi*lesi ke3il dapat bergabung membentuk lesi

ang lebih besar, kadang*kadang membentuk iniltrat ang luas. "ekitar 1*2 minggu

setelah timbulna penakit, pada oto thorak dapat di lihat lesi ang tidak teratur seperti

kepingan salju 9'78, 200>N ogelio 7ernRndeK et al., 200@.

Maniestasi klinis T( milier tidak spesiik. /riteria diagnosis T( milier adalah

a Presentasi klinis sesuai dengan diagnosis tuberkulosis seperti demam dengan

 peningkatan suhu di malam hari, penurunan berat badan, anoreksia, takikardi,keringat malam menetap setelah pemberian antituberkulosis selama > minggu.

 b oto toraks menunjukkan gambaran klasik pola milier.

3 <esi paru berupa gambaran retikulonodular dius bilateral di belakang baangan

milier ang dapat dilihat pada oto toraks maupun 7-T.

d (ukti mikrobiologi dan atau histopatologi menunjukkan adana tuberkulosis

9/ementrian /esehatan I, 201%

$ntuk penegakkan diagnosis T( se3ara umum, diperlukan skema langkah penegakkan

diagnosis seperti di ba!ah ini

Page 24: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 24/46

4ambar "kema )lur Penegakkan Diagnosis T( pada 8rang De!asa9Perhimpunan

Dokter Paru Indonesia, 200>

. P4m4r=/aan P4n3n%an;

a. Pemeriksaan Darah

Tidak ada perubahan hematologi ang spesiik pada T(- Milier. <aju endap

darah tidak inormati. )nemia biasana ringan, namun pada kasus lama dan berat

mungkin dijumpai anemia berat. "ering ditemui lekopeni, kadang*kadang lekositosis

dan monositosis. Dalam pemeriksaan sumsum tulang didapatkan tuberkel*tuberkel

dan gambaran darah tepi dapat menerupai leukemia berupa leukositosis dan lekosit*

Page 25: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 25/46

lekosit muda, anemia leukoeritroblastik berupa lekosit muda dan normoblas. /adang*

kadang terdapat gambaran hematologik anemia aplastik berupa pansitopenia 9ahajoe

et al , 200@.

 b. Pemeriksaan adiologi

4ambaran patologik pada pemeriksaan radiologi tidak selalu dijumpai pada

kasus T(- Milier. Pada gambaran oto toraks tipikal kemungkinan juga tidak 

ditemukan adana maniestasi klinis spesiik sebelum men3apai stadium lanjut.8leh

karenana gambaran radiologi normal belum pasti meningkirkan diagnosa T(-

Milier. 4ambaran normal radiologi mungkin disebabkan oleh :

1 okus di paru meme3ah ke 3abang ena, ang menebabkan tidak terjadina

iniltrat di paru.

2 ukuran iniltrat ang sangat ke3il.% atau karena pemeriksaan dilakukan pada ase dini dari penakit.

Dalam hal demikian sebaikna pemeriksaan diulang setelah 1* minggu.

4ambaran klasik ongent oto dari T(- Milier adalah gambaran badai salju

9 snow storm appearance. Iniltrat*iniltrat ang halus berukuran beberapa milimeter,

tersebar di kedua lapangan pandang paru. <esi milier dapat terlihat pada rontgen paru

dalam !aktu 2 * % minggu setelah penebaran kuman se3ara hematogen.

4ambaranna sangat khas, berupa tuberkel halus 9millii ang tersebar merata

diseluruh lapangan paru, dengan bentuk ang khas dan ukuran ang hamper seragam

9 1*% mm . <esi ke3il dapat bergabung membentuk lesi ang lebih besar, kadang*

kadang membentuk iniltrat ang luas. "ekitar 1*2 minggu setelah timbulna

 penakit, lesi ang tidak teratur seperti kepingan salju dapat dilihat pada rontgen

 paru. Disamping itu dapat ditemukan pula eusi pleura, penebalan pleura dan kaitasi

9ahajoe et al , 200@.

,. P4nata0a=/anaan

a a!at Inap

 b Pemberian oksigenasi

3 Pengobatan T( Milier dilakukan dengan pemberian 8)T 98bat )nti Tuberkulosis

/ategori I dan kortikosteroid.

8)T /ategori I, terdiri dari :

Page 26: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 26/46

a. Tahap Intensi , >0 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat : IsoniaKid 97,

iampisin 9, Pirasinamid 9 dan ;tambutol 9;.

 b. Tahap lanjutan, 5 hari minum obat selama bulan 9%=+minggu, dengan paduan :

Isoniasid 97 dan iampisin 9.

Dosis obat :

a Isoniasid 97

(ersiat bakterisid, dapat membunuh 0G populasi kuman dalam beberapa hari

 pengobatan. Dosis harian : 5 mg+kg ((, dosis intermiten % = + minggu : 10 mg+kg ((.

 b iampisin 9

(ersiat bakterisid, dapat membunuh kuman ang tidak bisa dibunuh oleh Isoniasid.

Dosis harian dan dosis intermiten sama, aitu : 10 mg+kg ((.

3 Pirasinamid 9(ersiat bakterisid, membunuh kuman ang berada di dalam sel dengan suasana

asam. Dosis harian : 25 mg+kg ((, dosis intermiten %5 mg+kg ((.

d ;tambutol 9;

(ersiat bakteriostatik, dosis harian : 15 mg+kg ((, dosis intermiten : %0 mg+kg ((.

