Ikterus Neonatorum

Ikterus NeonatorumDefinisiGambaran klinis berupa warna kunig pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubinMuncul icterus secara klinis :Neonatus = > 5 mg/dLOrang dewasa = > 2 mg/dLKlasifikasi2 Jenis Ikterus :Ikterus FisiologisIkterus PatologisIkterus FisiologisIkterus PatologisHari OnsetHari ke 2 5< 24 jam pertama / > 7 hariKadar bilirubin indirekAterm : < 12 mg/dLPreterm : < 10 mg/dLAterm : 12 mg/dLPreterm : 10 mg/dL Kecepatan peningkatan kadar bilidrubin< 5 mg/dL / hari 5 mg/dL/hariKadar bilirubin direk< 1 mg/dL 1 mg/dLHilang gejala icterusHilang pada 10 hari pertama hidupMenetap sesudah 2 minggu pertama hidupHubungan dengan keadaan patologisTidak ada(+) hubungan dengan hemolitik, infeksi, dllEtiologiKetika periode neonatal, metabolism bilirubin merupakan transisi dari stadium fetal, dimana saat itu plasenta merupakan rute utama dalam eliminasi bilirubin tidak terkonjugasi, menjadi stadium dewasa, dimana bentuk bilirubin terkonjugasi diekskresi dari sel hepar ke dalam system bilier dan traktus gastrointestinalEtiologiIkterus PrahepatikE.c. produksi bilirubin meningkat pada saat hemolysis RBC.Infeksi (Malaria, sepsis)Toksin dari luar tubuh (obat-obatan) atau dari dalam tubuh (Reaksi transfusi, eritroblastosis fetalis)Ikterus Pasca hepaticAkibat bendungan pada saluran empedu Peningkatan bilirubin konjugasi larut dalam air Regurgitasi ke dalam sel hati dan masuk ke aliran darah Masuk ginjal (+) ekskresi Bilirubin dalam urinIkterus Hepatoseluler (Hepatitis, sirosis, tumor, dll)Kerusakan pada sel hati Gangguan bilirubin konjugasi Bilirubin direk meningkat + bendungan dalam hepar Regurgitasi bilirubin ke sel heparFaktor RisikoBerat lahir < 2500 grLahir pretermHemolisisSepsisGejala KlinisGejala Akut :Letargi(-) minum ASIFeses berwarna seperti dempulUrin berwarna gelapGejala KronikTangisan melengkingKejangPerut membuncit dan pembesaran heparTuli, gangguan bicara, dan retardasi mentalMata tampak seperti berputarBreast Feeding JaundiceBreast MilkDefinisiMerupakan icterus yang disebabkan oleh kurangnya asupan ASIMerupakan icterus yang disebabkan oleh ASIOnsetSaat hari ke 2 / 3 saat produksi ASI (-) banyakBilirubin meningkat terus bisa sampai 20-30 mg/dL pada usia 14 hari. Bila ASI dihentikan Bilirubin turun drastic dalam 48 jam. Diberikan ASI kembali bilirubin naik kembali namun tidak setinggi sebelumnyaBayi (+) BB, fungsi hati (N), (-) hemolisisNeonatus aterm = Tidak perlu khawatir karena bayi (+) cadangan makanan untuk 72 jam.Mekanisme belum diketahui tetapi diduga karena terhambatnya uridine diphosphoglucoronic acid glucoronyl transferase (UDGPA) oleh hasil metabolism progesteroneUntuk neonates cukup bulan aterm, hal ini tidak perlu dikhawatirkan karena bayi dibekali cadangan lemak coklat, glikogen, dan cairan yang dapat mempertahankan metabolism selama 72 jam. Walaupun demikian, keadaan ini dapat memicu terjadinya hiperbilirubinemia yang disebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik e.c. kurangnya asupan ASI8DiagnosisIkterus timbul dalam 24 jam pertama :Inkompatibilitas darah Rh, ABO, atau golongan lainInfeksi intrauterine (o/ virus, toxoplasma, bakteri)Defisiensi enzim G6PDIkterus timbul 24 72 jam pasca lahirBiasanya icterus fisiologisAda kemungkinan inkompatibilitas darah (Didukung oleh peningkatan bilirubin cepat 5 mg% / 24 jam)Defisiensi enzim G6PDPolisitemiaHemolisis perdarahan tertutup (Perdarahan subaponeurosis, hepar subkapsuler)HipoksiaSferositosis, elipsitosisDehidrasi asidosisDefisiensi enzim eritrosit lainnyaDiagnosisIkterus timbul setelah 72 jam pertama 1 minggu pertamaBiasanya akibat infeksi (Sepsis)Dehidrasi asidosisDefisiensi enzim G6PDPengaruh obatSindrom Crigler-NajjarSindrom GilbertIkterus timbul pada akhir minggu pertama dan seterusnyaBiasanya karena obstruksiHipotiroidismeBreastmilk jaundiceInfeksiNeonatal hepatitisPemeriksaanInspeksi (Menurut WHO)Pemeriksaan dilakukan dengan cahaya yang cukup (usahakan saat siang dengan cahaya matahari)Tekan kulit bayi dengan lembut memakai jari Lihat warna di bawah kulit dan jaringan subkutanTentukan keparahan icterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuningPemeriksaanPemeriksaan Bilirubin (Total, direk dan indirek berkala)Merupakan gold standard penegakkan diagnosisPeriksa bilirubin direk apabila kadar bilirubin total > 20 mg/dL / usia > 2 mingguPemeriksaan darah tepiPemeriksaan penyaring G6PDPemeriksaan lain yang berhubungan dengan etiologiKramer Sign

