KEHAMILAN DAN CA

KEHAMILAN DAN CA. MAMMAE

(EPIDEMIOLOGI, PENGOBATAN DAN KEAMANAN)Peneliti telah lama mencari pengaruh kehamilan sebagai risiko terjadinya Ca. mammae dan keamanan kehamilan setelah pengobatan Ca. Meskipun kejadiannya jarang, ca mammae yang didiagosis dalam masa kehamilan merupakan tantangan bagi para dokter sebagai pembuat keputusan pengobatan. Penelitian baru-baru ini menunjukkan hubungan kehamilan dengan ca mammae tidaklah sederhana. Akan tetapi, sangat sedikit informasi yang ada mengenai wanita yang didiagnosa ca mammae selama kehamilan atau wanita yang ingin hamil setelah didiagnosa ca. mammae, sehingga menyulitkan bagi para dokter dan wanita muda dalam mengambil keputusan.

Tujuan dari artikel ini adalah untuk memperlihatkan kekompleksan antara kehamilan dan ca. mammae, mendiskusikan pilihan pengobatan bagi wanita yang didiagnosa ca. mammae selama hamil, dan menyimpulkan keamanan kehamilan dengan Ca. mammae.Epidemiology ca mammae dengan kehamilan

Pengaruh kehamilan terhadap terjadinya ca mammae di kemudian hari nampaknya berhubungan dengan usia wanita saat hamil dan lamanya periode risiko yang dipertimbangkan. Penelitian mengindikasikan bahwa semakin muda usia wanita saat pertama kali melahirkan memiliki efek perlindungan yang lebih lama terhadap terjadinya ca mammae. Misalnya, seorang wanita yang hamil sebelum usia 20 tahun menurunkan kecenderungan untuk mendapatkan ca mammae hampir 50% dalam hidupnya. Bagaimanapun, kehamilan tampaknya memiliki efek ganda terhadap terjadinya ca. mammae. Kehamilan dapat meningkatkan risiko saat setelah melahirkan sampai dengan 3-15 tahun setelahnya dan menurunkan risiko di tahun berikutnya.Peningkatan risiko mendapat ca mammae yang cepat, tidak seperti biasanya terutama terjadi pada wanita yang melahirkan di usia yang lebih tua. Kehamilan memiliki efek perlindungan terhadap ca mammae yang terjadi setelah menopause dan sekaligus sebagai faktor risiko untuk mendapatkan ca mammae sebelum menopause. Hal ini telah dihipotesakan bahwa kehamilan meningkatkan risiko mendapat ca mammae dalam jangka pendek dengan menstimulasi pertumbuhan sel yang yang telah mengalami banyak transformasi (seperti yang terjadi pada wanita yang lebih tua) akan tetapi memberikan perlindungan jangka panjang dengan merangsang diferensiasi stem sell payudara normal yang berpotensi mengalami perubahan neoplastic.

Ca mammae selama kehamilan

Ca mammae menyulitkan hampir 1 dari 3000 kehamilan. Pasien biasanya datang dengan massa di payudara, pembengkakan dan discharge putting. Keterlambatan diagnosis seringkali terjadi karena perubahan payudara selama kehamilan sehingga mengacaukan pemeriksaan gejala kanker. Lagipula, banyak wanita yang tidak melakukan screening mamografi teratur. Hal ini menyebabkan tingginya ambang dalam memulai test yang direkomendasikan dalam masyarakat

Diagnosis dapat ditegakkan dengan ultrasound atau MRI, diikuti dengan FNA atau biopsi. Tumor pada kehamilan seringkali tumor jenis ganas pada stadium lanjut dan memiliki histologi dan prognosa yang buruk. Tumor seringkali tidak memiliki reseptor estrogen dan atau progesteron, HER2/ neu-positive dan tingkat tinggi. Apakah ca mammae bersama-sama dengan kehamilan memberikan hasil lebih buruk pada kahirnya tidak begitu jelas ketika melihat faktor prognostik yang lain. Pertimbangan PengobatanPengelolaan optimal bagi wanita hamil dengan ca mammae membutuhkan multi dislipin ilmu dengan menghargai pengobatan yang dipilih pasien, dan mempertimbangkan risiko dan keuntungan setiap pengobatan bagi ibu dan anak ang dikandung. Hal ini paling baik dilakukan dengan melibatkan ahli obgin, neonatalogist, dan oncologi-dengan partisipasi aktif pasien dan suami.

