karsinoma mamae

75
BAB I PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang Masalah Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar airsusu dan jaringan penunjangnyayang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase. Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia. Kanker payudara merupakan salah satu keganasan pada wanita yang menyebabkan angka kematian yang tinggi di seluruh dunia, dan merupakan 22% dari semua tumor ganas pada wanita. Data dari Surveillance Epidemiology and End Resulys (SEER) tahun 2007, di Amerika Serikat diperkirakan 62.030 dengan kanker in situ, 178.480 wanita didiagnosis menderita kanker payudara invasif dan lebih dari 40.000 wanita meninggal karena penyakit tersebut. Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2008, kanker payudara menduduki peringkat keempat penyebab kematian akibat kanker yaitu 458.000 kasus. Menurut American Cancer Society (ACS) tahun 2012, kanker payudara merupakan penyebab kematian kedua terbanyak pada wanita (14%) setelah kanker paru-paru (26%) di Amerika Serikat. Pada tahun 2012 diperkirakan 1

description

CA MAMMAE

Transcript of karsinoma mamae

Page 1: karsinoma mamae

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Masalah

Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara.

Termasuk saluran kelenjar airsusu dan jaringan penunjangnyayang tumbuh

infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase. Kanker payudara merupakan salah

satu masalah kesehatan di dunia. Kanker payudara merupakan salah satu

keganasan pada wanita yang menyebabkan angka kematian yang tinggi di seluruh

dunia, dan merupakan 22% dari semua tumor ganas pada wanita. Data dari

Surveillance Epidemiology and End Resulys (SEER) tahun 2007, di Amerika

Serikat diperkirakan 62.030 dengan kanker in situ, 178.480 wanita didiagnosis

menderita kanker payudara invasif dan lebih dari 40.000 wanita meninggal karena

penyakit tersebut. Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2008,

kanker payudara menduduki peringkat keempat penyebab kematian akibat kanker

yaitu 458.000 kasus. Menurut American Cancer Society (ACS) tahun 2012,

kanker payudara merupakan penyebab kematian kedua terbanyak pada wanita

(14%) setelah kanker paru-paru (26%) di Amerika Serikat. Pada tahun 2012

diperkirakan sebanyak 226.870 kasus baru kanker payudara yang invasif terjadi

pada wanita, dan 2190 kasus baru pada pria. Di Indonesia, berdasarkan laporan

Badan Registrasi Kanker-Ikatan Ahli Patologi Indonesia (BRK-IAPI) kanker

payudara merupakan keganasan kedua terbanyak pada wanita setelah kanker

servix dan terdapat kecenderungan insidensnya meningkat dari tahun ke tahun,

tercatat sebesar 16,53% pada tahun 1994, meningkat menjadi 19,18% tahun 1999,

dan 19,88% di tahun 2011.

Karsinoma payudara invasif adalah kelompok tumor ganas epitelial yang

menginvasi jaringan sekitar dan cenderung metastasis ke organ yang jauh. Tumor

berasal dari epitel kelenjar payudara terutama sel-sel pada struktur terminal duct-

1

Page 2: karsinoma mamae

lobular unit (TDLU) (Ellis et al., 2003). Karsinoma duktal invasif atau infiltratif

adalah tipe histologis terbanyak (70% sampai 80%) karsinoma payudara.

Data di Sulawesi Selatan dalam periode 2008-2012, kanker payudara

menempati urutan pertama angka kejadian kanker. Data dari RS Wahidin

Sudirohusodo Makassar, penderita kanker payudara yang datang berobat dari

tahun 2008-2012 adalah 1497 pasien, dengan rata-rata 299 pasien per tahunnya,

dengan frekuensi usia 40-49 tahun sebesar 39,4%.

Penyebab kanker payudara adalah suatu proses multifaktorial, dan tidak

ada faktor yang dominan, tetapi ada faktor resiko untuk terjadinya KPD antara

lain: usia, usia menarche, usia menopause, usia saat hamil pertama, riwayat

menderita penyakit yang sama dalam keluarga, riwayat tumor jinak payudara,

radiasi, hormonal, dan diet.

Metastasis merupakan penyebab utama kematian akibat kanker. Pada

kanker payudara, metastasis limfogen merupakan rute utama penyebaran sel

kanker (Björndahl et al., 2005). Metastasis sel tumor dimulai dengan invasi tumor

ke pembuluh limfe, kemudian ke limfonodi, dan selanjutnya ke organ jauh

(Schoppmann et al., 2002; Rosen, 2009). Organ yang paling sering terkena

metastasis karsinoma payudara adalah tulang, paru-paru, hati dan otak (Zhou et

al., 2012).

Namun demikian usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan

dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu,

kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik

operasi, radiasi, terapi hormonal serta kemoterapi, yang didasarkan pada ketepatan

penentuan stadium dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker, semakin membawa

harapan baru untuk penderita kanker payudara ini

Saat ini belum banyak dilaporkan profil kanker payudara di Indonesia

pada umumnya dan Makassar pada khususnya yang memiliki prognosis yang

buruk pada pasien-pasien kanker payudara maka kami melakukan penelitian ini

untuk mengevaluasi pasien-pasien kanker payudara di RS. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

2

Page 3: karsinoma mamae

I.2 TUJUAN PENELITIAN

o Untuk melakukan deskripsi mengenai profil kanker payudara di

Makassar.

o Diharapkan menambah data dan sebagai data acuan untuk

mengevaluasi, mendeteksi dan menangani dengan lebih baik

kanker payudara

I.3 METODE PENELITIAN

Penelitian ini bersifat retrospektif deskriptif dengan mengambil

data rekam medis dengan mengumpulkan data penderita kanker payudara

dan penderita metastase kanker payudara.

I.4 TEMPAT PENELITIAN

Rumah Sakit Umum Pusat Wahidin Sudirohusodo Makassar.

I.5 WAKTU PENELITIAN

Waktu penelitian periode Januari 2015 – Juni 2015 dengan

mengumpulkan data pasien kanker payudara periode Januari 2011 - Desember

2014.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

3

Page 4: karsinoma mamae

II.1 Anatomi Payudara

Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri

dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam.

Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar

garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila

berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis

mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada

sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke

bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.4

Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan

penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai

variasi normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara

payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%.

Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.4

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial,

jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot

dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus.

Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila

distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-

masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau

kurang. Di dalam lobus terdapat 20 – 40 lobulus. Satu lobulus mempunyai

diameter 2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing

lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit

dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang

bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper

sebagai penyangga.2,4,

4

Page 5: karsinoma mamae

A Ductus

B Lobulus

C Sinus lactiferous

D Puting susu

(nipple)

E Jaringan lemak

F Otot

pectoralis mayor

G  Tulang Iga

Pembesaran:

A  sel normal

B membrane basal

C lumen (saluran tengah)

5

Page 6: karsinoma mamae

Vaskularisasi Payudara2,4,5

Gb.2. Blood supply of the breast; drawing from a dissection photograph.

The arterial supply is here derived chiefly from (A) direct mammary

branches of the axillary artery; (B) branches of the lateral thoracic artery;

(C) perforating branches of the internal thoracic artery. The venous

drainage is comparable, and is illustrated on the right side of the drawing.

The rib levels are indicated by numbers. (Modified from Colborn GL,

Skandalakis JE. Clinical Gross Anatomy. Pearl River NY: Parthenon,

1993; with permission.)

a. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari:

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang

memperdarahi tepi medial glandula mammae

2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula

mammae bagian dalam (deep surface)

3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi

bagian lateral payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak

memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada

6

Page 7: karsinoma mamae

tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya

arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “the bloody

angle”.

b. Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

2. Cabang-cabang v. aksilaris

a. v. thorako-akromialis

b. v. thorako-dorsalis

c. v. thorako lateralis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian

bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat

langsung terjadi di paru).

Persarafan Payudara2,4,5

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh

sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal

dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus

interkostal torasik (3–4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang

anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara

dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).

Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n.

kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan

bagian medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak

terjadi mati rasa di daerah tersebut.

7

Page 8: karsinoma mamae

Sistem Limfatik Payudara2,4,6

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila

2. Pembuluh getah bening mamaria intena

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial

bawah payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

i. Kelompok superior setinggi

interkostal II-III

ii. Kelompok inferior setinggi

interkostal IV-VI

2. Kelenjar getah bening skapula

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan

terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.

Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia

kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah

diraba.

1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

2. Kelenjar getah bening v. aksilaris

3. Kelenjar getah bening subklavikula

4. Kelenjar getah bening prepektoral

5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

8

Page 9: karsinoma mamae

Metastasis Kanker Payudara1,3

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui

sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-

paru, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna

merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru

melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui

vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya

bermuara ke dalam v. vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB

regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes)

merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis

sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang

terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila

kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep

9

Page 10: karsinoma mamae

lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui

kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi

metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke

payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung

maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar

subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung

melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik

terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran

balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain

melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan

ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian

bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.

Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran

balik limfe ke hepar.

II.2 Kanker Payudara

II.2.1 Definisi

Kanker payudara adalah suatu keganasan pada payudara yang dapat terjadi

pada sistem duktal, sistem lobular dan jaringan stroma payudara, serta dapat

menyebar secara infiltratif, melalui aliran limfe maupun melalui aliran darah.

Gambaran histopatologis dari kanker payudara dibedakan menjadi 21 type dengan

beberapa subtype (WHO, 2003). Kebanyakan kanker payudara adalah

adenokarsinoma, diantara yang paling sering adalah type Invasif ductal (80%),

Invasif lobuler (5-10%), Tubuler (2%), Meduller (5-7%) dan Musinosum (3%).

Sifat dan perkembangannya dibedakan menjadi karsinoma insitu dan invasif.

II.2.2 Epidemiologi

Kanker payudara merupakan masalah yang dihadapi oleh negara

berkembang dan negara maju. Di Amerika Serikat kanker payudara merupakan

merupakan kanker yang sering dialami oleh wanita dan merupakan penyebab

10

Page 11: karsinoma mamae

kematian nomor dua, di Indonesia merupakan kanker nomor dua tertinggi pada

wanita.

