EpistaxisRodney J. Schlosser, M.D.Seorang pria berusia 61 tahun hadir di ruang gawat darurat dengan epistaxis sebelah kiri yang terus selama 1 jam. Ia memperkirakan kehilangan sekitar 1 / 2 cangkir darah dan melaporkan tidak ada riwayat hidung obstruksi, epistaxis, trauma, pendarahan diatesis, atau mudah memar. Ia memiliki sejarah hipertensi. Obat termasuk atenolol dan aspirin. Bagaimana pasien ini dilakukan evaluasi dan diperlakukan?Masalah klinis

Epistaxis diperkirakan terjadi dalam 60 persen orang di seluruh dunia selama masa hidup mereka, dan sekitar 6 persen dari mereka dengan pendarahan hidung mencari pengobatan medis. Prevalensi meningkat dari anak-anak kurang dari 10 tahun dan kemudian meningkat lagi setelah usia 35 years.

Ciri-ciri anatomis Lebih dari 90 persen dari epistaxis berulang terjadi di septum anterior hidung di sebuah sisi bernama area kiesselbach. Pasokan pembuluh darah bergerak dari arteri karotid eksternal melalui cabang labial superiordari arteri dan cabang terminal dari sphenopalatine arteri dan dari arteri karotid internal melalui anterior dan posterior arteri ethmoidal.Sekitar 10 persen dari pendarahan hidung terjadi di posterior, sepanjang septum hidung atau dinding hidung lateralis. Darah dipasok ke area ini dari arteri karotid eksternal melalui sphenopalatine cabang internal maxillary arteri. Pendarahan hidung posterior yang lebih umum pada pasien yang lebih tua; dalam satu retrospektif laporan, Rata-rata usia pasien dengan pendarahan hidung posterior adalah 64 years Penyebab dan kondisi terkait

Lokal dan kondisi sistemik berkontribusi untuk epistaxis. Induksi sendiri trauma digital ini umum, khususnya di kalangan anak-anak. Trauma mukosa dari obat topikal hidung, seperti corticosteroids atau antihistamines, dapat mengakibatkan epistaxis kecil di 17 hingga 23 persen pasien menggunakan obat ini. Insiden dari epistaxis muncul menjadi lebih rendah jika pasien langsung semprot lateral untuk meminimalisir efek obat-obatan ini pada septum. Menggunakan obat terlarang juga mungkin menyebabkan epistaxis. Mendalam epistaxis mungkin hasil dari trauma di tulang hidung atau septum. Humidifikasi dari mukosa hidung mungkin mendasari peningkatan jumlah insiden pendarahan hidung mencatat selama musim dingin. Faktor lain yang berhubungan dengan epistaxis termasuk defek perforations, yang sering mengakibatkan kering mukosa, virus atau bakteri rhinosinusitis, dan neoplasma.

Kondisi sistemik terkait kogulasi juga harus dianggap pada pasien dengan epistaxis. Dalam satu retrospektif studi, 45 persen dari pasien yang dirawat telah sistemik untuk epistaxis gangguan dengan potensi untuk berkontribusi untuk pendarahan hidung, termasuk kelainan genetik seperti hemofilia dan koagulopati karena hati atau penyakit ginjal, menggunakan pengobatan antikoagulan, atau hematologi kanker. Aspirin dosis kecil meningkatkan resiko epistaxis sedikit; dalam sebuah uji coba acak aspirin dosis kecil diberikan bagi profilaksis serangan jantung pada wanita, melaporkan tingkat epistaxis di aspirin dan kelompok plasebo adalah 19,1 % dan 16,7 %, lebih dari periode 10 tahun. Terapi alternatif seperti konsumsi bawang putih, ginkgo, atau ginseng, mungkin juga berkontribusi untuk ringan yang mengakibatkan sistemik koagulopati epistaxis.

Hipertensi dapat berkontribusi untuk epistaxis, tapi teori ini kontroversial. Sebuah cross-sectional, studi population-based tidak menunjukkan hubungan antara hipertensi dan epistaxis. Dalam prospectif study dari para penderita hipertensi yang telah epistaxis, kejadian itu tidak terkait dengan epistaxis keparahan hipertensi. Dalam masyarakat ini, tekanan darah yang diukur pada saat epistaxis serupa dilakukan secara rutin diukur tekanan darah. Sebaliknya, studi lain terjadinya epistaxis adalah tiba-tiba, sulit untuk menentukan apakah hipertensi merupakan penyebab, aktif sejak banyak pasien dengan perdarahan memiliki kecemasan yang mengarah ke kenaikan tekanan darah. Pendarahan turun-temurun telangiectasia adalah lain kelainan genetik yang sering mengakibatkan pendarahan hidung. Penampilan yang ditunjukkan dalam bidang klinis figure2 adalah karakteristik.Strategi dan buktiEvaluasi setiap pasien dengan epistaxis harus memulai dengan memastikan napas yang aman dan hemodinamis stabil. Meski menakutkan, kebanyakan pendarahan hidung tidak mengancam hidupnya. Riwayat secara menyeluruh yang harus diambil, dengan perhatian untuk laterality, durasi, frekuensi, dan keparahan epistaxis; untuk setiap kontribusi atau menghasut faktor, seperti diuraikan di atas; dan untuk sebuah sejarah keluarga dari pendarahan gangguan.Pemeriksaan fisik harus fokus pada lokalisasi sumber pendarahan untuk anterior atau posterior rongga hidung. Semprotan anestesi topikal dan vasokonstrictor seperti kombinasi lidokain atau ponticaine dengan phenylephrine atau oxymetazoline, mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan cukup untuk memungkinkan yang memadai pemeriksaan fisik. Semprotan ini dapat diterapkan secara terpisah atau campuran dan dikelola secara bersamaan. Selain topikal semprotan, hati2, atraumatic, topikal penerapan anestesi dan vasoconstrictors pada kapas pledgets bisa berguna. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa pendekatan ini sering memperlambat atau menghentikan perdarahan dan dapat digunakan untuk lembut menghapus setiap clot, membuat pasien lebih membesar. Pada pasien dengan klinis signifikan perdarahan posterior, injeksi transpalatal pada arteri sfenopalatina dapat berguna. Hal ini dapat dengan mudah dilakukan dengan menekuk jarum pengukur 25 pada 2,5 cm dan memasukkan jarum melalui foramen palatina hanya medial ke atas molar ke dua. Setelah aspirasi untuk memastikan ujung jarum tidak memasuki pembuluh darah, 1,5-2,0 ml dari lidokain 1% dengan epinefrin dengan dilusi 1:100.000 diinjeksi secara perlahan. Waktu perdarahan melambat, bekuan di kavum nasi perlu disedot sehingga sumber pendarahan dapat dievaluasi.Untuk pasien dengan perdarahan yang berat, hitung darah lengkap harus dilakukan, beserta dengan penentuan golongan darah untuk transfusi yang memungkinkan. Kebanyakan pasien dengan epistaksis ringan sampai sedang tidak memerlukan transfusi, dan studi koagulasi secara umum tidak diperlukan. Studi laboratorium dapat dijamin pada pasien yang terpilih sebagai contoh, pada pasien yang menggunakan warfarin, tes mungkin dilakukan untuk menentukan apakah level antikoagulasi berlebihan dan pada pasien dengan kondisi yang dapat menuju ke koagulopati, tes untuk disfungsi renal atau hepar mungkin diperlukan. Meskipun ketika tes dilakukan dengan selektif, hasilnya adalah normal pada 80 % pasien.Epistaksis unilateral yang berulang dan tidak merespon dengan tindakan konservatif sederhana diuraikan secara langsung di bawah harusnya meningkatkan kecurigaan terhadap neoplasma. Hampir semua pasien dengan neoplasma sinonasal jinak atau ganas memiliki gejala unilateral, yang mungkin termasuk obstruksi nasal, rinorea, nyeri fasial atau bukti neuropati kranial, seperti mati rasa fasial atau penglihatan ganda. Beberapa epistaksis unilateral yang berulang memiliki pertimbangan dari studi radiografi, sepert iCT-scan dan MRI, dan evaluasi endoskopik untuk menyingkirkan kondisi yang berat.PILIHAN PERAWATAN

