TB Paru + Efusi Pleura + CAP + Pleuritis TB
Click here to load reader
-
Upload
kartikakristianto -
Category
Documents
-
view
438 -
download
43
Transcript of TB Paru + Efusi Pleura + CAP + Pleuritis TB
LOGO
Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis
TB + CAP
Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis
TB + CAP
Kartika Kristianto
Keterangan Umum
Nama : Tn. AsepUmur : 30 thnJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Kp. WangunPekerjaan : BuruhAgama : IslamTanggal MRS : 12 November 2012No. Rekam Medis : 360132
Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak napasAnamnesa Khusus :Keluhan dirasakan sangat berat sejak 2 minggu
SMRS. Sesak napas semakin ↑↑ terutama jika aktivitas dan dirasakan berkurang jika sedang miring ke kiri.
Sesak yang diawali nyeri dada yang tidak menjalar dan dirasakan terutama pada saat batuk tidak disertai dengan napas berbunyi. Penderita juga menyangkal adanya keluhan terbangun malam hari karena sesak.
Tidak disertai adanya bengkak di kelopak mata terutama di pagi hari ataupun bengkak di kaki.
Buang air kecil dan buang air besar tidak ada kelainan.
Sesak didahului dengan : Batuk-batuk lama (2 minggu), disertai dahak yang
berwarna putih kental dengan disertai darah, keluhan panas badan yang tidak begitu tinggi dan
hilang timbul sejak 6 bulan lalu, Berkeringat pada malam hari, Kurang nafsu makan, Penurunan berat badan semenjak 6 bulan lalu.
Pasien tidak pernah menderita penyakit paru sebelum ini ataupun berobat 6 bulan.
Tinggal di sebuah rumah dengan 3 anggota keluarga lainnya.
Penderita mengakui pernah bekerja dengan teman kerja yang menderita batuk lama dan tidak pernah berobat teratur.
Riwayat merokok diakui penderita. Riwayat penyakit asma atau alergi pada
penderita dan keluarganya disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan UmumKesan Sakit : sedangKesadaran : kompos mentisTekanan darah : 130/90mmHgNadi : 120x/ menit, regularRespirasi : 48x/menitSuhu : 36.5oC
KepalaKonjungtiva tidak anemis,Sklera tak ikterik.Pernafasan cuping hidung (-)Sianosis perioral (-)
LeherKGB tidak teraba membesarJVP tidak meningkat (5 + 2 cm H2O)
Trakea letak sentral
Thoraks
Thoraks depanHemithoraks kiri pergerakan tertinggal, sela
iga agak melebar
Pulmo
Hemithoraks kanan : Vocal fremitus normal Vesicular breath sound normal Vocal resonance normal
Hemithoraks kiri mulai ICS IV ke bawah : Pergerakan tertinggal. Vocal fremitus dull Vesicular breath sound menurun Vocal resonance menurun
Pleural friction rub -/+
Ronchi -/- Wheezing -/-
JantungIctus cordis tampak, teraba di sela iga V LMCS
kiri, kuat angkatBatas atas : Intercostal Space III sinistraBatas kiri : Linea midklavikula sinistraBatas kanan : Linea parasternalis dextraBunyi jantung : SI-SII normal, regular
Thoraks belakangHemithoraks kanan :
Vocal fremitus normalVesicular breath sound normalVocal resonance normal
Hemithoraks kiri mulai ICS IV ke bawah : Vocal fremitus dull Vesicular breath sound menurun Vocal resonance menurun
Pleural friction rub -/-Ronchi -/- Wheezing -/-
Abdomen Datar, lembutBising usus (+) normalHepar dan Lien tak teraba Timpani, pekak samping / pekak pindah -/-
EkstremitasEdema -/- CRT<2”Clubbing -/- Sianosis -/-
Pemeriksaan Penunjang
Kimia KlinikUr: 21 mg/dlKr: 0,77 mg/dlGDS:105 mg/dlSGOT: 36 U/L ↑SGPT: 59 U/L ↑
Laboratorium
Tanggal 12 November 2012
Darah RutinHb: 11,0 gr/dl ↓Ht: 35 % ↓L: 17.200/mm3 ↑Tr: 706.000/mm3 ↑LED: 1 jam 60,
2 jam 123 ↑
Radiologi
Diagnosis BandingEfusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif +
Pleuritis TB + CAPEfusi pleura sinistra e.c. bakteri non TB +
Pleuritis TB + CAP
Diagnosis KlinisEfusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif +
Pleuritis TB + CAP
PenatalaksanaanUmumTirah baring posisi ½ dudukO2 3 L/menit
Infus jaga RL 20 tpm
KhususAntibiotik spektrum luas: Cefotaxim 2 x 1grAmbroxol 3x1 tabOBH syr 3x1 ctm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C
PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malam
Follow Up RuanganTanggal 13-11-2012 S: Batuk darah 2minggu, nyeri dada seperti ditarik-tarik O: T: 100/70 mmHg