Pada tahun 2007 diperkirakan 178.480 wanita didiagnosis menderita

kanker payudara invasif, 62.030 dengan kanker payudara in situ, dan lebih dari

40.000 wanita meninggal karena penyakit tersebut. Setelah beberapa tahun

konstan, insiden kanker payudara kembali meningkat seiring diperkenalkannya

skrining dengan mammografi. Keuntungan utama skrining dengan mammografi

adalah ditemukannya kanker payudara pada stadium I, bahkan yang masih in situ,

dan berkurangnya insiden kanker payudara stadium II sampai IV, terutama di

negara-negara maju. Sejak tahun 1994 angka kematian akibat kanker payudara

secara perlahan mulai menurun, meskipun angka kejadiannya tetap konstan.

Penurunan angka kematian ini disebabkan oleh ditemukannya kanker payudara

dalam stadium yang curable karena manfaat skrining, demikian pula karena

modalitas terapi yang semakin baik dan efektif.

Kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita dengan usia yang lebih

dengan puncak insiden pada usia 75-80 tahun. Umur rata-rata saat diagnosa

adalah 61 tahun pada wanita kulit putih, 56 tahun pada Hispanik, dan 46 tahun

pada wanita Afrika-Amerika. Kanker payudara sangat jarang terjadi sebelum 25

tahun.

Di Indonesia penderita kanker payudara yang dilaporkan dari beberapa

rumah sakit pada umumnya datang berobat pada stadium lanjut (stadium III dan

IV). Siregar KB dari RS Pringadi Medan melaporkan kanker payudara stadium III

dan IV sebanyak 76,9% dengan puncak frekuensi umur 31-50 tahun sebanyak

58.5%. Azamris di RS M. Jamil Padang menemukan 57.9% pada stadium III dan

IV. Tjindarbumi dari RS Cipto Mangunkusumo Jakarta melaporkan stadium III

dan IV sebesar 70%, Sedangkan Manuaba TW dari RS Sanglah Denpasar

melaporkan kanker payudara stadium III dan IV sebanyak 71% dengan frekuensi

35-50 tahun sebanyak 68%. Kanker payudara di RS Dharmais Jakarta dilaporkan

terus meningkat dari 221 kasus tahun 2003 dan menjadi 657 kasus pada tahun

2008 dimana 70% datang pada stadium III dan IV.

11

Page 12: karsinoma mamae

Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap

100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari

tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta

perubahan pola penyakit (Desen Wan,2011). Menurut profil kesehatan Indonesia

tahun 2005, KPD menduduki peringkat pertama penyakit keganasan berdasarkan

data statistik rumah sakit Indonesia (Pane, 2007).

Data di Sulawesi Selatan dalam periode 2008-2012, kanker payudara

menempati urutan pertama angka kejadian kanker. Data dari RS Wahidin

Sudirohusodo Makassar, penderita kanker payudara yang datang berobat dari

tahun 2008-2012 adalah 798 pasien, dengan rata-rata 158 pasien per tahunnya,

dengan frekuensi usia 40-49 tahun sebesar 39,4%.

II.2.3 Etiologi

Etiologi kanker payudara sampai saat ini masih belum jelas, tapi data

menunjukkan adanya hubungan yang erat antara lingkungan, agen penyebab, dan

penderita itu sendiri, yang mungkin merupakan satu atau beberapa faktor resiko

sekaligus. Kurang lebih 5% kasus kanker payudara diturunkan secara herediter.

10-20% kanker payudara mempunyai riwayat keluarga yang menderita kanker

payudara, dan pada wanita Yahudi suku Askhenazi terdapat mutasi genetik

sebesar 25%., ada sekitar 50% penderita kanker payudara tidak diketahui faktor

resikonya. Kanker disebabkan adanya genom abnormal, yang terjadi karena

adanya kerusakan gen yang mengatur pertumbuhan dan deferensiasi sel. Gen

pengatur ini disebut protoonkogen dan suppresor gen. Terdapat pada semua

kromosom dan banyak jumlahnya, protoonkogen yang telah berubah dan

menyebabkan kanker disebut onkogen. Banyak faktor yang dapat menyebabkan

perubahan gen ini. Sehingga kanker dapat disebabkan oleh kelainan konginetal

atau konstitusi genetika.

1. Karsinogen

2. Lingkungan hidup

Kelainan genetik telah diketahui merupakan predisposisi terjadinya kanker

payudara, dalam beberapa dekade terakhir ini telah banyak menarik perhatian para

12

Page 13: karsinoma mamae

ahli, terbukti dengan banyaknya penelitian yang mengarah ke biologi sel dan

genetik. Secara makroskopis, kebanyakan kanker payudara terjadi pada kuadran

lateral atas dari payudara dan biasanya tunggal, tapi dapat juga timbul kanker

multifokal pada salah satu payudara atau keduanya.(Neal, A.J., 2003)

Kanker payudara dapat saja terbatas atau infiltrasi secara difus, permukaan

dan teksturnya dapat sangat bervariasi bergantung pada jenis kankernya, misalnya

kanker jenis Scirrhous mempunyai tekstur yang berpasir dengan permukaan yang

berwarna abu-abu atau putih, sedangkan kanker jenis Colloid mempunyai tekstur

yang lebih gelatinous. Kanker tipe Lobular dengan infiltrasi yang difus, tidak

dapat dibedakan secara makroskopis.(Neal,A.J., 2003)

II.2.4 Karsinogenesis dan Antikarsinogenesis

Kanker adalah salah satu kondisi patologis seluler dengan karakteristik

adanya pembelahan sel yang tidak terkontrol. Pembelahan sel diatur melalui

proses daur sel secara terprogram. Dalam satu siklus daur sel terdapat 4 (empat)

fase yang dilalui, yakni fase G-1 (Gap pertama), fase S (sintesis DNA), fase G-2

(Gap kedua), dan fase M (mitosis). Pada sel normal, peristiwa pada setiap fase

tersebut diatur oleh seperangkat protein regulator yang diaktivasi dan disediakan

(diekspresi) secara ketat. Adanya perubahan dalam sistem aktivasi atau ekspresi

protein pengatur akan mengakibatkan gangguan dalam perjalanan daur sel. Sel

yang demikian inilah yang dinamakan sel yang telah mengalami perubahan

(transformasi) fisiologi dan dapat mengakibatkan rusaknya kontrol secara normal.

Sel ini akan dapat berkembang dengan lebih cepat daripada sel normal dan

membentuk komunitas sel dengan diferensiasi yang rendah. Dengan dasar adanya

ketidaknormalan dalam sistem regulasi daur sel, maka banyak obat antikanker

dikembangkan dengan sasaran (target) pada modulasi daur sel. Obat-obat

antikanker tersebut memiliki sejarah yang unik dalam penemuan dan

pengembangannya.

Untuk memahami kanker juga diperlukan pemahaman mengenai proses

terjadinya penyakit ini, yang disebut dengan karsinogenesis. Kanker adalah

penyakit yang memiliki masa laten yang relatif panjang. Kanker terjadi karena ada

13

Page 14: karsinoma mamae

kerusakan atau transformasi protoonkogen dan supressor gen sehingga terjadi

perubahan dalam cetakan protein dari yang telah diprogramkan semula yang

mengakibatkan timbulnya sel kanker.

Karsinogenesis diawali dengan proses inisiasi pada sel oleh agen

karsinogenik yang menyebabkan mutasi genetik pada gen yang berperan pada

proses pertumbuhan sel. Dengan adanya agen pemacu pertumbuhan (promoter),

baik intra maupun ekstra seluler, sel akan berkembang dan membentuk massa

tumor. Fase ini disebut fase promosi yang dapat berjalan selama puluhan

tahun.Pada akhir fase promosi dapat terjadi perubahan genetik yang semakin

banyak pada beberapa sel yang mendorong sel untuk berkembang semakin tidak

terkontrol. Apabila ini terjadi maka sel akan mengalami percepatan pertumbuhan

dengan disertai perubahan genetik yang semakin banyak. Fase ini disebut fase

progresi yang ditandai dengan cepatnya ekspansi, terjadinya invasi, dan

penyebaran sel kanker ke jaringan/organ lain melalui pembuluh darah. Perubahan-

perubahan genetik dan ekspresi protein yang semakin banyak pada proses

karsinogenesis menjadi dasar penting untuk pengembangan agen kemoprevensi

kanker. Agen ini diharapkan dapat menghambat karsinogenesis dan juga dapat

memacu kematian sel kanker.

II.2.5 Gambaran Klinik

Kanker payudara terjadi sedikit lebih sering pada payudara kiri dibandingkan

payudara kanan dengan perbandingan 1,07:1. Lokasi tersering adalah pada

kuadran lateral atas (40-50%), kemudian secara berturut-turut diikuti oleh area

sentral, kuadran medial atas, kuadran lateral bawah, dan kuadran medial bawah

(Ellis et al, 2003

Gejala dan tanda klinik yang paling sering ditemukan adalah adanya massa

padat, berbatas tidak tegas, terfiksir, dengan atau tanpa nyeri. Tanda lain yang bisa

ditemukan, antara lain gambaran peaud’ orange pada kulit, ulkus, keluar cairan

dari puting susu dan retraksi puting susu.(Ellis et al, 2003; Rosen, 2009)

Kelainan pada payudara harus dievaluasi dengan triple assessment, yaitu

pemeriksaan fisik, radiologi (mammografi dan ultrasonografi) dan sampel

14

Page 15: karsinoma mamae

jaringan (baik dengan biopsi aspirasi jarum halus, needle core biopsy maupun

biopsi terbuka). Pemeriksaan radiologi harus menggunakan mammografi, kecuali

pada wanita kurang dari 35 tahun. Gambaran mammografinya sangat bervariasi,

seperti ditemukannya massa berbatas tegas, massa berbatas tidak tegas, spiculate

mass, deformitas parenkim dan kalsifikasi. Sebagian besar gambaran kanker

payudara pada mammografi berupa massa tumor tanpa kalsifikasi (Ellis et al,

2003; Lester, 2010).

