Ru Tb Milier Infeksi Sekunder

of 22 /22
PENDAHULUAN Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. TBC terutama menyerang paru- paru sebagai tempat infeksi primer. Selain itu, TBC dapat juga menyerang kulit, kelenjar limfe, tulang, dan selaput otak. TBC menular melalui droplet infeksius yang terinhalasi oleh orang sehat. 1 Insidensi Tuberkulosis (TBC) dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia termasuk juga di Indonesia. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. Tuberkulosis (TBC) merupakan penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian (mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi yang cukup lama. 1,2 Di Indonesia TBC merupakan penyebab kematian utama dan angka kesakitan dengan urutan ketiga setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernapasan. Indonesia menduduki urutan ketiga setelah India dan China dalam jumlah penderita TBC di dunia. Jumlah penderita TBC paru dari tahun ke tahun di Indonesia terus meningkat. Saat ini setiap menit muncul satu penderita baru TBC paru, dan setiap dua menit muncul satu penderita baru TBC paru yang menular. Bahkan setiap empat menit sekali satu orang meninggal akibat TBC di Indonesia. 1,3,4 1

Embed Size (px)

description

TB + Inf Sekunder

Transcript of Ru Tb Milier Infeksi Sekunder

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. TBC terutama menyerang paru-paru sebagai tempat infeksi primer. Selain itu, TBC dapat juga menyerang kulit, kelenjar limfe, tulang, dan selaput otak. TBC menular melalui droplet infeksius yang terinhalasi oleh orang sehat.1Insidensi Tuberkulosis (TBC) dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia termasuk juga di Indonesia. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. Tuberkulosis (TBC) merupakan penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian (mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi yang cukup lama.1,2 Di Indonesia TBC merupakan penyebab kematian utama dan angka kesakitan dengan urutan ketiga setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernapasan. Indonesia menduduki urutan ketiga setelah India dan China dalam jumlah penderita TBC di dunia. Jumlah penderita TBC paru dari tahun ke tahun di Indonesia terus meningkat. Saat ini setiap menit muncul satu penderita baru TBC paru, dan setiap dua menit muncul satu penderita baru TBC paru yang menular. Bahkan setiap empat menit sekali satu orang meninggal akibat TBC di Indonesia. 1,3,4 Kuman TBC ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan (Basil Tahan Asam). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembek. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dorman selama beberapa tahun. Kuman dapat disebarkan dari penderita TBC BTA positif kepada orang yang berada disekitarnya, terutama yang kontak erat. Imunitas tubuh sangat berperan untuk membatasi infeksi sehingga tidak bermanifestasi menjadi penyakit TBC. 3Penderita TBC akan mengalami berbagai gangguan kesehatan, seperti batuk berdahak kronis, demam subfebril, berkeringat tanpa sebab di malam hari, sesak napas, nyeri dada, dan penurunan nafsu makan, badan lemah, penurunan berat badan. Semuanya itu dapat menurunkan produktivitas penderita bahkan kematian. Gejala-gejala tersebut dijumpai pula pada penyakit paru selain TBC. Oleh sebab itu orang yang datang dengan gejala diatas harus dianggap sebagai seorang suspek tuberkulosis atau tersangka penderita TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Selain itu, semua kontak penderita TB Paru BTA positif dengan gejala sama, harus diperiksa dahaknya.4,5,6,7Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Tempat kelainan lesi TB yang perlu dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai infiltrat yang agak luas, maka akan didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronkhi basah, kasar, dan nyaring.1,2,4,8Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakan diagnosis TBC adalah tes tuberculin, pemeriksaan radiologis, pemeriksaan darah dan terutama pemeriksaan sputum. Pemeriksaan sputum adalah penting, karena dengan ditemukannnya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. 1,2,3,4TB Milier merupakan suatu bentuk Tuberkulosa paru dengan terbentuknya granuloma. Granuloma yang merupakan perkembangan penyakit dengan ukuran diameter 1-2 mm. Tuberkulosis jenis ini dapat terjadi pada semua golongan umur, namun sebagian besar penderita berumur kurang dari 5 tahun. Pada orang dewasa dan anak, Tuberkulosis Milier terjadi bila focus di paru pecah dan masuk ke dalam arteri atau vena sehingga terjadi bakterimia. 9Terjadinya TB Milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M.tuberkulosis (jumlah dan virulensi), status imunologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, penggunaan alcohol, dan sosio ekonomi). 75% kasus TBC Milier positif dalam pemeriksaan BTA sputum. Pemeriksaan TBC Milier dapat ditemukan dengan pemeriksaan Radiologis foto polos thoraks, berupa gamabaran badai salju. Infiltrat-infiltrat yang harus berukuran beberapa mm, tersebar di kedua lapangan paru. 9Saat ini telah dapat dilakukan pengobatan TBC secara efektif dan dalam waktu yang relatif singkat. Program pengobatan tersebut dikenal dengan nama DOTS (Direct Observed Treatment Shortcourse). Obat yang digunakan adalah kombinasi dari Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol, dan Streptomycin. Dosis obat anti tuberkulosis yang sering digunakan : INH : 5 mg/kgBB/hari, Rifampisin : 10 mg/kgBB/hari, Streptomisin : 15 mg/kgBB/hari: intra muskular, Pirazinamid : 25 mg/kg BB/hari, Etambutol : 15 mg/kg BB/hari. Pengobatan dilakukan dalam waktu 6-8 bulan secara intensif dengan diawasi seorang PMO (Pengawas Menelan Obat) untuk meningkatkan ketaatan penderita dalam minum obat.8Medikamentosa OAT menurut kategori:

