PENANGANAN UTAMA DEPPRESI AKUT episode GANGGUAN BIPOLARPo w. wangTerremce A Ketter, MDGangguan bipolar adalah kelompok gangguan yang mempunyai ciri utama dari peningkatan mood dan depresi. Namun, gangguan bipolar juga dianggap memiliki fenomena ketidakstabilan mood. Untuk kepentingan medis, hampir semua penelitian kontemporer(modern) tentang gangguan bipolar menggunakan klasifikasi yang saat ini ditetapkan oleh DSM-IV-TR (asosiasi psikiatri amerika 2000). Seperti dijelaskan dalam bab 2 dalam buku ini, DSM-IV-TR diagnosis gangguan bipolar, "sistem ini mengklasifikasikan gangguan bipolar kedalam empat penyebab utama: gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, gangguan cyclothymic dan gangguan bipolar tidak disebutkan secara spesifik (NOS) . karena keterbatasan data yang tersedia untuk gangguan bipolar NOS dan gangguan cyclothmic, fokus utama dari bab ini adalah pada depresi dalam konteks gangguan bipolar I dan gangguan bipolar II.Depresi adalah gangguan umum suasana dominan selama perjalanan penyakit bipolar. Mendiagnosa dan mengobati depresi bipolar dengan konsekuensi, merupakan salah satu tantangan klinis yang paling umum untuk dokter dan pasien. Dalam bab ini kita akan meninjau pengobatan utama depresi akut pada pasien dengan gangguan bipolar, yang khusus menekankan pada bukti-berdasar, medis, dan informasi klinis.PENGOBATAN Bipolar Depresi Akut:pergeseran ParadigmaKarena keterbatasan penelitian, hal- hal yang penting dalam menanggapi intervensi terapeutik seluruh individu, dan fenomena umum dalam pengobatan ketahanan tubuh, pendekatan yang optimal untuk depresi bipolar akut adalah dengan mendiskusikan sebuah topik yang tepat.Sampai saat ini, pendekatan tradisional untuk depresi bipolar seperti monoterapi lithium atau lithium (atau stabilisator mood lainnya) dikombinasikan dengan anti depresan yang masih berlaku. Hal Yang pertama dari pendekatan ini didasarkan pada premis bahwa lithium adalah pengobatan dasar untuk semua fase gangguan bipolar, meskipun keterbatasan data pendukung dalam depresi bipolar akut. Pendekatan kedua didasarkan pada premis bahwa depresi bipolar adalah analog depresi unipolar, dikombinasikan dengan kebanyakan data yang kuat yang mendukung efektivitas antidepresan dalam depresi unipolar, untuk menghasilkan gagasan antidepresan (diimbangi dengan stabilisator suasana hati) seharusnya menjadi efektif dalam bipolar depresi, meskipun bukti-bukti yang masih terbatas untuk mendukung pandangan ini.Dalam perkembanganya, hal ini menjadi jelas bahwa dasar penelitian untuk mendukung pendekatan tradisional untuk bipolar tidak memadai. Sebagaimana yang akan dibahas dalam bab ini Kemudian. ini menjadi lebih bermasalah dengan munculnya pilihan pengobatan lain dengan penelitianmm yang lebih substantif untuk mendukung penggunaannya dalam depresi bipolar akut. Dalam Bab ini kami menjelaskan pendekatan berbasis bukti untuk pengobatan depresi bipolar akut, dimulai dengan intervensi dengan bukti yang paling mendukung untuk penggunaannya.Tier II: Prioritas Utama Belum Disetujui sebagai pilihan Pengobatan untuk Depresi Bipolar Akut Seperti disebutkan sebelumnya, keterbatasan keamanan dan tolerabilitas dua Tier I pengobatan yang disetujui untuk depresi bipolar dapat menyebabkan dokter dan pasien untuk memikirkan pilihan lain. Ketika menilai perawatan tersebut, salah satu pendekatan adalah pertama untuk mempertimbangkan obat yang disetujui untuk penanganan bipolar. Agen tersebut termasuk lithium, lamotrigin, olanzapine, dan aripiprazole. Di antara agen ini, lithium dan lamotrigin memiliki kombinasi menguntungkan secara umum dapat diterima (lithium) dengan sangat baik (lamotrigin) tolerabilitas disertai dengan setidaknya beberapa data yang sistematis yang mendukung penggunaan mereka dalam penanganan akut dan / atau Prophy-laktat depresi bipolar. Kualitas ini telah memberikan kontribusi untuk menggunakan lithium dan / atau lamotrigin sendiri atau dalam kombinasi dengan antidepresan yang dianggap sebagai pilihan prioritas utama untuk depresi bipolar akut pada pedoman pengobatan multiple (American Psychiatric Association 2002; Goodwin 2003;. Grunze et al 2002; Keck et al 2004;. Suppes et al 2005;.. Yatham et al 2006). Sebaliknya, terapi pemeliharaan lain yang disetujui memiliki tolerabilitas (olanzapine) dan / atau kemanjuran (aripiprazole) keterbatasan yang membuat pilihan mereka lebih berprioritas rendah, seperti yang dibahas pada bagian Tier III pilihan pengobatan untuk depresi bipolar akut. Pengatur Keseimbangan mood Stabilisator mood dianggap sebagai penanganan dasar untuk gangguan bipolar. Lithium dan lamotrigin dibandingkan dengan divalproex dan carbamazepine memiliki lebih banyak bukti yang mendukung keberhasilan dalam depresi bipolar akut. Lithium Lithium telah dianggap sebagai pengobatan gold-standar untuk gangguan bipolar sejak persetujuan oleh FDA untuk digunakan dalam mania akut pada tahun 1970 dan pengobatan pemeliharaan pada tahun 1974. Dengan demikian, lithium (monoterapi atau dikombinasikan dengan obat