LAPORAN KASUS

TUMOR MAMAE

STASE BEDAH RSUD CIANJUR JAWA BARAT

Disusun oleh :

Nely Kartika

2010730077

Pembimbing :

Dr. Mayasofa, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Sholawat dan salam terlimpah pada Muhammad SAW. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk menambah ilmu tentang tumor mamae, mulai dari anatomi payudara, sampai penangan karsinoma mamae serta untuk memenuhi tugas sebagai penilaian kegiatan kepaniteraan klinik stase bedah RSUD cianjur.

Pada pembuatan laporan ini penulis menyadari masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna karena masih dalam proses belajar. Untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penyusunan laporan kasus yang akan datang serta membangun laporan ini menjadi lebih baik dan berguna di masa yang akan datang.

Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Maya, Sp.B sebagai dokter pembimbing yang telah mendeskripsikan tentang penyusunan laporan kasus ini. Terima kasih kepada orang tua yang selalu mendoakan dan teman teman yang telah memberikan motivasi serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan kasus ini.

Penulis berharap laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi instansi kepaniteraan klinik FKK UMJ dan RSUD Cianjur pada umumnya.

Cianjur, Maret 2015Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karsinoma mamae merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita setelah kanker cervix khususnya di negara-negara maju termasuk Indonesia. Kanker payudara menempati urutan pertama pada wanita. Insiden kanker payudara cenderung meningkat hal ini disebabkan karena semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup. Berdasarkan meningkatnya prevalensi kanker payudara maka dilakukan usaha-usaha untuk menurunkan atau meminimalkan prevalensi kanker payudara, kita harus menyadari bahwa perlunya penjelasan dan pemahaman kepada pasien yang menderita kanker payudara serta untuk penanganan pasien kanker payudara dilakukan pengobatan dan pemilihan obat yang tepat sehingga tercapai tujuan yaitu meminimalkan prevalensi kanker payudara.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik stase bedah RSUD cianjur, serta menambah pengetahuan dan pemahaman penulis tentang kanker payudara

BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama

: Ny. Y I Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 29 tahun

Pekerjaan

: Karyawati Alamat

: Sindangraja Suku Bangsa

: Jawa Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan

: SMA No. RM

: 669634Anamnesa (Autoanamnesa)

Tanggal pemeriksaan : 21 Januari 2015Keluhan Utama : benjolan di payudara kiriKeluhan Tambahan : -Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah Umum di RSUD Cianjur tanggal 21 Februari 2015 dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan diakuinya kenyal, tidak nyeri dan bisa digerakkan. Benjolan awalnya kecil kemudian bertambah besar namun. Tidak ada perubahan warna dengan kulit sekitarnya. Putting susu pada payudara pasien sebelah kiri masuk ke dalam. Hal ini diakui pasien terjadi sejak payudaranya mulai tumbuh.

Pasien menyangkal mengalami penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu makan menurun, demam, sesak, pegal-pegal, mual-muntah, dan nyeri perut. Riwayat BAK serta BAB lancar. Pasien mengaku pernah memakai KB suntik tiap satu bulan selama 2 tahun.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat adanya benjolan pada payudara sebelumnya disangkal.

Riwayat darah tinggi disangkal Gatal-gatal, kemerahan setelah minum obat/makan disangkal

Kencing manis disangkal

Mengi disangkal

Penyakit flek paru disangkal

Nyeri dada kiri disangkal

Kelainan indung telur, salurannya, rahim, dan kemaluan disangkal

Riwayat penyakit ganas disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat benjolan di payudara disangkal

Darah tinggi disangkal

Gatal, kemerahan setelah minum obat/makan disangkal

Kencing manis disangkal

Riwayat keluarga alami penyakit ganas disangkal

Riwayat kelainan indung telur, salurannya, rahim, kemaluan, buah zakar disangkalRiwayat Menstruasi

Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali dengan durasi menstruasi 7 hari, pengeluaran darah cukup, tidak berlebihan atau terlalu sedikit.