Kategori 1, bagi penderita baru TB paru, sputum BTA positif; penderita TB paru, sputum BTA negatif, rontgen positif; penderita TB ekstra paru berat diterapi dengan 2RHZE/4RH-2RHZE/4R3H3-2RHZE/6HE.

Kategori 2, bagi penderita kambuh; penderita gagal; penderita after default diterapi dengan 2RHZES/1RHZE/5RHE- 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3.Kategori 3, bagi penderita baru TB paru, sputum BTA negative, rontgen positif dengan kelainan paru tidak luas; penderita TB paru ringan diterapi dengan 2RHZ/4RH-2RHZ/4R3H3-2RHZ/6HE.

Kategori 4, bagi penderita TB kronik diterapi dengan H seumur hidup. 1,3LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki, Tn. PN, umur 17 tahun, suku Minahasa, alamat Mokupa, belum menikah, pendidikan terakhir sekolah lanjutan tahap pertama, pekerjaan pelajar, datang ke Instalasi Gawat Darurat Medik RSUP Prof. R.D. Kandou, kemudian dirawat di irina C5 tanggal 29 November 2011 dengan keluhan utama sesak.

Pada anamnesis didapatkan sesak yang dialami sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, namun menghebat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak bersifat hilang timbul, meningkat saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Sesak pada malam hari saat tidur tidak pernah dirasakan oleh penderita. Batuk juga dialami penderita sejak 3 minggu yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna kuning. Batuk menghebat saat malam hari dan bila minum obat batuk dari dokter umum batuknya berkurang. Penderita juga merasa demam. Demam sumer-sumer sejak 3 minggu terakhir dan bersifat hilang timbul. Keringat malam dialami penderita sudah 3 minggu terakhir. Nyeri ulu hati juga dirasakan penderita, nyeri pinggang tidak ada. Penderita merasakan lemah badan terutama saat beraktivitas. Nafsu makan penderita menurun sejak 3 minggu terakhir dan disertai dengan penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam 3 minggu terakhir. Buang air kecil biasa dan buang air besar biasa. Penderita mengaku baru kali ini menderita sakit seperti ini dan belum pernah mendapatkan pengobatan batuk selama 6 bulan.

Riwayat penyakit dahulu, penderita menyangkal tidak pernah manderita penyakit seperti diabetes melitus, hipertensi, ginjal, penyakit jantung, kolesterol, asam urat, dan liver.

Riwayat penyakit keluarga, penderita mengaku bahwa hanya penderita yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat pribadi / sosial, penderita tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis dengan tensi 100/70 mmHg, nadi 112 x / menit, reguler, isi cukup, total pernapasan dalam 1 menit 42 x / menit, dan suhu badan axiller 36,3oC, tinggi badan 165 cm, berat badan 59 kg, keadaan gizi cukup (IMT 21,7), umur menurut dugaan pemeriksa 15-an tahun, habitus atletikus, mobilisasi pasif. Pada pemeriksaan kulit didapatkan warna sawo matang, suhu badan hangat pada perabaan, lapisan lemak tipis, tidak ada edema. Pada pemeriksaan kepala didapatkan ekspresi tampak sakit, rambut tidak mudah dicabut, konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, gerakan bola mata aktif. Pada pemeriksaan telinga tidak ditemukan tophi, lubang normal, cairan tidak ada. Pada pemeriksaan hidung tidak didapatkan deviasi, sekret dan perdarahan. Pada pemeriksaan mulut foetor tidak ada, bibir tidak sianosis, gigi tidak ada caries, lidah beslag tidak ada, mukosa basah, pembesaran tonsil tidak ada dan tidak hiperemis serta faring tidak hiperemis. Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher, trakhea letak ke arah lateral kiri, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, tekanan JVP: 52 cmH2O.

