Tuberculosis Milier dan Meningitis Tbc

of 64 /64
Presentasi Kasus TB Milier dengan Meningitis TB Pembimbing : dr. Soroy Lardo, SpPD, FINASIM CoAss : Riska Kurniawati Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 14 Maret 2016 – 21 Mei 2016

Embed Size (px)

Transcript of Tuberculosis Milier dan Meningitis Tbc

  • Presentasi KasusTB Milier dengan Meningitis TBPembimbing : dr. Soroy Lardo, SpPD, FINASIM CoAss : Riska KurniawatiKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamPeriode 14 Maret 2016 21 Mei 2016FK UPN VETERAN-RSPAD GATOT SOEBROTO

  • I. Identitas Pasien

  • II. AlloanamnesisKeluhan Utama: Penurunan kesadaran sejak 1 hari smrs

    Keluhan Tambahan: Demam sejak 2 minggu SMRS

  • Riwayat Penyakit Sekarang2 minggu SMRS pasien mengalami demam yang timbul sepanjang hari, demam naik turun, turun jika diberi parasetamol 3 kali sehari. Demam sangat tinggi saat diukur 38,8 pada malam hari, lalu menurun saat pagi hari saat diukur 37,9 C. Demam disertai menggigil (+) & berkeringat (+). 2 minggu SMRS nyeri kepala yang menjalar ke tengkuk & punggung, sehingga leher menjadi pegal & kaku.

  • ....Lanjutan RPS (1)Pasien mengalami batuk-batuk yang sudah lama terjadi disertai dahak. Terkadang ada darah.2 minggu yang lalu pasien sering BAB cair, warna coklat, ampas (-), darah (-), tidak diketahui frekuensi dalam sehari, Saat dirumah pasien selalu tertidur, terasa cepat lelah & lemah serta tidak dapat beraktivitas.

  • ....Lanjutan RPS (2)Saat pasien sadar mengeluh pandangannya ganda. Terdapat mual (+) & muntah (+) yang terjadi terutama saat pasien sadar. Muntah isi cairan, darah (-), Terdapat penurunan berat badan sejak 3 bulan terakhir, terdapat penurunan napsu makan, kelemahan pada seluruh tubuh (+).

  • Riwayat Penyakit DahuluBatuk berdahak lebih dari 1 bulan (+).

    Riwayat penyakit ginjal disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.Riwayat Maag disangkal.

  • Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi (+) ayah & ibu pasienKedua anak kandungnya yang berusia 6 tahun & 4 tahun sering mengalami demam dan terkesan kurusRiwayat DM, alergi, asma, ginjal, jantung, pada keluarga disangkal

  • III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit beratKesadaran: Sopor ComaSkor GCS: E1M3V2 = 6Tanda vital:Tekanan darah = 100/70 mmHgNadi = 125 x/menit, equal, isi cukup, regulerSuhu = 37.6 0CLaju Pernafasan = 20 x/menit

  • Kulit: Sawo matang, ikterik (-)Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merataWajah: Simetris, deformitas (-)Mata: Pupil bulat isokor +/+, miosis +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-Telinga: Normotia, normosepta, gangguan pendengaran (-/-) bentuk telinga normal simetris kanan dan kiriHidung: napas cuping hidung (-)Mulut: Bibir kering (+), Selaput lendir kering & lengket (+), Lidah kasar (+)Leher: Simetris, tidak ada deviasi trakea, limfadenopati (+) . JVP 5 2 cmH2O

  • Thorax

    Paru : I = Normochest, retraksi -/-, retraksi intercostae (-/-) P = Vokal fremitus sulit dinilaiP = Redup pada kedua lapang paruA = Suara nafas vesikuler menurun pada kedua lapang paru, ronkhi basah halus +/+, whezzing -/-

    Jantung :I = Iktus cordis tidak tampak P = Iktus cordis teraba, tidak kuat angkatP = Batas kanan jantung ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicullaris sinistraPinggang jantung ICS II linea parasternal sinistraA = BJ I dan II irreguler, Gallop(+), Murmur (-)