Pengobatan ca mammae pada anita hamil biasanya tergantung pada tingkat keganasan kanker dan usia janin. Dengan mempertimbangkan efek radiasi terhadap janin, penentuan tingkat keganasan terbatas pada penggunaan Ultrasound dan Mri. Meskipun pernah juga dilaporkan penggunaan biopsi, dengan mempertimbangkan keamanan dan keakuratan dari prosedur ini. Keamanan melakukan biopsi belum sepenuhnya dievaluasi. Isosulphan blu dye tidak boleh digunanakan selama kehamilan. Bagaimanapun, koloid radiolabelled tampaknya lebih aman oleh karena pengambilan yang cepat dari sistem retikoendotelial. Data terbaru menunjukkan dosis radiasi minimal selama biopsi nodus limfe, sehingga prosedur ini diperbolehkan untuk dilakukan selama kehamilan.

Saat pemberian terapi

Pengobatan seringkali ditunda dengan alasan mengurangi bahaya bagi janin. Strategi untuk mempercepat kelahiran dengan pengawasan ketat obstetric dapat membuat ibu segera mendapatkan pengobatan kanker yang dideritanya. Dalam hal ini, juga harus dipertimbangkan kemungkinan risiko penyakit kambuh kembali bila pengobatan ditunda.

Model matematika yang dipublikasikan memprediksikan bahwa risiko peningkatan metastase ke aksilari sekitar 0,028% dengan waktu penggandaan sedang yaitu 130 hari dan 0,057% untuk tumor dengan waktu penggandaan cepat yaitu 65 hari. Hal ini berarti bahwa untuk ca mammae dengan waktu penggandaan cepat, penundaan dalam 1 bulan meningkatkan risiko keterlibatan nodus axilary 1,8 %, dan penundaan 3 bulan 5,2% dan penundaan 6 bulan 10,2%. Karena nodus limfatik aksila merupakan indikator paling penting dalam ketahanan ca mamae, peningkatan risiko terkenanya nodul menjelaskan peningkatan risiko kekambuhan secara sistemik dan kemungkinan turunnya ketahanan dalam hal ini.

Pilihan pengobatan

Pilihan terapi lokal dipengaruhi fakta bahwa radioterapi merupakan kontra indikasi selama hamil karena risiko radiasi terhadap perkembangan janin. Dengan demikian, mastektomi merupakan pilihan terapi pada wanita di awal kehamilan dengan tumor stadium dini. Risiko pembiusan dan pembedahan secara umum tergantung usia dari fetus. Payudara tetap dipertahankan bila pasien akan melahirkan dalam waktu dekat, atau pasien yang memilih pengobatan kemoterapi selama kehamilan diikuti radiasi setelah melahirkan.Risiko yang berhubungan dengan kemoterapi

Pada prinsipnya, kemoterapi dianggap berbahaya bagi perkembangan janin karena sebagian besar kemoterapi menyebabkan kerusakan genetik atau mengganggu pembelahan sel. Risiko terhadap janin misalnya abortus spontan, teratogenesis, keracunan organ, kelahiran premature, retardasi pertumbuhan intra uterine, dan berat lahir rendah. Efek lebih lanjut termasuk carsinogenesis, disfungsi gonad, infertil, retardasi fisik, perkembangan mental dan fisik, kerusakan organ, mutagenesis jaringan, teratogenesis dan carsinogenesis pada generasi berikutnya.Studi terhadap binatang menunjukkan berbagai agen kemoterapi memiliki efek yang luas, terutama berhubungan dengan waktu selama paparan terjadi. Data mengenai efek kemoterapi terhadap janin terbatas pada laporan kasus dan penelitian yang tidak berkelanjutan. Publikasi ini juga masih sebatas dugaan, begitu pun dengan intervensinya. Laporan yang ada berisi pasien dengan bermacam-macam kanker dan efek terapi yang diberikan sering dikacaukan oleh radiase bersama-sama, paparan bermacam obat dan penyakit ibu yang ada. Obat seperti metotreksat dikontraindikasikan dalam kehamilan karena risiko teratogenicity yang tinggi. Bila kemoterapi diberikan selama periode organogenesis saat awal kehamilan, terdapat peningkatan risiko terjadi aborsi yang menyebabkan malformasi atau mengancam kehidupan janin. Setelah trimester yang pertama, penelitian menunjukkan tidak ada peningkatan yang besar dari abnormalitas janin. Dengan mempertimbangkan saat kelahiran, hitung jenis darah pada ibu dan janin dapat rendah, sehingga meningkatkan risiko perdarahan dan infeksi. Jika memmungkinkan, pemberian terbaik adalah sebelum kelahiran paling sedikit 4 minggu sebelum kelahiran yang direncanakan. Dalam membicarakan efek jangka panjang yang mungkin terjadi pada anak, hal ini masih sedikit diketahui.Penelitian tentang kemoterapi

Dengan pertimbangan, kemoterapi tambahan dapat diberikan kepada wanita hamil dengan ca. mammae stadium dini. Instusi dari universitas texas melaporkan penggunaan suatu kemoterapi bagi pasien hamil, yaitu penggunaan cyclofosfamide, doxorubicin (adriamisin), dan fluorouracil (CAF). 24 wanita menggunakan kemoterapi CAF di trimester kedua dan ketiga, dengan dosis cyclofosfamide 500 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, dan 5FU 1000 mg/m2 dalam rata-rata 4 kali siklus. Dalam penelitian ini, tidak didapatkan komplikasi maternal dan tidak ada bayi yang lahir di usia kehamilan 38 minggu. Penelitian ini tidak menjelaskan rincian kesehatan atau perkembangan anak setelah peride neonatus.