Pada pemeriksaan thoraks dada dalam keadaan simetris, retraksi ada, pada buah dada tidak ditemukan ginekomastia, tidak ada kelainan kulit. Pada punggung, bentuk simetris, tidak ada kelainan kulit. Pada pemeriksaan paru depan didapatkan inspeksi terlihat gerakan dada simetris saat statis dan saat dinamis. Palpasi stem fremitus sama keras pada dada kiri dan kanan. Perkusi di kanan sonor, batas paru hepar pada ICS VI dengan peranjakan paru hepar sekitar 3 cm, perkusi di kiri sonor. Auskultasi suara pernapasan bronkial, terdengar rhonki di seluruh lapangan paru, wheezing (-). Pada pemeriksaan paru belakang didapatkan inspeksi terlihat simetris saat keadaan statis dan dinamis. Palpasi stem fremitus sama kerasnya di sisi kiri dan kanan. Perkusi di kanan sonor dan batas paru bawah di thorakal IX, paru kiri sonor dan batas paru bawah thorakal IX. Auskultasi suara pernapasan bronkial, rhonki (+) di seluruh lapangan paru, wheezing (-). Pada pemeriksaan jantung didapatkan pada inspeksi iktus cordis tidak nampak, palpasi iktus cordis tidak teraba, perkusi didapatkan batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra dan pinggang jantung (+), sedangkan batas kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, Auskultasi irama teratur, hearth rate kurang lebih 112 kali per menit, M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1, A2>P2 tidak ditemukan bising dan gallop pada pasien ini.

Pada abdomen didapatkan inspeksi : datar; palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-); perkusi : tympani, nyeri ketok CVA kiri dan kanan tidak ada; auskultasi : bising usus normal. Pada pemeriksaan kelamin tidak terdapat kelainan.

Pada ekstremitas superior didapatkan kulit telapak tangan warna merah pucat, tidak terdapat tremor, tidak ada deformitas pada jari, clubbing finger tidak ada, kuku sianosis tidak ada, tidak ada edema, otot eutrofi, tophi tidak ada, bengkak pada sendi tidak ada, nyeri sendi tidak ada, gerakan sendi aktif normal dan pasif normal, kekuatan otot 5/5. Pada pemeriksaan ekstremitas inferior, didapatkan luka tidak ada, varises tidak ada, parut tidak ada, otot eutrofi, tophi tidak ada, bengkak pada sendi tidak ada, nyeri sendi tidak ada, gerakan sendi aktif normal dan pasif normal, kekuatan otot 5/5, suhu raba hangat, edema tidak ada.

Pada pemeriksaan refleks didapatkan refleks fisiologis berupa refleks biseps, triseps, patella, dan achilles (+) normal; sedangkan refleks patologis berupa refleks babinski, brudzinski, kernig, dan laseque (-).

Dari hasil laboratorium yang didapatkan tanggal 29 November 2011, pada pemeriksaan darah lengkap LED 45 mm/jam, Hb 8,2 gr%, leukosit 4200 /L, eritrosit 2670000 /L, trombosit 211000 /L, PCV: 24,9%. Pada pemeriksaan darah lainnya didapatkan GDS 140 mg/dl, ureum 25 mg/dL, kreatinin 0,8 mg/dL, natrium 120 mEq, kalium 4,8 mEq, klorida 101 mEq, pada pemeriksaan rontgen thorax didapatkan gambaran nodul terkalsifikasi pada seluruh bagian paru.