/ortikosteroid

Pemberian kortikosteroid 9prednison biasana diberikan dengan dosis 2 mg+kg((+hari

selama minggu, kemudian diturunkan perlahan*lahan 9tappering o selama 2*>

minggu9Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 200>N "tarke, 2011.

2. Pr-;n-//

Prognosa kesembuhan T(- Milier, setelah ditemukanna obat anti T(-

mengalami perbaikan ang signiikan, ke3uali bila ada komplikasi meningitis, serta

keterlambatan dan tidak teratur dalam berobat. espon T(- Milier terhadap

antituberkulosis baik.;aluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. ;aluasi

 pengobatan dilakukan dengan beberapa 3ara, aitu ealuasi klinis, ealuasi radiologis,

dan pemeriksaan <;D. ;aluasi ang terpenting adalah ealuasi klinis, aitu menghilang

atau membaikna kelainan klinis ang sebelumna ada pada a!al pengobatan, misalna

 penambahan berat badan ang bermakna, hilangna demam, hilangna batuk, perbaikan

nasu makan, dan lain*lain. ;aluasi radiologis pada pasien T( milier perlu diulang

Page 27: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 27/46

setelah 1 bulan untuk ealuasi hasil pengobatan. 4ambaran milier pada oto toraks

 biasana menghilang dalam 1 bulan, kadang*kadang berangsur menghilang dalam 5*10

minggu, tetapi mungkin saja belum ada perbaikan hingga beberapa bulan 9ahajoe et al.,

200@N /artasasmita, 200A

B. COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

. D4:n/

Pneumonia adalah suatu peradangan paru ang disebabkan oleh mikroorganisme

9bakteri, irus, jamur, parasit. Pneumonia komuniti adalah pneumonia ang didapat di

masarakat 9-roton &, 1A%N ishman, 200A.

(erdasarkan asal penakit, pneumonia dibagi menjadi dua jenis, aitu Pneumonia

ang berkembang di luar rumah sakit disebut dengan Community $c%uired Pneumonia

9-)P atau Pneumonia /omunitas, dan pneumonia ang terjadi @2 jam atau lebih setelah

 pera!atan di rumah sakit adalah nosokomial, atau  &ospital $c%uired Pneumonia  97)P

atau Pneumonia #osokomial 9ishman, 200A.

8. E"d4m-0-;

Pneumonia adalah penakit ang sering terjadi di masarakat. &umlah serangan

rata*rata 12 kasus dari 1000 orang per tahun. Pada orang de!asa, rata*rata ang

membutuhkan pera!atan di rumah sakit usiana berkisar 1@*55 tahun, kebanakan

menerang usia lanjut. Pneumonia menempati urutan ke > sebagai penebab kematian di

)merika "erikat. Dalam penelitian di "eattle, peneliti menemukan jumlah penderita -)P

 berusia >5*> tahun sebanak 1A,2 kasus per 1000 orang per tahun dibandingkan 52,%

kasus per 1000 orang per tahun ang mengenai usia S A5 tahun. 7asil dari sure rumah

sakit nasional di )merika "erikat mengindikasikan bah!a dari tahun 10 hingga 2002

ada 21, juta kasus pasien rumah sakit usiana diatas >5 tahun 97arris 4D, &ohanson

'4, 1A2. Tinggina angka kematian pada pneumonia sudah dikenal sejak lama, 8sler 

' menebutkan pneumonia sebagai teman pada usia lanjut9ishman, 200A.

;pidemiologi pneumonia berubah tiap tahunna. 7al ini berkaitan dengan

 perubahan jumlah populasi dan penebaran bakteri*bakteri baru ang menebabkan

 pneumonia dan perubahan antibiotik guna memberantas bakteri*bakteri lama, seperti S.

Page 28: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 28/46

 pneumonia,  &. influenzae, dan Staphylococcus $ureus. Perubahan populasi termasuk 

 pertumbuhan jumlah dari pasien ang berusia >5 tahun atau lebih 9ishman, 200A.

?en /atesen dkk mendapatkan %A orang pneumonia usia lanjut ang didapat di

masarakat, %G diantarana disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae,  &emophilus

influenzae dan irus inluenKa (N tidak ditemukan bakteri gram negati. <ima puluh tujuh

 persen lainna tidak dapat diidentiikasi karena kesulitan pengumpulan spesimen dan

sebelumna telah diberikan antibiotik 9?en /atesen Pet al ., 10.

*. Pat-;4n4//

Pada orang ang sehat tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme ang

 bersiat patogen di paru. /eadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan saluran

napas. )pabila terjadi ketidakseimbangan antara daa tahan tubuh, mikroorganisme danlingkungan, akan menimbulkan penakit 9"tein D, 1A@.

Terjadina pneumonia berhubungan dengan banakna jumlah bakteri ang

teraspirasi, penurunan daa tahan tubuh dan irulensi koloni bakteri di oroaring.

Mekanisme organisme men3apai saluran napas melalui : inokulasi langsung, penebaran

melalui pembuluh darah, inhalasi, dan kolonisasi di permukaan mukosa 9"tein D, 1A@.

Turunna daa tahan tubuh juga dihubungkan dengan imunitas humoral dan

imunitas seluler, malnutrisi, perokok berat dan penakit sistemik. aktor predisposisi

 pneumonia adalah penggunaan pipa endotrakeal, pemakaian nebuhaler, adana super 

ineksi dan malnutrisi 9-unha ()et al.'1A0N 7arris et al' 1A2.