II.2.6 Klasifikasi Kanker Payudara

Lebih dari 95% keganasan payudara adalah suatu adenokarsinoma, yang

dibagi menjadi karsinoma in situ dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ adalah

proliferasi sel-sel anaplastik yang terbatas pada duktus dan lobulus, dibatasi oleh

membran basal. Pada karsinoma invasif (disebut juga karsinoma infiltratif ), sel-

sel anaplastik mempenetrasi membran basal dan invasif ke stroma jaringan ikat

sekitarnya. Sel-sel invasif tersebut memiliki potensi untuk mencapai pembuluh

limfe dan pembuluh darah yang kemudian bermetastasis ke kelenjar getah bening

regional dan bermetastasis jauh.

KLASIFIKASI HISTOLOGI WHO / JAPANESE BREAST CANCER

SOCIETY.

Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan :

WHO Histological classification of breast tumors.

Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast

tumors.

Malignant ( Carcinoma )

1. Non invasive carcinoma

a) Non invasive ductal carcinoma

b) Lobular carcinoma in situ

15

Page 16: karsinoma mamae

2. Invasive carcinoma

a) Invasive ductal carcinoma

a1. Papillobular carcinoma

a2. Solid-tubular carcinoma

a3. Scirrhous carcinoma

b) Special types

b1. Mucinous carcinoma

b2. Medullary carcinoma

b3. Invasive lobular carcinoma

b4. Adenoid cystic carcinoma

b5. Squamous ceel carcinoma

b6. Spindel cell carcinoma

b7. Apocrine carcinoma

b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

b9. Tubular carcinoma

b10. Secretory carcinoma

b11. Others

c). Paget’s disease.

Tipe Histopatologi

In situ carcinoma

NOS ( no otherwise specified )

Intraductal

Paget’s disease and intraductal

Invasive Carcinomas

NOS

Ductal

Inflammatory

Medulary , NOS

Medullary with lymphoid stroma

16

Page 17: karsinoma mamae

Mucinous

Papillary ( predominantly micropapillary pattern )

Tubular

Lobular

Paget’s disease and infiltrating

Undifferentiated

Squamous cell

Adenoid cystic

Secretory

Cribriform

G : gradasi histologis

Seluruh Kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi

histologisnya. Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut

‘the nottingham combined histologic grade’ yang merupakan modifikasi dari

Scarff-Bloom-Richardson.

Gradasinya adalah sebagai berikut :

Gx : Grading tidak dapat di nilai

G1 : Low grade

G2 : Intermediate grade

G3 : High grade

Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang

lebih baik dibandingkan yang berdiferensiasi buruk. Gradasi histologi ini penting

untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan.

Secara mikroskopis, Kanker payudara diklasifikasikan menjadi tipe

lobular dan tipe duktal. Tipe lobular jika kanker tumbuh didalam lobulus

payudara, tipe duktal jika kanker tumbuh dari sistem duktus payudara. Carsinoma

In Situ di diagnosa jika, semua sel-sel ganas terletak pada lumen dari duktus atau

lobulus dan tidak merusak membrana basalis. Sedangkan pada kanker yang

invasif, sel-sel kanker telah merusak membrana basalis. Kebanyakan tipe Kanker

payudara secara mikroskopis adalah tipe Duktal carsinoma. Umumnya Kanker

17

Page 18: karsinoma mamae

payudara yang invasif secara histologis adalah heterogen, dan kebanyakan adalah

Adenocarsinoma, dan terdapat 5 tipe yang paling sering secara histologis. :

o Infiltrasi Duktal Carsinoma, ± 75% dari semua kasus Kanker payudara.

o Infiltrasi Lobular Carsinoma, ± 5-10% dari semua kasus Kanker payudara.

o Tubular Carsinoma, ± 2% dari semua kasus Kanker payudara.

o Medulare Carsinoma, ± 5-7% dari semua kasus Kanker payudara.

o Mucinous atau Colloid Carsinoma, ± 3% dari semua kasus Kanker

payudara.

Tabel 1. Grading Ductal Carcinoma In Situ

Grade DiameterMorfologi Nukleus

Cromatin/ nukleus Mitotik index Nekrosis

High 2+ Vesikular / ≥1 2+ +++

Intermediate 1-2 Coarse / infrequent 1-2 +

Low 1-1,5 Diffuse / none 1 0

Tabel 2. Grading Histologi untuk Invasive Ductal Carcinoma

Histologi Parameter Score

Tubule Formation

>75%

10%-75%

<10%

1

2

3

Nuklear Pleomorphism

Minimal

Moderate

Severe

1

2

3

Mitotic Rate

0-9/10 High Power fields

10-19/10 High Power fields

>20/10 High Power fields

1

2

3

18

Page 19: karsinoma mamae

Pembagian Grading:

3-5 total poin: Grade I- well differentiated

6-7 total poin: Grade II- moderately differentiated

8-9 total poin: Grade III- poorly differentiated

2.2.7 Stadium Kanker Payudara

Faktor prognostik terpenting kanker payudara adalah ukuran tumor primer,

metastasis ke kelenjar getah bening dan adanya metastasis ke tempat jauh. Faktor

prognostik lokal yang buruk adalah invasif ke dinding dada, ulserasi kulit dan

gambaran klinis kanker payudara dengan peradangan. Gambaran ini digunakan

untuk mengklasifikasikan perempuan penderita kanker payudara kedalam

kelompok prognostik demi kepentingan pengobatan, konseling dan uji klinis.

Harapan hidup 5 tahun bagi penderita kanker payudara berkisar dari 92% untuk

stadium 0 hingga 13% untuk stadium IV. Stadium kanker payudara penting

ditentukan setelah diagnosis ditegakkan. Stadium akan mempengaruhi prognosis

dan modalitas pengobatan yang digunakan. Sistem penentuan stadium tersering

dalam klasifikasi stadium TNM yang digunakan adalah sistem dirancang oleh

American Joint Committee on Cancer Staging (AJCC) dan International Union

Contra Le Cancer (IUCC), sebagai berikut.

KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2010

Staging kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari

UICC/AJCC (Union Internationale Contra Le Cancer)/(American Joint Committee

on Cancer) tahun 2010.:

T : ukuran tumor primer

Ukuran T dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam

“cm”, ataupun radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor.

Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

19

Page 20: karsinoma mamae

_______________________________________________________________

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.

T0 : Tidak terdapat tumor primer.

Tis : Karsinoma in situ

Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget’s) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.

Catatan :

Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan dengan

ukuran tumornya

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang

T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1cm atau kurang.

T1a : Tumor dengan ukuran > 0,1 cm sampai 0,5 cm.

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 sampai 1cm

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm samapi 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan eksistensi langsung ke dinding

dada atau kulit

Catatan :

Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan

serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis

T4a : Eksistensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema ( termasuk peau d’orange ), ulserasi, nodul satelit pada

kulit yang terbatas pada satu payudara

T4c : Mencakup kedua hal di atas

T4d : Mastitis karsinomatous

20

Page 21: karsinoma mamae

______________________________________________________________

N = Kelenjar getah bening regional

_______________________________________________________________

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya )

N0 : Tidak terdapat metastasis KGB

N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobil

N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau

Adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa

adanya metastasis ke KGB aksila

N2a : Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkolomerasi atau melekat

Ke struktur lainnya

N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis *

dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila

N3 : Metastasis pada kgb infrakalavikular ipsilateral dengan atau tanpa

Metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria

interna ipsilateral dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis

pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada

kgb aksila/mamaria interna

N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral

N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila

N3c : metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan :

* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara

imaging (di luar limfocintigrafi).

M : Metastasis jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

21

Page 22: karsinoma mamae

Group stadium :

Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium I : T1* N0 M0

Stadium IIA : T0 N1 M0

T1* N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB : T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA : T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB : T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIC : tiap T N3 M0

Stadium IV : tiap T tiap N M1

Catatan : T1 : termasuk T1 mic

II.2.8 Prognosis

Outcome pada wanita penderita kanker payudara sangat bervariasi. Banyak

wanita penderita kanker payudara dengan perkiraan harapan hidup yang normal,

dimana yang lainya hanya mempunyai harapan hidup 5 tahun sebesar 10%.

Pengecualian pada wanita penderita kanker payudara dengan metastasis jauh

(<10%) atau dengan inflammatory carcinoma (<5%) ( dimana prognosisnya

jelek, tanpa memperhatikan temuan klinis lainya), prognosis ditentukan oleh

pemeriksaan patologi dari kanker primer dan kelenjar getah bening axilla.

Informasi prognostik penting dalam konseling pasien berkaitan dengan outcome

penyakit, penentuan pilihan terapi dan design of clinical trials.

22

Page 23: karsinoma mamae

Pasien dengan karsinoma duktal invasif memiliki prognosis yang sedikit lebih

buruk dengan 10-years-overall survival sebesar 30 - 50% dibandingkan dengan

kanker payudara secara keseluruhan dimana memiliki 10- years - overall survival

sebesar 55%. Sedangkan pasien- pasien dengan metastasis jauh memiliki

prognosis yang lebih buruk lagi, dimana memiliki 5-years-overall survival <10%.

Terdapat berbagai faktor prognostik pada kanker payudara, terdiri dari faktor

prognostik mayor dan faktor prognostik minor. Faktor prognostik mayor

merupakan prediktor paling kuat untuk memprediksi kematian penderita kanker

payudara, dimasukkan kedalam sistem AJCC dibagi dalam 5 stadium yang

berhubungan dengan harapan hidup pasien. Prognosis mayor tersebut adalah

sebagai berikut: adanya tidaknya kanker payudara invasif; metastasis jauh;

metastass ke kelenjar getah bening; ukuran tumor; locally advances disease; dan

ada tidaknya inflammatory carcinoma. Sementara itu faktor prognostik minor atau

faktor prediktif, yaitu faktor-faktor yang dinilai dalam memprediksi respon terapi,

diantaranya: subtipe histologi, derajat histologi, status ER, PR, HER-2, COX-2,

invasi limfatik dan vaskuler, tingkat proliferasi, kandungan DNA, respon terhadap

terapi neoadjuvant dan profil ekspresi gen.

II.3. METASTASE

Dikenal sebagai stadium IV : didefinisikan sebagai kanker yang menyebar

melebihi payudara, dinding dada dan kelenjar getah bening regional (ketiak dan

mamari interna).

