Jurnal ReadingNEUROIMAGING PADA INTRACEREBRAL HEMORAGIC

Oleh :Dwi Septiadi Badri G99141147Dimas Alan SetiawanG99141148Yudhistira PermanaG99141149 Aisya Fikritama G99141150 Fitria Rahma N G99141151RA. Sitha Anisa Puspitasari G99142039 Fitri Ika Suryani G99142040 Chandra Budi Hartono G99142041 Yoga Mulia Pratama G99142042ArifaG99142043

Pembimbing: dr. Risono, Sp.S(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2016

Neuroimaging Pada Intracerebral HemoragicIntracerebral Hemoragic (ICH) adalah perdarahan spontan dalam parenkim otak. Presentasinya 10-15% dari penyebab stroke secara keseluruhan di populasi negara barat, dengan insiden di Asia menunjukkan angka yang lebuh tinggi. ICH juga dapat menimbulkan angka kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan stroke iskemik atau subarachnoid hemoragic.ICH diklasifikasikan menjadi beberapa yaitu primer (80-85%) atau penyebab sekunder (15-20%). Kejadian ICH primer lebih dari 50% berhubungan dengan hipertensi sebagai faktor resiko, dimana 30% nya diketahui berhubungan dengan angiopathy amyloid cerebral (CAA). Penyebab ICH sekunder merupakan akibat dari iskemik stroke, amyloid, angiopathy, obat stimulan, malformasi vaskuker (Aneurysma, arterovenous malformasi, angioma venous, cavernoma, fistula dural arteriovenous), coagulopaty(herediter,didapat, antikoagulan atau antiplatelet), neoplasma, trauma, vaskulitis, penyakit moyamoya, atau trombosis sinus venosus (Tabel 1). Saat ini klasifikasi ICH primer maupun sekunder di jadikan sebagai satu penyebab. Klasifikasi ini tidak diperhitungkan ke dalam hal yang mendasari kedalam patologi vascular. Pembagian tingkatan disamping sebagai kriteria baru juga sebagai sesuatu yang bisa dikembangkan. Secara spesifik, Metetoja et al mempunyai usulan klasifikasi SMAH-U, disamping penyakit yang mendasari ICH: Lesi struktural (Cavernoma dan arterovenous Malformasi), Pengobatan anti koagulan, Amyoid angiopathy, penyakit sistemik (sirosis hati, trimbositopenia, dan kondisi lainnya), hipertensi dan penyebab lainnya. Klasifikasi ini membuktikan bahwa penyakitnya dapat ditangani dengan baik dan berhubungan dengan prognosisnya. Klasifikasi lain digunakan dalam praktek klinis adalah deep dan lobar ICH berdasarkan lokasinya. Deep ICH biasanya terjadi pada ganglia, thalamus, capsula interna, cerebellum, atau brain stem dan umumnya disebabkan karena hipertensi. Lobar ICH sering dilakukan uji diagnostik karena penyebabnya kurang jelas.ICH pada umumnya dikarakteristikkan oleh hematoma yang luas dan kemunduran neurologis dari beberapa jam onsetnya. Tetapi penangannan yang tepat setelah penegakkan diagnosisnya dapat memberikan hasil yang lebih baik. Kami mengulas kembali peralatan neuroimaging intuk ICH, dapat dilihat dalam CT dan MR diberbagai stadium (Tabel 2). Metode kateter angiogram dan CT angiopaty (CTA) juga dianalisa dan dibandingkan untuk pilihan dalam berbagai situasi klinis. Tujuan dari neuroimaging untuk melihat ICH untuk membantu dalam memberi gambaran untuk memilih diagnosis yang rasional, mengambil jumlah carakteristik pasien dari pasien yang ada. Karena fakta bahwa banyak sekali modal dalam imaging, lebih penting untuk menentukan indikasi dan kekurangan dari masing-masing teknik dipilih yang sesuai dengan study yang telah dilakukan untuk masing-masing pasien yang berbeda kondisinya. Computed TomographyCT modern, seperti noncontrast CT (NCCT), perfusion CT, dan CTA, umumnya digunakan untuk imaging stroke hiperakut. Faktanya, NCCT biasanya digunakan di dalam suatu ruang emergency yang digunakan untuk kasus stroke akut karena kemudahanya dan NCCT memiliki sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi ICH, yang merupakan kontraindikasi dari terapi trombolitik. Bahkan, NCCT dapat menghitung suatu volume hematom dan dapat memonitor dan mengevaluasi suatu perdarahan dalam ICH secara akurat. Volume ICH dapat dihitung dengan menggunakan metode ABC/2, berdasarkan suatu perkiraan sesuai dengan rumus suatu bangunan elips, dimana A adalah suatu diameter perdarahan yang terbesar; B suatu diameter yang tegak lurus 90 terhadap A; dan C adalah perkiraan jumlah CT slices yang disertai perdarahan dikalikan dengan ketebalan slice (Gambar 1). Namun, beberapa penelitian yang menilai reabilitas dari metode ABC/2 menunjukan bahwa metode itu menghasilkan suatu error dalam persentase yang besar dibandingkan tekhnik pengukuran lain, terutama untuk objek-objek yang bentuknya tidak beraturan. Bahkan, dibandingkan dengan metode manual planimetric, metode ini memberikan suatu hasil volume infark yang berlebihan dengan median false yang meningkat sejumlah 7.33 cm. Lalu dilaporkan bahwa metode Quantomo yang digunakan untuk tomography kuantitatif terbukti lebih efektif dalam mendeteksi perubahan yang lebih kecil dalam volume ICH dibandingkan dengan metode ABC/2. Hal ini dikarenakan metode Quantomo melakukan pengukuran terhadap tiap-tiap volume perdarahan secara terpisah atau secara individu, sedangkan metode ABC/2 memperkirakan seluruh volume perdarahan layaknya suatu bentuk ellips. Menanggapi hal ini, Huttner et al menyatakan suatu overestimation sebesar 32.1% dalam suatu perhitungan volume perdarahan untuk suatu bentuk perdarahan yang tidak beraturan dan suatu bentuk perdarahan yang dichotomized pada pasien ICH dengan riwayat penggunaan warfarin. Sumber utama perdarahan dan luasnya daerah perdarahan merupakan suatu prediktor yang berbeda terhadap hasil klinis dan tingkat kematian. Walaupun saat ini metode ABC/2 adalah metode yang paling siap digunakan dalam penilaian klinis sehari-hari, protokol untuk penilaian yang akurat terhadap volume perdarahan dan karakteristiknya harus tergabung kedalam perangkat CT Scanner, karena hal ini dapat memudahkan operator dalam mendapatkan informasi secara akurat dalam waktu yang singkat.