CA+/+ SI-/-
paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull
VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000
vit B6 1x1
Tanggal 14-11-2012 S: Batuk (+) darah (-), nyeri di dada saat batuk O: T: 120/80 mmHg
CA+/+ SI-/-
paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull
VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000
vit B6 1x1
Tanggal 15-11-2012 S: Batuk (+) darah (-), nyeri di dada saat batuk O: T: 120/80 mmHg
CA+/+ SI-/-
paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull
VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Torakosentesis vit B6 1x1
Tanggal 16-11-2012 S: Batuk (+) berkurang, dahak (-), darah (-), nyeri di dada saat
batuk berkurang O: T: 120/80 mmHg
CA+/+ SI-/-
paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull
VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Torakosentesis vit B6 1x1
Tanggal 17-11-2012 S: Batuk (+) berkurang, dahak (-), darah (-), nyeri di dada saat
batuk berkurang O: T: 120/80 mmHg
CA-/- SI-/-
paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull
VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Torakosentesis vit B6 1x1
Azithromycin 1x500mg
Tanggal 18-11-2012 S: Batuk (+) berkurang, dahak (-), darah (-), nyeri di dada saat
batuk berkurang O: T: 130/80 mmHg
CA-/- SI-/-
paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull
VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1
Tanggal 19-11-2012 S: Batuk (+) berkurang, dahak (-), darah (-), nyeri di dada saat
batuk berkurang O: T: 120/80 mmHg
CA-/- SI-/-
paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull
VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1
Pemasangan WSD
Post op pasang WSD:
WSD: cairan kuning jernih
Cairan efusi dikeluarkan 500 cc/hari
2x24 jam Ro Thorax
Latihan tiup balon
Tanggal 20-11-2012 S: Batuk (+) sedikit, dahak (-), darah (-), sesak (-) O: T: 120/80 mmHg
CA-/- SI-/-
paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull
VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Post WSD Hari 1 Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis
TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1
Pemasangan WSD
Observasi WSDRo Thorax 2x24 jamLatihan tiup balonWSD: Undulasi (+)
Bubble (+)
Cairan serous
Transudat/Eksudat
Volume +/- 5cc
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bau Khas
Bekuan positif
Berat jenis 1,010
Jumlah sel 300 sel/mm3
Hitung Jenis Sel/Diff
Poly 60%
Mono 40%
Tes Rivalta positif
Protein 498 mg/dl
Glukosa 60 mg/dl
Tanggal 21-11-2012 S: Batuk (+) sedikit, dada sakit bila ditekan, dahak (-), darah (-),
sesak (-) O: T: 130/80 mmHg
paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull
VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+
WSD terpasang, produksi (+) darah (+) Post WSD Hari 2 Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis
TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Pemasangan WSD vit B6 1x1
Azithromycin 1x500mg Foto thorax ulang
Tanggal 22-11-2012 S: Nyeri dada (+) berkurang, batuk (+) sedikit, dahak (-), darah
(-), sesak (-) O: T: 120/80 mmHg CA-/-
WSD terpasang, produksi (-) Post WSD Hari 3 Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis
TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1
DPL ulang, WSD up, Ketorolac 2x10 mg
Tanggal 23-11-2012 S: Nyeri dada bekas luka (+), batuk (+) berkurang, sesak (-) O: T: 120/80 mmHg CA+/+
Status generalis: dbn Luka tertutup verban Post up WSD Hari 1 + TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP
Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm
Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1
Ketorolac 2x10 mg
Pembahasan1.Bagaimana menegakkan diagnosis pada penderita ini?Anamnesis
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas
Keluhan sesak nafas biasanya merupakan keluhan utama penderita dengan efusi pleura. Keluhan sesak kadang-kadang disertai dengan nyeri pleuritik. Sesak nafas merupakan suatu pernafasan yang sulit disertai tenaga dan menimbulkan rasa tidak enak.