Resume kasus, seorang pasien pria 17 tahun, MRS tanggal 29 November 2011 dengan sesak, hilang timbul, meningkat saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Paroksismal nocturnal dispnoe (-),batuk berdahak berwarna kuning, menghebat saat malam dan berkurang bila minum obat batuk dari dokter umum, demam sumer-sumer(+), keringat malam (+), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+). Buang air kecil biasa dan buang air besar biasa. Riwayat kontak (-). Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), trakhea letak tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), tekanan JVP: 52 cmH2O. Pada pemeriksaan thoraks simetris kiri dan kanan. Pada pemeriksaan paru didapatkan simetris kiri dan kana pada keadaan statis dan dinamis, stem fremitus sama kiri dan kanan, perkusi sonor kiri dan kanan, auskultasi suara pernapasan bronkial pada paru kiri dan kanan, terdapat bunyi ronkhi (+) seluruh bagian paru, wheezing (-). Pemeriksaan jantung batas kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri pada ICS V linea midclavicularis dextra, pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium , ekstremitas dalam batas normal. Lain-lain tidak ada kelainan. Hasil laboratorium didapatkan LED meningkat, anemia sedang, kesan blood smear: susp. Anemia on chronic disease. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium, penderita didiagnosa dengan susp. TB paru milier + infeksi sekunder, anemia e.c. susp. chronic disease.

Penatalaksanaan pada pasien ini, O2 2-4 L/menit, IVFD NaCl 0,9% 8 gtt per menit, Ceftriaxone 2x1 gram iv, Dexametason 3x1 amp inj iv, Ranitidin 2x50 gr inj iv. Direncanakan untuk dilakukan sputum BTA 3x, kontrol darah lengkap, urinalisa test, albumin, globulin, foto thorax PA, EKG dan transfusi PRC 1kg/kgBB per hari sampai Hb 10 gr%.

FOLLOW UP30 November 2011 (Hari rawat I) Keluhan sesak mulai berkurang, batuk berlendir (+). Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 100 x/menit, respirasi 34 x/menit, suhu badan 36,5C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksan paru palpasi stem fremitus sama di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, auskultasi rhonki +/+ pada seluruh lapangan paru, wheezing -/-. Lain-lain tidak ada kelainan. Penderita masih didiagnosis dengan susp. TB paru milier + infeksi sekunder, anemia e.c. susp. chronic disease. Terapi IVFD NaCl 0,9% ditambahkan aminofilin; NaCl:aminofilin (1:1) ( 20 gtt/menit, Gliseril Guaiakolat 3x1tab.

1 Desember 2011 (Hari rawat II)

Keluhan sesak berkurang, demam (+), batuk berlendir (+), nyeri perut (+). Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 98 x/menit, respirasi 32x/menit, suhu badan 37C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksan paru palpasi stem fremitus sama di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, auskultasi rhonki +/+ pada semua lapangan paru, wheezing -/-. Lain-lain tidak ada kelainan. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 1 Desember 2011: Hb: 8,2 gr/dL, leukosit 2600/L, trombosit 129000/ L, eritrosit 3090000/ L, PCV 24%, LED 43 mm/jam, SGOT:16, SGPT:12, Na 133 mEq, K 2,6 mEq dan Cl 103 mEq. Penderita masih didiagnosa dengan susp. TB paru milier + infeksi sekunder, anemia e.c. susp. chronic disease, hiponatremia, hipokalemia. Terapi masih tetap dilanjutkan dengan penambahan obat Paracetamol 3 kali 500 mg (kalau perlu), aspar K 3 kali 1, antacid syr 3x2C, ranitidine iv diganti omeprazole 2x1caps. Rencana pemeriksaan yaitu darah lengkap, Na, K, Cl, widal test, DDR.2-3 Desember 2011 (Hari rawat III-IV)

Keadaan penderita masih lemah, sesak berkurang, demam (+), batuk berlendir (+). Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 92x/m, respirasi 32 x/m, suhu badan 37C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksan paru palpasi stem fremitus sama di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, auskultasi rhonki +/+ pada semua lapangan paru, wheezing -/-. Lain-lain tidak ada kelainan. Penderita masih didiagnosa dengan susp. TB paru milier + infeksi sekunder, anemia e.c. susp. chronic disease, hiponatremia, hipokalemia. Terapi pada penderita masih tetap dilanjutkan.4 Desember 2011 (Hari rawat V) Keluhan sesak berkurang, demam (+), keluhan batuk berlendir (+). Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 112 x/menit, respirasi 32 x/menit, suhu badan 37,2C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan paru palpasi stem fremitus sama di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, auskultasi rhonki +/+ pada semua lapangan paru, wheezing -/-.. Lain-lain tidak ada kelainan. Hasil Foto thoraks PA: Milliary type appearance dengan bercak infiltrat pada apek sinistra, gambaran tuberculoma (+). Besar cor normal. Kesan : TB Millier.