Mikroorganisme menerang sel untuk bereproduksi. (iasana, mikroorganisme

akan men3apai paru ketika udara ang dihirup melalui mulut dan hidung. "etelah di paru,

mikroorganisme ini menerang sel*sel ang melapisi saluran udara dan aleoli. 7al ini

sering menebabkan kematian sel, baik ketika mikroorganisme langsung membunuh sel,

atau melalui jenis apoptosis sel ang disebut penghan3uran diri. /etika sistem kekebalan

tubuh merespon ineksi, kerusakan paru bahkan lebih meluas. "el darah putih, terutama

limosit, mengaktikan sitokin kimia tertentu ang memungkinkan 3airan bo3or ke dalam

aleoli. 7al ini menebabkan demam, menggigil, dan kelelahan. /ombinasi dari

kerusakan sel dan aleoli berisi 3airan mengganggu transportasi normal oksigen ke dalam

aliran darah 97arris et al' 1A2N "tein D, 1A@.

Page 29: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 29/46

Proses peradangan pneumonia dapat dibagi atas stadium aitu "tadium kongesti

dimana kapiler melebar dan kongesti serta di dalam aleolus terdapat eksudat jernih,

 bakteri dalam jumlah banak, beberapa netroil dan makroag. "tadium hepatisasi merah:

lobus dan lobulus ang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara, serta !arna

menjadi merah. Dalam aleolus didapatkan ibrin, leukosit, netroil, eksudat dan banak 

sekali eritrosit dan kuman. "tadium hepatisasi kelabu: lobus masih tetap padat dan !arna

merah menjadi pu3at kelabu. Permukaan pleura tampak kabur karena diliputi ibrin.

)leolus terisi ibrin dan leukosit. /apiler tidak lagi kongesti. "tadium resolusi: ;ksudat

 berkurang, dalam aleolus makroag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan

degenerasi lemak, ibrin diresorpsi dan menghilang 9(artlett &4et al ., 1A.

'. &am<aran K0n/

4ejala pada masing*masing indiidu berbeda*beda, diantarana demam, sesak 

napas, neri dada, dan batuk. (atuk dapat bersiat tidak produkti 9kering atau terdapat

sputum ang mukoid atau purulen 9produkti 9(artlett &4et al.' 1AN ishman, 200A.

Pada pemeriksaan isik, tanda*tanda pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan

konsolidasi paru seperti perkusi ang redup, suara napas bronkial, dan ronki basah

9(artlett &4et al.' ())*+ -unha et al'., 10. Tidak didapatkan demam pada 20G

 pneumonia dan dapat tanpa disertai batuk produkti dan perasaan dingin 9/iss, 1A2.

4ejala diluar sistem pernapasan seperti sakit kepala, mual, muntah, neri perut,

diare, neri otot, dan neri sendi juga gejala ang sering didapat pada pneumoni. Perlu

diingat bah!a pada pasien ang tua keluhan lebih sedikit dibandingkan pada pasien ang

lebih muda 9(artlett &4et al.' 1AN ishman, 200A.

Pada sebagian besar penderita didapatkan leukosit ang normal atau sedikit

meninggi, kadang*kadang didapatkan leukositosis. Dapat terjadi peningkatan ureum,

kreatinin dan glukosa, terdapat juga hiponatremi atau hipernatremi, hipoosatemiN dapat

terjadi hipoksemi ang disebabkan ineksi akut 97arris et al ., 1A2N (artlett &4et al.'

1AN ishman, 200A.

9. P4m4r=/aan P4n3n%an;

a. adiologi

Page 30: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 30/46

Pada pneumonia diagnosis radiologik ditegakkan bila didapatkan gambaran

iniltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram, penebaran bronkogenik, dan

intersisial. Tidak khas untuk menenttukan etiologi pneumonia. "ering kali iniltrat

 belum terlihat pada 2*A jam setelah pera!atan. 4ambaran radiologi kadang*kadang

masih tampak normal pada pneumonia dini, pneumonia oleh bakteri gram negati dan

tuberkulosis endobronkial 94le3kmanet al+ 1A@.

 b. <aboratorium

Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 * 0.000 +ul, <eukosit

 polimoronuklear dengan banak bentuk. Meskipun dapat pula ditemukan leukopenia.

7itung jenis menunjukkan shift to the left , dan <;D meningkat94le3kmanet al+ 1A@N

(artlett &4et al.' 1A.

3. MikrobiologiPemeriksaan mikrobiologi diantarana biakan sputum dan kultur darah untuk 

mengetahui adana S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigen polisakarida

 pneumokokkus94le3kmanet al+ 1A@N (artlett &4et al.' 1A.

d. )nalisa 4as Darah

Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan

 parsial karbondioksida 9P-82 menurun dan pada stadium lanjut menunjukkan

asidosis respiratorik94le3kmanet al+ 1A@.

>. Da;n-//

Diagnosis pneumonia komunitas didasarkan kepada ri!aat penakit ang

lengkap, pemeriksaan isik ang teliti dan pemeriksaan penunjang aitu pada oto

toraks terdapat iniltrat baru, atau iniltrat progresi ditambah dengan dua atau lebih

gejala seperti batuk, perubahan karakteristik dahak atau purulen, suhu tubuh lebih

dari %Ao- 9aksila atau ri!aat demam, pada pemeriksaan isik ditemukan tanda*

tanda konsolidasi, suara napas bronkhial, ronkhi, dan leukosit F10.000 atau H500

+u<94le3kmanet al+ 1A@N (artlett &4et al.' 1A.