Pendekatan diagnosis dari sesak nafas berdasarkan organ dibagi menjadi 3 macam:
1. Kardial
2. Pulmonal
3. Non kardial non pulmonal
o Sesak napas semakin ↑↑ terutama jika aktivitas dan dirasakan berkurang jika sedang miring ke kiri.
Khas pada efusi pleura, sesak pada penderita dirasakan berkurang bila penderita berbaring miring ke sisi yang sakit.
o Keluhan sesak diawali oleh nyeri dada kanan yang tidak menjalar dan dirasakan terutama saat batuk atau menarik nafas.
Pada penderita efusi pleura, keluhan : sesak nafas yang didahului oleh nyeri dada daerah aksila sepanjang n. intercostalis sisi yang sakit, terasa saat inspirasi dan bertambah nyeri bila batuk → dapat terasa sampai beberapa minggu atau bulan atau hilang tiba-tiba → menandakan kedua pleura terlepas satu sama lain karena terbentuknya cairan.
o Keluhan sesak tidak disertai nafas berbunyi
Sesak tidak disebabkan oleh asmao Penderita juga menyangkal adanya keluhan
terbangun malam hari karena sesak.
Sesak tidak disebabkan oleh penyakit jantung.o Keluhan tidak disertai adanya bengkak di kelopak
mata terutama di pagi hari ataupun bengkak di kaki. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada kelainan.
Sesak tidak disebabkan oleh penyakit hepar ataupun ginjal.
Sesak didahului dengan Batuk-batuk lama (2 minggu), disertai dahak yang berwarna putih kental dengan disertai darah, Penderita juga mengeluhkan panas badan yang tidak begitu tinggi dan hilang timbul sejak 6 bulan lalu, Berkeringat pada malam hari, Kurang nafsu makan, Penurunan berat badan semenjak 6 bulan lalu.
Anamnesis di atas menunjukkan gejala-gejala klinis yang umumnya ditemukan pada penderita TB.
Gejala-gejala paling umum yang menunjang diagnosis TB paru adalah:
• batuk yang terus menerus, berdahak, selama 3 minggu atau lebih
• mengeluarkan dahak bercampur darah (hemoptisis), sesak nafas, dan rasa nyeri pada dada
• lemah badan, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam tanpa disertai kegiatan dan demam meriang
• dapat diperkuat dengan adanya riwayat kontak dengan penderita TB
Ada pula gejala-gejala yang terdapat pada TB ekstra paru tergantung dari organ yang terkena.