Hasil laboratorium tanggal 1 Desember 2011

Widal test : negatif

Malaria : negatifNa: 137 mmol/L, K: 2,9 mmol/L, Cl 90 mmol/L.

Penderita didiagnosa dengan TB paru milier + infeksi sekunder, anemia e.c. susp. chronic disease, hipokalemia.. Antibiotik Ceftriaxone dihentikan terapi lain masih tetap dilanjutkan dengan dan penderita mulai diberikan pengobatan OAT kategori 1 sesuai dosis (BB=59 kg) yaitu Rifampisin 450 mg 1x1, INH 300 1x1, Etambutol 500 mg 3x1, Pirazinamid 500 mg 3x1 dan diberikan vitamin B6 serta diberikan fraksi protein plasma (plasmanate) 250mL.

5 Desember 2011 (Hari rawat VI)Keluhan sesak berkurang, demam (+), keluhan batuk berlendir (+). Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 112 x/menit, respirasi 32 x/menit, suhu badan 36,8C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan paru palpasi stem fremitus sama di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, auskultasi rhonki +/+ pada semua lapangan paru, wheezing -/-.. Lain-lain tidak ada kelainan. Didiagnosa dengan TB paru milier + infeksi sekunder, anemia e.c. susp, hipokalemia. chronic disease, hiponatremia, hipokalemia. Terapi masih tetap dilanjutkan dengan dan penderita diberikan pengobatan OAT kategori 1 (Hari ke-2), fraksi protein plasma (plasmanate) 250mL (hari ke-2).

6 Desember 2011 (Hari rawat VII)

Keluhan sesak berkurang, demam (+), keluhan batuk berlendir (+). Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 98 x/menit, respirasi 34 x/menit, suhu badan 36,8C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan paru palpasi stem fremitus sama di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, auskultasi rhonki +/+ pada semua lapangan paru, wheezing -/-.. Lain-lain tidak ada kelainan.Hasil laboratorium pada tanggal 5 Desember 2011 didapatkan Hb: 9,2 gr/dL, leukosit 6100/L, trombosit 320000/ L, eritrosit 3100000/ L, PCV 25,4%. Didiagnosa dengan TB paru milier + infeksi sekunder, anemia e.c. susp, hipokalemia. chronic disease Terapi masih tetap dilanjutkan dengan dan penderita diberikan pengobatan OAT kategori 1 (Hari ke-3) ,fraksi protein plasma (plasmanate) 250mL (hari ke-3).

7 Desember 2011 (Hari rawat VIII)

Keluhan sesak berkurang, demam (+), keluhan batuk berlendir (+). Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 92 x/menit, respirasi 28 x/menit, suhu badan 36,8C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan paru palpasi stem fremitus sama di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, perkusi sonor di kiri dan kanan, auskultasi rhonki +/+ pada semua lapangan paru, wheezing -/-.. Lain-lain tidak ada kelainan. Didiagnosa dengan TB paru milier + infeksi sekunder, anemia e.c. susp. chronic disease, hipokalemia. Terapi masih tetap dilanjutkan dengan dan penderita diberikan pengobatan OAT kategori 1 (Hari ke-4) ,fraksi protein plasma (plasmanate) 250mL (hari ke-4).

Penderita minta untuk dirawat jalan. Terapi diteruskan dan diminta untuk kontrol ke poli paru RSUP Prof Kandou.PEMBAHASAN

Micobacterium tuberculosis (TB) telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1993). Di negara berkembang kematian ini merupakan 25% dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat diadakan pencegahan. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara-negara berkembang Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia jumlah penderita TB akan meningkat. Kematian wanita karena TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan serta nifas (WHO). WHO mencanangkan keadaan darurat global untuk penyakit TB pada tahun 1993 karena diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB. 4

Munculnya manifestasi klinis TB hanya sebesar 10-20% pada orang yang terinfeksi kuman TB dan pada penderita infeksi primer yang menjadi progresif dan sakit memiliki gejala umum dan gejala respiratorik. .3,6Gejala umum berupa demam dan malaise. Pada pasien ini terdapat gejala demam dan malaise. Demam sumer-sumer timbul sejak 3 minggu yang lalu disertai dengan berkeringat pada malam hari. Gejala demam ini bersifat hilang timbul. Malaise dapat terjadi dalam jangka waktu panjang berupa pegal-pegal, rasa lelah, anoreksia, nafsu makan berkurang, serta penurunan berat badan.8