. P4nata0a=/anaan

Page 31: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 31/46

Identiikasi etiologi penting untuk pengobatan antibiotik. Pemeriksaan bakteri

dapat dengan 3ara pe!arnaan gram dari sputum dan 3airan pleura, kultur sputum, kultur 

darah dan 3airan pleura. /adang*kadang sukar untuk memperoleh sputum ang baik 

 pada pneumonia. Terapi kita gunakan antibiotik se3ara empirik. Pada pneumonia oleh

 pneumo3o33us, penisilin adalah obat pilihan utama 9"tein, 1A@N 4le3kmanet al+ 1A@.

Pada pneumonia oleh  &. influenzae  dapat diberikan ampisilin. Pada penderita

ang resisten terhadap ampisilin dapat diberikan 3eoni3id atau 3euro=ime sodium.

Pilihan lain adalah penisilin atau sealosporin. (ila alergi terhadap penisilin dapat

diberikan kloramenikol atau trimetoprim*sulametoksasol 94le3kmanet al+ 1A@-unha

()et al , 10.

Pada pneumonia oleh strain  staphylococcus  dapat diberikan terapi oksasilin,

nasilin dan sealotin 4le3kmanet al+ 1A@94le3kmanet al+ 1A@N-unha ()et al , 10. Terapi Antibiotik mpiris untuk !AP (Gle"kmanet al; #$%7& Barlet

et al; #$$%)Ra'at jalan

ebelumna sehat

 Tanpa terapi antibiotik belakangan ini* makroli+

 Terapi antibiotik belakangan ini (kurang +ari bulan)*

-uorouinolon, lanjutkan makroli+ / amoksi"ilin +osis tinggi.

 Terapi antibiotik belakangan ini (lebih +ari bulan)* pilih

antibiotik ang belum +iterima selama bulan terakhir.Ra'at nap

Bangsal

 Tanpa terapi antibiotik belakangan ini* -uorouinolon, atau

lanjutkan makroli+ / beta

laktam1"eota3ime1"etriakson1ampisilin

 Terapi antibiotik belakangan ini* makroli+ / beta laktam atau-uorouinolon saja

!4

 Tanpa masalah ineksi Pseu+omonas* beta laktam / makroli+

atau -uorouinolon, bila alergi beta laktam, -uorouinolon /

Page 32: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 32/46

klin+amisin

neksi Pseu+omonas* antipseu+omonal / "ipro-oksasin atau

antipseu+omonal / aminoglikosi+a / -uorouinolon1makroli+,

bila alergi beta laktam* a5treonam / le6ooksasin atau

a5treonam / mo3i-oksasin1gati-oksasin +engan atau tanpa

aminoglikosi+a

Pada penderita ra!at jalan dapat diberikan antibiotik 9empirik dan pengobatan

ang bersiat suporti atau simtomatik : istirahat ang 3ukup, minum ang 3ukup untuk 

men3egah dehidrasi, panas dapat diberikan antipiretik, mukolitik dan ekspektoran jika

diperlukan 97arris et al.' 1A2.

Pada penderita ra!at inap biasa dapat diberikan antibiotik 9empirik dan pengobatan suporti : pemberian oksigen, inus rehidrasi nutrisi dan elektrolit 9ringer 

laktat, #a-l 0, G, ringer asetat, pemberian obat simtomatik diantarana antipiretik 

9para3etamol 500mg %=1 tablet dan mukolitik 9(romhe=in %=1 tablet atau ambro=ol

%=1 tablet 97arris et al.' 1A2.

Pada penderita ra!at inap di ruang intensi, terapi sama dengan penderita di ruang

ra!at inap biasa, biila diperlukan dipasang entilator mekanik. Pemilihan antibiotik 

empirik sesuai dengan golongan kuman penebab 97arris et al.' 1A2.

Dalam penatalaksanaan harus diperhatikan nutrisi, jumlah kalori ang dibutuhkan

 baik parenteral atau melalui pipa lambung 9-unha ()et al.' 10. -airan dan elektrolit

 perlu dinilai karena pada pneumonia dapat terjadi hiponatremi atau hipernatremi.

Ineksi meningkatkan katabolisme protein dan melemahkan sistim imunitas humoral

dan seluler. "istim respirasi harus diperhatikan, bila terjadi hipoksemi dapat diberi

oksigen. Pemberian oksigen dapat dinilai dengan analisis gas darah, karena kera3unan

oksigen dapat melemahkan gerakan mukosiliar dan menebabkan ibrosis. Penting

diperhatikan interaksi obat*obat ang dipakai, agar di3apai eek obat ang maksimumdengan eek samping ang minimal. Dalam pemberian obat lebih dan dua ma3am dapat

terjadi per3epatan metabolisme obat, pengaruh terhadap pembuluh darah perier atau

mempengaruhi sistim sara sentral 94le3kmanet al+ 1A@.

Page 33: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 33/46

(ila dengan antibiotik empirik tidak ada perbaikan atau bahkan memburuk, terapi

disesuaikan dengan bakteri penebab dan uji sensitiitas 9#iederman M"et al.' 10.

,. P4n?4;ahan

Di luar negri di anjurkan pemberian aksin inluenKa dan pneumokokus pada

orang dengan resiko tinggi, dengan gangguan imunologis, penakit berat termasuk 

 penakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Di samping itu aksin juga perlu di

 berikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penakit kronik, dan

usia diatas >5 tahun 9-enters or Disease -ontrol and Preention, 1@.