Dugaan TB sebagai penyebab efusi pleura apabila adanya: ada proses TB di paru cairan pleura mengandung protein >3,0 gr/dl limfosit >70% kadar glukosa cairan pleural 60 mg/dl atau kurang
Efusi pleura terjadi pada TB karenaproses perkijuan subpleural di paru-paru yang kemudian pecah ke
dalam rongga pleura (pada pleura viseralis terdapat tuberkel-tuberkel subpleural)
penyebaran hematogen menyebabkan efusi bilateral yang berulang-ulang
penyebaran langsung (perkontinuitatum), misalnya dari KGB servikal, mediastinal, interkostal
pembentukan efusi pleura dipengaruhi juga oleh hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein
o Penderita mengakui pernah berkerja dengan rekan kerja dengan keluhan batuk lama dan tidak pernah berobat teratur
Menunjukkan pernah ada kontak dengan penderita TB.
o Riwayat kencing manis pada penderita maupun keluarga penderita tidak ada
Penderita tidak mempunyai kelainan metabolik
o Penderita tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi dan tidak ditemukan riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga penderita
Mencari kemungkinan adanya penyakit ginjal pada penderita, dan pada kasus ini tidak ditemukan.
Kesimpulannya, dari anamnesis pada pasien ini didapatkan bahwa sesak nafas berasal dari organ paru-paru dan lebih cenderung disebabkan oleh adanya infeksi M. tuberculosis.
Pemeriksaan Fisik Dari tanda vital ditemukan takipneu (nafas cepat
dan dangkal) Toraks: hemithoraks kiri pergerakan tertinggal,
sela iga agak melebar, hemithoraks kiri ICS IV ke bawah: vocal fremitus dull, vesicular breath sound menurun, vocal resonance menurun.
Hasil pemeriksaan tersebut menandakan terdapat kelainan pada paru kiri
Pemeriksaan penunjangToraks fotoPemeriksaan toraks foto PA dan lateral dekubitus
adalah kunci diagnosis. Efusi yang masif tampak sebagai gambaran radioopak yang komplit pada hemitoraks, sedangkan efusi dengan jumlah cairan ≥ 250-300 cc dapat tampak sebagai gambaran dengan densitas homogen opak berbentuk konkaf, mengisi sudut costo phrenicus anterior, menyebar ke atas, berbatas tegas, sisi lateral tampak lebih tinggi, dan dapat menggeser jantung dan mediastinum ke sisi sehat.
Bila cairan < 250 cc, dapat ditemukan pengisian cairan di sinus costo phrenicus posterior pada foto toraks lateral tegak. Sedangkan cairan <100 cc dapat terlihat dengan CT scan dan USG.
Pemeriksaan glukosa darah untuk menilai ada tidaknya kelainan metabolik (DM).
Pemeriksaan ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi ginjal untuk pertimbangan terapi.
2. Penatalaksanaan pada penderita ini:Umum
tirah baring: untuk membantu mengurangi keluhan sesak
diet: tinggi kalori tinggi protein, diperlukan pada penderita infeksi kronis karena memerlukan daya tahan tubuh yang lebih baik dan menunjang keberhasilan terapi
pemberian oksigen: untuk memastikan suplai oksigen yang adekuat dan mengurangi keluhan sesak nafas
Khusus Antibiotik spektrum luas (Cefotaxim) Analgetik: untuk membantu mengurangi nyeri post
pemasangan WSD
Bagaimana prognosisnya?Prognosis ditentukan oleh:
kepatuhan penderita dalam menjalankan pengobatan yang diberikan
daya tahan tubuh penderita komplikasi
Prognosis semakin buruk bila ditemukan komplikasi, komplikasi yang dapat timbul adalah: komplikasi intrapulmonal, misalnya kerusakan
parenkim paru yang berat fibrosis paru komplikasi ekstra pulmonal, misalnya pleuritis,
efusi pleura
LOGO
TuberculosisTuberculosis
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.
Definisi
Klasifikasi penyakit
TB paru (TB parenkim paru, tidak termasuk pleura) dibagi dalam : TB paru BTA positif : minimal 2 dari 3 spesimen SPS
BTA positif, 1 spesimen BTA positif dan rontgen dada gambaran TB aktif.
TB paru BTA negatif : 3 spesimen BTA negatif dan rontgen dada gambaran TB aktif. Dibagi menjadi berat (jika gambaran rontgen milier dan atau keadaan umum penderita buruk) dan ringan.