Kebanyakan perdarahan hidung anterior dapat berhenti sendiri dan tidak memerlukan perawatan atau tindakan medis. Hal ini dapat dikontrol dengan menjepit bagian anterior hidung selama 15 menit, yang memberikan tamponade terhadap pembuluh darah anteroseptal. Pasien dapat rileks jika mungkin. Posisi kepala dapat tengadah atau menunduk, mana saja yang lebih nyaman, tapi penting untuk pasien untuk menghindari menelan atau menelan darah yang mungkin mengalir ke posterior ke faring. Kesalahan umum adalah pasien mencoba untuk mengkompresi area sepanjang os nasal. Tekanan harus diterapkan lebih ke distal dengan mengkompresi alae nasi terhadap septum. Selain tekanan,oxymetazoline topikal semprot mungkin berguna. dalam satu penelitian, oxymetazoline semprot menghentikan perdarahan pada 65% dari pasien dengan epistaksis di ruang gawat darurat.Epistaksis yang refrakter terhadap tekanan dan vasokonstriktor topikal mungkin memerlukan kauter. setelah mempersiapkan hidung dengan anestesi dan dekongestan,seperti dijelaskan di atas, kauter kimia dengan perak nitrat dapat dilakukan. Hal ini cukup aman, dan dalam serangkaian kasus, Pendekatan ini mengendalikan epistaksis pada lebih dari setengah dari pasien yang perdarahan tidak bisa diatasi vasokonstriktor topikal dan tekanan. Hanya satu sisi pada septum ini dikauter pada waktu untuk mengurangi resiko perforasi septum iatrogenik, meskipun kejadian yang pasti dari komplikasi ini tidak diketahui.Kauter kimia dapat digunakan untuk pendarahan ringan aktif atau setelah perdarahan aktif telah dihentikan dan pembuluh yang berdarah telah diidentifikasi. ketika kauter septum bilateral dibenarkan, perawatan harus dipisahkan oleh 4 sampai 6 minggu untuk menyediakan waktu untuk penyembuhan mukosa. mimisan parah yang tidak responsif terhadap kauter kimia mungkin memerlukan kauter listrik, meskipun hal ini membutuhkan peralatan khusus.

Anterior nasal packing digunakan untuk epistaksis yang berasal di daerah Kiesselbach dan refrakter untuk perawatan di atas. Produk kemasan tradisional terdiri dari bahan nondegradable, seperti kasa dilapisi dengan petroleum jelly, spons terdiridari polivinil asetat terhidroksilasi yang mengembang ketika basah (Merocel, Medtronic), dan pack tiup dengan hidrokoloid lapisan yang tetap dalam kontak dengan mukosa setelah pusatpack telah kempes dan diambil (Rhino Fast, ArthroCare).Pack ini ditinggalkan selama 1 sampai 3 hari sebelum diambil. Pada percobaan terkontrol acak, penggunaannya berhenti pendarahan di sekitar 60 sampai 80% kasus refrakter terhadapvasokonstriktor dan penekanan. Penyisipan dan penghapusan pack ini dapat menghasilkan trauma mukosa , yang dapat menyebabkan perdarahan berulang atau nyeri. Dalam uji coba secara acak membandingkan Merocel dan Rhino Fast tidak ada perbedaan yang signifikandi tingkat di mana epistaksis terkontrol, namun kedua pasien dan dokter menemukan Rhino Fast mudah untuk disisipkan dan diambil.