Gejala respiratorik berupa batuk kering maupun produktif merupakan gejala yang paling sering terjadi dan merupakan indikator yang sensitif untuk penyakit tuberkulosis paru aktif. Batuk ini sering bersifat persisten karena perkembangan penyakit yang lambat.2,3,4,6,8 Gejala sesak nafas timbul jika terjadi pembesaran nodus limfa pada hilus yang menekan bronkus, atau terjadi efusi pleura, ekstensi radang parenkim atau miliar.3,6 Nyeri dada biasanya bersifat pleuritik karena terlibatnya pleura dalam proses penyakit. Hemoptisis dapat terjadi dari ringan sampai yang masif.8 Pada reaktivasi tuberkulosis, gejalanya berupa demam menetap yang naik dan turun, berkeringat pada malam hari, kaheksia, batuk kronik dan hemoptisis.8 pada pasien ini ada gejala-gejala respiratorik seperti batuk kronis selama 3 minggu dan berlendir kuning, keringat malam, penurunan berat badan 5 Kg dalam dua minggu, dan juga sesak.Pada pemeriksaan fisik penderita TB paru dapat ditemukan dada cembung, suara nafas bronkial, amforik, suara nafas melemah, rhonki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma, mediastinum.3,4,6,8,9 Hal ini tergantung dari luas dan kelainan struktur paru. Pada pasien ini ditemukan adanya suara napas tambahan berupa ronkhi pada seluruh lapangan paru.

Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis tuberkulosis meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, histopatologi jaringan, uji tuberkulin dan pemeriksaan lain.6 Pemeriksaan laboratorium meliputi hemoglobin, leukosit, trombosit, eritrosit, hematokrit, laju endap darah, hitung jenis, hapusan darah tepi, dan pemeriksaan darah lain sesuai kelainan atau komplikasi yang dicurigai.7 Pemeriksaan bakteriologik dapat dilakukan secara mikroskopik dan biakan. Manifestasi hematologi yang paling sering berhubungan dengan TB adalah peningkatan leukosit di darah tepi dan anemia. Pemeriksaan standar radiologis ialah foto thorax posisi PA dengan atau tanpa foto lateral, di mana yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah adanya bayangan berawan atau nodul, kaviti, bercak milier, dan efusi pleura.9 Diagnosis pasti TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif. Pada pasien ini ditemukan pada pemeriksaan darah lengkap adanya peningkatan LED 45 mm/jam, Hb 8,2 gr% yang menunjukkan anemia sedang, leukosit 4200 /L, eritrosit 2670000 /L, trombosit 211000 /L, PCV: 24,9,%. Pada pemeriksaan darah lainnya didapatkan GDS 140 mg/dl, ureum 25 mg/dL, kreatinin 0,8 mg/dL, asam urat 6,5 mg/dL, natrium 120 mEq, kalium 4,8 mEq, klorida 101 mEq, SGOT16, SGPT 12; hasil urinalisis didapatkan urobilinogen normal, glukosa (-), bilirubin (-), keton (-), eritrosit (-), protein (-), nitrit (-), leukosit (-), pada pemeriksaan rontgen thorax didapatkan gambaran Milliary type appearance dengan bercak infiltrat pada apek sinistra, gambaran tuberculoma (+). Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang didapatkan maka penderita didiagnosis kerja dengan Penderita masih didiagnosa dengan susp. TB paru milier + infeksi sekunder, anemia e.c. susp. chronic disease, hiponatremia dan diterapi dengan antibiotik spektrum luas, transfusi PRC, koreksi elektrolit dan terapi roborantia yang lain. Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan sputum BTA didapatkan hasil positif 1 yang berarti negative TBC namun pada gambaran foto thoraks didapatkan Milliary type appearance dengan bercak infiltrat pada apek sinistra, gambaran tuberculoma (+), yang memberikan kesan TB Millier.

