Kasus Panti (Gangguan Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikosis)

8/22/2019 Kasus Panti (Gangguan Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikosis)

1/10

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Eunike Gracea Ristiana Tanda Tangan:

Nim : 11-2011-220

Dr. Pembimbing : dr. Hubertus Kasan Hidajat SpKJ

Nama Pasien : Ny. J

Masuk panti pada tanggal : 9 Juni 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : satpol PP

Riwayat perawatan : pasien baru pertama kali dirawat di panti sosial, pernah

1 kali dirawat di RSJ Soeharto Heerjan

I IDENTITAS PASIEN:Nama (inisial) : Ny. J

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 25 Januari 1985 (Umur 28 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan : sampai kelas 1 SMK

Pekerjaan : PSK

Status Perkawinan : janda

Alamat :terminal senen

II RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis :Tanggal 10 Juni 2013, jam 10.30 WIB


2/10

2

A. KELUHAN UTAMAPasien sedang bertengkar dengan orang-orang disekitar terminal senen

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien sering berjalan sendiri di sekitar terminal senen dan tinggal di daerah

tersebut beberapa hari terakhir ini. Saat ditangkap oleh satpol PP, pasien mengaku bahwa

ia sedang bertengkar dengan orang-orang disekitar terminal senen karena orang-orang

tersebut sedang minum alkohol dan pasien tidak menyukainya. Pada saat diwawancara,

pasien menerima kehadiran dokter muda dan mau diajak wawancara dan berkenalan.

Namun, sesekali perhatian pasien teralihkan dengan orang-orang disekitarnya dan

tertawa sendiri. Pasien mengatakan bahwa ia keluar dari rumah karena sering ditiduri

oleh ayah dan kakak tiri pasien, terutama ayah pasien. Hal itu sering ia alami sejak ia

masa remaja. Ia mengaku bahwa iaa juga suka berhubungan dengan laki-laki karena

pekerjaannya sebagai wanita malam. Menurut penjaga panti tersebut malam harinya

teriak-teriak seakan-akan ada orang yang ingin memperkosanya.

Pasien juga mengaku bahwa ia pernah dirawat di RSJ Soeharto Heerjan karena ia

menderita halusinasi dan waham karena putus obat setelah penggunaan sabu-sabu

selama 9 tahun. Namun, saat ini ia mengatakan bahwa gejala tersebut sudah tidak ada.

Pasien mengatakan bahwa sekarang sudah lewat dari kiamat dan jaman yang bebas.

Kiamat dimulai saat ia putus obat dan seperti meninggal yakni tahun 2007. Ia

mengatakan bahwa saat ini ia sedang mati suri dan nanti saat benar-benar meninggal ia

akan masuk ke surga. Riwayat herediter disangkal. Keinginan untuk bunuh diri melalui

tidakan dengan menggali kuburan sendiri pernah ia lakukan pada saat ia putus obat.

Riwayat trauma atau kecelakaan disangkal.

RIWAYAT GANGGUAN DAHULU

1. Gangguan psikiatrikPasien pernah dirawat di RSJSH pada tahun 2007 karena ada gejala halusinasi dan waaham

setelah tidak dapat membeli sabu-sabu lagi. Pada saat itu pasien mengatakan bahwa ia

menderita halusinasi melalui penglihatan yakni ia sering sekali melihat laki-laki terutama

ayahnya untuk melakukan hubungan seksual. Pasien juga memiliki keinginan untuk bunuh

diri dengan menggali kuburan sendiri.

2. Riwayat gangguan medikPasien belum pernah di rawat di RS karena trauma atau kecelakaan atau menderita penyakit

yang menyebabkan gangguan mental pada dirinya.


3/10

3

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktifPasien pernah menggunakan shabu-shabu dari tahun 1998-2007.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat perkembangan fisik:

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien

merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak keempat dari sepuluh bersaudara.

Pasien lahir normal, cukup bulan, langsung menangis dan ditolong oleh bidan di rumah.

Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadiana. Masa kanak-kanak:

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat. Pasien merupakan

anak yang periang, aktif dan sering keluar bermain dengan teman sebayanya.

b. Masa Remaja:Pasien mudah bergaul, ceria dan mempunyai banyak teman. Saat remaja ayah

kandung dan kakak tiri pasien sering kali dilecehkaan dengan meniduri pasien.

Namun, ayah kandung pasien yang lebih sering melakukannya sampai saat ini.

c. Masa Dewasa:Pasien seorang PSK sering sekali berhubungan dengan laki-laki yang ditemuinya.

Pasien mengambil 2 anak asuh.

3. Riwayat pendidikanSelama pendidikan, pasien tidak ada masalah dalam mengikuti pendidikan. Pasien tidak

pernah tinggal kelas. Hubungan dengan guru dan teman temannya baik. Pasien

Tingkat keparahan

gangguan jiwa

masuk RSJ Soeharto Herjan

masuk panti Bina Insan

2007 Juni 2013


4/10

4

berhenti sekolah sampai kelas 1 SMK karena keinginannya sendiri ingin bekerja mencari

uang.

4. Riwayat pekerjaanPasien bekerja sebagai PSK sejak pasien berhenti sekolah.

5. Kehidupan beragamaPasien beragama Islam, selalu rajin sholat dan mengaji.

6. Kehidupan sosial dan perkawinanPasien menikah 1 kali, usia pernikahannyan 3 tahun. 3 minggu yang lalu pasien sudah

cerai dengan suaminya. Kehidupan sehari-hari pasien bekerja sebagai PSK.

D. RIWAYAT KELUARGAPasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Ibu pasien menikah dua kali, dan

pasien merupakan anak dari pernikahannya yang kedua.

Keterangan:

: laki-laki : perempuan : pasien

: meninggal dunia : cerai

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGPasien tinggal di terminal senen karena kabur dari rumah karena ditiduri dengan ayahnya

berkali-kali.

III STATUS MENTAL (Tanggal 10 Juni 2013, Pkl 10:30 WIB Di Panti Bina Insan)A.DESKRIPSI UMUM

1.Penampilan Umumpasien seorang perempuan berumur 28 tahun yang penampilan fisiknya sesuai

dengan umur serta jenis kelaminnya, berkulit sawo matang, rambut hitam panjang

diikat tidak rapi. Pada saat wawancara pasien memakai kaos berwarna merah, celana

panjang, dan mengenakan alas kaki (sandal). Kebersihan dan perawatan diri kurang

baik. pasien duduk dan tidur di lantai.

2.Kesadarana. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis.


5/10

5

b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu3.Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Pasien tampak duduk di lantaiSelama wawancara : Pasien menjawab setiap pertanyaan pewawancara

namun terkada perhatian pasien teralihkan ketika melihat disekitarnya ada

yang menarik perhatiannya daan sesekali pasien meminta untuk jalan-jalan

tidak mau hanya duduk saja. Pasien sering tertawa sendiri.

Setelah wawancara : Pasien kembali ke ruangannya dengan tenang4.Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif, perhatian mudah teralihkan, kontak mata cukup baik.

5.Pembicaraana. Cara berbicara: logore, jelas, dan volume cukup

b. Gangguan berbicara: Tidak adaB.ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Hiperthym2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : cepatb.Stabilisasi : Labilc. Kedalaman : dalamd.Skala diferensiasi : luase. Keserasian : Serasif. Pengendalian impuls : Burukg.Ekspresi : wajarh.Dramatisasi : Tidak adai. Empati : Tidak dapat dinilai

C.GANGGUAN PERSEPSIa.Halusinasi : ada (visual, pasien melihat ayah pasien)b.Ilusi : Tidak adac. Depersonalisasi : Tidak adad.Derealisasi : Tidak ada

D.SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan2. Pengetahuan umum : baik


6/10

6

3. Kecerdasan : rata-rata4. Konsentrasi : distraktibilitas5. Orientasi

a.Waktu : baik (pasien tahu pada saat diwawancara adalah siang hari) b.Tempat :baik (pasien tahu bahwa ia sedang berada di panti sosial)c. Orang :baik (pasien mengenal pemeriksa)d.Situasi :baik (pasien tahu kalau akan diperiksa)

6. Daya ingata.Tingkat

Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir dan kenanganmasa kecil)

Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan bahwa ia sampai dipanti karena ditangkap oleh satpol PP).