Berlawanan dengan penelitian diatas, penelitian di paris menemukan 20 kasus ca mammae selama kehamilan. Sampel wanita yang menggunakan bermacam regimen kemoterapi yang dimulai pada usia kehamilan rata-rata 26 minggu, didapatkan beberapa efek lebih lanjut, yaitu 1 bayi meninggal, 4 kelahiran prematur, anemia dan leukopenia pada 1 bayi, 2 bayi dengan gawat pernafasan, 1 bayi dengan retardasi intrauterine, dan 1 kematian bayi berumur 8 hari tanpa sebab yang jelas.

Demikianlah, pada wanita dengan ca mammae dini selama kehamilan, tidak ada obat sitotoksik yang aman atau waktu paparan yang jelas terhadap perkembangan janin. Kemoterapi selama kehamilan hanya dipertimbangkan pada situasi dimana risiko terhadap janin lebih rendah dibanding risiko penundaan terapi pada ibu.

Tamoxifen

Tamoxifen dikontraindikasikan selama kehamilan. Beberapa kasus yang dilaporkan, janin dalam rahim yang terpapar tamoxifen dihubungkan dengan kelainan genital yang ambigu. Lebih jauh, tamoxifen dikaitkan dengan efek jangka panjang terhadap keturunan. Bagaimanapun, paling sedikit 85 wanita hamil dengan penggunaan tamoxifen melahirkan bayi normal. Demikianlah, meskipun tidak direkomendasikan, tamoxifen tidak selalu menyebabkan efek samping bagi janin.

KesimpulanPengobatan ca mammae selama hamil membutuhkan multidisiplin ilmu dan pertimbangan yang hati-hati terhadap risiko penyakit dan usia gestasi fetus berdasarkan pengobatan pilihan ibu. Agen yang dipilih yaitu cyclofosfamide, doxorubicin, dengan atau tanpa 5FU. Beberapa data memperlihatkan penggunaan taxanes dalam kehamilan. Transtuzumab dan tamoxifen dikontraindikasikan dengan pertimbangan yang ringan terhadap fetus.

Odansentron telah banyak digunakan dan tampak lebih aman. Pasien harus dimonitor secara teliti terhadap kemingkinan dehidrasi dan infeksi selama pengobatan, dan pansitopenia ibu-janin dalam waktu dekat sebelum kelahiran harus dihindari untuk menghindarkan dari berbagai komplikasi.

Kehamilan setelah Ca. mammae

Dengan peningkatan ringan estrogen dan progesteron selama kehamilan, hal ini menyebabkan kehamilan setelah ca mammae menstimulasi penyebaran mikro dan meningkatkan risiko kekambuhan, terutama pada pasien dengan riwayat ca mammae reseptor hormon (+).

( Lihat tabel 1

Sampai sekarang, tidak ada bukti bahwa kehamilan memperburuk pertahanan jangka panjang. Fakta menunjukkan efek perlindungan dari kehamilan terhadap risiko kekambuhan. Sebagai contoh, penelitian di Belanda terhadap 173 kehamilan yang terjadi pada 5725 wanita dengan ca mammae. Wanita yang hamil cenderung memiliki prognosis yang lebih baik, termasuk mengecilnya tumor dan sedikitnya keterlibatan nodus. Dengan mengatur variable prognostik yang diketahui, didapatkan risiko kematian wanita dengan kehamilan setelah ca mammae sekitar 0,55%. Jika penelitian dibatasi hanya untuk kelompok pasien risiko rendah didapatkan pengurangan risiko yang tidak signifikan.Meskipun bukti kehamilan setelah ca mammae sedikit yang membahayakan, kurangnya infrmasi pasti mengenai prognosis ca mammae dengan kehamilan tetap menjadi masalah bagi banyak wanita. Studi selanjutnya diharapkan dapat memberi informasi tambahan tentang kelanjutan ca mammae yang diikuti kehamilan.Keputusan untuk memiliki anak lagi setelah pengobatan ca mammae tetaplah sulit pada pasien dengan masa depan yang tidak pasti. Sebaiknya hal ini ditunda sampai 2 tahun setelah didiagnosa sampai melewati periode risiko kekambuhan. Penting untuk dicatat, bahwa tidak ada data yang menyebutkan bahaya pada pasien risiko rendah untuk segera hamil.