PRESENTASI KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)DANTB PARU MILIER BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan kepada :dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh :Irvianna HamdjaG4A013078Noni Frista Al AzhariG4A013079Nurul SetiawanG4A013080

SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANRSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO

2015LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)DANTB PARU MILIER BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Disusun oleh :Irvianna HamdjaG4A013078Noni Frista Al AzhariG4A013079Nurul SetiawanG4A013080

Telah dipresentasikan padaTanggal, Maret 2015

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama: Nn. SUsia: 32 tahunJenis kelamin : WanitaStatus : Belum menikahAgama : IslamPekerjaan : -Alamat : Bojanegara 02/02, Padamara, PurbalinggaTanggal masuk : 23 Februari 2015Tanggal periksa : 2 Maret 2015No. CM : 932091

II. SUBJEKTIF1. Keluhan UtamaSesak napas1. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan pertama kali dua bulan sebelum masuk Rumah Sakit Margono Soekardjo Purwokerto. Sesak tidak kunjung membaik dan semakin memberat tiga hari sebelum masuk RSMS. Sesak dirasakan terus- menerus dan semakin memberat. Pasien bernafas menggunakan bantuan oksigen tambahan terus- menerus. Sesak dirasakan sangat mengganggu aktivitas sehingga pasien tidak dapat beranjak dari tempat tidur. Saat sesak, pasien merasa lebih nyaman ketika duduk membungkuk. Pasien merasakan kurang nyaman dengan posisi berbaring. Posisi tidur dirasakan mempengaruhi sesak. Pasien tidur menggunakan bantal yang tinggi. Pasien merasakan tidur lebih nyaman dengan posisi duduk membungkuk.Selain keluhan sesak, pasien mengeluhkan batuk kering menjadi batuk yang berdahak semenjak dirawat di RSMS. Batuk muncul terutama saat pagi hari. Dahak berwarna putih, kental, dan mudah dikeluarkan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan keringat dingin dimalam hari, nafsu makan menurun, berat badan menurun, dan badan terasa lemah.1. Riwayat Penyakit DahuluDua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan berat badan menurun, kadang sesak, batuk kering dan gangguan lambung. Pasien mengatasi sesaknya sendiri dengan minum air hangat. Selain itu, terkadang pasien merasakan demam yang naik turun menyertai batuk dan sesak. Pasien sering mual dan muntah setiap kali diberikan makanan. Pasien memeriksakan dirinya ke Puskesmas Padamara dengan keluhan sesak, nyeri lambung, dan batuk kering. Keluhan dirasa sering kambuh maka pasien memutuskan untuk berobat ke RSUD Dr Goeteng Taroenadibratadan mondok selama 4 hari dengan keluhan sesak nafas, nyeri lambung, dan batuk kering. Pasien dianjurkan melakukan pemeriksaan X foto roentgen di RSUD Dr Goeteng Taroenadibrata dan pemeriksaan dahak. Pemeriksaan roentgen dilakukan, akan tetapi pemeriksaan dahak tidak dilakukan karena pasien tidak dapat mengeluarkan dahak. Pasien sempat pulang selama 1 minggu. Satu minggu kemudian keadaan pasien tidak kunjung membaik, melainkan dirasa semakin memberat maka pasien berobat kembali ke RSU Harapan Ibu selama 3 hari dengan keluhan sesak nafas dan batuk kering. Menurut pasien, pasien sempat diminta untuk melakukan pemeriksaan dahak namun tidak dilakukan karena dahak sulit keluar. Sesak semakin memberat dan akhirnya RSU Harapan Ibu merujuk pasien ke RSMS pada tanggal 23 Februari 2015 dengan diagnosa TB Milier.Pasien menyangkal adanya riwayat alergi dan asma, dulu pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan tidak pernah mengkonsumsi OAT. Pasien pernah mengalami batuk berdarah selama 2 hari sekitar bulan Juli 2014 namun pasien hanya memeriksakan ke dokter umum praktek pribadi dan menganggapnya sebagai batuk biasa.Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat keluhan serupa: disangkal1. Riwayat mondok: diakui (Tiphoid, sesak nafas, gangguan lambung)1. Riwayat OAT: disangkal1. Riwayat hipertensi: disangkal1. Riwayat kencing manis: disangkal1. Riwayat asma: disangkal1. Riwayat alergi: disangkal1. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat keluhan serupa: diakui (kakak pasien dengan keluhan batuk berdahak)1. Riwayat hipertensi: disangkal1. Riwayat kencing manis: disangkal1. Riwayat asma: disangkal1. Riwayat alergi: disangkal1. Riwayat Sosial Ekonomi1. CommunitySebelum sakit pasien bekerja di pabrik pembuatan bulu mata di Purbalingga semenjak lulus SMP. Akan tetapi pekerjaan lebih sering dilakukan di rumah. Pasien mengaku termasuk orang yang jarang keluar rumah. Pasien lebih sering beraktifitas dan bekerja di rumah. Pasien pergi saat mengambil bahan atau mengantar hasil pembuatan bulu mata. Pasien mengaku tidak ada teman- teman bekerja, tetangga di sekitar rumah, atau keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik. Kakak pasien mengaku juga mengalami batuk- batuk semenjak merawat pasien.1. HomePasien tinggal di rumahnya bersama 9 orang anggota keluarga yaitu kedua orang tuanya, 1 nenek, 5 saudara kandung, dan 1 keponakan. Orangtua pasien bekerja di rumah. Ibu pasien berjualan nasi rames, ayah pasien bekerja sebagai pemelihara kambing milik orang lain, 3 orang saudara kandungnya bekerja di pabrik permen, pabrik rambut, dan pabrik rokok serta seorang adik yang masih duduk dibangku SMP. Dari anggota keluarga yang tinggal serumah dengan pasien, hanya kakak pasien yang mengeluhkan keluhan serupa dengan pasien yaitu batuk. Namun keluhan tersebut diakui baru terjadi mulai pada saat kakak pasien merawat pasien. Lantai rumah beralaskan semen, dinding kayu, atap seng, dan ada beberapa buah jendela serta ventilasi yang dapat terkena sinar matahari. Rumah pasien berukuran 14 meter x 10 meter. Rumah pasien terdiri dari 5 kamar tidur, satu ruang tamu yang menjadi satu dengan ruang keluarga dan ruang makan, satu dapur, dan satu kamar mandi. Sumber air berasal dari sumur. Pencahayaan rumah pasien berasal dari lampu dan sinar matahari yang cukup. Kamar pasien berukuran 2 meter x 2,5 meter. Pasien tidur seorang diri di dalam kamarnya. Pada kamar pasien terdapat jendela yang dapat dibuka berukuran 1 meter x 50 meter.1. Occupational Pasien bekerja sebagai buruh pembuat bulu mata pada sebuah pabrik dengan penghasilan cukup. Pekerjaannya lebih sering dilakukan di rumah. Pasien datang ke pabrik saat mengambil bahan dan mengantar hasil pembuatan bulu mata. Pembiayaan rumah sakit ditanggung oleh BPJS PBI. Pembiayaan kebutuhan sehari-hari dibiayai oleh pasien sendiri dan keluarga, akan tetapi karena sekarang pasien tidak bekerja, maka kebutuhan sehari-hari ditanggung oleh orangtua dan saudara kandung. Saat pasien merasakan penurunan berat badan, mual, muntah, sesak, dan batuk pasien berhenti bekerja.1. Personal habitPasien mengaku makan sehari 2-3 kali sehari, dengan nasi, sayur dan lauk pauk yang cukup karena orang tua bekerja berjualan nasi rames. Pasien mengaku tidak pernah merokok, pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol, ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Pasien mengaku jarang berpergian.

