Diskusi Status besar

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEO

2013

Nama : Yuliana Diadi (K1A1 09 056)PEMBIMBING : dr. M. Yusuf Hamra , Sp. PD

TUBERCULOSIS MILLIER

PENDAHULUANTuberkulosis merupakan penyakit

yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia, walaupun begitu hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, bahkan secara global Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus TB terbanyak di dunia.

IDENTITAS PASIENNama : Ny. AsUsia : 30 TahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan : IRTAlamat : Asera (Konawe Utara)Suku : TolakiNo. RM : 37 20 15Ruangan : R. Asoka K5

Tgl Masuk RS: 22 Agustus 2013

ANAMNESIS Keluhan Utama : Batuk disertai sesak nafas

Anamnesis Terpimpin :

Pasien baru rujukan dari Rumah Sakit Umum Daerah Abunawas Kota Kendari mengeluh dengan batuk-batuk sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan berlendir dan tidak disertai darah segar. Batuk yang dirasakan tidak pernah sembuh sekalipun minum obat batuk yang dibeli di apotik. Pasien juga mengeluh sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak ini dirasakan pada saat batuk berlendir dan terasa seperti ada sumbatan di tenggorokan sehingga pasien mengeluh susah mengeluarkan suara dan sulit menelan.

LanjutanSemenjak sakit pasien mengeluh penurunan nafsu makan dan merasa semakin hari mengalami penurunan berat badan. Pasien mengaku bahwa keluhan seperti ini belum pernah dirasakan sebelumnya dan menyangkal adanya riwayat terpapar dengan orang yang keluhannya batuk-batuk. Dan tidak ada riwayat pengobatan 6 bulan sebelumnya.Pasien juga mengeluh demam tinggi sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan naik turun dan meningkat pada malam hari. Demam yang dirasakan disertai mengggigil dan berkeringat dingin pada malam hari.

Riwayat Penyakit lain : tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga : DM (-), HT (-)Riwayat Kebiasaan : Merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT : TANDA VITAL :KU : Tampak sakit

sedangKeadaaan Gizi :

tampak gizi kurang

BB : 38

TB : 150

IMT : 16,88 Kg/m2Kesadaran : Compos

mentis

TD : 110/70 mmHg

FN : 94x/menit

FP: 28x/menit ,

tipe:

torakoabdominal

Suhu : 40,4 0C/axillar

PEMERIKSAAN FISIK

• Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lelah

Kepala

• Berwarna hitam, tumbuh tebal, tidak mudah dicabut

Rambut

• Cekung di sekitar mata (+) • Pucat (+) • Reflex cahaya (+)/(+). • Isokor, diameter 3 mm / 3 mm. • Pergerakan bola mata baik.

Mata

• tidak ada sekret, dan tidak hiperemis.

Hidung

• Bentuk telinga normal, tidak ada sekret Telinga

• Bibir tidak sianosis, bibir kering, gusi tidak hipertropi,

Gigi, Bibir, Mulut

• NormalTonsil, pharyng

• Tremor lidah (-) lidah kotor (-) Lidah

Pembesaran KGB leher (-), JVP dalam batas normal 5+2 cm H2O

Trakea tidak ada deviasiKelenjar gondok tidak membersar

Leher

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS : JANTUNG :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris , retraksi sela iga (-)

Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan kanan

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru,

Auskultasi : Vesikuler RBH +/+, Wh+/-

Inspeksi : IC di ICS V LMKS

Palpasi : IC di ICS V LMK

sinistra

Perkusi : Pekak, batas

jantung kesan normal

Auskultasi : Bunyi jantung

I/II murni reguler

Inspeksi : Perut distensi (-)

Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal 9x/m

Palpasi : Hepar dan lien dalam batas normal

Perkusi : thympani

Abdomen

Inspeksi : Tidak ada

kelainan

Nyeri ketok : Tidak ada

Gerakan : NormalPunggung

Akral dingin (+)