Berbagai bahan diserap atauyang terdegradasi yang tidak memerlukan pengambilan,berguna untuk pasien dengan atau tanpa koagulopati. selulosa teroksidasi (Surgicel, Johnson&Johnson) dan busa kolagen sapi dimurnikan atau pasta (gelfoam, Pfizer) meningkatkan pembentukan bekuan dan memberikan beberapa derajat tamponade. lainnya diserap produk termasuk kolagen microfibrillar (Avitene, Davol), gelatin babi (Surgiflo, Johnson&Johnson), dan bovine trombin gelatin-manusia (FloSeal, Baxter). Produk-produk ini umumnya tersedia sebagai bubuk yang dicampur dengan cairan untuk membuatbubur yang mirip dalam konsistensi untuk memasak oatmeal atau bubur jagung danyang kemudian dapatditerapkantopikaldengan jarum suntik.Keuntungan dari produk adalah bahwa mereka sesuai dengan struktur tiga dimensi rongga hidung dan mudah untuk digunakan. Keputusan mengenai produk mana penggunaanya didasarkan pada ketersediaan, biaya, dan preferensi dokter. Dalam uji coba, acak unblinded (didukung sebagian oleh Baxter biosurgery) membandingkan FloSeal dengan pack hidung (dengan penggunaan Merocel, petroleum jelly-dilapisi kasa, atau Rhino Fast), FloSeal ditemukan secara signifikan lebih efektif untuk menghentikan mimisan (tingkat perdarahan ulang pada 1 minggu, 14%, 40% vs untuk terapi lain keseluruhan) .Pasien juga melaporkan kepuasan yang lebih besar dan kurang nyaman dengan FloSeal dibandingkan dengan bentuk-bentuk kemasan. Biaya umumnya lebih tinggi untuk FloSeal, tetapi mereka dapat diimbang ioleh biaya kunjungan tindak lanjut diperlukan untuk penghapusan pengepakan.Terlepas darimana bahan diserapdigunakan, sebagian besar dokter menyarankan pelembab semprot saline setelah pendarahan berhenti untuk 24 sampai 48 jam, yang dapat mempermudah baik penyembuhan mukosa dan degradasi bahan kemasan.Packing nasal posterior mungkin diperlukan untuk perdarahan disebabkan oleh arteri sphenopalatina. Balon tiup, seperti Epistat(Medtronic) dan kateter Foley, secara luas digunakan untuk pack posterior. Pack posterior tradisional dengan kapas kasa diperkenalkan melalui mulut dan kemudian ditarik ke dalam nasofaring dapat juga digunakan, tetapi mereka lebih sulit untuk ditempatkan secara efektif, kemasan posterior harus ditarik ke anterior dan harus memberikan tamponade di daerah foramen choanae dan sphenopalatina.Tamponade biasanya dicapai dengan mengamankan ujung anterior paket balon atau jahitan yang melekat pada paket posterior tradisional sekitar alae nasi. Pengaturan ini menyediakan traksi berlawanan yang membuat pack posterior di choanae, tetapi perawatan harus diambil untuk menghindari trauma pada alae, yang dapat mengakibatkan tekanan nekrosis. Dalam satu rangkaian kasus, pack posterior epistaksis berhenti pada sekitar 70% pasien dengan perdarahan posterior

Top of Form

Ketika paket hidung berada di tempat, antibiotik topikal salep yang melapisi pack hidung atau antibiotik mulut yang sering digunakan karena kekhawatiran tentang toxic shock syndrome. kejadian sindrom ini setelah penempatan pack untuk epistaksis tidak diketahui. Sebuah tingkat 16,5 kasus per 100.000 telah dilaporkan antara pasien yang menjalani operasi hidung yang memiliki pack hidung, tetapi tidak jelas apakah kasus tersebut karena pack atau operasi, karena toxic shock syndrom juga telah dilaporkan setelah pembedahan sinonasal tanpa menggunakan nasal packing. Karena sindrom yang jarang terjadi, tidak ada data menunjukkan bahwa risiko berkurang dengan penggunaan terapi antibiotik. Pasien dengan anterior bilateral atau pack hidung posterior biasanya dirawat rumah sakit untuk pemantauan saturasi oksigen karena potensi untuk apneu.