BAB III

PEMBA$ASAN

Dasar diagnosis pada pasien ini adalah:

1. )namnesis

a. 7asil anamnesa pasien menunjukan adana gejala lokal atau gejala respiratorik dan

gejala sistemik T( aitu :

Page 34: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 34/46

4ejala respiratorik :

1. (atuk S % minggu

2. (atuk darah

%. "esak napas

4ejala sistemik 

1. Demam

2. 4ejala sistemik lain: malaise, keringat malam,anoreksia, berat badan menurun

 b. )dana konersi dari batuk tidak berdahak menjadi produkti mengarahkan ke -)P.

"elain itu, keluhan batuk dan sesak terjadi sebelum pasien berada di rumah sakit.

3. /riteriadiagnosis T( milier menurut pedoman nasional pelaanan kedokteran tatalaksana

tuber3ulosis 9/ementerian /esehatan I, 201% antara lain:

1. Presentasiklinis sesuai dengan diagnosis tuberkulosis seperti demamdengan peningkatan suhu di malam hari, penurunan berat badan, anoreksia, takikardi,

keringat malam menetap setelah pemberian antituberkulosis selama > minggu.

2. oto toraks menunjukkan gambaran klasik pola milier

%. <esi paru berupa gambaran retikulonodular dius bilateral di belakang baangan

milier ang dapat dilihat pada oto toraks maupun 7-T

. (ukti mikrobiologi dan atau histopatologi menunjukkan tuberkulosis

d. aktor risiko lingkungan: Pasien tinggaldi daerah pedesaan bersama kedua orang tuana,

nenek, 5 saudara kandung, dan 1 keponakan. umah pasien berdinding kau, lantai dari

semen, atap dari seng. Pasien menebutkan bah!a 3ukup entilasi di rumahna sehingga

dapat terkena sinar matahari. umah pasien berukuran sekitar 1 meter = 10

meter.Terdapat 1 ruang tamu ang menjadi satu dengan ruang keluarga dan ruang makan,

5 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi."umber air menggunakan air sumur. /amar 

 pasien berukuran 2 meter = 2,5 meter. Di dalam kamar pasien terdapat 1 jendela

 berukuran 1 meter = 0,5 meter ang dapat dibuka sehingga kamar pasien dapat terkena

sinar matahari. Disamping rumah pasien terdapat peliharaan kambing milik orang lain.

e. aktor risiko pekerjaan: Pasien adalah lulusan "MP ang telah bekerja di pabrik 

 pembuatan bulu mata sebagai buruh. Pekerjaan pasien membuat bulu mata palsu ang

 pekerjaanna dapat dilakukan di rumah. Penghasilan pasien dari hasil membuat bulu

mata adalah sekitar p >00.000+ bulan.

Page 35: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 35/46

. PD :Pasien pernah mengalami batuk berdarah selama 2 hari sekitar bulan &uli 201.

2. Pemeriksaan isik 

a. /eadaan $mum :tampak sesak 

/esadaran : 3omposmentis, 4-" ;M>?5 915(( : %1 kgT( : 150 3mIMT : 1%,@A 9underweight ?ital sign* Tekanan Darah : 110+@0 mm7g* #adi : 112=+menit* : %2=+menit* "uhu : %>,1o-

 b. Mata

* /onjungtia : anemis 9B+B3. Mulut

* (ibir kering 9B

d. Dada

Paru

Inspeksi : etraksi epigastrik 9B

* )uskultasi : "uara dasar esikuler 9B+B, wheezing  9*+*

  onki basah kasar 9B+B, ronki basah halus 9*+*

%. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 25 ebruari 2015 menunjukan hasil ang tidak 

normal aitu:

7b : @,gr+dl < #ormal : 12 E 1> gr+dl

<eukosit : 12.%A0 +ul 7 #ormal : .A00 E 10.A00+ul

7ematokrit : 2 G < #ormal : %@ G * @ G

;ritrosit : %, juta+ul < #ormal : ,2 E 5, juta+ul

Trombosit : 5%A.000+ul 7 #ormal: 150.000 * 50.000+ul

"egmen : 5,A G 7 #ormal : 0 E @0G

<imosit : 1,5G < < #ormal : 25 * 0G

Page 36: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 36/46

<aboratorium darah 2> ebruari 2015 9setelah tranusi

7b : gr+dl< < #ormal : 12 E 1> gr+dl

<eukosit : 10.>00 +ul # #ormal : .A00 E 10.A00+ul

7ematokrit : 2 G < #ormal : %@ G * 52 G

;ritrosit : %, juta+ul < #ormal : ,2 E 5, juta+ul

Trombosit : 5.000+ul 7 #ormal: 150.000 * 50.000+ul

"egmen : , G 7 #ormal : 0 E @0G

<imosit : 2,@G < < #ormal : 25 * 0G

Diagnosis )nemia didapatkan dari pemeriksaan status generalis pada 3onjun3tia

anemis 9Bdiperkuat dengan 7b @, g+d< 9anemia sedang pada saat sebelum tranusi, 7t

2G dan 7b g+d< 9anemia ringan pada saat setelah tranusi, 7t 2G.

 b. Mikrobiologi 25 ebruari 2015Pe!arnaan # 16

(T) I : %B 9positi %

;pitel : positi  

<eukosit : positi  

Pe!arnaan # 26

(T) II : %B 9positi %

;pitel : positi  

<eukosit : positi 

Pe!arnaan # %

(T) (T) I : %B 9positi %

;pitel : positi  

<eukosit : positi  

3. 4ambaran Darah Tepi 25 ebruari 2015

;ritrosit :