  • Abdomen & EkstremitasAbdomen : I = cekung, deformitas (-), sikatriks (-)

    A = Bising usus (+) menurunP = Asites, hepar dan lien tidak dapat dinilai, nyeri tekan negatifP = Timpani pada seluruh abdomen. Ekstremitas : Akral hangat, pucat, edema (-), CRT < 2 detik Pemeriksaan Neurologi:

    Meningeal sign : Kaku kuduk (+)

  • IV. PX.PENUNJANG

  • ....PX.PENUNJANG

    *

  • ....PX.PENUNJANG

  • Rontgen ThoraxKesan:

    - Infiltrate milier di kedua lapang paru, dd/TB milier- Penebalan mediastinum superior sisi kanan dd/limfadenopati- Jantung dalam batas normalCT Scan KepalaKesan:

    Meningitis disertai edema cerebri Hidrocephalus non komunikans

  • V. RESUMEPasien wanita usia 36 tahun. Datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari smrs di rumahnya. Demam yang naik turun disertai menggigil & berkeringat (+), nyeri kepala yang menjalar ke tengkuk & punggung, leher menjadi pegal & kaku.Batuk lama disertai dahak kental, terkadang terdapat darah.2 minggu yang lalu pasien sering BAB cair,Saat dirumah pasien selalu tertidur, terasa cepat lelah & lemah serta tidak dapat beraktivitas.

  • .... RESUME (1)Saat pasien sadar mengeluh pandangannya ganda. Terdapat mual (+) & muntah (+).Penurunan berat badan sejak 3 bulan terakhir, dan penurunan napsu makan (+). PX. FISIK : Pasien tampak sakit berat dengan kesadaran soporkoma, GCS E1M3V2. TD pasien 100/70 mmHg, nadi 125x/menit, RR 20 x/menit dan suhu 37.60C. Pada mulut didapatkan bibir kering (+). Selaput lendir kering & lengket (+), Lidah kasar (+)

  • ....RESUME (2)Pada mata ditemukan konjungtiva anemis +/+.Pada leher didapatkan limfadenopoati (+).Pada pemeriksaan paru, palpasi didapatkan, perkusi didapatkan redup pada kedua lapang paru dan pada auskultasi didapatkan vesikuler +/+ menurun serta adanya ronkhi basah halus +/+.Pemeriksaan auskultasi jantung didapatkan gallop (+/+).

  • ....RESUME (3)Pada pemeriksaan Rangsang Meningeal didapatkan Kaku Kuduk (+) Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya anemia mikrositik hipokrom (Hb 11.4 g/dL, MCV 70 fL dan MCH 25 pg).Pemeriksaan elektrolit didapatkan hiponatremia 123 mmol/l, hyperkalemia 5.1 mmol/l.

  • VI. DAFTAR MASALAH1. Penurunan Kesadaran e.c Meningitis TB2. TB milier3. Anemia mikrositik hipokrom e.c. penyakit kronis4. Hiponatremia5. Hiperkalemia

  • VII. PENGKAJIAN1. Penurunan Kesadaran ec meningitis TBAnamnesis : Penurunan kesadaran sejak 1 hari smrs. Saat dirumah pasien hanya tertidur, karena mengantuk, tidak dapat beraktivitas, kelemahan badan dan terasa lelah. Demam, Saat tersadar pandangan pasien terlihat ganda. Terdapat rasa tegang & kaku pada leher & punggung.Px.Fisik: Tampak sakit berat, soporkoma, GCS E1M3V2 tekanan darah 100/70 mmHg. Pemeriksaan rangsang meningeal kaku kuduk (+).

  • Px. Penunjang CT scan : Meningitis disertai edema cerebri dan Hidrocephalus non komunikansRencana terapi : Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.Rencana diagnosis : Lumbal pungsi

  • 2. TB MilierAnamnesis : Demam naik turun disertai menggigil dan berkeringat terutama malam hari. Riwayat batu dahak dan berdarah yang lama terkadang diserta sesak napas.. Penurunan berat badan, penuruna napsu makan.Px. Fisik: Konjungtiva anemis (+/+), Limfadenopati, Suara vesikuler menurun kanan dan kiri, Redup semua lapang paru. Rhonki basah (+/+)Px. Penunjang Ro Thorax : Infiltrate milier di kedua lapang paru, dd/TB milier & Penebalan mediastinum superior sisi kanan dd/limfadenopati .