Segera : Baik (Pasien dapat mengenal pemeriksa).b.Gangguan : Tidak ada

7. Pikiran abstaktif : baik8. Visuospatial : baik9. Bakat kreatif : menyanyi10.Kemampuan menolong diri sendiri: cukup

E.PROSES PIKIR1.Arus pikir

Produktivitas : autistik Kontinuitas : asosiasi longgar Hendaya bahasa : Tidak ada

2.Isi pikir Preokupasi dalam pikiran: tidak ada Waham : ada (waham kejar, waham kebesaran) Obsesi : Tidak ada Fobia : Tidak ada Gagasan rujukan : Tidak ada Gagasan pengaruh : Tidak ada


7/10

7

F.PENGENDALIAN IMPULS:Buruk (pasien bertengkar dengan orang-orang disekitar terminal senen karena pasien

tidak menyukai orang-orang tersebut yang sedang minum alkohol)

G.DAYA NILAI Daya nilai sosial :buruk (pasien tidak tahu kalau menjadi PSK tidak baik) Uji daya nilai :baik (pasien mempersilahkan duduk kepada pewawancara) Daya nilai realitas : Buruk

H.TILIKAN : Derajat 1 (Menyangkal bahwa dirinya sakit).

I. RELIABILITAS:burukIV PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 Juni 2013, jam 11.15 WIB, di Panti Bina

Insan)

A. STATUS INTERNUS1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan2. Kesadaran : Compos mentis3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg4. Nadi : 70x/menit5. Suhu badan : 36,50 c6. Frekuensi pernapasan : 18x/menit7. Bentuk tubuh : Normal8. Mata : mata cekung -/-, konjungtiva pucat -/-, skelra

ikterik -/-

9. Sistem kardiovaskular : ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung I-IIreguler, murmur (-), gallop (-)

10.Sistem respiratoriu : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statismaupun dinamis, retraksi suprasternal (-), suara

napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

11.Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal, tidak teraba pembesaranhepar dan lien

12.Sistem musculo-skeletal : akral hangat, edema (-), fraktur (-)13.Sistem urogenital : Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.


8/10

8

B. STATUS NEUROLOGIK1. Refleks fisiologis : (+) normal2. Refleks patologis : (-) negatif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang anjuran: darah rutin

VI.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien seorang wanita 28 tahun status pernikahan janda. Penampilan fisik sesuai

dengan usianya, kulit sawo matang, berambut panjang diikat warna hitam, berpakaian

kurang rapi. Pendidikan terakhir kelas SMK kelas 1.

Pasien dibawa oleh satpol PP karena berkeliaran di jalan sekitar terminal senen.

Pasien tinggal di daerah tersebut sejak beberapa hari yang lalu. Ia mengatakan bahwa ia

kabur dari rumahnyha karena sering dipaksa oleh ayah kandungnya untuk melakukan

hubungan seks. Pasien pernah dirawat di RSJSH pada tahun 2007 karena putus obat. Ia

mengatakan bahwa pada saat itu ia menderita halusinasi dan waham.pasien mengatakan

bahwa saat ini ia sudah sembuh. Pasien juga mengatakan bahwa saat ini kiamat sudah lewat,

sudah memasuki jaman kebebasan dan ia sedang mati suri. Pada saat diwawancara pasien

sering tertawa sendiri. Menurut penjaga panti tersebut malam harinya teriak-teriak seakan-akan ada orang yang ingin memperkosanya.