)nisositosis sedang

Poikilositosis sedang ragmentosit, granulosit, sel pensil, serosit

<eukosit :

;stimasi jumlah meningkat, neutroilia, granulasi toksik, akuolisasi

Page 37: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 37/46

Trombosit :

;stimasi jumlah meningkat, bentuk kasar 9B, 3lumping 9*

/esan :

)nemia mikrositik hipokromik 

DD : )nemia karena penakit kronik 

)nemia Deisiensi besi

<ekositosis

"uspek ineksi bakteri

Trombositosis

DD : Trombositosis reakti e3 ineksi

;sensial trombositopenia

<eukositosis 12.%A0 dengan peningkatan segmen 5,AG menunjukan adanaineksi bakteri akut.Trombositosis dari hasil 4DT juga di3urigai trombositosis reakti 

karena ineksi. Pasien mendapatkan ineksi pneumonia diluar lingkungan rumah sakit,

sehingga disebut Community $c%uired Pneumonia 9-)P.

d. oto thoraks

Page 38: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 38/46

oto Thora= ebruari 2015 di "$D Dr 4oeteng Taroenadibrata

7asil pemeriksaan oto Thora=-or : (esar 3or normal

Pulmo : (er3ak konsolidasi di kedua paru e3 bron3hopneumonia 9milier

  DD: T( paru tipe milier 

Tak tampak eusi pleura

. Penatalaksanaan

Pada pasien ini terapi ang dapat diberikan adalah terapi armakologi dan non armakologi.Panduan penatalaksaan T( milier ang direkomendasikan oleh PDPI adalah :

a. a!at Inap

 b. Pemberian oksigenasi

3. Pengobatan T( Milier dilakukan dengan pemberian 8)T 98bat )nti Tuberkulosis

/ategori I dan kortikosteroid.

8)T /ategori I, terdiridari :

a. Tahap Intensi , >0 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat : IsoniaKid97, iampisin 9, Pirasinamid 9 dan ;tambutol 9;.

 b. Tahap lanjutan, 5 hari minum obat selama bulan 9%=+minggu, dengan paduan :

Isoniasid 97 dan iampisin 9.

Dosis obat :

Page 39: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 39/46

a. Isoniasid 97

(ersiat bakterisid, dapat membunuh 0G populasi kuman dalam beberapa hari

 pengobatan. Dosis harian : 5 mg+kg ((, dosis intermiten % = + minggu : 10 mg+kg ((.

 b. iampisin 9

(ersiat bakterisid, dapat membunuh kuman ang tidak bisa dibunuh oleh Isoniasid.

Dosis harian dan dosis intermiten sama, aitu : 10 mg+kg ((.

3. Pirasinamid 9

(ersiat bakterisid, membunuh kuman ang berada di dalam sel dengan suasana

asam. Dosis harian : 25 mg+kg ((, dosis intermiten %5 mg+kg ((.

d. ;tambutol 9;

(ersiat bakteriostatik, dosis harian : 15 mg+kg ((, dosis intermiten : %0 mg+kg ((.

/ortikosteroidPemberian kortikosteroid dilakukan dengan dosis %0*0 mg+kg (( per hari, kemudian

diturunkan se3ara bertahap sampai 5*10 mg+kg ((, dan lama pemberian disesuaikan

dengan jenis penakit dan kemajuan pengobatan.

Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hana diberikan padakeadaan

* Tanda + gejala meningitis

* "esak napas

* Tanda + gejala toksik 

* Demam tinggi

d. Pada keadaan khusus 9sakit berat, tergantung keadaan klinis, radiologi, dan ealuas

 pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang sampai dengan @bulan

27;+ @ 7

a. Terapi utama penumonia adalah pemberian antibiotik. Pemberian tersebut bertujuan

sebagai terapi kausal untuk membunuh kuman penebab pneumonia tersebut. Terapi angdiberikan pada pasien ini adalah antibiotik spektrum luas aitu injeksi 3etria=on

 bertujuan untuk membunuh kuman ang mengakibatkan ineksi saluran naas dan minim

eek samping. -eria=on diganti dengan 3ei=ime pada hari kelima sebagai bakterisidal

terhadap pneumonia.

Page 40: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 40/46

 b. anitidin 2 = 1 tab P8 diberikan untuk mengatasi mual ang kemungkinan dapat

disebabkan oleh salah satu 8)T

3. Terasma sr %=1 -th P8 diberikan karena pasien ada batuk berdahak.Terasma

mempunai mekanisme kerja sebagai bronkodilator dan ekspektoran sehingga memiliki

eek mengeluarkan dahak dan melegakan saluran naas.

d. *D- P8 pada pasien ini karena baru memasuki ase intensie dari pengobatan T(

maka untuk 8)T ang diberikan berupa D- 9i= Drug -ombination ang berisi

iampisin 150 mg, I#7 @5 mg, piraKinamid 00 mg dan ;tambutol 2@5 mg

e. ?it. (> 1 = 1 tab P8 diberikan sebagai asupan tambahan ang berungsi sebagai

suplemen, ungsi se3ara umum adalah untuk pembentukan sel darah merah, sintesa

 protein, dan it, (> juga membantu dalam sintesi limosit dan anti bodi ang dalam kasus

ini untuk meningkatkan ketahanan tubuh.. Pasien diprogramkan untuk transusi P- dikarenakan mengalami anemia sedang.