Metastasis adalah menyebarnya sel kanker dari tumor primer ke organ-

organ vital atau tempat yang jauh pada tubuh pasien. Proses tersebut merupakan

hasil rangkaian perubahan genetic, kejadian-kejadian epigenetic dan reaksi tubuh

terhadap tumor. Metastasis merupakan ciri utama pada tumor ganas atau yang kita

kenal dengan kanker. Metastasis suatu kanker memerlukan aktifasi gen-gen

efektor metastasis tambahan atau inaktifasi gen-gen supresor metastasis yang

merupakan jalur kaskade yang berbeda dan lebih komplek daripada kaskade

tumorigenesis. Konsep ini sesuai dengan penemuan Kang dkk. yang menyatakan

bahwa untuk metastasis ke organ tertentu suatu kanker memerlukan sarat ekspresi

23

Page 24: karsinoma mamae

dari gen tertentu yang berdampingan dengan profil buruk tumor primernya.

Penyebaran sel bergantung kepada kwantitas komponen molekul-molekul seperti

reseptor adhesi, ligan metrik ekstraseluler, afinitas antara reseptor membran dan

kemoatraktan, enzim-enzim protease, protein-protein tertentu yang terikat pada

kerangka sel dan molekul tertentu.

Tempat tersering dari metastasis kanker payudara yaitu paru, tulang, otak

atau ada organ tubuh lainnya walaupun jarang. Gejala yang ditimbulkan tentunya

tergantung dari tempat yang terkena bila tulang belakang atau penyangga tubuh

dapat menyebabkan kecacatatan permanen berupa kelumpuhan bila tidak di atasi

dengan segera. Bila mengenai paru akan menyebabkan sesak / batuk darah, bila ke

hati dapat menyebabkan gangguan atau kegagalan fungsi hati. Bila mengenai otak

tentunya dapat menimbulkan gangguan sesuai dengan lokasi (Muntah, Parkinson,

gangguan keseimbangan, bahkan kelumpuhan satu sisi). Angka kejadian

metastasis payudara ke setiap organ tersebut dapat terjadi pada umur muda hingga

lanjut, terutama yang datang terlambat karena beberapa alasan diantaranya karena

ketidaktahuan, social ekonomi karena atau karena ketakutan akibat kehilangan

payudara sebagai body image atau pengobatan kemoterapi dengan segala efek

sampingnya yang dapat berkelanjutan, mencoba terapi herbal dengan segala janji

tidak masuk akal, lokasi yang jauh dari pusat kesehatan. Keadaan metastasis dapat

juga terjadi setelah terapi pada kanker primer kemudian kekambuhannya kanker

tersebut pada lokasi jauh (Tulang, otak, paru, hati) sedangkan lokasi primernya

tidak kambuh. Kejadian metastasis tersebut tertinggi terutama pada daerah yang

tidak mempunyai program screening.

Dari berbagai organ, metastasis otak merupakan yang terburuk dalam

prognosis dan manifestasi klinisnya 3). Kejadian metastasis otak untuk berbagai

tumor adalah 6% sampai 24% pada orang dewasa sedangkan pada anak-anak 6%

sampai 10% tersering dari tumor padat.

II.3.1.Metastase Paru

Metastasis paru biasa terjadi pada parenkim paru dengan segala akibatnya,

biasa dalam bentuk efusi pleura. Penyebaran keparenkim paru dapat terjadi

24

Page 25: karsinoma mamae

melalui aliran limpatik dan memeberikan gambaran lymphangitis carcinomatosis

atau dalam bentuk satu nodul. Jika tumor tersebut menutup hilus akan

menyebabkan batuk, nafas pendek, batuk darah. Jika metastasis pada

endobronchial dapat menyumbat saluran nafas, stridor, atelektasis, dan

pneumonia. Efusi pleura dapat timbul dari kanker paru sendiri (35%), kanker

payudara (23%), lymphoma (10%), kanker yang tidak diketahui asalnya (10%).

Efusi dapat ipsilateral, kontralateral atau bilateral dari lokasi tersebut dapat

diperkirakan kemungkinan metastasis. Pada sisi kontralateral kemungkinan

penyebaran hematogensedangkan pada sisi ipsilateral bisa hematogena, infiltrasi

langsung dinding dada atau dari kelenjar yang kambuh. Bila bilateral bisa

hematogen, kedua parenkim payudara terkena atau akibat lymphadenektomi

mediastinal masiv dengan obstruksi lymphatic. Beberapa patofisiologi terjadi

pengumpulan cairan pada rongga pleura diantaranya akibat infiltrasi aliran

lymphatic pada mediastinal dan subpleura sehingga menyebabkan peningkatan

permeabilitas, peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan tekanan onkatik,

gangguan drainase lympatik yang semua dapat menyebabkan kemampuan

penyerapan cairan dari rongga pleura berkurang sehingga terjadi penumpukan

cairan didalam rongga pleura.

Diagnosis kelainan paru akibat metastasis dapat ditegakkan bila

didapatkan riwayat batuk atau batuk darah dengan sesak yang tidak sembuh

dengan pengobatan biasa dan didapatkan riwayat sebelumnya pernah menderita

kanker. Pemeriksaan tambahan lain yang lain dipakai untuk melihat kelainan pada

paru diantaranya dengan foto thorak, MRI, CT scan dan PET scan. dari semua

tersebut dapat diperkirakan lokasi, ukuran nodul dan banyaknya nodul, sehingga

dapat dilakukan biopsi dalam bentuk trans thoracal biopsi atau bronscopic

transbroncial biopsy.

II.3.2. Metastase Tulang

Tulang merupakan lokasi metastasis yang paling sering ditemukan pada

penderita kanker payudara. Di Amerika Serikat, setiap tahun diperkirakan ada

350.000 kematian akibat metastasis tulang. Insidens metastasis ke sumsum tulang

25

Page 26: karsinoma mamae

diperkirakan sekitar 13% sampai 45% dan hanya sebagian kecil penderita yang

metastasis ke sumsum tulang tidak mengalami metastasis ke tulang.

Enam sampai 10% penderita kanker payudara telah terjadi metastasis saat

diagnosis pertama kali ditegakkan. Satu sampai 2% penderita kanker payudra

pada saat diagnosis ditegakkan telah terjadi metastasis tulang dan pada penderita

kanker payudara yang mengalami rekuren sepertiganya akan mengalami

metastasis tulang dan 26% metastasis yang pertama kali terjadi adalah metastasis

tulang.

Coleman dan Rubens, hampir 70% penderita kanker payudara yang telah

meninggal ternyata mengalami metastasis ke tulang. Metastasis kanker ke tulang

adalah kejadian yang umum terjadi pada kebanyakan keganasan.

Narcopsy dalam penelitiannya melaporkan insiden metastasis tulang yang

tinggi pada beberapa jenis keganasan yang sering ditemukan seperti Kanker

Payudara 73%, Prostat 68%, mulut Rahim 50%. Thyroid 42%, Buli-buli 40% dan

Paru-paru 36%.

Koizumi dkk dalam penelitiannya terhadap 5538 kasus kanker payudara

mendapatkan insiden metastasis tulang sebesar 2,13% dan insiden metastasis

tulang ada korelasinya dengan ukuran tumor, status kelenjar dan tipe histologik.

Penderita kanker payudara dengan ukuran tumor yang besar memilki resiko yang

lebih tinggi untuk terjadi metastasis ke tulang. Insiden metastasis tulang paling

sering ditemukan pada penderita KP dengan N (+) 4 atau lebih namun beberapa

peneliti menemukan bahwa metastasis pertama pada tulang dengan N (+).

Metastasis tulang juga bisa terjadi pada penderita N (-) yang resiko tinggi.

Colleoni dkk pada penelitiannya mendapatkan bahwa insiden kumulaif

metastasis tulang yang merupakan metastasis pertama adalah 12,2% dalam 2

tahun dan 26,8% dalam 10 tahun. Insiden metastasis tulang pada kanker payudara

stage I: 0,08%, stage II : 1,09%, stage III : 9,96% dan stage IV : 34,04%.

Selain ukuran tumor dan status kelenjar faktor lain seperti status ER

(Estrogen Receptor) dan umur penderita juga merupakan faktor prediktif

terjadinya metastasis tulang yang lebih tinggi dibandingkan dengan penderita

yang ER nya (+) sedang penderita kanker payudara umur < 35 tahun mempunyai

26

Page 27: karsinoma mamae

resiko metastasis tulang yang lebih tinggi. Seperti  jenis  kanker  lainnya,  kanker 

payudara  dapat  menyebar  ke  berbagai  organ  tubuh  lain. Hati merupakan 

tempat  metastasis  kedua  terbanyak  pada  pasien 

dengan kankerpayudara.Ditemukannya metastasis pada pasien dengan kanker 

payudara menunjukkan prognosis yang buruk, bila  tidak  mendapat  terapi 

median  kesintasan  pasien  berkisar  4 sampai 8 bulan.

Metastase pada tulang, sering memyebabkan rasa nyeri. Yang sering

terjadi pada metastase tulang adalah pada tulang belakang, kemudian pada tulang

pelvis, pinggang, paha, tulang rusuk dan tulang tengkorak. Nyeri terjadi pada 80%

penderita dengan metastasis tulang. Selain nyeri, metastasis tulang juga sering

menyebabkan komplikasi seperti fraktur patologis, hiperkalsemi dan penekanan

medulla spinalis seperti paresthesia, paraplegi dan penurunan level sensoris .

Tulang belakang (spinal) adalah tempat yang paling sering untuk

metastasis kanker payudara, 70% pasien meninggal dari perilaku kanker yang

bermtastase ke tulang belakang. Gejala neurologis dari metastase ke tulang

belakang seperti paraplegi, paraparesis atau penurunan level sensoris. Nyeri

punggung merupakan keluhan yang paling sering ditemukan pada metastasis

tulang di tulang belakang / vertebra, nyeri timbul karena invasi sel kanker

payudara ke periosteum yang kaya dengan innervasi dengan atau tanpa lesi yang

terdeteksi, sel kanker payudara dapat mencapai periosteum melalui Haversian

canals dimana saat invasi sel tumor masuk ke periosteum dapat merusak atau

meresorbsi tulang (osteoclast) sehingga lama-lama akan menjadikan

ketidakstabilan tulang belakang, fraktur kompresi vertebra, kompresi pada

epidural atau bahkan melibatkan system saraf.