Tidak ada pembesaran/

edema

Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5

bawah

Ekstremita

s

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

WBC

Lymph#

Mid#

Gran#

Lymph%

Mid%

Gran%

HGB

RBC

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

RDW-SD

PLT

MPV

PDW

PCT

26,2 x 103 ul

1,1 x 103 ul

2,3 x 103 ul

22,8 x 103 ul

4,3 %

8,9 %

86,8 %

10,4 g/dl

4,30 x 106 ul

36,3%

84,6 fL

24,1 po

28,6 g/dl

16,5%

51,4 fl

376 x 103 ul

9,4 fl

15,1

0,353 %

4,0 – 10,0

0,8 – 4,0

0,1 – 1,2

2,0 – 7,0

20,0 – 40,0

3,0 – 14,0

50,0 – 70,0

11,0 – 16,0

3,50 – 5,50

37,0 – 54,0

80,0 – 100,0

27,0 – 34,0

32,0 - 36,0

11,0 – 16,0

35,0 – 56,0

100 – 300

6,5 – 12,0

9,0 – 17,0

0,108 – 0,282

Darah rutin22 Agustus

2013

LAMPIRAN

Kimia Darah

GOT 28.5 U/L NGPT 20.6 U/L N

Kreatinin 0,7 mg/dl NGDS 69 mg/dl N

Lampiran :

Foto Thoraks

Lampiran Hasil

RESUMEPerempuan 30 tahunBatuk berlendir sejak 2 bulan. sesak sejak 1 minggu ada sumbatan di tenggorokan sehingga pasien

mengeluh susah mengeluarkan suara dan sulit menelan.

Riwayat minum obat batuk namun keluhan tidak berkurang

penurunan nafsu makan penurunan berat badan. keluhan seperti ini belum pernah dirasakan

sebelumnya dan riwayat pengobatan 6 bulan (-) demam tinggi naik turun dan meningkat pada malam

hari. mengggigil.Berkeringat malam hari

DIAGNOSIS :

TB MILLIER

RENCANA PEMERIKSAAN• Uji Tuberkulin• Pemeriksaan Sputum• Tes Serologis

PENATALAKSANAANTerapi Non-farmakologis

◦ Tirah baring (Istirahat)◦ O2 3 LPM

Terapi FarmakologisIVFD RL 16 tpmInj Cefriaxone 1gr/IVInj Ranitidin 1gr/IVRHZEPCT 3X1

PrognosisAd Vitam

BonamAd Functionam

Dubia ad bonamAd Sanationam

Dubia ad bonam

Follow up :23 Agustus 2013

TD: 110/70 N : 90 x/m S : 39,8 0C P : 27 x/m

KU: Lemah, Sesak (+), keringat dingin, Nafsu makan (↓), demam,

susah mengeluarkan suara dan sulit menelan

O2 3 LPM

IVFD RL 16 tpm, Inj Cefriaxone 1gr/IV, Inj Ranitidin 1gr/IV, RHZE,

Farmadol Infus

24 Juni 2013TD: 110/70 N : 92 x/m S : 38ºC P : 20

x/m

KU: Lemah, Sesak berkurang, batuk (+) Nafsu makan (↓),

demam, susah mengeluarkan suara.

Terapi Lanjut

ANALISA KASUSBatuk yang dirasakan pasien terjadi karena adanya

iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan semula.

Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tubrkulosis terjadi pada kavitas, tetapi juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Namun pada pasien ini tidak sampai mengalami batuk darah

Pada pasien ini mengalami sesak bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran gas antara O2 dan CO2

sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak napas.

Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.

Pasien ini juga pernah minum obat batuk namun tidak ada perubahan dari keluhan-keluhan yang dirasakan disebabkan oleh obat batuk hanya mengobati simtomatiknya saja tapi tidak membunuh kumannya.

Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan di sebabkan oleh terjadinya proses d hipotalamus dimana Melanocortin (Pro-opiomelanocortin) merupakan sistem saraf serotoninergik. Jika melanocortin dirangsang maka akan terjadi anorexia.

Pada banyak penyakit sistemik, sitokin faktor pemicu proteolisis akan diproduksi oleh sel darah putih, dan ini akan merangsang pembentukan serotonin dan merangsang melanocortin. Efek perangsangan ini adalah anoreksia.

lanjSerotonin berasal dari triptofan.

Triptofan masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui saluran yang sama dengan BCAA (branch-chained amino acids). Jadi triptofan bersaing dengan BCAA. Ada bukti bahwa peningkatan triptofan di otak akan menyebabkan rasa letih( central fatigue).

Keringat malam yang dirasakan pasien mungkin merupakan gejala klinis TB penting pada dewasa dan bukan gejala utama pada anak. Pada orang dewasa yang sehat pada malam hari istirahat atau tidur, metabolisme (BMR) menurun, sedangkan pada keadaan TB yang merupakan proses infeksi atau TB metabolisme meningkat sehingga akan berkeringat pada malam hari.

TERIMA KASIH