OBJEKTIF1. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum : tampak sesakb. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 (15)c. BB: 31 kgd. TB: 150 cme. IMT: 13,78 (underweight)f. Vital sign- Tekanan Darah : 110/70 mmHg - Nadi : 112x/menit- RR : 32x/menit- Suhu : 36,1oCd. Status Generalis1) Kepala Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi temporal (-) Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak rontok2) Mata Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (+/+) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm3) Telinga otore (-/-) deformitas (-/-) nyeri tekan (-/-) discharge (-/-)4) Hidung nafas cuping hidung (-/-) deformitas (-/-) discharge (-/-) rinorhea (-/-)5) Mulut bibir sianosis (-) bibir kering (+ ) lidah kotor (-)6) Leher Trakhea : deviasi trakhea (-/-) Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-) Kelenjar thyroid : tidak membesar JVP : nampak, tidak kuat angkat7) Dadaa) Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-)Jejas (-)Retraksi suprasternalis (-)Retraksi intercostalis (-)Retraksi epigastrik (+) Palpasi : vocal fremitus kanan=kiriketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor pada kedua lapang paru kiriBatas paru hepar di SIC V LMCD Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)Ronki basah kasar (+/+), ronki basah halus (-/-)b) Jantung Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial LMCS Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kanan atas di SIC II LPSDBatas jantung kiri atas di SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah di SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)8) Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok costovertebrae (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrik, undulasi (-) Hepar : tidak teraba Lien: tidak teraba9) Ekstrimitas Superior : edema (-/-), sianosis (-/-) Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium darah 23 Februari 2015 (sebelum tranfusi)Hb: 7,9gr/dlLNormal : 12 16 gr/dlLeukosit: 12.380 /ulHNormal : 4.800 10.800/ulHematokrit : 24 %LNormal : 37 % - 47 %Eritrosit: 3,4 juta/ul LNormal : 4,2 5,4 juta/ulTrombosit: 538.000/ulHNormal: 150.000 - 450.000/ulMCV: 71,1 fLLNormal : 79 - 99 fLMCH: 23,5 pgLNormal : 27 - 31 pgMCHC: 33,1 gr/dlNNormal : 33 37gr/dlRDW: 16,5 %HNormal : 11,5 - 14.5 %MPV: 8,6fLNNormal : 7,2 - 11,1 fL

Hitung JenisEosinofil: 0,2%NN Normal : 0 1 %Basofil: 0,0 %LNormal : 2 4 %Batang: 1,2 %LNormal : 2 5 %Segmen: 95,8 %HNormal : 40 70%Limfosit: 1,5%LLNormal : 25 - 40%Monosit: 1,3%LLNormal : 2 8 %

Kimia KlinikSGOT: 29NNormal : 15-37 u/LSGPT: 27LNormal : 30-65 u/LGDS: 119NNormal : < 200 mg/dlNatrium: 134LNormal : 136- 145Kalium: 4,2NNormal : 3,5- 5,2Klorida: 88LNormal : 98- 107

Laboratorium darah 26 Februari 2015 (setelah tranfusi)Hb: 9gr/dlLLNormal : 12 16 gr/dlLeukosit: 10.600 /ulNNormal : 4.800 10.800/ulHematokrit : 29 %LNormal : 37 % - 52 %Eritrosit: 3,9 juta/ul LNormal : 4,2 5,4 juta/ulTrombosit: 459.000/ulHNormal: 150.000 - 450.000/ulMCV: 71,3 fLLNormal : 79 - 99 fLMCH: 23,3 pgLNormal : 27 - 31 pgMCHC: 32,6 gr/dlLNormal : 33 37gr/dlRDW: 16,3 %HNormal : 11,5 - 14.5 %MPV: 7,9fLNNormal : 7,2 - 11,1 fL

Hitung JenisEosinofil: 0,0%NNNormal : 0 1 %Basofil: 0,0 %LNormal : 2 4 %Batang: 0,0 %LNormal : 2 5 %Segmen: 94,4 %HNormal : 40 70%Limfosit: 2,7%LLNormal : 25 - 40%Monosit: 2,9%LNNormal : 2 8 %

Mikrobiologi 25 Februari 2015Pewarnaan ZN 1XBTA I: 3+ (positif 3)Epitel: positifLeukosit: positifPewarnaan ZN 2XBTA II: 3+ (positif 3)Epitel: positifLeukosit : positifPewarnaan ZN 3BTA BTA I: 3+ (positif 3)Epitel: positifLeukosit: positif

Gambaran Darah Tepi 25 Februari 2015Eritrosit:Anisositosis sedangPoikilositosis sedang fragmentosit, granulosit, sel pensil, sferositLeukosit :Estimasi jumlah meningkat, neutrofilia, granulasi toksik, vakuolisasiTrombosit:Estimasi jumlah meningkat, bentuk kasar (+), clumping (-)

