ikterus-revisi

IKTERUS

Dr. Fatimah Eliana SpPD

Februari 2008

METABOLISME BILIRUBIN

1. FASE PRA HEPATIK• PEMBENTUKAN BILIRUBIN

– 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang, 20-30% berasal dari penghancuran eritrosit muda karena proses eritropoesis yang inefektif di sumsum tulang, hasil metabolisme protein yang mengandung heme lain seperti sitokrom P-450 hepatik, katalase, peroksidase, mioglobin otot dan enzim yang mengandung heme

– Bilirubin yang terbentuk ini disebut bilirubin tak terkonjugasi (bilirubin indirek) atau bilirubin I yang bersifat tidak larut dalam air dan tidak dapat melalui membran gromerolus, sehingga tidak terdapat dalam urin


1. FASE PRA HEPATIK• TRANSPORT PLASMA

– Bilirubin tak terkojugasi selanjutnya terikat dengan albumin agar dapat melalui plasma darah

– Ikatan bilirubin ini dapat melemah dalam keadaan asidosis atau penggunaan obat-obatan seperti salisilat dan antibiotika

Bilirubin pathway


2. FASE HEPATIK• LIVER UPTAKE

– Proses pengambilan bilirubin tak terkojugasi oleh hati melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin

• KONJUGASI– Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami

konjugasi dengan asam glukuronik membentuk bilirubin diglukorinida atau bilirubin konjugasi atau bilirubin direk yang dapat larut dalam empedu cair

– Reaksi konjugasi terjadi dalam retikulum endoplasmik hepatosit dan dikatalisis oleh enzim bilirubin glukuronosil transferase


3. FASE PASCA HEPATIK• EKSKRESI BILIRUBIN

– Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Proses ini dapat dipengaruhi oleh anion organik atau obat

– Bakteri di dalam usus flora dapat men”dekonjugasi” dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat

– Bilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak, sehingga bilirubin tak terkojugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk ke dalam plasenta

IKTERUS

DEFINISI• Perubahan warna kulit dan mukosa menjadi kuning, yang

disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin dalam darah• Nilai normal bilirubin 0,3 – 1 mg/dl• Ikterus terjadi bila bilirubin (± 2-2,5 mg/dl), namun awam

dapat melihat ikterus bila > 3 mg/dl• Pada peningkatan karoten, warna kuning hanya terlihat di

kulit dan tidak terlihat di mata • Gejala ini dapat terdeteksi dengan kadar bilirubin yang

lebih rendah pada pasien yang kulitnya putih dan yang menderita anemia berat

• Sebaliknya, gejala ikterus sering tidak terlihat jelas pada orang-orang yang kulitnya gelap atau yang menderita edema

IKTERUS

DEFINISI• Jaringan sklera kaya dengan elastin yang memiliki

afinitas yang tinggi terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang menyeluruh

• Tanda dini yang serupa untuk hiperbilirubinemia adalah warna urin yang gelap, yang terjadi akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk bilirubin glukuronid

• Pada ikterus yang mencolok, kulit dapat berwarna kehijauan karena oksidasi sebagian bilirubin yang beredar menjadi biliverdin. Efek ini sering terlihat pada kondisi dengan hiperbilirubinemia terkonjugasi berlangsung lama atau berat seperti sirosis.

KLASIFIKASI IKTERUS BERDASARKAN ETIOLOGI

1. IKTERUS PRA HEPATIK IKTERUS HEMOLITIK

2. IKTERUS HEPATIKA. KERUSAKAN PARENKIM HATIB. PENURUNAN UPTAKE BILIRUBINC. PENURUNAN KONJUGASI BILIRUBIN

3. IKTERUS PASCA HEPATIK

IKTERUS PRA HEPATIK IKTERUS HEMOLITIK • Hemolisis → Hb yang dilepaskan oleh eritrosit ↑ → bilirubin I

yang dilepaskan ↑↑ – normal : produksi bilirubin sebanyak 300 mg per hari– produksi bilirubin ↑↑→ ikterus.