Riwayat Persalinan dan Menyusui

Pasien memiliki 1 orang anak, tidak pernah mengalami keguguran. Hamil anak pertama saat usia 27 tahun. Pasien melahirkan secara normal di rumah sakit. Pasien tidak menyusui anaknya dikarenakan putting susunya masuk ke dalam. Pasien biasanya memerah susunya dan memberikan kepada anaknya. Pasien memerah susu pada payudara kiri dan kanan. Namun hal itu tidak bisa dilakukan teratur karena pasien bekerja. Pasien memberikan ASI kepada anaknya selama 6 bulan namun tidak eksklusif. Riwayat Kebiasaan

Sehari-hari pasien makan dengan teratur, menyukai makanan apa saja dan jarang makan mie instan, kadang makan berlemak. Pasien tidak pernah merokok dan konsumsi alkohol.Riwayat Sosial-Ekonomi

Sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawati , sudah menikah dan memiliki satu anak. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jamsostek. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik Kesadaran : CM BB : 45 kg TB : 150 cm IMT : 20 (normoweight) Tanda Tanda Vital 21/10/13

Tekanan darah (mmHg)110/80

Nadi (x/menit)84

RR (x/menit)20

Suhu (oC)36,5

Mata : ca -/- , si -/- Hidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/- Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/- Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan - Mulut : sianosis Leher : letak trakea di tengah, deviasi Thoraks JantungParu

InspeksiIctus cordis tidak tampakHiperpigmentasi (-), hemithorax D = S, ICS normal, diameter AP : Lat= 2:1, retraksi otot-otot bantu napas (-), retraksi costa (-)

PalpasiIctus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra, diameter 1cm, tidak kuat angkat, thrill(-)Nyeri tekan (-), tumor (-), krepitasi (-), pelebaran ICS (-), stem fremitus D = S

PerkusiBatas jantung kanan : ICS V sternal line dextra, Batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial MCL sinistra, batas atas jantung : ICS III parasternal line dextra. Sonor di kedua lapang paru, batas paru-hepar di ICS V MCL sinistra

AuskultasiBJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : flat Auskultasi : BU + normal Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -, hepar dan lien tidak teraba membesar EkstremitasAtas : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/- Bawah : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-Kesan : NormalStatus Lokalis

Regio : mammae dextra dan sinistraPemeriksaan Mammae dekstraMammae sinistra

Inspeksi Kedua payudara besarnya sama

Tampak kesegarisan putting susu

Warna kulit sama dengan sekitarnya

Tidak ada adanya penebalan kulit

Tidak ada adanya luka

Tidak ada retraksi putting susu

Tidak ada perubahan warna pada putting susu

Tidak ada cairan yang keluar sendiri

Palpasi Tidak teraba massa

Tidak keluar cairan saat putting susu di pencet

Nyeri tekan : -Teraba 1 massa:

Letak: di daerah lateral atas (arah jam 1-2)Bentuk: tidak teratur,

Batas: tidak tegas Ukuran: 5 cmPermukaan : rataKonsistensi : keras

Suhu : sama dengan sekitarnya

Mobilitas : bisa digerakkan.

Nyeri : tidak didapatkan nyeri tekanIndurasi:

Undulasi :

Fluktuasi :

Tidak keluar cairan saat putting susu dipencet

PF Kelenjar Getah Bening Sekitar Mammae Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula, cervical, supraclavicula, infraclavicula Aksilla : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksilaris dextra et sinistra, pektoral dextra et sinistra Sternal : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di parasternal dextra et sinistraPemeriksaan Penunjang

Laboratorium tgl 21 Januari 2015 :

Darah Rutin21 Januari 2015Nilai Normal

Hemoglobin

HematokritLeukosit

TrombositMasa perdarahan (BT)

Masa pembekuan (CT)12.438.106.4278.00001 min 45 sec

08 min 00 sec12-16 g/dL

37-47%4.8-10.8 /uL

150.000-400.000/uL1-3 min

5-15min

Kimia Klinik

GDS89

70-115 mg/dL

Imunologi :