Kesan:Anemia mikrositik hipokromikDD :Anemia karena penyakit kronikAnemia Defisiensi besiLekositosis Suspek infeksi bakteriTrombositosisDD :Trombositosis reaktif ec infeksiEsensial trombositopenia

b. Foto thoraks

Foto Thorax 9 Februari 2015 di RSUD Dr Goeteng Taroenadibrata

Hasil pemeriksaan Foto ThoraxCor: Besar cor normalPulmo: Bercak konsolidasi di kedua paru ec bronchopneumonia (milier) DD: TB paru tipe milier Tak tampak efusi pleura

DIAGNOSIS1. TB paru milier BTA (+) Lesi luas kasus baru2. Community Acquired Pneumonia3. Anemia ringan

PLANNING1. Diagosisa. Sputum BTASPS ( BTA I, II, dan III positif)b. Cek GDTc. Konsul VCT2. Terapia. Farmakologi1) NRM 6- 8 lpm 2) Cefixime 2 x 100 mg PO3) Metil prednisone 2x2 mg PO4) Ranitidin2x1 tab PO5) Terasma 3 x 1 cth PO6) Sulfat ferosus 2 x 1 tab PO7) 4FDC 1XII tab PO8) B6 1 x 1 tab POb. Non Farmakologi1) Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenaipenyebab, penularan, pengobatan, efek samping obatdan komplikasi dari penyakit TB.2) Edukasi mengenai kebersihan lingkungan rumah, seperti buka ventilasi setiap hari agar sinar matahari dan udara masuk juga edukasi untuk selalu membersihkan rumahnya dan edukasi agar pasien menutup mulut apabila batuk ataumenggunakan masker, tidak mambuang dahak sembarangan lagi.3) Makan makanan yang bergizi 4) Screening pada anggota keluarga yang lain apabila ada yang mengalami gejala yang sama terutama anak kecil dan untuk tindakan pencegahan juga pengobatan lebih awal jika keluarga lain sudah tertular. 3. Monitoringa. Keadaan umum dan kesadaranb. Tanda vitalc. Evaluasi klinis Pasien dievaluasi setiap 2 minggu sampai akhir bulan kedua pengobatan, selanjutnya tiap 1 bulan mulai bulan ketiga. Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisikd. Evaluasi radiologi Sebelum pengobatan Pada akhir pengobatane. Evaluasi efek samping Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin) Periksa fungsi ginjal (ureum, kreatinin) Periksa GDS, G2PP, asam urat Pemeriksaan visus Pemeriksaan keseimbangan dan pendengaran f. Evaluasi keteraturan obat

4. PrognosisKeberhasilan kesembuhan penyakit tuberkulosis tergantung pada:a. Kepatuhan minum obatb. Komunikasi dan edukasi serta pengawasan minum obatc. Umur penderitad. Penyakit yang menyertaie. Resistensi obatAd vitam : dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. TB MILIERTuberkolosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3 - 7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi. Tuberkulosis milier merupakan jenis tuberkulosis yang bervariasi mulai dari infeksi kronis, progresif lambat, hingga penyakit fulminan akut, yang disebabkan penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi (Kartasasmita et al., 2008).TB milier merupakan penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkolosis dari komples primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2 6 bulan pertama setelah infeksi awal. Tuberkulosis Milier adalah suatu bentuk Tuberkulosa paru dengan terbentuknya granuloma. Granuloma yang merupakan perkembangan penyakit dengan ukuran kurang lebih sama kelihatan seperti biji milet (sejenis gandum), berdiameter 1-2 mm (WHO, 2006).TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas dan sulit didapatkan spesimen diagnostik yang terpercaya. Sehingga diagnosis TB pada anak menggunakan scoring system yang didasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang (Kartasasmita et al, 2008; WHO, 2006).Diagnosis TB Milier ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis. Mengacu kepada ketentuan WHO, pengobatan TBC Milier pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada umumnya, yaitu perpaduan dari beberapa jenis antituberkulosa baik yang bakteriostatik maupun bakterisid. TBC Milier bersama dengan TBC dengan Meningitis, TBC Pleuritis Eksudatif, TBC Parikarditis Konstriktif, direkomendasikan untuk mendapat pengobatan dengan OAT kategori I ditambah dengan kortikosteroid (Starke JR, 2011).1. DefinisiTuberkulosis milier (TB milier) merupakan penyakit limfohematogen sistemik akibat penyebaran kuman Mycobacterium tuberculosis dari kompleks primer, yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama, setelah infeksi awal. TB milier dapat mengenai 1 organ (sangat jarang, 90%), termasuk otak. TB milier klasik diartikan sebagai kuman basil TB berbentuk millet (padi) ukuran rata-rata 2 mm, lebar 1-5 mm diparu, terlihat pada Rontgen. Pola ini terlihat pada 1-3 % kasus TB (Kartasasmita et al, 2008; WHO, 2006).