antidepresi) telah dianggap sebagai lini pertama pengobatan untuk depresi bipolar akut pada beberapa pedoman praktek, termasuk revisi tahun 2002 dari American Psychiatric Associations Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder (American Psychiatric Association 2002), the 2003 British Association for Psychopharmacology bipolar disorder guideline (Goodwin 2003), the 2004 expert consensus guideline for treatment of bipolar disorder (Keck et al. 2004), the 2007 Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Guidelines for the Management of Patients With Bi-polar Disorder (Yatham et al. 2006), the 2005 Texas Implementation of Medication Algorithms (Suppes et al. 2005), dan the 2002 World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Bipolar Disorders (Grunze et al. 2002).Meskipun sudah diterima secara global, namun dasar bukti yang mendukung penggunaan lithium dalam depresi bipolar akut terbatas dibandingkan dengan pengobatan yang disetujui. Secara khusus, hasil yang berkaitan dengan keberhasilan lithium dalam depresi bipolar akut di studi awal yang ditutupi oleh penelitian tersebut menggunakan bahan yang lebih tua, uji klinis metodologi yang kurang tepat (misalnya, Crossover daripada paradigma paralel acak) dan termasuk sampel campuran pasien dengan depresi unipolar dan bipolar. Seperti diulas oleh Zornberg dan Paus (1993), delapan studi terkontrol dari tahun 1960-an dan 1970-an yang melibatkan 145 pasien menemukan lithium unggul dari plasebo dalam depresi bipolar (Baron et al 1975;. Donnelly et al 1978;. Fieve et al 1968;. Goodwin et al 1969, 1972;. Greenspan et al 1970;. Mendels 1976;. Noyes et al 1974), sedangkan hanya satu studi (melibatkan 18 pasien yang mengambil lithium hanya 7-10 hari) ditemukan lithium menjadi tidak lebih baik daripada plasebo (Stokes et al. 1971). Keterbatasan metodologi studi ini dibuat interpretasi menjadi terbukti, tetapi dalam subset dari lima penelitian yang melibatkan 80 pasien dengan data yang cukup (Baron et al 1975;. Goodwin et al 1969, 1972;. Mendels 1976;. Noyes et al 1974), hanya 36% pasien dianggap responden lithium yang "tegas" oleh Zornberg dan Paus (1993). Dalam beberapa dekade terakhir, khasiat lithium depresi bipolar semakin terbukti,, mungkin berhubungan dengan populasi pasien yang lebih heterogen yang mencakup pasien dengan bentuk pengobatan dari gangguan bipolar. Dengan demikian, dalam 10 minggu, percobaan multicenter, pada 43 pasien depresi dengan bipolar disorder I mengambil lithium terbuka (rata-rata konsentrasi serum akhir 0,78 mEq / L) ditambah plasebo, tingkat respon hanya 34,9% (Nemeroff et al. 2001 ). Perlu dicatat bahwa respon dalam persidangan ini mensyaratkan memiliki Skala akhir Hamilton Rating untuk Depresi (Ham-D) nilai 7 atau kurang, yang merupakan tingkat perbaikan mutlak yang lebih sering disebut remisi. Namun demikian, memiliki kurang dari 35% dari pasien memenuhi standar ini dengan pengobatan lithium terbuka bisa dianggap mengecewakan. Tingkat respons pada pasien dengan rendah ( 0,08 mEq / L) dan tinggi (> 0,08 mEq / L) dari konsentrasi serum lithium akhir hanya 31,8% dan 38,1%, untuk masing-masing. Selain itu, seperti disebutkan sebelumnya, dalam multicenter baru-baru ini, percobaan plasebo terkontrol yang dilakukan secara acak dengan menggunakan metode double blind pada pasien depresi dengan gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II, 136 pasien yang memakai lithium 600 mg / hari dibandingkan dengan 129 pasien yang memakai plasebo memiliki Tanggapan serupa secara statistik MADRS ( 50% penurunan) tingkat (62,5% vs 55,8%, NNT = 15) (Young et al. 2008). Tingkat Perlakuan-Kemunculan yang yang mempengaruhi beralih rendah pada lithium tapi masih lebih tinggi dibandingkan dengan plasebo (masing-masing 2,2% dan 0,8%,). Dosis lithium yang relatif rendah adalah salah satu keterbatasan dalam penelitian ini. Lithium tampaknya memiliki efek antidepresan yang kurang kuat daripada aktivitas antimanik, baik untuk pengobatan akut dan pencegahan. Dengan demikian, seperti yang tercantum dalam Bab 6 dari buku ini, "Manajemen akut Manic dan Episode Campuran di Gangguan Bipolar " dalam kumpulan studi mania akut kontemporer, lithium lebih unggul dari plasebo, dengan tingkat respon untuk lithium yang hanya lebih dari 50% , menghasilkan NNT untuk respon dibandingkan dengan plasebo dengan nilai 4. Namun, seperti dicatat sebelumnya, dalam beberapa uji coba terkontrol dalam depresi bipolar akut, tingkat respons lithium yang jauh lebih rendah dari 50% (Nemeroff et al 2001;. Zornberg dan Paus 1993), dan dalam satu multicenter baru-baru ini, percobaan plasebo terkontrol yang dilakukan secara acak dengan menggunakan metode double blind, lithium tidak lebih baik dari plasebo, menghasilkan NNT untuk respon dibandingkan dengan plasebo dengan nilai 15 (Young et al. 2008). Dalam kumpulan analisis dari 10 studi pemeliharaan dari tahun 1970-an, lithium menghasilkan tarif yang lebih rendah untuk kemungkinan kambuh depresinya dibandingkan plasebo (21% vs 37%, P