Ketika tindakan konservatif gagal untuk menghentikanperdarahan, embolisasiatau bedah ligasipembuluh darahyang tekaitdiperlukan. Ahli radiologi intervensidapatmengembolisasicabangdistalarteri mayormaxillaryinternal dan arterisphenopalatinauntukmimisanposterior. Risiko komplikasi , seperti stroke, kelumpuhan wajah, kebutaan, ataunefropatiterkait denganadministrasibahan kontras, adalah sekitar4%. Komplikasi kecil, seperti hematoma, terjadipada sekitar10% darikasus tersebut.Tingkat keberhasilandalam kebanyakankasus adalah80 sampai 90%.Menurut beberapa laporan kasus dan tinjauan pustaka, angka kesuksesan dari ligasi Arteri Sphenopalatina setara atau lebih sukses dari embolisasi. Ligasi dapat dilakukan dalam waktu 30-60 menit dengan menggunakan teknik endoskopi modern.Ligasi endoskopi dari Arteri Sphenopalatina menghindari risiko yang berhubungan dengan angiografi tapi memerlukan anestesi umum.Secara keseluruhan biaya perawatan kesehatan menurun lebih dari 50% saat perdarahan hidung posterior teratasi dengan tampon sebagai control diikuti ligasi endoskopi dari Arteri Sphenopalatina. Penggunaan ligasi endoskopi sebagai pembanding dengan tampon hidung posterior tradisional diperbolehkan untuk penanganan segera dari rumah sakit pada suatu studi prospektif.Epistaksis anterior yang gagal merespon kauter dan tampon sangat jarang, tapi intervensi bedah terkadang dibutuhkan. Embolisasi dari Arteri Ethmoid anterior dan posterior jarang dilakukan karena risiko kanulasi dari A. CarotisInterna, yang akan meningkatkan risiko stroke atau A. Opthalmica yang akan meningkatkan risiko kebutaan. Sebagai otorhinolaringologis menunjukkan irigasi eksternal dari A. Ethmoid anterior dan posterior melalui insisi kecil di dekat alis sebelah medial dan menunjukkan kauter bipolar atau potongan pembuluh darah dengan orbit sebelum keluar melalui foramina ethmoid anterior dan posterior. Risiko stroke dan kebutaan sangat menurun ketika pendekatan operasi ini dijalankan.Sekali epistaksis terkontrol, perhatian rutin terhadap mukosa nasal umumnya disarankan untuk mencegah rekurensi. Gel topical, lotion, dan obat salep tersedia untuk melebabkan mukosa dan memacu penyembuhan mukosa dan pembuluh darah superficial. Pada kebutaan tunggal, uji coba secara acak yang melibatkan anak dengan epistaksis berulang menggunakan krim antiseptic menurunkan angka rekuren, sebagai pembanding dengan anak tanpa terapi. Bagaimanapun, review Cochrane dari tiga ujicoba (dua uji acak) dari manajemen epistaksis berulang pada anak meyakinkan dengan perbedaan tidak definitive pada observasi outcome untuk tiga perbedaan cara; krim antiseptic topical, kauter nitrak perak dan tanpa terapi.AREA KETIDAKPASTIAN

Banyak aspek dari manajemen epistaksis belum dievaluasi pada ujicoba secara acak, termasuk kemanjuran dari penggunaan tampon sendiri, vasokonstriktor dan terapi topical lainnya; tipe optimal dari tampon hidung dan durasi penggunaan; penggunaan antibiotic berhubungan dengan tampon nasal; dan kegunaan dari berbagai macam bedah dan teknik embolisasi.GUIDELINES

Tidakada guideline resmi tentang epistaksis.Bagaimanapun rekomendasi untuk manajemen dilakukan oleh Akademi Otolaringologi Amerika.Bedah- Bagian Bedah Kepala dan Leher, pada umumnya konsisten disajikan.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Untuk sebagian besar pasien dengan epistaksis menunjukkan hal yang sama seperti pasien lainnya, terdapat respon pada terapi konservatid termasuk pada pasien yang diberi tekanan di septum anterior selama 15 menit, vasokonstriktor topical dan obat salep topical untuk melembabkan. Meskipun sedikit ujicoba secara acak dilakukan untuk mengevaluasi dan membandingkan berbagai macam strategi pengobatan, yang tidak respon dengan terapi konservatif biasanya respon terhadap kauter atau tampon dengan berbagai material hemostatik.Pada kasus-kasus berat mungkin membutuhkan tampon posterior, intervensi bedah atau embolisasi. Jika epistaksis berulang menggambarkan adanya ketidaksinambungan dari aspirin yang harus diperhatikan. Episode berulang khususnya bila unilateral atau dipicu dengan gejala hidung lainnya, harus disarankan radiografi dan evaluasi endoskopi untuk kecurigaan proses neoplastik.1