HIP (pinggul) juga merupakan tempat yang paling sering untuk metastase

kanker payudara ke tulang selain tulang belakang (spinal). Hal tersebut

dikarenakan kekuatan atau beban yang paling besar dipusatkan di area pinggul

(HIP). Metastase tulang area pinggul dapat termasuk di pelvis, acetabulum dan

proksimal femur yang mungkin bisa terjadi di bagian head femur atau neck femur,

region intertrochanter, subtrochanter atau kombinasi di kedua-duanya.

27

Page 28: karsinoma mamae

II.3.3. METASTASIS HATI

Metastasis kanker payudara yang tersering salah satunya pada hati dan

dapat menyebabkan beberapa gejala dari yang tidak ada gejala hingga timbulnya

gagal hati yang menyebabkan kematian pada 20% kanker payudara. Sebenarnya

bila ditemukan awal dan masih terlokalisir masih dapat dilakukan reseksi hepar

kuratip dengan hasil yang cukup memuaskan. Keberhasilan tersebut dapat tercapai

disebabkan masing – masing pembuluh darahnya yang bila dilakukan reseksi akan

aman dengan sedikit perdarahan. Kemajuan pemeriksaan imaging dan teknik

operasi dapat meramalkan beberapa banyak hati yang masih bisa disisakan dengan

aman. Pembuluh darah hati yang unik tersebut memungkinkan untuk

memeberikan terapi regional tanpa menyebabkan efek toksik sistemik

(chemoembolization, isolated hepatic perfusion, selective internal radiation).

Metastase hati pada KPD sering dilaporkan menempati urutan ketiga

setelah tulang dan paru oleh beberapa studi. Angka kejadiannya berkisar 10 %

kasus KPD stadium 4. Taylor dkk, melaporkan incidens metastasis hati adalah

5,2% dan jarak antara terdiagnosis kanker dan metastasis hepar berkisar 4-192

bulan, dengan gejala klinis hepatomegali (70%) dan nyeri perut (30%).

Raab dkk melaporkan hasil operasi reseksi hepar akibat metastasis kanker

payudara dengan median umur 47 tahun, median interval operasi primer dengan

reseksi hepar 27,3 bulan. Reseksi kuratip pada meta soliter pada 60% kasus dari

semuanya didapatkan mortalitas sebanyak 3%, survival 5 tahun didapatkan 18,4%

dengan median 27 bulan.26 faktor prognosis lain yang menentukan survival

diantaranya komplit reseksi dengan tipe reseksi negatip, ukuran tumor primer dan

kontrol terhadap tumor primer, respon terhadap kemoterapi.

II.3.4. Metastase Otak

Insidens metastase otak pada penderita Kanker Payudara berkisar 10-

16%.. Hasil CT-scan Otak, metastase dapat berupa multiple brain

metastase(78%), solitary brain metastase (14%), dan leptomeningeal metastase

(8%). Tham dkk; meneliti populasi KPD dengan metastase otak meningkat pada

pasien KPD usia muda, premenopause, dengan ER (-) dan PR (-), P-53 (+),

28

Page 29: karsinoma mamae

aneuploidi. Peztalozii dkk ; menemukan korelasi peningkatan angka rekurensi

yang sebanding dengan status N (+), high grade, ukuran tumor, dan Her 2.

Penemuan klinis pasien dengan metastasis otak berupa sakit kepala (24%-

53%), kelemahan yang bersifat fokal (16%-40%), perubahan kondisi mental

(24%-31%), kejang (15%- 16%), and ataxia (9%-20%). Bila terjadi perdarahan

akan timbul gejala dan tanda neurologis akut. Berdasar data yang dikumpulkan

sejak tahun 1973 hanya 10% pada pasien metastasis otak yang terdeteksi dengan

CT atau MRI menampakkan gejala 1). Papil edema bisa ditemukan pada 15%

pasien.

Otak adalah salah satu tempat metastase dari kanker payudara. Metastase

otak didapatkan 10%-15% pada pasien-pasien dengan kanker payudara dan

berhubungan dengan prognosis yang jelek. Metastase otak dari kanker payudara

menyebabkan angka kematian yang tinggi dan menjadi penyebab utama

menurunnya angka kelangsungan hidup. Dengan kemajuan teknik diagnostik dan

aplikasi pengobatan-pengobatan terbaru seperti target terapi HER-2 amplikasi,

tingkat kontrol sistemik meningkat dan tingkat kelangsungan hidup memanjang,

namun insidens metastase otak tetap meningkat lebih dari biasanya. Dan dengan

pemeriksaan autopsi pada pasien dengan metastase otak didapatkan insidens 30%.

Terdapat subtipe yang berbeda dari kanker payudara, dan penelitian

menunjukkan bahwa ekspresi negatif reseptor estrogen (ER) simultan, reseptor

progesteron (PR) dan Human epidermal growth factor receptor 2 (HER-2) dan

overekpresi HER-2 adalah faktor-faktor resiko metastase otak pada pasien-pasien

kanker payudara.

Pada tahun 2000, Perou et all membagi kanker payudara melalui teknologi

microarray cDNA dalam 5 subtipe : Luminal A (ER-positif atau PR-positif dan

HER-2-negatif), luminal B (ER-positif atau PR-positif dan HER-2-positif), HER-

2 overekspresi, basal-like dan normal basal like, dimana subtipe yang berbeda

memiliki perbedaan yang signifikan dalam prognosis. Sebuah penelitian yang

besar menunjukkan bahwa HER-2 overekspresi meningkatkan proliferasi,

survival, anti-apoptosis, migrasi dan kemampuan invasif dari sel tumor dan ini

merupakan faktor resiko metastase dari kanker payudara. Triple Negatif (TN) dari

29

Page 30: karsinoma mamae

kanker payudara ditandai dengan tingkat tingginya rekurensi, progresif yang

cepat, tingginya tingkat metastase ke visceral dan metastase yang mudah pada

sistem saraf pusat.

Meskipun pelacakan metastasis otak bukan merupakan prosedur rutin

dalam pengelolaan kasus KPD baru, perlu diwaspadai pada pasien dengan keluhan

neurologis yang bertahan berhari-hari atau berminggu-minggu. Pemeriksaan

radiologis berupa CT scan maupun MRI perlu dilakukan. Disarankan untuk

pemeriksaan imaging metastasis otak dengan menggunakan MRI yang diperkuat

kontras gadolinium sehingga metastase meningeal bisa terdeteksi. Pemeriksaan

CT scan dilakukan bila tidak tersedia MRI.

Penelitian Rosenthal, dkk 1998 untuk mencari  faktor yang berhubungan

dengan kejadian pada KPD metastasis otak mendapatkan 3 parameter laboratoris

berupa peningkatan serum LDH diatas 250 U/dl, angka trombosit lebih dari

350.000/dl dan angka limfosit 10% atau kurang akan ditemukan pada pasien

dengan metastasis otak sebelum ditemukan manifestasi neurologis.

Metastase ke parenkim otak diperkirakan secara hematogen yang mana

menyebar ke leptomenings melalui beberapa cara termasuk secara hematogen,

ekstensi secara langsung, aliran vena dan ektensi melalui saraf atau sistem

limpatik perineural.(27) Kadang juga ditemukan sel tumor pada leptomenings

menyebar melalui cairan cerebrospinalis.

Dasar molekular untuk metastasis kanker payudara ke otak sebagian besar

belum diketahui. Adanya kasus relaps pada otak yang biasanya pada tahun

pertama setelah pengangkatan tumor payudara, menunjukkan bahwa sel-sel

kanker menyebar karena adanya fungsi khusus metastase ke otak. Metastasis ke

otak melibatkan mediator-mediator ekstravasasi melalui kapiler non penetrasi

yang secara khusus meningkatkan kemampuan sel kanker untuk menembus sawar

darah otak dan kolonisasi pada otak. Bos, PD et al telah mengisolasi biologikal

mediator yang sering infiltrasi ke sawar darah otak pada pasien-pasien dengan

penyakit lanjut. Analisis ekspresi gen dari sel-sel dan sampel klinis, ditambah

dengan analisis fungsional, mengidentifikasi cyclooksigenase COX2 (dikenal juga

PTGS2), epidermal growth factor receptor (EGFR), ligand HBEGF dan α2,6-

30

Page 31: karsinoma mamae

sialytransferase ST6GALNAC5 sebagai mediator sel-sel kanker melewati sawar

darah otak. ST6GALNAC5 merupakan mediator khusus pada metastasis otak.

Ekspresi dari ST6GALNAC5 pada sel kanker payudara meningkatkan adhesi

pada endothelial dan memudahkan penetrasi sel-sel kanker pada sawar darah otak.

Beberapa penelitian melaporkan faktor-faktor yang mempengaruhi

prognosis seperti usia muda, reseptor negatif tumor, peningkatan LDH, besarnya

ukuran tumor, grading tumor, penyebaran secara limpovaskular, jumlah

keterlibatan kelenjar limpanodus, metastase ke organ lain khusus pada paru,

karsinoma mammae dengan HER-2 overexpressi, status penampilan Karnofsky

yang buruk dll. Semuanya berhubungan dengan tingginya insidens metastase ke

sistem saraf pusat.

Tham et al melaporkan studi analisa yang lebih komprehensif tentang

metastase sistem saraf pusat pada metastase kanker payudara yang dikaitkan

dengan gambaran biologis tumor, terapi sistemik dan luaran secara klinis.

Meningkatnya resiko metastase sistem saraf pusat dikaitkan dengan usia muda

dan ER negatif, proliferasi tumor yang tinggi, kelainan gen p53 dan

ketidakstabilan genetik pada tumor primer. Hal yang menarik walaupun tidak ada

HER-2 overekspressi pada terapi trastuzumab ataupun pada terapi kemoterapi

adjuvant, resiko metastasis sistem saraf pusat tetap meningkat. Hubungan antara

HER-2 overekspresi dan resiko metastase ke otak pada pasien karsinoma

mammae yang baru didiagnosis sudah diteliti oleh Gabos et al bahwa HER-2

overekpressi merupakan faktor prognosis yang paling penting terhadap metastase

ke sistem saraf pusat,yang mana bertentangan dengan hasil penelitian Tham et al.

Pada penelitian ini, metastase otak berkembang 9% pada pasien dengan HER-2

overekpresi dibandingkan dengan hanya 1,9% pada pasien dengan HER-2 negatif.

II.4. Penanganan

Penanganan bersifat paliatif tergantung lokasi dan kondisi metastasis.

Terapi utama adalah sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, targeting terapi dan

bisphosphonate), pada kondisi tertentu terapi lokal (radiasi dan pembedahan) juga

diperlukan.

31

Page 32: karsinoma mamae

1. Kemoterapi

Tidak ada gold standard regimen kemoterapi untuk kanker payudara

dengan metastasis jauh. Pada pasien dengan tripel negatif (ER-,

PR-,HER2/Neu -) belum ada penelitian random (randomized trial) yang

menunjukkan adanya keuntungan survival dari kombinasi kemoterapi

dibanding sequensial singel kemoterapi dari obat yang sama. Kemoterapi

tunggal yang dianjurkan adalah anthracycline, taxane, capecitabine,

vinoralbine, gemcitabine atau vinblastine. Hormonal dan trastuzumab

tidak dianjurkan. Pada penderita dengan Her-2/Neu (+3)

direkomendasikan untuk diberikan singel trastuzumab atau kombinasi

trastuzumab dengan singel kemoterapi

2. Terapi Hormonal

Untuk penderita yang non life threatening dengan ER dan atau PR positif

singel agent hormonal terapi direkomendasikan. Kemoterapi ditambahkan

pada penderita dengan life threatening metastases seperti lymphangitic

pulmonary metastases atau progressive liver metastases. Untuk pasca

menopause, terapi hormonal yang bisa diberikan adalah aromatase

inhibitor (anastrozole, letrozole, exemestan), tamoxifen, fulfestrant,

megestrol asetate, fluoxymesterone atau diethylstilbestrol. Pada

premenopause pilihannya adalah tamoxifen, LHRH agonist atau

oophorectomy (operasi/radiasi), megestrol acetate, fluoxymesterone atau

diethylstilbestrol.

3. Bisphosphonate

Direkomendasikan untuk penderita dengan metastasis ke tulang.

Pada keadaaan meta tulang belakang dengan ancaman fraktur dan

kelumpuhan dapat dilakukan terapi stabilisasi tulang, radiasi kemudian

dilanjutkan terapi sistemik apakah hormonal atau kemoterapi ini semua

tergantung dari status ER/PR, CrB2 dan pemberian biposponate.

32

Page 33: karsinoma mamae

4. Terapi Lokal

a. Metastasis Tulang

Perinsip terapi pada meta tulang sama dengan yang lain bagaimana

kontrol lokal dan mencegah pelepasan mediator kimia yang

berpengaruh terhadap lokal dan sistemik. Dengan tujuan tersebut

diharapkan dapat menghilangkan rasa sakit, memperbaiki fungsi,

stabilitas tulang dan kontrol lokal tumor.

Beberapa modalitas terapi diantaranya :

Operasi

Radiasi

Bipospanat, zelodronic acid, cathespin K, Rank-L (denosumab).

Kemoterapi / hormonal untuk sistemik terapi.

Pada kasus meta tulang yang ringan dan tidak ada ancaman akan

terjadi fraktur dapat diterapi dengan radiasi dan bipsoponat. Pada

yang akan di lakukan operasi harus dipertimbangkan kemungkinan

harapan hidup yang dicapai terutama pada kasus yang akan terjadi

ancaman fraktur dengan kemungkinan terjadinya kelumpuhan. Pada

keadaan tersebut harus cepat dilakukan tindakan. Ada beberapa

klasifikasi yang dapat meramalkan kemungkinan terjadinya ancaman

fraktur diantaranya klasifikasi Mirelsbeliau membuat score dan

menganjurkan untuk operasi dengan internal fiksasi dan radiasi post

operasi bila score > 7 dan radiasi bila score < 7.

SKOR Mirel,s untuk meramalkan kemungkinan ancaman fraktur.8

Jenis pemeriksaan Score 1 Score 2 Score 3

Lokasi

Sakit

Gambaran

Ekstremitas atas

Ringan

Balstic

Ekstremitas bawah

Sedang

Campuran

Pertrochanteric

Mekanik/ berat

Lytik

33

Page 34: karsinoma mamae

radiologis

Ukuran (%dari

tulang)

0 – 33 34 - 67 68 -100

Score Jumlah pasien Resiko fraktur

0 – 6

7

8

9

10 -12

11

19

12

7

18

0

5

33

57

100

b. Metastasis Otak

Penanganan KPD metastasis otak meliputi pembedahan,

radioterapi atau pembedahan stereotaktik dengan gamma-knife.

Sebagai terapi medikomentosa insial pada pasien dengan manifestasi

klinis yang dicurigai adalah dengan pemberian deksametason 4 mg

setiap 6 jam akan memperbaiki klinis meskipun durasi kerjanya

pendek. Pemberian antikonvulsan dianjurkan meskipun belum ada

manifestasi klinisnya mengingat 20%-30% pasien mengalami kejang.

Radiasi seluruh otak merupakan terapi paliatif inisial untuk

semua KPD metastasis otak tidak terkecuali bila ditemukan lesi yang

multipel. Dosis 30 Gy (grays) dalam 10 fraksi. Radioterapi akan

memperbaiki gejala neurologis yang timbul. Efek samping radioterapi

untuk pasien yang bertahan lebih dari 1 tahun berupa dimensia yang

disertai ataksia. Untuk mengurangi efek samping tersebut

dikembangkan teknik stereotactic radiosurgery. Tumor dengan

diameter 3 cm atau kurang diberikan dosis 15-22 Gy fraksi tunggal,

sedangkan tumor lebih dari  3 cm dengan dosis 36 Gy dalam 6 fraksi,

5 kali setiap minggu.

Pembedahan pada pasien yang layak akan memperbaiki klinis

maupun ketahanan hidupnya. Pasien yang terpilih untuk menjalani

34

Page 35: karsinoma mamae

reseksi metastasektomi adalah berupa lesi tunggal, letak tumor bisa di-

acces, dengan masa tumor yang bulky dan respon tidak komplet

terhadap radioterapi. Sarat lain adalah tidak adanya metastasis

ditempat lain ataupun kalau ada telah berespon lengkap terhadap

terapi sistemik.

Terapi sistemik dengan menggunakan obat-obat kemoterapi

maupun dengan tamoksifen belum pernah diteliti apakah mempunyai

efek yang menguntungkan dalam menangani metastasis otak, tetapi

tidak ada salahnya bila dicoba.Teknik untuk membawa obat sistemik

dapat menembus sawar darah-otak dengan cara osmotik perusak sawar

darah-otak. Agen yang digunakan adalah mannitol dan bradikinin.

Pemberian  trastuzumab sebelum dilakukan radioterapi otak

juga telah dilakukan dan memberikan keuntungan pada tumor dengan

HER2 (2+)7). Uji farmakokinetik memberikan kesimpulan pemberian

trastuzumab 8 mg/kg BB sebagai loading dose dan dilanjutkan dengan

dosis 6 mg setiap 3 minggu. Bila lesi soliter dapat dilakukan

pembedahan (eksisi) atau radiasi dengan modalitas baru seperti cyber

knife atau gamma knife. Lesi miltiple harus di berikan radiasi pada

seluruh otak (whole brain external-beam radiation). Terapi sistemik

yang mempunyai aktifitas pada metastasis otak adalah kemoterapi

(capecitabine, temozolamide, kombinasi CMF dengan atau tanpa

prednison, CAF, CF plus prednison, kombinasi metotrexate vincristine

dan prednison), terapi target (traztuzumab, lapatinib) dan terapi

hormonal (tomoxifen, anastrozole, megestrol acetat).

c. Metastasis Pleura

Pilihan terapi untuk metastasis efusi pleura ditentukan oleh gejala,

status performas pasien, respon terhadap kemoterapi, dan

pengembangan (re-expansion) paru setelah evakuasi cairan pleura.

Observasi di rekomendasikan pada pasien yang asimptomatis atau

tidak ada rekurensi setelah torakocentensis.Torakocentensis(tapping,

35

Page 36: karsinoma mamae

aspirasi pleura) diindikasikan untuk paliasi pada pasien yang sesak

nafas dengan harapan hidup pendek atau status performans jejak

(karnofsky score <60) juga pada pasien yang gagal dengan

pleurodesis. Jumlah cairan yang dievaluasi dituntun berdasarkan

simtom pasien (batuk, chest discomfort) dan terbatas 1-1,5 liter.

Aspirasi pleura dan tube drainage tanpa instilasi seclrosant sering

rekuren dan beresiko untuk terjadi pneumotoraks dan empiema.

Pleurodesisterutama diindikasikan pada MPE kambuh setelah aspirasi

pleura. Dapat dilakukan dengan kemikal(tetracycline, Doxicycline,

Bleomycin), talc dan pembedahan. Chemical sclerosant berperan

dalam membentuk reaksi inflamasi difus (chemical pleuritis) dan

deposisi fibrin sehingga permukaan pleura melekat, disamping itu

pada sclerosant kemoterapi terdapat efek lokal dan sistemik terhadap

sel kanker.

d. Metastasis Hepar.

Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis pada kanker

payudara. Tindakan ini memang masih kontroversial diantara para

ahli, namun dibeberapa study memberikan angka harapan hidup yang

lebih panjang. Menurut Ehrl D tindakan pembedahan tumor metastasis

di hepar akan memberikan harapan hidup yang lebih baik bila

dikombinasikan dengan terapi sistemik. Secara umum indikasi

tindakan metastasektomi adalah. :

Tumor metastasis tunggal pada suatu organ.

Terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap organ sekitar.

Sesuai dengan kriteria setiap organ.

Syarat:

Keadaan umum cukup baik (status performa baik+skor karnofsky >

60%.

Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan.

Masa bebas penyakit > 36 bulan.

36

Page 37: karsinoma mamae

Prognosis

Pada umumnya metastases kanker payudara yang ke tulang mempunyai

prognose yang lebih baik daripada metastases ke organ seperti : hepar, paru-paru

dan ke otak. ,Kmietowicz angka ketahanan hidup 5 tahun pada penderita

metastases tulang sekitar 50% bila dibandingkan keadaan metastases ke hepar

20%, 20% pada paru-paru dan ke otak hanya 10%.

37

Page 38: karsinoma mamae

BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

Telah kami lakukan evaluasi kasus kanker payudara di RS. Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar periode 2011 sampai dengan 2014 didapatkan ada 1289

kasus Ca Mamma diantaranya 340 kasus (26.37%) di tahun 2011 dan 327 kasus

(25.36%) di tahun 2012, 315 kasus (24.43%) di tahun 2013 dan 307 kasus

(23.81%) di tahun 2014 (tabel.1)

Tabel 1. Distribusi Jumlah Kasus Ca

Mamma Periode tahun 2011 – 2014 Di RS.

Wahidin Sudirohusodo Makassar

Tahun Jumlah %

2011 340 26.37%

2012 327 25.36%

2013 315 24.43%

2014 307 23.81%

Total 1289 100

Menurut Wendy Vogel tahun 2013, kanker payudara adalah salah satu kanker

yang paling sering. Diperkirakan 234.580 wanita di Amerika Serikat di diagnosis

kanker payudara pada tahun 2013. Akan tetapi hanya 10% atau kurang yang di

diagnosis dengan metastasis kanker payudara. Antara 30%-40% penderita yang

diberikan kemoterapi pada stadium dini akan berkembang menjadi metastasis

kanker payudara. Dan menurut data yang di keluarkan oleh Metastastatic Breast

Cancer Network 2015 yang dikutip dari American Cancer Society disebutkan

bahwa sekitar 6-10% penderita di diagnosa sebagai metastasis kanker payudara

setelah di diagnosa menderita kanker payudara.

38

Page 39: karsinoma mamae

Pada tabel 1 terlihat adanya kecenderungan penurunan jumlah penderita

kanker payudara di Makassar, dimana pada tahun 2011 terdapat 26.37% menurun

menjadi 23.81%.

Sementara di Indonesia khususnya Makassar terdapat 191 (14.81%) kasus

metastase kanker payudara selama periode tahun 2011 – 2014 dengan rincian 64

kasus (33.50%) pada tahun 2011, 41 kasus (21,46%) pada tahun 2012, 60 pasien

(31.41%) pada tahun 2013 dan 26 kasus (13.61%) pada tahun 2014 ( Tabel 2)

Tabel 2. Distribusi Jumlah Kasus Metastase Kanker Payudara

PeriodeTahun 2010 – 2014 Di RS. Wahidin Sudirohusodo

Makassar

Tahun Jumlah %

2011

2012

2013

2014

64

41

60

26

33.50%

21.46%

31.41%

13.61%

Total 191 100

Sejalan dengan penurunan jumlah kasus penderita kanker payudara, pasien yang

mengalami metastasis kanker payudara juga mengalami penurunan yang cukup

signifikan yakni pada tahun 2011 dari 33.50% menjadi 13.61% pada tahun 2014

walaupun di satu tahun sebelumnya (2013) terlihat meningkat 31.41%

Dari beberapa literatur menyatakan bahwa perkiraan metastasis kanker

payudara dapat terjadi pada tulang 19,6%, paru 12.2%, hepar 12,2% dan otak

1.7%.

39

Page 40: karsinoma mamae

Tabel 3. Distribusi Jumlah Kasus Metastase Kanker

Payudara Periode tahun 2011 – 2014 Di RS. Wahidin

Sudirohusodo Makassar

Lokasi Jumlah %

Hepar 24 13.00%

Paru 115 60.00%

Tulang 36 19.00%

Otak 16 8.00%

Total 191 100

Pada tabel 3 dapat dilihat bahwa jumlah kasus metastasis kanker payudara

selama periode 2011 hingga 2014 adalah 191 kasus dengan rincian metastase pada

paru 115 kasus (60%), metastase tulang 36 kasus (19%), metastase hepar 24 kasus

(13%) dan metastase otak 16 kasus (8%) . Berbeda dengan literatur yang

menyatakan bahwa metastasis kanker payudara pada paru sekitar 12.2%, di

Makassar justru kanker payudara metastasis paru justru tertinggi yaitu 60%.

Metastase terendah terjadi di otak yaitu 16 kasus (8%) sejalan dengan literatur

yang menunjukkan angka kejadian terendah yang hanya 1.7% kasus.

Tabel 4. Distribusi insiden umur penderita kanker payudara

di RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Periode Januari 2011 - Desember 2014

Kel.Umur 2011 2012 2013 2014 Total

≤ 50 th 153 144 126 129 552

≥ 51 th 187 183 189 178 737

Jumlah 340 327 315 307 1289

Pada tabel 4 dari jumlah keseluruhan 1289 kasus kanker payudara selama

4 tahun tersebut didapatkan kelompok umur penderita di bawah 50 tahun

sebanyak 552 orang (42.82%) dan kelompok umur penderita di atas 50 tahun

40

Page 41: karsinoma mamae

sebanyak 737 orang (57.17%). Terlihat bahwa angka kejadian kasus kanker

payudara usia >50 tahun lebih tinggi dibanding pada usia < 50 tahun.

Tabel 5. Distribusi lokasi kanker payudara

di RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Periode Januari 2011 - Desember 2014

Lokasi

Kanker payudara2011 2012 2013 2014 Total

Kanan 203 148 202 172 725

Kiri 134 177 106 130 547

Bilateral 3 2 7 5 17

Jumlah 340 327 315 307 1289

Pada tabel 5 didapatkan distribusi lokasi kanker payudara dari jumlah

keseluruhan 1289 kasus kanker payudara selama 4 tahun adalah payudara kanan

sebanyak 725 kasus (56.24%) disusul oleh payudara kiri sebanyak 547 kasus

(42.43%) dan ketiga yang paling jarang adalah mengenai kedua payudara

sebanyak 17 kasus (1.31%).

Sejalan dengan lokasi kanker payudara yang tersering mengenai payudara kanan

sebanyak 56.24% dibandingkan payudara kiri sebanyak 42.43%, walaupun di satu

tahun sebelumnya (2012) terlihat payudara kiri lebih tinggi sebanyak 54.12%

dibandingkan payudara kanan 45.25%.

41

Page 42: karsinoma mamae

Tabel 6. Distribusi hasil pemeriksaan histopatologi

penderita kanker payudara di RS. Wahidin Sudirohusodo MakassarPeriode Januari 2011 - Desember 2014

Histopatologi 2011 2012 2013 2014 Total

Adenocarcinoma

Mamma58 81 34 25 198

Invasif ductal

carcinoma mamma282 246 281 282 1091

Jumlah 340 327 315 307 1289

Pada tabel 6 dari jumlah keseluruhan 1289 kasus kanker payudara selama

4 tahun tersebut didapatkan hasil pemeriksaan histopatologi Invasif ductal

carcinoma mamma penderita kanker payudara sebanyak 1091 orang (84.63%) dan

hasil pemeriksaan histopatologi Adenocarcinoma mamma sebanyak 198 orang

(15.36%).

BAB IV

42

Page 43: karsinoma mamae

KESIMPULAN DAN SARAN

IV.1 Kesimpulan

Dari evaluasi kasus kanker payudara di RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar periode 2011 sampai dengan 2014 didapatkan ada 1289 kasus Ca

Mamma diantaranya 340 kasus (26.37%) di tahun 2011 dan 327 kasus (25.36%)

di tahun 2012, 315 kasus (24.43%) di tahun 2013 dan 307 kasus (23.81%) di

tahun 2014. Adanya kecenderungan penurunan jumlah penderita kanker payudara

di Makassar, dimana pada tahun 2011 terdapat 26.37% menurun menjadi

23.81%di tahun 2014.

Di Makassar terdapat 191 kasus (14.81%) metastase kanker payudara

selama periode tahun 2011 – 2014 dengan rincian 64 kasus (33.50%) pada tahun

2011, 41 kasus (21,46%) pada tahun 2012, 60 kasus (31.41%) pada tahun 2013

dan 26 kasus (13.61%) pada tahun 2014. Sejalan dengan penurunan jumlah kasus

penderita kanker payudara, pasien yang mengalami metastasis kanker payudara

juga mengalami penurunan yang cukup signifikan yakni pada tahun 2011 dari

33.50% menjadi 13.61% pada tahun 2014 walaupun di satu tahun sebelumnya

(2013) terlihat meningkat 31.41%

Dari beberapa literatur menyatakan bahwa perkiraan metastasis kanker

payudara dapat terjadi pada tulang 19,6%, paru 12.2%, hepar 12,2% dan otak

1.7%. Di Makassar terdapat 191 kasus metastasis kanker payudara dengan rincian

metastase pada paru 115 kasus (60%), metastase tulang 36 kasus (19%), metastase

hepar 24 kasus (13%) dan metastase otak 16 kasus (8%), Berbeda dengan literatur

yang menyatakan bahwa metastasis kanker payudara pada paru sekitar 12.2%, di

Makassar justru kanker payudara metastasis paru justru tertinggi yaitu 60%.

Metastase terendah terjadi di otak yaitu 16 kasus (8%) sejalan dengan literatur

yang menunjukkan angka kejadian terendah yang hanya 1.7% kasus.

Terdapat 1289 kasus kanker payudara selama 4 tahun didapatkan

kelompok umur penderita di bawah 50 tahun sebanyak 42.82% dan kelompok

umur penderita di atas 50 tahun sebanyak 57.17%, sehingga terlihat bahwa angka

kejadian kasus kanker payudara usia >50 tahun lebih tinggi dibandingkan pada

43

Page 44: karsinoma mamae

usia < 50tahun. Dan distribusi lokasi kanker payudara selama 4 tahun paling

sering mengenai payudara kanan sebanyak 56.24% dibandingkan payudara kiri

sebanyak 42.43% dan kedua payudara 1.31%. Juga didapatkan hasil pemeriksaan

histopatologis selama 4 tahun dimana histopatologi Invasif ductal carcinoma

mamma 84.63% lebih banyak dibandingkan hasil pemeriksaan histopatologi

Adenocarcinoma mamma sebanyak 15.36%.