Pemeriksaan generalis didapatkan konjun3tia anemis dan 7b @, mg+d< dimana

transusi tersebut diharapkan dapat mengembalikan 7b na menjadi normal kembali

sehingga perusi oksigen keseluruh jaringan menjadi adekuat.

g. Disampingdigunakanuntuk diagnosis pemeriksaandahakbermanaatuntuk monitoring

 pengobatan T(. $ntuk monitoring pengobatan, '78

merekomendasikanpemeriksaanpadaakhir Intensiase 9bulan ke*2

 padapasien kasusbaru baikpadainisialpengobatanmempunaihasil (T) B, atau 9* bahkan

ang tidakdilakukanpemeriksaana!alsamasekalisertadilakukanulanganlagipada bulan ke*

5 dan ke*> 9akhirpengobatan. /hususpadapasien T( paru ang

dia!alpengobatantidakdilakukanpemeriksaan sputum

makajikahasilpemeriksaanpadabulan ke*2 menunjukanhasil negatie

makapengobatantetapdilanjutkantetapi tidak dilakukanpengulanganpemeriksaan sputum

 padabulan ke*5

atauakhirpengobatandanmonitoringnadilakukanse3araklinissertadapatmenggunakanpeni

ngkatan beratbadan sebagaisalahsatuprediktor 9'78, 200A

h. #on armakologi1. ;dukasi tentang penakit, aktor risiko, pengobatan dan komplikasi penakit.

Diberikan edukasi terutama mengenai T( dan komplikasina. "elain itu diberikan

edukasi mengenai aktor resiko seperti entilasi udara ang kurang, kebersihan

Page 41: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 41/46

lingkungan rumah ang kurang serta pola hidup sehat."elain itu, edukasi mengenai

 pentingna minum obat se3ara teratur 2. Mengindari pajanan asap rokok dan berhenti merokok.

"ebagai edukasi ke pasien mengenai aktor ang dapat memperburuk masalah ang

terdapat di paru*paru pasien.%. /eseimbangan nutrisi antara karbohidrat, protein, lemak ang diberikan dalam porsi

ke3il tapi sering./arena pasien mengalami penurunan berat badan ang drasti3 dalam !aktu dua bulan

sebanak 10 kilogram, maka keseimbangan nutrisi maupun intake nutrisi ang masuk 

harus disesuaikan.. ;dukasi keluarga dengan menarankan anggota keluarga untuk tes dahak 

BAB I5

Page 42: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 42/46

KESIMPULAN

1. Penegakkan diagnosis tuberkulosis paru men3akup dari anamnesis, pemeriksaan isik dan

 pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang tidak 3ukup hana menggunakan oto

thora= saja, akan tetapi membutuhkan pemeriksaaan sputum se!aktu*pagi*se!aktu.

2. Pada kasus T( paru milier (T) 9B lesi luas kasusbaru, diberikan 8)T kategori 1 aitu

dilakukan dengan pemberian 8)T 98bat )nti Tuberkulosis /ategori I dan kortikosteroid.

8)T /ategori I, terdiri dari :

a. Tahap Intensi , >0 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat : IsoniaKid 97,

iampisin 9, Pirasinamid 9 dan ;tambutol 9;.

 b. Tahap lanjutan, 5 hari minum obat selama bulan 9%=+minggu, dengan paduan :

Isoniasid 97 dan iampisin 9.

Pemberian kortikosteroid dilakukan dengan dosis %0*0 mg+kg (( per hari, kemudian

diturunkan se3ara bertahap sampai 5*10 mg+kg ((, dan lama pemberian disesuaikan dengan

 jenis penakit dan kemajuan pengobatan.

%. Tindak lanjut hasil pemeriksaan ulang sputum dilakukan pada akhir tahap intensi, sebulan

sebelum pengobatan terakhir, dan akhir pengobatan.

Page 43: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 43/46

DATAR PUSTAKA

1. )rdiana D, 'uraningrum ', 'idjaja ;". "krouloderma pada Dada. Disampaikan pada

Pertemuan (erkala Ilmu Penakit /ulit U /elamin 6I?. "urabaa. 1 )pril, 2002.

2. (artlett &4, (reiman , Mandell <), ile TM &r: -ommunit )3Juired Pneumonia in

adults: 4uidelines or management. -lin Ine3t Dis 2>:A11*A%A, 1A

%. -enters or Disease -ontrol and Preention : Premature deaths, monthl mortalit and

monthl phsi3ian 3onta3s*$nited "tates. MM' Morb Mortal 'kl ep >:55>, 1@.

. -roton &, Douglas ). Pneumonia. In: espirator disease. "ingapore: P4 Publ Pte <td, 1>5,

1A%.

5. -unha (), 4ingri3h D, osenbaum 4". Pneumonia sndromes: a 3lini3al approa3h in the

olderl. 4eriatri3s, 5*, 10.>. ishman : Pulmonar disease and disorders, ourth edition, olume t!o, $nited "tates,

11:20@*211, 200A.

@. 4le3kman ), (ergman M7. (a3terial pneumonia: spe3ii3 diagnosis and treatment o the

elderl. 4eriatri3s 1A@N 2: 2.

*. 4rossman M. Tuber3ulosis. Dalam: udolph )M, 7oman &I;, udolph -D, penunting.

(uku ajar Pediatri udolph. ;disi ke*20. ;[email protected].>A@*@.

. 4unadi D, <ubis (, osdiana #. Terapi dan suplementasi besi pada anak. "ari Pediatri

200N119%:20@*11.