• Sebagai usaha tubuh untuk mengurangi kadar bilirubin I ini, penyerapan ke dalam sel hati meningkat dan ekskresi bilirubin oleh sel hati juga meningkat

• Akibatnya terjadi: – bilirubin I ↑ – pembentukan urobilinogen dalam saluran cerna ↑, selanjutnya

diserap kembali dan dikeluarkan melalui urin– kadar urobilinogen dalam urin dan tinja ↑– bilirubin urin (-)

IKTERUS PRA HEPATIK IKTERUS HEMOLITIK• Penyebabnya:

– Hemolisis intravaskular : Anemia hemolitik familial, Anemia sickle cell, Thalasemia mayor, Anemia defisiensi vitamin B 12 dan Anemia defisiensi asam folat

– Penyakit infeksi : Malaria, Leptospirosis, Tifus– Toksin eksogen : obat-obatan, bahan kimia– Toksin endogen : reaksi transfusi, eritroblastosis fetalis – Gejala penyakit lain : Leukemia, Limfoma Hodgkin,

Karsinoma

IKTERUS HEPATOSELULER (IKTERUS HEPATIK)

• kerusakan sel parenkim hati• jumlah bilirubin yang belum terkonjugasi yang masuk ke

dalam hati tetap normal, namun karena kerusakan sel hati dan duktuli intra hepatik, maka terjadi : - kesukaran pengangkutan bilirubin di dalam hati- kesukaran bilirubin untuk berkonjugasi- kesukaran ekskresi bilirubin

• Akibatnya terjadi : - pengeluaran bilirubin yang tidak sempurna melalui duktus hepatikus- regurgitasi pada duktuli empedu intra hepatik yang

mengalami obstruksi


• Pada pemeriksaan laboratorium akan didapatkan :- ↑ bilirubin I dan II- tinja mengandung sedikit sterkobilinogen (pucat)- urin mengandung bilirubin dan sedikit urobilinogen


Penyebab ikterus hepatik :

A. Kerusakan sel parenkim hati

B. Penurunan kecepatan bilirubin oleh sel hati

C. Penurunan konjugasi bilirubin


A. Kerusakan sel parenkim hati– hepatitis : virus, bakteri dan parasit– sirosis hati– tumor : karsinoma, sarkoma– bahan kimia : fosfor, arsen, reaksi obat– hepatitis alkoholik – perlemakan hati (NASH)– penyakit lain : hemokromatosis, hipertiroid– ikterus pasca bedah

IKTERUS HEPATIK B. PENURUNAN KECEPATAN BILIRUBIN OLEH SEL

HATI• Penyebab:

– Sindroma Gilbert: • terjadi gangguan penyerapan kecepatan bilirubin oleh sel hati dan

gangguan konjugasi• gejala terlihat pada masa pubertas• faktor pencetus: stress, kelelahan, asupan kalori rendah, ada

penyakit lain

– Obat-obatan: • novobiosin, zat kontras untuk kolesistografi

• Laboratorium: – kadar bilirubin I meningkat– kadar bilirubin total < 3 mg/dl– tidak terjadi peningkatan kadar urobilinogen dalam urin

• Terapi: – fenobarbital untuk S. Gilbert

IKTERUS HEPATIK B. PENURUNAN KECEPATAN PENYERAPAN BILIRUBIN

OLEH SEL HATI• Penyebab:

– Sindroma Gilbert: • terjadi gangguan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel hati dan

gangguan konjugasi• gejala terlihat pada masa pubertas• faktor pencetus: stress, kelelahan, asupan kalori rendah, ada

penyakit lain

– Obat-obatan: • novobiosin, zat kontras untuk kolesistografi

• Laboratorium: – kadar bilirubin I meningkat– kadar bilirubin total < 3 mg/dl– tidak terjadi peningkatan kadar urobilinogen dalam urin

• Terapi: – fenobarbital untuk S. Gilbert

IKTERUS HEPATIK C. PENURUNAN KONJUGASI BILIRUBIN

• Penyebab:– Sindroma Crigler-Najjar I dan II:

• terjadi defisiensi enzim glukoronil transferase• timbul pada bayi baru lahir dan menetap seumur hidup

– Obat-obatan: • Pregandiol, Novobiosin, kloramfenikol, gentamisin

• Laboratorium: – kadar bilirubin I meningkat– kadar bilirubin total dapat mencapai > 20 mg/dl– tidak terjadi peningkatan kadar urobilinogen dalam urin dan

feses– defisiensi total: empedu menjadi tidak berwarna dan feses

berwarna pucat, tidak terdapat urobilinogen di urin– defisiensi parsial: empedu dan feses tetap berwarna, masih

terdapat urobilinogen di urin

IKTERUS HEPATIK C. PENURUNAN KONJUGASI BILIRUBIN• Berkurangnya atau tidak adanya enzim glukuronil

transferase.• Penyebabnya :

– Herediter : ikterus neonatorum, S. Gilbert, Crigler-Najjar I dan II– Didapat: obat, penyakit

Sindroma Crigle Sindroma Crigle Sindrom-Najar tipe I -Najar tipe II Gilbert

Kadar bilirubin 25-48 mg% 6-25 mg% 1-6 mg%Empedu Kuning muda Kuning Tampak normalGlukuronil transferase Tidak ada Sedikit KurangKern ikterus Biasanya Jarang Tidak pernahPrognosis Jelek Baik BaikEfek fenobarbital Tidak ada Menurun sampai Menurun sampaipada bilirubin 4-8 mg/dl normal

IKTERUS PASCA HEPATIK (IKTERUS OBSTRUKTIF = KOLESTASIS)

• Bendungan di dalam saluran empedu → empedu dan bilirubin yang sudah mengalami konjugasi tidak dapat dialirkan ke dalam usus halus → kenaikan kadar bilirubin konjugasi (bil II) di serum dan juga bilirubin dalam urin, tetapi tidak dijumpai urobilinogen dalam urin dan tinja

• Gambaran klinis :- kulit dan mukosa terutama sklera mata kuning tua atau kuning kehijauan- kulit tampak banyak bekas garukan, karena pruritus- tinja berwarna akolis (pucat seperti dempul) karena tidak mengandung sterkobilin

KOLESTASIS INTRA HEPATIK

• Gangguan ekskresi bilirubin yang terdapat diantara mikrosom hati dan duktus koledukus

• Penyebabnya:– Sirosis Bilier Primer (PBC)– Sindroma Dubin Johnson– Sindroma Rotor– BRIC (Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis)– Kolestasis pada kehamilan– Virus– Obat-obatan

KOLESTASIS INTRA HEPATIK1. Sindroma Dubin Johnson (Chronic Idiopathic Jaundice)• Hiperbilirubinemia jinak yang diwariskan secara autosom• Gangguan ekskresi anion organik dari sel hati ke

empedu• Gejala:

– ikterus yang kronik ringan dan intermiten– terlihat pada usia remaja

• Laboratorium:– kadar bilirubin bilirubin II meningkat, namun kadar

total bilirubin berkisar antara 2-5 mg/dl– tes faal hati normal – kadar urobilinogen urin menurun

• Histopatologi: pigmen berwarna hitam atau kuning coklat pada daerah sentrilobuler hati

• Kolesistografi oral: tidak terlihat kandung empedu


2. Sindroma Rotor• Pada banyak hal keadaan ini serupa dengan sindroma

Dubin-Johnson, tetapi, tidak terdapat pigmen dalam sel hati, dan bilirubin konjugasi dalam serum memiliki lebih banyak bentuk monokonjugasi daripada konjugasi diglukuronida