Penyebab primerPenyebab sekunder

Hipertensi Cerebral amyloid angiopathy Hemorrhage conversion pada stroke iskemik Pengaruh obat-obatan Malformasi vaskular Aneurysma Arteriovenous malformation Venous angioma Cavernoma Dural arteriovenous fistula Coagulopathy Hereditary Acquired Iatrogenic (anticoagulants, antiplatelets) Neoplasma Trauma Vaskulitis Moyamoya disease Sinus venous thrombosis

Tabel 1. Klasifikasi Intracerebral Hemorrhage (ICH) Menurut Penyebabnya

CT Scan juga dapat menentukan perkiraan usia perdarahan, dengan cara mengevaluasi densitas dari lesi yang diukur dalam unit Houndsfield, sesuai dengan nilai dari redaman X-ray yang dikoreksi untuk koefisien redaman dari air. Unit Houndsfield terhadap air nilainya sama dengan 0, darah berada di antara 30 dan 45, gray substance berada di antara 37 dan 45, white substance berada di antara 20 dan 30, sedangkan tulang berada di antara 700 dan 3000. Pada mulanya perdarahan biasanya terlihat seragam dan memberikan gambaran hiperintens yang halus pada CT. Kemudian pada 48 jam pertama, perdarahan yang besar cenderung memperlihatkan suatu fluid levels, yang mengindikasikan bahwa perdarahan tersebut belum mengeras. Menanggapi hal ini, fluid blood levels (kadar cairan darah) didefinisikan sebagai permukaan horizontal antara serum darah yang hipodens yang berlapis di atas darah hiperdens yang mengendap. Kadar cairan darah pada ICH akut cukup sensitive (59%) terhadap suatu koagulopati (yaitu prothrombin time yang abnormal dan partial thromboplastin time) dan sangat spesifik (98%) dalam kondisi ini. Darah/kadar cairan juga sering didapatkan pada trombolisis yang berhubungan dengan ICH dan perdarahan dengan volume yang lebih besar. Pada 72 jam pertama, suatu daerah hipodens dapat terlihat di sekitar lesi, dikarenakan suatu oedem pada daerah sekitar jaringan otak; suatu efek massa lain yang penting juga dapat terdeteksi. Selama 3 sampai 20 hari setelah onset, area lesi cenderung mengecil dan menjadi kurang intens, dan akan kehilangan sejumlah 1.5 unit Houndsfield per harinya. Lesi di bagian perifer cenderung berbentuk tidak rata, yang akan menunjukan suatu gambaran pseudoabscess (ring-like) appearance, yang dapat terlihat pada kontras. Pengurangan Oedem dan efek massa dapat terjadi sampai 9 minggu, dimana hanya beberapa daerah dengan hipodensitas yang sederhana saja yang dapat terlihat pada CT.CTA dilengkapi kontras mampu mengidentifikasi pasien dengan resiko perluasan perdarahan (HE), dengan mengungkap spot sign, yang merupakan media kontras ekstravasasi dalam hematoma. spot sign mudah diprediksi dalam HE dan dilaporkan menjadi hasil perkiraan yang positif sebanyak 73%, hasil perkiraan negatif 84%, sensitivitas 63% dan sepsifitas 90%. HE biasanya muncul pada 30% pasien ICH < 3 jam onset gejala, dan frekuensi spot sign tertinggi muncul pada pasien dengan onset gejala = 30 cm3 bersama dengan GCS score menunjukan darah intravaskuler dan umur diatas 80 tahun sudah termasuk sebagai variable tidak tergantung untuk kematian 30 hari alam ICH score yang dikembangkan oleh hemphill et al. Kegunaan spot sign dalam membuat keputusan klinis dan pengembangan hasil masih dipertanyakan. Sehingga pasien dengan spot sign tidak diterima pada study lainnya.CTA yang dilakukan =95% dan spesifitas mencapai 100%. Hasil perkiraan positif dan negative dilaporkan mencapai 97%. Meskipun begitu, CTA meningkatkan resiko pasien terekspos radiasi, resiko terkait contrast induced nephropathy (CIN) dan reaksi alergi, yang bias mematikan. Terlebih resiko dari kontras blood-brain barrier permeability efeknya belum diketahui terhadap perdarahan dan perburukan edema vasogenik.CIN didefinisikan sebagai 25% peningkatan serum kreatinin dan peningkatan absolute 0.5 mg/dL