  • Regimen pengobatan TB Milier menurut WHOKortikosteroid (prednison) diberikan pada TB milier, meningitis TB, perikarditis TB, efusi pleura, dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 2 mg/kgBB/hari selama 4 minggu, kemudian diturunkan perlahan-lahan (tappering off) selama 2-6 minggu

    Fase intensifFase lanjutanReferensi 2HRZS4HRWHO (pedoman therapi)2HRZ (S or Eth)7-10HRAmerican Academy of Pediatrics6HRZEthTidak ada (regimen total untuk 6 bulan)Donald, 1998

  • 3. Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis Anamnesis: LemasPx. Fisik: Konjungtiva pucat (+/+)Px. Lab : Penurunan Hb 11.4, Penurunan MCV 70, penurunan MCH 25.Rencana diagnosis: Cek apusan darah tepi, Serum iron, TIBCRencana terapi: -

  • 4. HiponatremiaAnamnesis : Saat dirumah kesadaran yang menurun seperti tidur lelap, dapat dibangunkan sebentar, tetapi segera tertidur kembali, kelelahan (+), mual (+)Px. Fisik : -Px. Penunjang : Na 123 mmol/l, CT scan Edema serebriRencana terapi : infus cepat 150 ml infus salin hypertonik 3% atau setaranya selama 20 menit

  • 5. HyperkalemiaAnamnesis : efek neuromuskular mulai dari ext.inferior terus naik ke ext.sup, lemas (+), mual (+), diare (+)Px. Fisik : -Px. Lab : 123 mmol/lRencana terapi : infus cepat 150 ml infus salin hypertonik 3% atau setaranya selama 20 menit

  • Rencana TerapiKonsul ICUPemasangan CVCOksigen 8 lpmIVFD NaCl 0.9% 500 cc/12 jam, clinimix/ 8 jamMeropenem 3x1 gramLevofloxacin 1x 750 mgMetilprednisolon 3 x 6.25 mg4FDC 1 x 3 tabStreptomycin 1 x 500 mg Paracetamol drip 3x1 gr (Jika suhu > 38 C)Ranitidin 2x 50 mg i.vVentolin InhalasiPulmicort inhalaseKalitake 3 x 1 sachet

  • VIII. PrognosisQuo ad Vitam: ad malamQuo ad Functionam: ad malamQuo ad Sanationam: ad malam

  • Tinjauan Pustaka

    Penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis diseminata) dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan setelah infeksi awal.

    TB Milier

  • EpidemiologiSalah satu bentuk TB berat dan memiliki angka kejadian sekitar 3-7% dari seluruh kasus TB. Dengan mortality rate 25%

  • EtiologiBakteri berbentuk batang (basil), Gram Positif, pleomorfik, tidak bergerak, dan tidak membentuk spora. Bersifat aerob obligat.

  • Faktor risiko penularan TB

    FaktorDeskripsiSuseptibilitas(Susceptibility)Status imun dari individu yang tereksposInfeksius (Infectiousness)Jumlah tuberkel basilus yang dikeluarkan oleh orang dewasa dengan TB aktif.Lingkungan(Environment )Sirkulasi udara yang buruk memperbesar penularan.Paparan(Exposure)Kedekatan (proximity), frekuensi dan durasi dari paparan

  • .... Patogenesis

    TB Milier: hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. Pada bentuk ini, sejumlah besar Mycobacterium tuberculosis masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Secara PA= lesi berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang tersebar merata (difus) pada paru yang secara histologi merupakan granuloma.