TB ekstra paru dibagi dalam : TB ekstra paru ringan : TB limfe, pleuritis eksudativa
unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, adrenal.
TB ekstra paru berat : meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa duplex, TB tulang belakang, usus, saluran kencing, alat kelamin.
Tipe penderita
Kasus baru : belum pernah diobati OAT, atau sudah pernah berobat OAT kurang dari 30 dosis harian.
Kambuh (relaps) : pernah diobati, dinyatakan sembuh, kemudian berobat lagi dengan dahak BTA positif.
Pindahan (Transfer In) : sedang mendapat obat di kabupaten lain, kemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Harus membawa surat rujukan.
Drop-out/setelah default : sudah berobat minimal 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian berobat lagi.
Gagal : BTA positif dan tetap positif atau kembali positif setelah akhir bulan ke-5 atau lebih. Atau BTA negatif rontgen positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2.
Kronis : BTA tetap positif setelah pengobatan ulang kategori 2.
Diagnosis
KlinisSistemik
Demam (low grade) Keringat malam walau tanpa beraktivitas Berat badan menurun Rasa kurang enak badan (malaise) Fatigue Anoreksia (nafsu makan menurun)
Lokal/respiratory4
Batuk produktif (terus-menerus dan berdahak) > 3 minggu
Hemoptisis ringan-masif Nyeri dada, pleuritic pain
• timbul bila infiltrasi radang telah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura ketika pasien menarik/ melepaskan napas.
Sesak nafas
Spesifik organ ekstra paru Diare Kaku kuduk Gangguan BAK, dll. Gejala komplikasi: pneumothorax akibat ruptur blep
atau kavitas
Pemeriksaan fisik: Saat dini : normal asimptomatik Amforik breath sound Perkusi dullness di supraklavikula (Kroniq’s isthmus)
BakteriologisSputum
3 spesimen dahak Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS)
Radiologis Pada awal penyakit, gambaran radiologis berupa
bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas.
Darah jumlah leukosit yang sedikit meninggi. Laju endap
darah mulai meningkat. Anemia ringan. Kadar natrium darah menurun
Tes Tuberkulin pada anak-anak (balita)
Pengobatan TB
Jenis OAT : INH (H) : do 5 mg/kgBB (harian), 10 mg/kgBB
(intermiten) Rifampisin (R) : do 10 mg/kgBB Pirazinamid (Z) : do 25 mg/kgBB (harian), 35
mg/kgBB (intermiten) Streptomisin (S) : do 15 mg/kgBB Etambutol (E) : do 15 mg/kgBB (harian), 30 mg/kgBB
(intermiten)
Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Untuk : Kasus baru BTA positif BTA negatif rontgen positif yang sakit berat TB ekstra paru berat
Kategori 2 :2HRZES/HRZE/5H3R3E3 Penderita kambuh (relaps) Penderita gagal (failure) Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after
default)
Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3 Untuk : BTA negatif rontgen positif sakit ringan TB ekstra paru ringan
Sisipan : HRZE Untuk : bila akhir tahap intensif kasus baru BTA positif
kategori 1 atau BTA positif pengobatan ulang kategori 2, hasil dahak
masih BTA positif.
LOGO
Efusi Pleura + Pleuritis TB
Efusi Pleura + Pleuritis TB
Definisi
Efusi pleura adalah keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah berlebihan dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal jumlah cairan dalam pleura sekitar 10-20 cc.
Efusi pleura berupa:
a. Eksudat, disebabkan oleh : 1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus
coxsackie, Rickettsia, Chlamydia 2. Pleuritis karena bakteri piogenik 3. Pleuritis karena fungi penyebabnya:
Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll.
4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral.
Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat.
Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif.
Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.
5. Efusi pleura karena neoplasma 6. Efusi parapneumoni 7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE,
Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma 8. Penyakit AIDS
b. Transudat, disebabkan oleh : 1. Gangguan kardiovaskular 2. Hipoalbuminemia 3. Hidrothoraks hepatik 4. Meig’s Syndrom 5. Dialisis Peritoneal
c. Darah
Patofisiologi
Akumulasi cairan pleura terjadi ketika pembentukan cairan pleura melebihi absorbsi.
Dalam keadaan normal, cairan memasuki rongga pleura dari kapiler dalam pleura parietalis dan dikeluarkan lewat saluran limfe dalam pleura parietalis.
Cairan dapat juga memasuki rongga pleura dari ruang interstitial paru melalui pleura visceralis atau dari rongga peritoneum melalui lubang-lubang kecil pada diafragma.
Saluran limfe memiliki kemampuan absorbsi 20 kali lipat lebih besar dari jumlah yang diproduksi normal.
Sehingga efusi pleura terjadi ketika terdapat pembentukan berlebihan (dari ruang interstitial paru, pleura parietalis, atau rongga peritoneal) atau ketika terdapat penurunan absorbsi cairan melalui saluran limfe.
Anamnesis
Gejala umum : Sesak nafas, nyeri pleuritik. Gejala-gejala lain yang berhubungan dengan penyakit
yang menyebabkan efusi, seperti batuk, hemoptisis, pembengkakan tungkai, riwayat penyakit paru, ginjal, jantung, hati, perut membuncit, keluhan buang air kecil, riwayat atopi.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran dapat menurun jika dalam keadaan syok. Tanda-tanda vital : nadi dapat meningkat, respirasi cepat
dan dangkal. Tekanan darah dapat meningkat jika terdapat penyakit lain.
Kepala : kadang didapatkan pernafasan cuping hidung Leher : KGB dapat teraba pada TB. Trakea terdorong ke
sisi yang sehat bila efusi masif.
Thoraks : Inspeksi : bentuk dan gerak asimetris. Sisi yang sakit lebih
cembung, pergerakan tertinggal Palpasi : sela iga lebih lebar pada sisi yang sakit, vokal fremitus
menurun/hilang Perkusi : dull
Auskultasi : suara pernafasan berkurang sampai menghilang di atas efusi, jika terjadi inflamasi maka dapat terjadi pleural friction rub
Abdomen : asites, hepar teraba (pada penyakit hepar) Ekstremitas : bisa didapatkan kelainan jika terdapat
penyakit lain
Pemeriksaan penunjang
Foto thoraks PA dan lateral dekubitus : gambaran radio opak mengisi sudut kostofrenikus anterior, batas tegas, sisi lateral tampak lebih tinggi, dapat menggeser jantung dan mediastinum ke sisi sehat.
Darah : darah lengkap. Bila dicurigai terdapat penyakit lain diperiksa sesuai underlying disease. Protein dan LDH serum diperiksa untuk dibandingkan dengan hasil pungsi pleura.
Biopsi pleura bila dicurigai keganasan. Pungsi pleura (thoracosentesis) : Makroskopis : jernih kekuningan (transudat), kuning keruh (infeksi),
hijau keruh (reumatoid pleuritis), putih susu (chylothoraks), pus (empyema), darah (keganasan)
Sel darah : hitung jumlah dan jenis Biokimia : protein, LDH, glukosa cairan pleura Bakteriologi : pewarnaan Gram, BTA, kultur Sitologi
Penatalaksanaan
1. Pengobatan Kausal · Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan
pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis.
· Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif.
2.Thoraxosentesis, indikasinya : Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif
atau gagal Bila terjadi reakumulasi cairan
3. Pemasangan WSD(Water Sealed Drainage) Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang
selang toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman.
Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan
4. Pleurodesis Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan
pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali
LOGO
COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)
COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)
DEFINISI
Pneumonia : inflamasi + konsolidasi parenkhim paru akibat agen infeksi.