PenatalaksanaanIkterus fisiologisBayi sehat tanpa factor risiko = (-) terapiAtasi icterus dengan :1. Minum ASI dini dan sering2. Terapi sinar sesuai panduan WHO3. Bayi pulang < 48 jam Periksa ulang dan kontrolTatalaksana Awal Ikterus Neonatorum Menurut WHO1. Mulai terapi sinar bila icterus diklasifikasikan sebagai icterus berat2. Tentukan apakah bayi memiliki factor risiko3. Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan Hb, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs :Kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar Hentikan terapi sinarKadar bilirubin serum berada pada / di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar (+) terapi sinarBila factor Rh dan gol. Darah ABO bukan penyebab hemolysis / riwayat defisiensi G6PD di keluarga (+) uji saring G6PD

Atasi hiperbilirubinemia1. Percepat proses konjugasi (+) FenobarbitalBekerja sebagai Enzyme Inducer Percepat konjugasiOnset kerja = 48 jam setelah pemberian baru terjadi penurunan berartiLebih bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan bayi2. Peningkatan transportasi / konjugasi bilirubin (+) AlbuminDiberikan sebelum transfuse tukar Albumin percepat bilirubin keluar dari ekstravaskular ke vascular Lebih mudah dikeluarkan.Sertai dengan pemberian glukosa sebagai sumber energy saat hepar melakukan konjugasiAtasi hiperbilirubinemia3. FototerapiDapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepatIndikasi :A. Bayi preterm / BBLR dengan bilirubin > 10 mg/dLB. Bayi aterm dengan bilirubin > 15 mg/dLLama terapi : 24 jam terus menerus istirahat 12 jam bila butuh diberikan dosis kedua selama 24 jam4. Transfusi tukarIndikasi :A. Kadar bilirubin indirek > 20 mg/dLB. Kadar bilirubin tali pusat > 4 mg/dL dan Hb < 10 mg/dLC. Peningkatan bilirubin > 1 mg/dL

Monitoring1. Kadar bilirubin setelah fototerapi. Warna kulit tidak dapat digunakan sebagai penunjuk kadar bilirubin bayi selama mendapat terapi sinar dan 24 jam setelah dihentikan2. Pulangkan bayi bila fototerapi sudah tidak diperlukan, bayi minum dengan baik, atau bila sudah tidak ditemukan masalah yang membutuhkan perawatan di RSKomplikasiKern IcterusMerupakan keadaan ensefalopati bilirubin dimana deposisi bilirubin indirek di bangsal ganglia dan nucleus batang otak menimbulkan sindrom neurologisFaktor Risiko :A. Kerusakan sawar darah-otakB. AsfiksiaC. Perubahan permeabilitas sawar darah-otakKadar bilirubin yang dapat menyebabkan kern icterus Bayi sehat menyusu dengan bilirubin > 30 mg, rentang 21 50 mg/dLOnset : 1 3 mingguGejala Klinis Kern IcterusBentuk Akut :Fase 1 (Hari 1-2) : Minum ASI tidak kuat, stupor, hipotonia, kejangFase 2 (Pertengahan minggu I) : Hipertoni otot ekstensor, opistotonus, demam, retrocollisFase 3 (> minggu I) : HipertoniBentuk Kronik :Tahun pertama : Hipotoni, keterampilan motoric terlambat, reflex tendon dalam aktif, relfeks leher kaku> tahun pertama : Gangguan gerakan (Korea, ballismus, tremor), gangguan pendengaranPencegahanPencegahan primer :Anjurkan ibu menyusui bayi minimal 8 -12 x / hari untuk beberapa hari pertamaTidak memberikan cairan tambahan rutin (Dextrose / air) pada bayi yang (+) ASI dan tidak mengalami dehidrasiPencegahan sekunderPeriksa golongan darah ABO dan rhesus ibu hamil serta saring serum untuk antibody isoimun yang tidak biasaMonitoring bayi