  • Imunopatogenesis

  • Innate Immunity

  • ....Imunopatogenesis

    Ketika Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam paru paru, proteksi utama respon imun spesifik terhadap bakteri intraseluler berupa imunitas selular yg tdd sel CD4+ yang mengaktifkan makrofag yang memproduksi IFN- dan CD8+ yang memacu pembunuhan mikroba serta lisis sel terinfeksi.Makrofag yang diaktifkan sebagai respon terhadap mikroba intraseluler dapat pula membentuk granuloma dan menimbulkan kerusakan jaringan. CD4+ memberikan respon terhadap peptide antigen MHC-II asal bakteri intravesikular, memproduksi IFN- yang mengaktifkan makrofag untuk menghancurkan mikroba dalam fagosom.

  • ....Imunopatogenesis

    1. Memproduksi enzim proteolitik dan metabolit lainnya yang memperlihatkan efek mycobactericidal. 2. Memproduksi sitokin sebagai respon terhadap M. tuberculosis yakni IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a TGF-b. Sitokin mempunyai efek imunoregulator yang penting.

    Mycobacterium tuberculosis dapat hidup terus serta melanjutkan pertumbuhannya di dalam sitoplasma makrofag setelah mereka difagositosis. Induksi respons kekebalan spesifik sekunder terhadap sejenis mikroba dapat merangsang tubuh untuk serentak memberikan kekebalan nonspesifik pada mikroba lain yang mempunyai sifat pertumbuhan yang sama. Mycobacterium tuberculosis di inhalasi sehingga masuk ke paru-paru, kemudian difagositosi oleh makrofag. Makrofag tersebut mempunyai 3 fungsi utama, yaitu :

  • 3. Untuk memproses dan menyajikan anti gen terhadap limfosit T.

    - IL-1 merupakan pirogen endogen menyebabkan demam.- IL-6 akan meningkatkan produksi imunoglobulin oleh sel B yang teraktivasi, menyebabkan hiperglobulinemia yang banyak dijumpai pada pasien tuberkulosis.

  • TGF berfungsi sama dengan IFN untuk meningkatkan produksi metabolit nitrit oksida dan membunuh bakteri serta diperlukan untuk pembentukan granuloma untuk mengatasi infeksi mikobakteri.Selain itu TNF dapat menyebabkan efek patogenesis seperti demam, menurunnya berat badan dan nekrosis jaringan yang merupakan ciri khas tuberkulosis.

  • Akibat adanya akumulasi makrofag maka terjadi penimbunan pada daerah yang terdapat antigen dan terjadi granuloma yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan.Lesi jaringan oleh basil mikobakterium pada dasarnya memiliki dua tipe, tipe eksudatif dan tipe produktif

  • Adaptive Immunity

  • Mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi primer terutama dilakukan oleh sel-sel pertahanan (sel T dan makrofag yang teraktivasi) bersama sejumlah sitokin.

    Pada limfonodi regional, terjadi perkembangan respon imun adaptif, yang akan mengenali basil tersebut. Tipe respon imun ini sangat tergantung pada sitokin yang dihasilkan oleh sistem imun alamiah

  • Selama imunitas adaptif berkembang untuk mempercepat aktivasi makrofag/monosit, terjadilah bakteremia. Basil menggunakan makrofag sebagai sarana untuk menyebar dan selanjutnya tumbuh dan menetap pada sel-sel fagosit di berbagai organ tubuh.

    Bila respon imun adaptif berkembang tidak adekuat maka akan timbul manifestasi klinis akibat penyebaran basil yang berupa tuberkulosis milier atau tuberkulosis meningen.

  • Gambaran KlinisGejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti TB pada umumnya, misalnya anoreksia dan BB turun atau gagal tumbuh pada anak (dengan demam ringan atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas. Pada orang dewasa, gejala menggigil, keringat malam hari, hemoptisis dan batuk produktif ditemukan.

  • .... Gambaran Klinis50% pasien mengalami hepatosplenomegaliDemam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus menerus atau kontinu, tanpa diserti gejala respiratorik atau disertai gejala minimal dan foto rontgen thorax biasanya masih normal

  • Px.Penunjang Test Tuberkulin Funduskopi Px.Bakteriologik Px. Darah Rontgen Thorac Px. Cairan Serebrospinal Dengan / tanpa keterlibatan SSP : Cek CT/MRI otak/Lumbal pungsi

  • PenatalaksanaanMenurut CDC, NICE

    6 bulan pengobatan dengan 2HRZE/SDiikuti 4 bulan HRPemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan: prednisone 30-40 mg/hari. Dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5 7 hari, lama pemberian 4 6 minggu.