Community Acquired Pneumonia (CAP):
Pneumonia yang terjadi di luar rumah sakit
Hospital-Acquired Pneumonia (HAP):
Pneumonia yang terjadi >72 jam setelah dirawat di RS
ETIOLOGI
Pada penderita yang tidak dirawat: Pnemococcus ; 9-20% M. Pneumoniae; 13-37 % Chlamydia Pneumoniae; 17% Legionella spp; 0,7-13% Infeksi virus
Pada penderita yang dirawat di luar ICU: S. pneumoniaae;20-60% H. Influenzae;3-10% Staphylococcus aureus, enteric gram (-), M.pneumoniae,
C.pneumoniae, Legionella, dan virus ; sampai 10% Aspirasi ;3-6% Tak ditemukan kuman : 20-70 % (diperkirakan oleh pneumokokus)
Pada penderita yang memerlukan perawatan di ICU Pneumokokus Legionella H. Influenzae; Staph. aureus Kuman atipikal ; C.pneumoniae, dan M.pneumoniae P.aeruginosa; pada penderita bronkhiektasi Enterobacteriaceae Tak ditemukan kuman;50-60%
MANIFESTASI KLINIS
Demam menggigil Nyeri dada yang pleuritik Batuk Produktif atau Non Produktif Sesak nafas Sputum kental, purulen, berkarat / berdarah / berbau busuk (pada
infeksi anaerob). Pada infeksi oleh kuman atipikal seperti Mycoplasma, Legionella,
dan Chlamydia pneumoniae, gejala yang timbul bisa indolen.
Gejala non-respiratorik : Nyeri kepala, mual, muntah, nyeri perut, diare, pegal di otot, dan
pegal-pegal di sendi.
PEMERIKSAAN FISIK
Demam, bisa juga hipotermiPD : Vocal Fremitus meningkat, dull, Vocal
resonance meningkat, bronchial breat sounds dan ronkhi.
RADIOGRAFIAdanya gambaran radio opak dengan gambaran
infiltrat (Gold Standard)
DIAGNOSTIK
Rontgen Thoraks - Hitung jenis lekositElektrolit - KreatininSaturasi oksigen - AGD Kultur darah pada 2 tempat dan Resistensi Sputum Gram
TERAPIPenderita yang tidak dirawat dan tidak ada
riwayat penyakit kardiopulmonal dan tidak ada faktor modifikasi. makrolid : azithhromycin atau clarithhromycin atau
doksisiklin
Penderita yang tidak dirawat dengan penyakit penyerta kardiopulmonal (CHF atau COPD) dan atau ada faktor modifikasi. B-Laktam (oral cefpodoxime, cefuroxime, high-dose
amoxicillin, amoxicillin /clavulanate; atau parenteral ceftriaxon diikuti dengan oral cefpodoxime) ditambah dengan Makrolid atau doksisiklin
Atau antipneumococcal fluoroquinolone saja
Penderita yang dirawat di luar ICU; Yang mempunyai penyakit kardiopulmonal dan /atau
faktor modifikasi Intravenous b-laktam (cefotaksim, ceftriakson,
ampisilin/sulbaktam, high-dose ampisilin) ditambah dengan Intravenous atau oral makrolid/doksisiklin
Atau intravenous antipneumococcal fluoroquinolone saja
Yang tidak mempunyai penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor modifikasi Intravenous azithromycin saja. Bila alergi atau
intoleran; doksisiklin dan b-laktam Atau antipneumococcal fluoroquinolone saja
Penderita yang dirawat di ICU Yang tidak ada resiko terhadap infeksi P.aeruginosa
• Intravenous b-laktam (cefotaksim, ceftriakson) ditambah dengan intravenous makrolid (azithromycin) atau intravenous fuoroquinolone
Yang mempunyai faktor resiko terhadap infeksi P.aeruginosa• Antipseudomonas b-laktam (cefepime, imipenem,
meropenem, piperacilllin /tazobaktam) ditambah dengan intravenous antipseudomonal quinolone (ciprofloksasin)
• Atau Antipseudomonas b-laktam (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilllin/ tazobaktam) ditambah dengan aminoglikosida i.v ditambah dengan makrolid i.v (azithromycin) / nonpseudomonal fuoroquinolone
Terima kasih.......