2. EtiologiMycobacterium Tuberculosis adalah penyebab utama penyakit tuberkulosis pada manusia, berupa basil tidak membentuk spora, tidak bergerak, panjang 2-4 nm. Obligat aerob yang tumbuh dalam media kultur Loweinstein-Jensen, tumbuh baik pada suhu 37-410C, dinding sel yang kaya lemak menyebabkan tahan terhadap efek bakterisidal antibodi dan komplemen, tumbuh lambat dengan waktu generasi 12-24 jam (Maltezau et al, 2000).

3. EpidemiologiLaporan mengenai TB anak jarang di dapatkan. Perkiraan jumlah kasus TB anak pertahun adalah 5-6 % dari total kasus TB. Angka kejadian TB di Amerika Serikat dan Kanada mengalami peningkatan pada anak berusia 0-4 tahun (19%), sedangkan pada usia 5-15 tahun (40%). Angka kejadian TB di Asia Tenggara selama 10 tahun, di perkirakan bahwa jumlah kasus baru adalah 35,1 juta. Penanggulangan TB Global yang di keluarkan WHO pada tahun 2004, angka kejadian TB pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk). Hasil survey prevalensi TB di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa angka prevalensi TB BTA positif secara nasional 110 per 100.000 penduduk (Starke, 2011; Rahajoe et al, 2007). TB milier mirip dengan banyak penyakit, pada beberapa kasus, hampir 50% kasus tidak dapat didiagnosis semasa hidup. Dari semua pasien TB, 1,5% di perkirakan merupakan TB milier. Laporan dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Amerika Serikat, dari tahun 1996 menunjukkan bahwa 257 pasien (1,2%) dari 21.337 pasien TB adalah TB milier. Insiden TB milier lebih tinggi pada orang Afrika Amerika di Amerika Serikat karena pengaruh faktor sosial ekonomi, laki-laki lebih tinggi insidennya dari wanita. Pada beberapa kasus di temukan bahwa kulit hitam lebih tinggi insidennya di bandingkan kulit putih karena pengaruh sosial ekonomi (Kartasasmita et al, 2008).

Gambar 1. Insidens TB didunia (WHO, 2004)

Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia < 2 tahun, karena imunitas selular spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna, sehingga kuman TB mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. TB milier juga dapat terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman (Kartasasmita et al, 2008). Terjadinya TB milier di pengaruhi oleh dua faktor, yaitu jumlah dan virulensi kuman Mycobacterium tuberculosis dan status imunologis pasien (non spesifik dan spesifik). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat memudahkan timbulnya TB milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi morbili, pertusis, diabetes melitus, gagal ginjal, keganasan, dan penggunaan kortikosteroid jangka lama. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi perkembangan penyakit adalah faktor lingkungan, yaitu kurangnya sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, asap rokok, penggunaan alkohol, obat bius, serta sosial ekonomi (Starke, 2011).Jumlah penderita TB milier di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM pada periode tahun Januari 2000 - Desember 2001 yang di diagnosis berdasarkan gambaran klinis dan foto thorak adalah 19 pasien, laki-laki 11 pasien dan perempuan 8 pasien dengan rentang usia 2,5-11 bulan, terbanyak berusia 1-6 bulan. Sedangkan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr.M.Djamil pada tahun 2006-2007 di dapatkan dari 27 pasien TB yang di rawat, di temukan 2 pasien (7%) dengan TB milier (Kartasasmita et al, 2008).

4. PatogenesisParu merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Ukuran kuman TB sangat kecil (