HbsAgNegatifNegatif

Kesan: normal Foto thorak 22 Januari 2015COR:CTR355-65

2.6 Pemeriksaan untuk diagnosis kanker mamae

Anamnesis

Alur diagnostik pada penderita kanker payudara diawali dengan anamnesis dengan pasien, yang perlu ditanyakan dan dapat membantu mendiagnosa kanker payudara yaitu tanyakan usia pasien, tanyakan riwayat reproduksi pasien termasuk tanyakan pada usia berapa pasien menarche, selain itu tanyakan juga menstruasi pasien teratur atau tidak, dan pada usia berapa saat menopause. Tanyakan apakah pernah melakukan operasi payudara sebelumnya, khususnya biopsi payudara dan apa saja temuan patologisnya jika pasien pernah melakukan biopsi payudara. Tanyakan apakah pernah histerektomi. Tanyakan tentang riwayat kehamilan dan menyusui. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi oral dan HRT pada menopasue. Tanyakan tentang riwayat keluarga pasien, apakah ada yang menderita kanker payudara dikeluarga pasien. Menggali keluhan utama yang dirasakan pasien terutama yang berkaitan pada bagian payudara, apakah pasien merasakan nyeri di payudara, teraba masa atau tidak di bagian payudara jika teraba sejak kapan teraba benjolan atau masa di bagian payudara pasien, pernah keluar cairan dari puting payudara, tanyakan apakah ada perubahan siklus haid. Apabila keluhan-keluhan yang dijelaskan pasien mengarah pada kanker, segera lakukan pemeriksaan tentang gejala konstitusional seperti nyeri pada tulang, penurunan berat badan dan perubahan pernapasan.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada pasien kanker payudara pada posisi duduk tegak dengan inspeksi visual untuk melihat apakah terdapat masa, asimetris, untuk mengetahui asimetris atau tidak dapat dilakukan dengan manuver sederhana yaitu dengan cara peregangan tangan ke atas kepala atau menegangkan otot pectoralis dengan cara ini dapat menilai kesimetrisan payudara dan dimpling, pada saat pasien mengangkat lengan dapat pula dilakukan palpasi pada axillaris untuk mendeteksi adanya pembesaran kelenjar getah bening axilla yaitu dengan cara supraklavikula dan infraklavikularis diraba secara bersamaan untuk mengetahui adanya pembesaran kelnjar limfe. Apabila teraba masa deskripsikan lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau terfiksir, nyeri atau tidak.dan perubahan warna kulit. Puting susu di inspeksi apakah ada retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, apabila keluar cairan pada puting susu, cairan yang keluar dari puting susu berwarna apa dan perhatikan apakah ada retraksi payudara, perubahan warna pada payudara misalnya perubahan warna menjadi kemerahan, raba pada daerah axilla apakah teraba adanya massa dan kelainan pada otot sekitar payudara. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan ditenpat yang terang dan pencahayaan yang cukup sehingga dapat mengobservasi adanya dimpling halus dari kulit atau puting susu yang disebabkan oleh neoplasma yang menarik ligamen Cooper. Edema kulit, sering disertai dengan eritema yang biasa dikenal dengan peau dorange. Tetapi apabila terdapat peradangan dapat keliru dengan mastitis akut. Inflamasi dan edema pada kanker disebabkan oleh obstruksi saluran limfatik subkutis oleh emboli sel karsinoma. Nodul satelit disebabkan karena adanya obstruksi saluran getah bening.

Pemeriksaan payudara (sadari)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan posisi telentang, duduk atauu berdiri.

1. Berbaring telentang dengan sebuah bantal dibawah bahu kanan. Tempatkan lengan kanan di bawah kepala

2. Gunakan permukaan ventral tiga jari (telunjuk, jari tengah, dan jari manis) dari tangan kiri untuk meraba benjolan pada payudara kanan. Permukaan ventral jari tangan merupakan finger pads (bantalan jari) pada bagian sepertiga distal setiap jari tangan

3. Lakukan penekanan yang cukup kuat untuk mengetahui adanya benjolan pada payudara

4. Tekan kuat-kuat pada payudara dan gerakkan jari-jari tangan sambil terus menekan dengan pola naik-turun atau pola garis-garis atau dengan pola sirkuler atau pasak, lakukan keseluruh daerah payudara

5. Ulangi pemeriksaa pada payudara kiri dengan cara yang sama

6. Tekan puting susu untuk melihat apakah ada cairan yang keluar

Fine-Needle aspirasi

Fine-Needle aspirasi merupakan bagian rutin yang harus dilakukan pada diagnosis fisik apabila ditemukan massa ditangani dengan menggunakan jarum 22 gauge atau disesuaikan ukurannya dan persiapan alkohol pad. Keuntungan dari FNA adalah untuk membedakan massa yang solid dari massa kistik jika ditemukan massa pada payudara. Penundaan prosedur sederhana ini dilakukan jika evaluasi radiografi meragukan dan perlu mamografi. Dalam pemeriksaan rutin payudara menggunakan FNA, dapat terhindar biopsi terbuka kecuali dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma tidak terdeteksi jika biopsi bedah dilakukan saat cairan dan massa tidak teraspirasi, cairan yang kental dan bercampur darah, dan terdapat cairan namun tidak terdapat massa.

Sensitivitas kanker payudara dengan FNA 90-99% dan spesifitasnya 98%

Biopsy Ultrasound

Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dengan biopsy terbuka tetapi prosedur ini masih sangat jarang digunakan

Biopsy terbuka (eksisi)

Setelah dilakukan biopsi terbuka specimen harus segera dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan histologi.

Mamografi

Skrining mamografi dilakukan pada wanita dengan gejala asimptomatik untuk mendeteksi kanker payudara yang belum terbukti secara klinis. Dengan dilakukannya skirining mamografi prognosis kanker payudara lebih baik. Indikasi mamografi yaitu :

1. Skrining pada wanita yang mempunyai faktor risiko tinggi kanker payudara

2. Teraba adanya masa atau benjolan pada payudara

3. Teraba adanya benjolan pada kelenjar getah bening, seperti pada aksila dan supraklavikula

4. Untuk usia 40-50 tahun dilakukan 2x setahun

Gambar pemeriksaan Mammografi

Hasil mammografi

MRI

MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena itu jika dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker, maka saat dilakukan pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya kanker pun sangat rendah. Biasanya MRI digunakan untuk screening pada wanita muda yang mempunyai riwayat genetik kanker mammae dan evaluasi dengan mamografi terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan mammae, pada wanita yang baru saja didiagnosis kanker mammae dan pada wanita yang punya riwayat kanker mammae kontralateral.1Duktografi

Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting termasuk jika mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat sebagai massa irregular atau multipel filling defect intraluminal. 1

Ultrasonografi

USG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering digunakan selain mamografi. USG sangat penting dalam memcahkan masalah temuan equivocal pada mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid secara spesifik. Pada USG kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan gambaran echoic. Massa benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau oval, echoic dan batas jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai massa dengan dinding yang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1

Tumor Marker

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor marker. Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik adalah CEA dan CA 15-3, digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit dan respon terhadap therapi. Normalnya bernilai < 35 /ml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi 50 /ml.6

2.7 Stadium Kanker Payudara

Stadium kanker payudara ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan. Kanker payudara diklasifikasikan berdasarkan sistem klasifikasi TNM sesuai dengan yang telah ditentukan oleh American Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini ditentukan pada deskripsi dari tumor primer (T), status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya metastasis jauh (M). Pengelompokan terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node metastasis regional disertai angka harapan 5 tahun

American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2002Tumor Primer (T)

TxTumor pimer tidak dinilai

TisCarcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease pada puting tanpa tumor

T1Tumor 2 cm

T1aTumor 0.1 cm, 0.5 cm

T1bTumor >0.5 cm, 1 cm

T1cTumor >1 cm, 2 cm

T2Tumor >2 cm, 5 cm

T3Tumor >5 cm

T4Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit

T4aTumor meluas sampai dinding dada (kecuali m. pectoralis)

T4bTumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4cGabungan T4a dan T4b

T4dKarsinoma inflamatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-)Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+)Keterlibatan kel.limfe mencakup 0.2 mm, none >2.0 mm)

N1aMetastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1bMetastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1cMetastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan biopsy

N2Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+) tanpa metastasis ke axilla

N2aMetastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2bInt. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3Metastasis ke 10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla dan int. mammary metastasis

N3a10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3bKlinik int. mammary (+) 1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+) dengan int. mammary (+) dari biopsy

N3cMetastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0Tidak terdapat metastasi jauh

M1Terdapat metastasis jauh

Staging system for breast cancer.2Stage 0Tis N0 M0DCIS atau LCIS

Stage IT1 N0 M0Invasive karsinoma 2 cm (termasuk karsinoma insitu dengan mikroinvasi) belum mengenai nodal dan belum bermetastasis.

Stage IIIIA : T0 N1 M0

T1 N1 M0, T2 N0 M0

IIB : T2 N1 M0

T3 N0 M0

Invasive karsinoma 5 cm tetapi dengan nodal aksila yang masih bisa digerakkan, atau tumor > 5 cm tanpa mengenai nodal dan belum bermetastasis.

Stage IIIIIIA : T0 N2 M0

T1 N2 M0, T2 N2 M0

T3 N1 M0, T3 N2 M0

IIIB : T4 anyN M0, anyT N3 M0

Kanker payudara >5 cm dengan keterlibatan nodal atau sebagian kanker dengan nodal aksila yang tidak dapat digerakkan, atau keterlibatan ipsilateral internal mammae linfenodus, atau kanker yang mengenai kulit, pectoral dan fiksasi dinding dada, edema, atau gejala karsinoma inflammatory, jika metastasis jauh tidak ditemukan.

Stage IVanyT anyN M1Kanker payudara dengan metastasis jauh (termasuk ipsilateral supraclavikula limfe nodus)

American Joint Committee on Cancer Staging (Kelompok Stadium dan Angka Harapan Hidup)2StageAngka harapan hidup 5 tahun

I92 %

II87 %

III75 %

IV13 %

Untuk mendiagnosis kanker payudara dapat dilakukan biopsi dari lesi yang teraba massa atau gambar yang sudah dideteksi. FNA juga berguna untuk mendiagnosa lesi pada payudara, meskipun pada hasil pemeriksaan negatif palsu tinggi dapat dilakukan pemeriksaan tambahan. FNA biopsi jugaadapat digunakan untuk membedakan lesi invasive insitu

2.8 Penangan kanker Payudara

Pembedahan

Mastektomi parsial, mulai dari tilektomi (lumpektomi) sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadrantektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar getah bening aksila untuk penentuan stadium

Mastektomi total dengan diseksi aksila rendah, eksisi seluruh payudara, semua kelenjar getah bening di lateral otot pektoralis minor

Mastektomi radikal yang dimodifikasi, eksisi seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksila

Mastektomi radikal yang diperluas, eksisi seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya, seluruh isi aksila sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar getah bening mamaria interna

Non pembedahan

Penyinaran ke payudara dan daerah dada lain sebagai terapi lokal tambahan setelah prosedur bedah: ke payudara dan kelenjar getah bening regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, metastasis tulang, metastasis kelenjar getah bening aksila, kekambuhan tumor lokal atau regional setelah mastektomi

Kemoterapi, terapi sistemik tambahan setelah mastektomi, paliatif pada penyakit lanjutan

Terapi hormon dan endokrin kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, progesteron, antiestrogen, ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi.

4