Diskusi Status INTERNA

Diskusi Status besarKEPANITERAAN KLINIKBAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEO2013

Nama : Yuliana Diadi (K1A1 09 056)PEMBIMBING: dr. M. Yusuf Hamra , Sp. PD TUBERCULOSIS MILLIER

PENDAHULUANTuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia, walaupun begitu hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, bahkan secara global Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus TB terbanyak di dunia.

IDENTITAS PASIENNama: Ny. AsUsia: 30 TahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: IRTAlamat: Asera (Konawe Utara)Suku: TolakiNo. RM: 37 20 15Ruangan: R. Asoka K5Tgl Masuk RS: 22 Agustus 2013

ANAMNESISKeluhan Utama : Batuk disertai sesak nafas

Anamnesis Terpimpin :

Pasien baru rujukan dari Rumah Sakit Umum Daerah Abunawas Kota Kendari mengeluh dengan batuk-batuk sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan berlendir dan tidak disertai darah segar. Batuk yang dirasakan tidak pernah sembuh sekalipun minum obat batuk yang dibeli di apotik. Pasien juga mengeluh sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak ini dirasakan pada saat batuk berlendir dan terasa seperti ada sumbatan di tenggorokan sehingga pasien mengeluh susah mengeluarkan suara dan sulit menelan.

LanjutanSemenjak sakit pasien mengeluh penurunan nafsu makan dan merasa semakin hari mengalami penurunan berat badan. Pasien mengaku bahwa keluhan seperti ini belum pernah dirasakan sebelumnya dan menyangkal adanya riwayat terpapar dengan orang yang keluhannya batuk-batuk. Dan tidak ada riwayat pengobatan 6 bulan sebelumnya.Pasien juga mengeluh demam tinggi sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan naik turun dan meningkat pada malam hari. Demam yang dirasakan disertai mengggigil dan berkeringat dingin pada malam hari.

Riwayat Penyakit lain : tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga : DM (-), HT (-)Riwayat Kebiasaan : Merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENT :TANDA VITAL :KU : Tampak sakit sedangKeadaaan Gizi : tampak gizi kurangBB: 38TB: 150IMT: 16,88 Kg/m2Kesadaran : Compos mentisTD : 110/70 mmHg FN : 94x/menit FP: 28x/menit ,tipe: torakoabdominalSuhu : 40,4 0C/axillar

PEMERIKSAAN FISIK

Pembesaran KGB leher (-), JVP dalam batas normal 5+2 cm H2OTrakea tidak ada deviasiKelenjar gondok tidak membersarLeher

PEMERIKSAAN FISIKTHORAKS :JANTUNG :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris , retraksi sela iga (-)

Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan kanan

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru,

Auskultasi : Vesikuler RBH +/+, Wh+/-

Inspeksi : IC di ICS V LMKSPalpasi : IC di ICS V LMK sinistraPerkusi : Pekak, batas jantung kesan normal Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler

Inspeksi : Perut distensi (-)

Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal 9x/m

Palpasi : Hepar dan lien dalam batas normal

Perkusi : thympaniAbdomen

Inspeksi: Tidak ada kelainanNyeri ketok: Tidak adaGerakan: Normal

PunggungAkral dingin (+) Tidak ada pembesaran/ edema Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5 bawahEkstremitas

PEMERIKSAAN LABORATORIUMWBCLymph#Mid#Gran#Lymph%Mid%Gran%HGBRBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SDPLTMPVPDWPCT26,2 x 103 ul1,1 x 103 ul2,3 x 103 ul22,8 x 103 ul4,3 %8,9 %86,8 %10,4 g/dl4,30 x 106 ul36,3%84,6 fL24,1 po28,6 g/dl16,5%51,4 fl376 x 103 ul9,4 fl15,10,353 %4,0 10,00,8 4,00,1 1,22,0 7,020,0 40,03,0 14,050,0 70,011,0 16,03,50 5,5037,0 54,080,0 100,027,0 34,032,0 - 36,011,0 16,035,0 56,0100 3006,5 12,09,0 17,00,108 0,282

Darah rutin22 Agustus 2013

LAMPIRAN

Kimia DarahGOT28.5 U/LNGPT20.6 U/LNKreatinin0,7 mg/dlNGDS69 mg/dlN

Lampiran :

Foto Thoraks

Lampiran Hasil

18

RESUMEPerempuan 30 tahunBatuk berlendir sejak 2 bulan. sesak sejak 1 minggu ada sumbatan di tenggorokan sehingga pasien mengeluh susah mengeluarkan suara dan sulit menelan.Riwayat minum obat batuk namun keluhan tidak berkurangpenurunan nafsu makan penurunan berat badan. keluhan seperti ini belum pernah dirasakan sebelumnya dan riwayat pengobatan 6 bulan (-) demam tinggi naik turun dan meningkat pada malam hari. mengggigil.Berkeringat malam hari

DIAGNOSIS : TB MILLIERRENCANA PEMERIKSAANUji TuberkulinPemeriksaan SputumTes Serologis

PENATALAKSANAANTerapi Non-farmakologisTirah baring (Istirahat)O2 3 LPM

Terapi FarmakologisIVFD RL 16 tpmInj Cefriaxone 1gr/IVInj Ranitidin 1gr/IVRHZEPCT 3X1

21

PrognosisAd VitamBonamAd FunctionamDubia ad bonamAd SanationamDubia ad bonam

Follow up :

ANALISA KASUSBatuk yang dirasakan pasien terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan semula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tubrkulosis terjadi pada kavitas, tetapi juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Namun pada pasien ini tidak sampai mengalami batuk darah

Pada pasien ini mengalami sesak bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.

Pasien ini juga pernah minum obat batuk namun tidak ada perubahan dari keluhan-keluhan yang dirasakan disebabkan oleh obat batuk hanya mengobati simtomatiknya saja tapi tidak membunuh kumannya.

Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan di sebabkan oleh terjadinya proses d hipotalamus dimana Melanocortin (Pro-opiomelanocortin) merupakan sistem saraf serotoninergik. Jika melanocortin dirangsang maka akan terjadi anorexia. Pada banyak penyakit sistemik, sitokin faktor pemicu proteolisis akan diproduksi oleh sel darah putih, dan ini akan merangsang pembentukan serotonin dan merangsang melanocortin. Efek perangsangan ini adalah anoreksia.

lanjSerotonin berasal dari triptofan. Triptofan masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui saluran yang sama dengan BCAA (branch-chained amino acids). Jadi triptofan bersaing dengan BCAA. Ada bukti bahwa peningkatan triptofan di otak akan menyebabkan rasa letih( central fatigue).

Keringat malam yang dirasakan pasien mungkin merupakan gejala klinis TB penting pada dewasa dan bukan gejala utama pada anak. Pada orang dewasa yang sehat pada malam hari istirahat atau tidur, metabolisme (BMR) menurun, sedangkan pada keadaan TB yang merupakan proses infeksi atau TB metabolisme meningkat sehingga akan berkeringat pada malam hari.

TERIMA KASIH