Dari pemeriksaan psikiatri, didapatkan: kesadaran compos mentis, perilaku sebelum

wawancara pasien tampak sedang duduk di lantai, Pasien menjawab setiap pertanyaan

pewawancara namun terkada perhatian pasien teralihkan ketika melihat disekitarnya ada

yang menarik perhatiannya daan sesekali pasien meminta untuk jalan-jalan tidak mau hanya

duduk saja. Pasien sering tertawa sendiri, sesudah wawancara pasien kembali ke ruangnya

dengan tenang, kooperatif, mood hipertym, afek labil, tidak ada gangguan fungsi intelektual,

cara berbicara logore, pengendalian impuls baik, daya nilai baik, bentuk pikiran autistik, dan

irelevan, halusinasi visual, waham kejar dan kebesaran, tilikan derajat satu dan realibilitas

tidak dapat dipercaya. Pemeriksaan status internus, neurologis, penunjang laboratorium, dan

radiologi tidak ditemui kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan bipolar dengan episode kini manik dengan gejala psikosis (F 31.2)Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam:


9/10

9

1. Gangguan kejiwaan karena adanya : Ganguan fungsi/hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti

tertawa sendiri.

Gangguan persepsi: halusinasi visual Gangguan isi pikiran: waham kejar dan kebesaran

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena: Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik Tidak ada gangguan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori) Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek

pada episode saat ini

3. Gangguan psikotik, karena: Adanya gangguan persepsi yakni halusinasi Gangguan isi pikiran yakni waham kebesaran dan waham kejar.

4. Gangguan afektif Bipolar, episode kini manik dengan gejala psikosis (F31.2), karenaadanya:

Pasien pernah merasa sulit tidur, ingin bunuh diri sekitar tahun 2007 (episodedepresi)

Saat ini Pasien sering tertawa sendiri, logore. Adanya gangguan isi pikiran berupa waham kejar dan wahar kebesaran. Adanya gangguan persepsi: halusinasi visual

Aksis II: Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental. Aksis III: Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum Aksis IV: Masalah psikososial (pasien tinggal di terminal senen, tinggal sendiri, bekerja

sebagai PSK)

Aksis V: GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalamfungsi, secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis 1 : Gangguan afektif Bipolar, episode kini manik dengan gejala psikosis (F31.2)

Dd/ - Gangguan manik dengan gejala psikosis

- Skizoafektif tipe manikAksis II : Tidak ada diagnosisAksis III : Tidak ada diagnosis


10/10

10

Aksis IV : Masalah psikososial (tinngal di terminal senen, sendiri, bekerjasebagai PSK)

Aksis V : GAF scale 70-61

IX.DAFTAR MASALAH1. Organobiologik : tidak ada2. Psikologi/ psikiatrik : logore, halusinasi visual, waham kejar dan kebesaran.3. Sosial/ keluarga : tinggal di terminal, sendiri, pekerjaan PSKX. PROGNOSISFaktor ke arah prognosis baik:

Onset akut dengan faktor pencetus yang jelas Pasien sudah tidak menggunakan narkotika lagi dan ingin bertobatFaktor ke arah prognosis buruk:

Pasien bercerai dengan suaminya sejak 3 minggu yang lalu.

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

XI. PENATALAKSANAAN1. Psikofarmaka

Risperidone 2 mg 2x1 tab/hari CPZ 100 mg (0-0-1)

2. Psikoterapi- Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri dan

mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya.

- Memberikan pengertian kepada keluarga agar mengerti keadaan pasien dan selalumemberikan dukungan pada pasien untuk sembuh.

- Memberikan bimbingan rohani dan keterampilan pada pasien.3. Sosioterapi

- Melibatkan pasien dalam kegiatan di panti agar dapat beraktivitas atau berinteraksikembali dengan lingkungan secara normal.

-

Memberikan aktivitas yang sesuai dengan hobi dan ketrampilan pasien.

Kasus Panti (Gangguan Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikosis)

Documents

Transcript of Kasus Panti (Gangguan Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikosis)