Management of Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia

Abstrak Herpes zoster dan sekuel neuralgia post-herpetik (PHN) adalah suatu kondisi dengan morbiditas yang signifikan. PHN adalah kronik, nyeri neuropatik dapat bertahan lama di luar resolusi manifestasi kulit yang terlihat. Makalah ini memberikan panduan praktis untuk pengelolaan herpes zoster dan PHN. Untuk herpes zoster, antivirus harus dimulai sebaiknya dalam 72 jam dari onset, untuk mengurangi keparahan dan durasi dari fase eruptif serta mengurangi intensitas nyeri akut. PHN dapat diobati baik dengan agen topikal atau sistemik. Lidokain topikal dan capsaicin yang efektif. Untuk pasien dengan nyeri yang lebih parah, agen sistemik berikut dapat dipertimbangkan (dalam urutan penurunan rekomendasi): antikonvulsan gabapentin dan pregabalin, yang trisiklik antidepresan amitriptyline, nortriptyline, dan desipramine, dan terakhir, analgesik tramadol opioid, morfin, oxycodone , dan metadon. Untuk pasien berisiko tinggi berkembang menjadi PHN, inisiasi dini gabapentin atau amitriptyline setelah timbulnya herpes zoster disarankan untuk diberikan. Vaksin zoster baru telah terbukti efektif dalam mengurangi kejadian herpes zoster dan PHN.

1. Pendahuluan

Herpes zoster atau shingles disebabkan oleh virus varicella-zoster (VZV), juga dikenal sebagai herpes manusia virus 3 (HHV 3). Ini hasil dari reaktivasi infeksi varicella laten dalam ganglia sensoris. Bentuk klinis penyakit ini ditandai dengan nyeri, erupsi vesikular unilateral, yang biasanya terjadi dengan distribusi dermatom terbatas. Inisiasi dini pengobatan antiviral mengurangi atau menghilangkan penyakit terkait gejala sisa serius.Nyeri herpes zoster terkait cenderung untuk berkurang dari waktu ke waktu, namun beberapa pasien menderita pasca-herpes neuralgia (PHN), kronis, nyeri neuropatik yang berlangsung lama di luar resolusi manifestasi kulit yang terlihat.Makalah ini memberikan gambaran praktis dari pilihan tatalaksana yang tersedia untuk manajemen pasien dengan herpes zoster dan PHN, dengan fokus pada efektivitas dari modalitas terapi yang berbeda. Modalitas ini dinilai berkaitan dengan kualitas metodologis studi masing-masing dan diberi nilai sesuai dengan bukti yang diketahui baik (Tabel 1). Rekomendasi itu kemudian dinilai sesuai dengan bukti (Tabel 2).

2. Epidemiologi

2.1 Herpes ZosterPenelitian telah menunjukkan bahwa herpes zoster klasik mempengaruhi orang dewasa berusia lebih tua dari 50 tahun, meskipun dapat terjadi pada orang muda yang memiliki infeksi varicella primer dalam tahun pertama kehidupan. Individu dengan riwayat varicella primer memiliki risiko seumur hidup 30% duntuk berkembangnya zoster, tingkat keparahan dan kejadian yang meningkatkan secara substansial seiringnya usia.VZV ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung atau dengan menghirup aerosol dari cairan vesikel dari lesi kulit atau terinfeksi sekresi saluran pernapasan.

Faktor risiko untuk berkembang menjadi herpes zoster adalah imunosupresi, usia lanjut, keganasan, ginjal kronis atau penyakit paru-paru, gangguan imunitas yang diperantarai sel, misalnya infeksi human immunodeficiency virus, dan riwayat keluarga terkena zoster. Ini terjadi pada sekitar 20% dari orang dewasa yang sehat dan 50% dari orang immunocompromised. Pada orang dengan immunocompromised, herpes zoster terjadi lebih dini dan kadang-kadang dengan manifestasi atipikal. Ada penurunan imunitas yang berkaitan dengan usia tertentu diperantarai oleh sel ke VZV. Diperkirakan bahwa 50% dari pasien yang hidup sampai usia 85 tahun akan memiliki sebuah episode herpes zoster.

2.2 Post-Herpetic NeuralgiaInsiden PHN pada pasien herpes zoster diperkirakan 9-34%. Faktor risiko utama untuk PHN adalah usia yang lebih tua, nyeri akut yang lebih besar, beratnya ruam yang lebih besar, dan lokasi sekitar mata dari ruam akut herpes zoster.Untuk pasien yang berkembang menjadi PHN, usia lanjut berhubungan dengan peningkatan keparahan dan gejala yang persisten. Risiko PHN tidak meningkat pada individu immunocompromised

3. Gambaran Klinis

Pasien herpes zoster akut hadir dengan ruam vesikuler yang sangat nyeri dengan distribusi dermatom. Keduanya, herpes zoster akut dan PHN bisa parah dengan disfungsi psikososial yang mendalam, menyebabkan gangguan tidur, nafsu makan berkurang, dan libido berkurang. Gejala PHN dapat intermiten atau konstan. Sensasi bisa sakit, terbakar, gatal, tertusuk, atau nyeri pedih. Allodynia dan hiperalgesia (peningkatan sensitivitas terhadap rasa sakit) mungkin ada.Pasien sering memiliki sensasi abnormal, misalnya area anestesi/kebas, defisit termal, taktil, tusukan jarum, dan sensasi getaran, dalam dermatom yang terkena. Defisit sensorik dapat melampaui margin dermatom. Ini telah mengemukakan bahwa allodynia paling menonjol di daerah sensasi yang relatif terjaga sedangkan nyeri spontan dirasakan terutama di wilayah kehilangan sensasi atau terganggu.Titik di mana nyeri herpes zoster akut menjadi PHN kontroversial. PHN secara tradisional didefinisikan sebagai nyeri yang menetap selama lebih dari satu bulan setelah hilangannya ruam. Namun, beberapa penulis memliki kecenderungan untuk mengklasifikasikan nyeri neuropatik sesuai dengan selang waktu setelah onset ruam (Tabel 3).Secara langka, PHN telah dilaporkan terjadi bulan sampai tahun setelah resolusi kejadian awal. Episode ini terjadi dalam distribusi yang sama seperti ruam awal dan diendapkan oleh peristiwa tertentu, misalnya prosedur pembedahan atau abses gigi.

4. Diagnosis dan investigasi

Gambaran klinis herpes zoster adalah khas, termasuk nyeri prodromal dan/atau gatal-gatal dengan erupsi ruam vesikular yang menyakitkan dalam distribusi dermatom.

Rasa sakit selama fase prodromal dapat meniru nyeri dari sumber lain, misalnya trauma, iskemia miokard, batu ginjal, kandung empedu, dan penyakit gigi.Metode serologi tidak berguna untuk diagnosis dini, karena imunoglobulin antibodi (Ig) M dan IgA yang spesifik untuk herpes zoster akut dapat dideteksi hanya sekitar 60% pasien saja. Dalam lima hari pertama onset penyakit, IgM dan / atau IgA spesifik dapat ditunjukkan pada sekitar 50% pasien. Dua atau lebih sampel serum diperlukan untuk mendeteksi kenaikan IgA dan/atau titer antibodi IgG. Sebuah peningkatan 4x lipat titer IgG berguna untuk diagnosis ketika akut dan kronis dibandingkan (misalnya dalam empat minggu). Serologi, bagaimanapun, berguna ketika spesimen vesikel tidak tersedia.Tabel 4 menunjukkan tes diagnostik yang berbeda dengan sensitivitas dan spesifisitas mereka. Ini membantu dalam kasus atipikal yang diagnosis klinis definitif tidak dapat dibuat.

5. Tatalaksana herpes zoster akut

5.1 Agen antiviralHerpes zoster akut diobati dengan antivirus asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir. Agen ini adalah antivirus yang terfosforilasi oleh virus timidin, kinase dan kinase seluler ke bentuk trifosfat yang menghambat replikasi virus. Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi keparahan dan durasi herpes zoster pada fase erupsi dan mengurangi intensitas nyeri herpes zoster pada fase akut dan efeknya pada kualitas hidup. Agen antivirus sistemik harus diberikan dalam waktu 72 jam dari onset atau jika pasien masih menimbulkan lepuh baru. Jika presentasi lebih dari 72 jam setelah onset ruam, pertimbangkan antivirus karena risiko komplikasi tinggi, misalnya, adanya nyeri pra-erupsi, nyeri berat, lesi kulit yang parah, dan komplikasi neurologis dalam tahap awal, misalnya ensefalitis.Dalam pengujian selama tujuh hari dari agen sistemik antivirus (asiklovir, valasiklovir, famsiklovir) umumnya direkomendasikan untuk kasus-kasus yang tidak rumit. Bagaimanapun, tidak ada konsensus tentang apakah itu bermanfaat untuk memperpanjang durasi pengobatan untuk pasien yang masih memiliki vesikel baru yang terbentuk pada hari ketujuh atau bagi mereka yang memiliki komplikasi kulit, neurologis, atau okular. Antivirus topikal telah terbukti kurang berkhasiat untuk herpes zoster.Dalam herpes zoster mata, pengobatan antivirus selalu disarankan, bahkan di luar 72 jam onset, kecuali terdapat kontraindikasi. Pasien juga harus dirujuk ke dokter mata untuk keterlibatan mata. Kajian awal diperlukan, terutama jika terdapat injeksi konjungtiva atau ada tanda Hutchinson positif, yang didefinisikan sebagai lesi zoster di ujung, sisi, dan pangkal hidung.Tidak ada data yang sistematis menunjukkan kemanjuran unggul satu antivirus di atas yang lain. Namun, famsiklovir dan valasiklovir diharapkan menjadi lebih efektif secara keseluruhan karena tingkat yang lebih tinggi dan lebih handal untuk aktivitas virus dalam darah dan kepatuhan pasien yang lebih besar dengan dosis kecil. Valasiklovir sebanding dengan famciclovir dalam mempercepat resolusi herpes zoster- terkait nyeri. Tabel 5 menunjukkan obat antivirus yang berbeda yang digunakan untuk pengobatan herpes zoster akut.

5.2 Kontrol nyeriKarena herpes zoster bisa sangat nyeri, kontrol nyeri yang memadai menjadi penting. Kombinasi terapi antivirus dengan bantuan yang efektif dari nyeri akut dapat mengurangi risiko PHN, karena nyeri akut berat adalah faktor risiko untuk PHN.Sampai saat ini, tidak ada artikel plasebo terkontrol yang diterbitkan untuk pengobatan oral nyeri akut pada pasien dengan herpes zoster, meskipun ada rekomendasi untuk mengontrol rasa sakit sesuai dengan tingkat nyeri.Untuk nyeri ringan sampai sedang, pertimbangkan resep parasetamol, NSAID, atau tramadol. Jika rasa sakit sedang sampai berat, adalah opioid, misalnya morfin dan oxycodone, dapat diberikan. Jika nyeri sedang sampai berat yang tidak terkontrol dengan opioid, pertimbangkan untuk menambahkan gabapentin atau pregabalin, antidepresan trisiklik (TCA), atau kortikosteroid. Obat-obat ini juga digunakan dalam PHN dan akan diuraikan di Sect. 6.2.Kortikosteroid mengurangi rasa sakit dari herpes zoster akut, mempercepat penyembuhan lesi dan kembali ke aktivitas sehari-hari. Prednisolon oral dapat diberikan pada 1 mg / kg / hari selama tujuh hari, diikuti oleh 0,5 mg / kg / hari selama tujuh hari kemudian 0,25 mg / kg / hari selama tujuh hari. Rujukan ke spesialis nyeri untuk epidural blokade saraf harus dilakukan jika nyeri tetap berat dengan obat.6. Terapi neuralgia post-herpetik (PHN)

PHN dapat diobati dengan agen topikal atau sistemik. Pilihan pengobatan diringkas dalam Tabel 6 dan Gambar. 1 menunjukkan urutan terapi yang disarankan untuk pasien dengan PHN.

6.1 Agen topikal

6.1.1 LidokainLidokain diyakini bekerja dengan mengurangi aktivitas ektopik saraf sensorik. Efek samping yang terutama terbatas pada reaksi lokal, misalnya eritema dan gatal-gatal. Ada sedikit penyerapan sistemik. Sebuah tinjauan Cochrane tahun 2007 dianalisis tiga percobaan yang melibatkan 182 peserta menggunakan topikal lidokain dan 132 kontrol. Para penulis menyimpulkan ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan lidokain topikal sebagai agen lini pertama untuk pengobatan PHN dengan allodynia. Sebuah meta-analisis yang terpisah pada tahun 2005 menyimpulkan ada bukti untuk penggunaan topikal lidokain 5% patch untuk pengobatan PHN.Lidokain topikal adalah lini pertama untuk pasien lanjut usia di mana ada polifarmasi atau kontraindikasi untuk agen sistemik. Ini tersedia sebagai lidokain 2 atau 10% gel dan sebagai lidokain 5% Patch. Lidokain 2% gel harus diaplikasikan untuk daerah yang terkena