    Tanda/gejala meningitisSesak napasTanda/gejala toksikDemam tinggi

  • Jurnal (1) TB Milier

  • .... Jurnal (1)

  • ....Jurnal (1)

  • Komplikasi

  • DiagnosisBahkan didaerah endemik, Dx TB Milier sulit dilakukan. Karena gejala klinis non spesifik, Ro thorax tdk sll perubahan milier

    Oleh krn itu diperlukan tes pendekatan sistematis utk diagnostik penegakkan TB Milier

  • Kriteria yang diusulkan untuk dx TB Milier

    Tampilan klinis yg konsisten dgn dx TB spt demam malam hari, keringat malam, anoreksi, pe < BB dalam 6 mggu.Pola milier yg khas pada Ro ThoraxBilateral, lesi difus paru reticulonodular dengan background bay.miliaria pada baik pada Ro / HRCTMikrobiologi/bukti histopatologi

  • Px. Penunjang

  • Pengobatan Kriteria CDC dan NICE

    2 HRZE/4RHRekomendasi WHO, Pasien yg diduga / dikonfirmasi TB Milier harus di tes HIV.Pasien HIV yg terinfeksi TB terapi ARV dimulai setelah ATT.

  • Jurnal (2) Meningitis TB

  • ....Jurnal (2)

    TB pada SSP adalah yang terberat dari penyakit TB ekstrapulmonerDiagnosis TBM sulit karena meningitis TB muncul dgn gejala & tanda tidak spesifik. Nantinya akan timbul, perubahan perilaku, kebingungan, kejang & kelumpuhan saraf kranialSalah satu faktor yg menyebabkan sulitnya dx TBM adalah kecilnya jumlah basil di CSF yang mengurangi sensitivitas bakteriologik konvensional.

  • Gambaran Klinis Meningitis TBDemam > 7 hariSakit kepalaKaku leherMuntahDefisit neurologi fokalKehilangan penglihatanKelumpuhan saraf kranialPeningkatan TIK

  • Px.Penunjang (Jurnal 2)Penelitian terbaru : PCRIS6110 memiliki tingkat positif tertinggi (68%) dibanding Mikroskop Ziehn-Neelsen (11%), Kultur (36-44%).Tingkat keparahan TBM pada tampilannya dibagi mjd 3 tahap sesuai skor GCS dan ada/tidaknya tanda neurologis fokal.

  • Gambaran Radiologis .... Jurnal (2)Suspek meningitis TB = CT & MRI dapat digunakan utk mendukung dx & melihat kelainan otak vertebraeCT Scan otak awal penting utk intervensi bedah hidrosefalusMRI lbh baik drpd CT dlm mengungkap kelainan batang otak, serebelum, tuberkuloma, stroke & eksudat inflamasinyaMRI sensitif dalam mendeteksi stroke. Stroke di TBM tjd 15%-57%

  • Analisis BiomarkerAnalisis biomarker di meningitis TB adalah penting.Peningkatan kadar serum dan CSF TNF dan IFN- di TB meningitis pasien.IL-6 tingkat juga meningkat pada pasien dengan tuberculoma dan eksudat.Ada juga kenaikan tingkat IL-8, IFN-alpha, IFN-gamma, IL-10, CSF matrix metalloproteinase, inhibitor jaringan CSF dari Metaloproteinase matriks, tingkat VEGF, caspase-1 dan IL-1. Sinyal regulator alpha protein diekspresikan pada tingkat mRNA.

  • Komplikasi & Prognosis....Jurnal (2)

    Pasien meningitis TB dgn hidrosefalus mmiliki prognosis buruk.Faktor neuroimaging yg signifikan berhub dgn eksudat basal hidrosefalus, tuberculoma dan stroke.

    *