Maka dapat disimpulkan bahwa di RS Wahidin Sudirohusodo Makassar

dari 1289 kasus kanker payudara selama 4 tahun yang dirawat dari tahun 2010

hingga 2014 terdapat kecenderungan penurunan jumlah penderita kanker

payudara, dan sejalan dengan penurunan jumlah kasus penderita kanker payudara,

pasien yang mengalami metastasis kanker payudara juga mengalami penurunan

yang cukup signifikan, dimana metastase tersering pada paru, kemudian metastase

ke tulang menempati urutan kedua tersering, kemudian hepar dan otak. Hal ini

berbeda dengan beberapa literatur yang menyebutkan bahwa selama ini metastase

tersering adalah metastase tulang kemudian metastase pada hepar menempati

urutan kedua di ikuti oleh paru dan otak. Dari 1289 kasus kanker payudara

selama 4 tahun didapatkan angka kejadian kasus kanker payudara usia >50 tahun

lebih tinggi dibanding pada usia < 50 tahun dan payudara kanan paling sering

terkena dibandingkan payudara kiri atau yang mengenai kedua payudara. Dan

didapatkan hasil pemeriksaan histopatologi Invasif ductal carcinoma mamma

penderita kanker payudara lebih tinggi daripada hasil pemeriksaan histopatologi

Adenocarcinoma mamma.

IV.2 Saran

Perlunya perbaikan pencatatan data medical record yang lengkap dari

setiap pasien di RSWS, sehingga dalam laporan retrospektif terkait dengan

perbaikan pelayanan kesehatan semakin meningkat dan bermutu, serta perbaikan

sumber informasi berbagai kasus penyakit yang terdapat di RSWS sebagai rumah

sakit pusat rujukan di kawasan timur Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA

44

Page 45: karsinoma mamae

Aaron AD, Jennings CJ, & DS., S. (1996). Local treatment of bone metastases in

Disease of the breast 16-811.

Abraham, J. G., James L.; Allegra, Carmen J. (2005 ). Bethesda Handbook of

Clinical Oncology (2nd Edition ed.): Lippincott Williams & Wilkins.

Adam  R, A. T.,   Krissat  J,  Bralet  M,  Paule  B,  Giacchetti  S,  et  al. (2006). Is

liver resection justified for patients with hepatic metastases from breast

cancer? Ann Surg., 244(6), 897‐907.

Albar, Z., Tjindarbumi, D., Ramli, M., Lukitto, P., Reksoprawiro, S., Handojo, D.,

. . . Achmad, D. (2004). Protokol peraboi 2003. Perhimpunan Ahli Bedah

Onkologi Indonesia.

Alexander HR, Berlin J, M., G., In devita VT, Lawrance TS, & SA(ed)., R.

(2008). Metastatic Cancer to The Liver. Cancer Principles & Practice of

Onkology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Aryandono, T. (2006). Faktor Prognosis Kanker Payudara Operabel di

Yogyakarta Disertasi untuk memperoleh Derajat Doktor dalam Ilmu

Kesehatan.

Bandaso, R. (2006). Aspek Biologi Molekuler Metastasis. RSUP dr. Wahidin

Sudirohusodo, Makassar: Bagian Patology Fakultas Kedokteran,

Universitas Hasanuddin,.

Barnholtz-Sloan JS, S. A., Davis FG. (2004). Incidence proportions of brain

metastases in patients diagnosed (1973 to 2001) in the Metropolitan

Detroit Cancer Surveilance System. (J). J Clin Oncol, 22(14), 2865-2872.

Bos PD, Z. X., Nadal C et al. (2009). Genes that mediate breast cancer metastasis

to the brain. (J). Nature, 459(7249), 1005-1009.

Chung, A. M., & Bland, I. K. (2001). Neoplasms of The Breast Surgical

Oncology Contemporary Principles and Practice (pp. 951-982). New

York: McGraw-Hill Companies.

CJ Rosenthal, L. V., V Villafania, I Rosenthal, . (1998). Predictive and

Prognostic Factors for Brain Metastases In Carcinoma of The Breast,.

ASCO Annual Meeting.

45

Page 46: karsinoma mamae

Dawood S. Broglio K, E. F., et al. ,. (2009). Survival among women with triple

receptor-negative breast cancer and brain metastases (J). Ann Oncol,

20(4), 621-627.

Desen, W. (2011). Buku ajar onkologi klinis Edisi ke-2. diterjemahkan oleh:

Japaries, W. Jakarta: Balai Penerbit FKUI (pp. 365-383).

DeVita, V. T., Hellman, Samuel, Rosenberg, Steven A. (2005). Cancer:

Principles & Practice of Oncology ( 7th Edition, ed.): Lippincott Williams

& Wilkins.

Ellis, I. O., Schinitt, S. J., & Sastre, G. X. (2003). Invasive breast carcinoma in

world health organisation classification of tumors pathology and genetics

tumors of breast and female genital organs (pp. 13-59): IARC Press.

Gabos Z, S. R., Hanson J, et al. (2006,). Prognostic significance of human

epidermal growth factor receptor positivity for the development of brain

metastasis after newly diagnosed breast cancer. J Clin Oncol,, 24(36,

5658-5663.

Gainford MC, Dranitsaris G, & M., C. (2005). Recent developments in

bisphosphonate for patients with metastatic breast cancer.

Gonzalez-Angulo AM, C. M., Strom EA, Buzdar AU, Kau SW, Broglio KR, et al.

(2004). Central nervous system metastases in patients with high-risk breast

carcinoma after multimodality treatment. Cancer, 101, 1760-1766.

Hamdani, W. (2004). Profil Gen HER-2/NEU pada Penderita Kanker Payudara

di Makassar. Paper presented at the Karya Akhir Pendidikan Spesialisasi

Bedah Onkologi FK UNHAS Makassar.

Hoe AL, R. G., Taylor I. . (1991). Breast liver metastases, incidenses, diagnosis

and outcome. Journal of the Royal Society of Medicine (JRSM).US, 714-

716.

Kartika , i. (2011). Ekspresi Protein HER-2/neu, Status Reseptor, Estrogen dan

Progesteron pada Berbagai Derajat Keganasan Karsinoma Payudara

Duktal Invasif Wanita Usia Muda. Indonesian Journal of Pathology,

18(1), 32-41.

Kmietowicz, Z. (1998). Patients with bone metastases need better care: BMJ

46

Page 47: karsinoma mamae

books

Kresno, S. (2011). Tumor Supresor Gen. Ilmu dasar onkologi Edisi Kedua. Badan

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta (pp. 95-

145).

Kurnia, A. (2010). Keajaiban payudara (4th ed.). Jakarta: FKUI/RSCM.

Lester, S. C. (2010). Acute and Cronic Inflamation. in: Kumar V, Abbas AK,

Fausto N, Aster JC, eds. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,

Professional Edition: Expert Consult-Online (pp. 433-477): Philadelphia:

Saunders Elsevier

Lester, S. C., Bae, J. W., Woo, S. U., Kim, H., & Kim, C. H. (2010). The Breast.

in: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, eds. Robbin and Cotran’s

Pathology Basic of Diseases (pp. 1139-1174): Philadelphia: Saunders

Elsevier.

Lin NU, B. J., winer EP. (2004). CNS metastases in breast cancer. J Cin Oncol

22, 3608-2617.

Manuaba, T. W. (2005). Epidemiology of cancer: Basic science of oncology (pp.

1-16): Surabaya.

Manuaba, T. W. (2010). Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI (pp.

17-48): Sagung Seto.

Masdalina, P. (2007). Aspek Klinis dan Epidemiologis Penyakit Kanker

Payudara: EGC: Jakarta.

Mazhar, D., Ang, R., & Waxman, J. (2006). Cox Inhibitors and breast cancer.

British journal of cancer, 94, 346-350.

McGraw-Hill’s., & Skandalakis’. Surgical Anatomy. Breast.

McPherson, K., Steel, C., & Dixon, J. (2000). ABC of breast diseases: breast

cancer—epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ: British Medical

Journal, 321(7261), 624.

Meiyanto, E. (2011). Harapan dan Tantangan Pengembangan Agen

Kemoprevensi Kanker Tepat Sasaran. Paper presented at the Pidato

Pengukuhan Guru Besar, UGM.

Neal, A. J., & Hoskin, P. J. (2009). Clinical Oncology Fourth Edition: Basic

47

Page 48: karsinoma mamae

Principles and Practice: CRC Press.

Netter, F. H. (1997). Atlas of Human Anatomy (Vol. second edition): Novartis.

Perou CM , T. S., MB Eisen , et al. ( 2000). Molecular portraits of human breast

tumors (J). Nature, 406(6797), 747-752.

Pestalozzi BC, Z. D., Price KN et al. ( 2006). Identifying breast cancer patient at

risk for central nervous system (CNS) metastases in trials of the

International Breast Cancerr study group (IBCSG). . Ann Oncol, 17, 935-

944.

Purwanto, H., Handojo, D., Haryono, S. J., & Harahap, W. A. (2014). Panduan

Penatalaksanaan Kanker Payudar: PERABOI.

Raab, R., Nussbaum, K., & Behren, M. (1998). Live resectionr metastases of

breast cancer: Result of live. Anticancer Res, 18, 2231.

Ramli, H. (1995). Kanker Payudara Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah

Staff Pengajar FKUI (Vol. 1, pp. 342-364): Binar Rupa Aksara.

Roses, R. E., Paulson, E. C., Sharma, A., Schueller, J. E., Nisenbaum, H.,

Weinstein, S., . . . Czerniecki, B. J. (2009). HER-2/neu overexpression as a

predictor for the transition from in situ to invasive breast cancer. Cancer

Epidemiology Biomarkers & Prevention, 18(5), 1386-1389.

RP.Warrell. (1996). Hypercalcemia in Disease of the Breast

Sampepajung, D. (2010). Kanker Payudara di Indonesia, Masalah dan

Penanggulangannya. Paper presented at the Naskah Pidato Pengukuhan

Guru Besar FK, UNHAS.

Sampepajung D, Hamdani W, & B, H. S. (2005). The Clinical and Imagine of

Bone Metastases in Breast Cancer Patients. Palembang PERABOI.

Sampepajung D, & Yulianto R. (2010). Korelasi Kadar Her-2 Serum dengan

status Her-2 jaringan pada penderita kanker payudara stadium lanjut lokal

dan stadium metastasis di Makassar.

Sihto, H., Lundin, J., Lundin, M., Lehtimaki, T., Ristimaki, A., Holli, K., . . .

Isola, J. (2011). Breast cancer biological subtypes and protein expression

predict for the preferential distant metastasis sites: a nationwide cohort

48