Organisasi kesehatan dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulangan TB adalah dengan menerapkan strategi Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) dan cara ini juga dianut di Indonesia. DOTS mengandung lima komponen yaitu: 1) komitmen pemerintah dalam menjalankan program TB nasional 2) Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik 3) pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy) 4) pengadaan OAT secara berkesinambungan 5) monitoring serta pencatatan yang baik.1,2,6 Pemberian OAT mempunyai peranan penting dalam penanggulangan TB paru selain keadaan umum pasien. Pengobatan TB terbagi atas 2 fase yaitu fase intensif (fase bakterisidal awal atau inisiasi) selama 2-3 bulan dimana pada fase ini perlu dilakukan pengawasan ketat untuk mencegah terjadinya kekebalan obat dan fase selanjutnya adalah fase lanjutan dengan rentan waktu 4-7 bulan untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah kekambuhan.1,8 Paduan obat OAT terdiri dari obat utama yaitu rifampisin, INH, etambutol, pirazinamid dan obat tambahan seperti streptomicin, kanamicin, obat antimikroba golongan kuinolon, golongan macrolid dan lain-lain.1

Evaluasi hasil pengobatan bisa dilakukan melalui evaluasi klinis, bakteriologik, radiologik, efek samping obat dan keteraturan minum obat.3,4,6 Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik yang dilakukan setiap 2 minggu pada bulan pertama dan pada tiap bulan berikutnya. Evaluasi bakteriologik tujuannya adalah untuk mendeteksi konversi dahak pada awal pengobatan, setelah fase intensif dan akhir pengobatan. Evaluasi radiologik pada waktu yang sama dan evaluasi efek samping obat secara klinis terhadap fungsi hati, fungsi ginjal, audiometrik, visus dan darah lengkap secara berkala. Perlu juga dilakukan evaluasi mikroskopik BTA dan foto thorax setelah sembuh minimal 2 tahun guna mengetahui apakah ada kekambuhan atau tidak.1,2 Pada pasien ini tergolong kasus penderita sputum BTA negatif, rontgen positif, sehingga dimasukkan dalam pengobatan kategori 1 dan mendapatkan pengobatan OAT regimen 1 (2 HRZE/4 RHE). Setelah penderita diberikan OAT maka pemberian antibiotik spektrum luas dapat dihentikan sementara terapi lainnya dilanjutkan.

Prognosis TB paru kearah jelek bila ditemukan adanya kekambuhan, komplikasi ke arah cor-pulmonal, adanya caviti yang cukup banyak dan adanya diabetes melitus yang sukar untuk diregulasi.3 Pada pasien ini prognosisnya baik karena tidak ditemukan salah satu dari beberapa kelainan diatas dan juga apabila penderita minum obat secara teratur.

RINGKASAN

Telah dilaporkan sebuah Tuberculosis milier paru pada seorang laki-laki umur 17 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala, tanda klinis, pemeriksaan fisik, gambaran laboratorium, bakteriologik, radiologik. Pada pasien diberikan OAT, antibiotika, transfusi PRC, koreksi elektrolit dan pengobatan simtomatis lainnya. Pasien juga diberikan diet TKTP. Setelah 8 hari perawatan kondisi pasien mengalami perbaik walaupun ada keluhan pasien minta untuk dirawat jalan. Pasien dianjurkan untuk minum obat secara teratur dan kontrol di poli paru RSUP Prof. R.D. Kandou Manado.

Daftar Pustaka

1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta, 20102. Perhimpunan dokter paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta, 2006

3. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam, jilid II. Edisi 4. Ilmu penyakit dalam FKUI, Jakarta, 2006. Hal 988-994

4. Rani Aziz A, Nafrialdi, dkk. Tuberkulosis Paru. Dalam : Panduan Pelayanan Medik. Edisi 2. Penyakit dalam FKUI, Jakarta, 2006. hal 109-111.

5. Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC

6. Reviglione MC, OBrien RJ. Tuberculosis. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS et al (Eds.) Harrisons principle of internal medicine, 16th ed, vol 1, New York: Mc Graw Hill inc, 2005 page 953-66

7. Vinay Kumar, Abul K. Abbas Nelson Fausto. Robbins and Cotran Pathologic basic of disease. Philadelphia.2005

8. Djojodibroto, R. Darmanto, dr, Sp.p,FCCP. Respiratory medicine. EGC. Jakarta. 20099. Fithri ISR, TB Paru Rekuren Dengan Gambaran Radiologis Foto Polos Thoraks TB Millier. (Cited Desember 2010). Available from : http://www.fkumyecase.net/wiki/index10