• Kolesistografi oral: terlihat kandung empedu


3. Kolestasis intra hepatik rekuren (BRIC) • Prevalensinya relatif jarang• Penyebabnya tidak diketahui secara pasti, diduga karena

mutasi genetik• Gejala : ikterus dan pruritus, mulai terjadi pada masa anak-

anak• Laboratorium : peningkatan bilirubin, SGOT, SGPT, Gamma

GT, alkali posfatase dan asam empedu• Biopsi hati : kolestasis• Diluar serangan, klinis dan laboratorium dalam batas normal • Komplikasi: malnutrisi, gangguan pertumbuhan, penyakit

hati yang berat


4. Kolestasis pada kehamilan• ↑ sensitivitas terhadap steroid dan metabolisme bilirubin• harus dibedakan dengan :

– hepatitis virus pada kehamilan– perlemakan hati akut pada kehamilan– perlemakan akibat tetrasiklin

• biasanya terjadi pada trimester 3, tetapi dapat pula terjadi setiap saat setelah kehamilan minggu ke-7

• gejala : ikterus dan pruritus• laboratorium : ↑ alkali posfatase dan kolesterol • bilirubin biasanya < 6 mg % dan jarang > 8 mg % • kelainan klinis dan laboratorium membaik setelah

persalinan dan normal kembali setelah 7-14 hari

B. KOLESTASIS EKSTRA HEPATIK

• obstruksi di duktus koledokus atau duktus pankreatikus• penyebabnya :

- batu

- tumor

- stenosis atau fibrosis

- proses inflamasi

Ikterus obstruktif ekstra hepatik

KLASIFIKASI IKTERUS BERDASARKAN ONSET PENYAKIT

1. IKTERUS AKUT

• HEPATOSELULAR

• KOLESTASTIK

2. IKTERUS KRONIK

• HEPATOSELULAR

• KOLESTASTIK

IKTERUS AKUT

• IKTERUS AKUT HEPATOSELULAR– Hepatitis akut

• Hepatitis virus• Sindroma Budd Chiari• Reaksi obat

• IKTERUS AKUT KOLESTASTIK– Obstruksi bilier

• Penyakit bilier sekunder• Pankreatitis• Kanker pankreas

IKTERUS KRONIK

• IKTERUS KRONIK HEPATOSELULAR– Hepatitis akut

• Hepatitis virus B dan C kronik• Kecanduan alkohol• Hepatitis autoimun• Hemokromatosis

• IKTERUS KRONIK KOLESTASTIK– Obstruksi bilier

• Penyakit bilier kronik• Sirosis bilier primer• Kolangitis sklerosis primer

PENDEKATAN KLINIS PASIEN DENGAN IKTERUS

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Waktu timbulnya ikterus: terjadi secara cepat

(akut) atau perlahan-lahan (kronik)2. Gejala tambahan :

– Gatal-gatal– Nyeri perut– Nyeri menjalar ke punggung– Penurunan berat badan secara cepat– Anoreksia

3. Urin gelap4. Tinja pucat

PEMERIKSAAN FISIK

Ikterus

Prahepatik

Ikterus

Hepatik

Ikterus Pasca

hepatik

Bilirubin indirek serum

↑ ↑ ↑ ↑

Bilirubin direk serum

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

Bilirubin urin (-) (+) (+)

Urobilinogen urin

(+) (+) /(-) (-)

Urobilinogen

feses

(+) (+) /(-) (-)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

USG abdomen:• Terdapat tanda-tanda dilatasi duktus → Diagnosisnya

obstruksi bilier → Perlu dilakukan ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography) diagnostik dan bila perlu sekaligus terapeutik– Penyebab obstruksi bilier:

• Obstruksi duktus intra hepatik• Obstruksi duktus ekstra hepatik

• Tidak ada tanda-tanda obstruksi bilier → Periksa autoantibodi misalnya ANA, SMA (fikirkan kemungkinan Sirosis Bilier Primer) dan pertimbangkan untuk biopsi hati

ALGORITHM 1

ALGORITHM 2CLINICAL EVALUATION

Acute hepatoCellular jaundice

Malignantinfiltration

Possible biliaryobstruction

Likely biliaryobstruction

Viral markersMedications

US or CT+ Biopsy

US or CT+ ERCPBiopsy

ERCPPTC

ikterus-revisi

Documents

Transcript of ikterus-revisi