10. 7arris 4D, &ohanson '4. Pathogenesis o ba3terial pneumonia. In: 4uenter -), 'el3h M4.

ed. Pulmonar medi3ine. "e3ond ed. Philadelphia: l( <ippin3ott -o. %@, 1A2.

((. International $nion )gainst Tuber3ulosis and <ung Disease. Diagnosti3 )T<)" o 

intrathora3i3 tuber3ulosis in 3hildren. ParisN200%.

12. /artasasmita -(, (asir D. Tuberkulosis. Dalam: ahajoe ##, "upriatno (, "etanto D(,

 penunting. (uku ajar respirologi anak. ;disi pertama. &akarta. ID)IN200A.h.1>2*2>1.

(,. /enorini, "uradi, "urjanto ;. $ji Tuberkulin. &urnal Tuberkulosis Indonesia 2010N%92:1*

5.MalteKau 78, "pridis P, /aetKis D). ;=tra*pulmonar tuber3ulosis in 3hildren. )r3h Dis

-hild. 2000NA%:%2*>.

1. /ementrian /esehatan I. 201%.  Pedoman -asional Pelayanan edokteran Tata /aksana

Tuberkulosis. &akarta : /ementrian /esehatan I.

Page 44: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 44/46

15. /enorini, "uradi, "urjanto ;. $ji Tuberkulin. &urnal Tuberkulosis Indonesia 2010N%92:1*5.

1>. /iss T4. Ine3tions o the lung paren3hma. In: Diagnosis and management o pulmonar

disease in primar pra3ti3e. "dne: )ddison*'esle Pubi -o. 122, 1A2.

1@. #iederman M", "arosi 4). espirator ine3tion. In: 4eorge (, <ight ', Mattha M),

2nd eds. -hest medi3ine essentials o pulmonar and 3riti3al 3are medi3ine. (altimore:

'illiams U 'ilkins, %0@, 10.

1A. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 200>. Tuberkulosis0 Pedoman Diagnosis dan

 Penatalaksanaan di 1ndonesia. &akarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.

(). ahajoe ##, (asir D, Makmuri M", /artasasmita -(. Pedoman nasional tuberkulosis anak.

;disi ke*2. &akarta: $// espirologi ID)IN200@.

20. ogelio 7ernRndeK*Pando, ommel -ha3Vn*"alinas, &eanet "eraWn*<VpeK, and Iris ;strada.

Immunolog, pathogenesis,irulen3e. In: tuber3ulosis 200@ rom basi3 s3ien3e to patient3are. 200@:15@*205. Diunduh dari !!!.tuber3ulosiste=tbook.3om.

2(. "tarke &. Tuber3ulosis. Dalam: (ehrman ;, /liegman , &enson 7(, penunting. #elson

Te=tbook o Pediatri3s. ;disi ke*1. PhiladelphiaN "aundersN2011.h.>0*@1.

22. "tein D. Managing pneumonia a3Juired in nursing homes: spe3ial 3on3erns. 4eriatri3s 2:

A1*0, 1A@.

2,. "3hlesinger <". Phagositosis and toll*like re3eptors in tuber3ulosis. Dalam: om ', 4ara

"M, <eitKk, penunting. Pulmonar pathophsiolog. ;disi ke*5. ?olume IN200.

2. ?en /atesen Pet al. ) hospital stud o 3ommunit a3Juired pneumonia in the elderl.

Thora=, 5: 25, 10.

23. '78. )nti tuber3ulosis treatment in 3hildren. Dalam: 4uidan3e or national tuber3ulosis

 programmes on the management o tuber3ulosis in 3hildren. 4enea: 'orld 7ealth

8rganiKationN200>N1205*11.

Page 45: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 45/46

esep #on D-

"$D Pro. Dr. Margono "oekardjo Pur!okerto

"IP. 4)01%0@A@A0

&l. Dr. 4umbreg #o 1, Pur!okerto 5%1A2

Telp. 902@A 12%5>@A0

Pur!okerto, @ Maret 2015

(( : %1 kg

Dosis Terapi

+ iampisin kaps %00 mg #o. 666 92%* %@2 mg

X 1 dd kaps 1 a3 pagiYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY Z

+ IsoniaKid tab %00 mg #o. 6? 912* 1A> mgX I dd tab [ p3 pagiYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYZ

+ PiraKinamid tab 500 mg #o 6<? 9>20* %0 mg

 YYX 1 dd tab 1 [ p3 siangYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYZ

+ ;tambutol tab 500 mg #o. 666 9>5* >20 mg

  X 1 dd tab 1 p3 soreYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYZ

Pro : #n. "

$mur : %2 Tahun

)lamat: (ojanegara 02+02, Padamara, Purbalingga

Page 46: Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

7/18/2019 Presentasi Kasus Dr Indah Sp p Tb Paru Milier Bta Positif Llkb Dan Cap

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-dr-indah-sp-p-tb-paru-milier-bta-positif-llkb-dan-cap 46/46

esep D-

"$D Pro. Dr. Margono "oekardjo Pur!okerto

"IP. 4)01%0@A@A0

&l. Dr. 4umbreg #o 1, Pur!okerto 5%1A2

Telp. 902@A 12%5>@A0

Pur!okerto, @ Maret 2015

(( : %1 kg

+ D- tab #o. <6

  X I dd tab 2 a3 pagi+malamYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYZ

Pro : #n. "

$mur : %2 Tahun

)lamat: (ojanegara 02+02, Padamara, Purbalingga