Case Ikterus Neonatorum Ola

7/27/2019 Case Ikterus Neonatorum Ola

1/30

1

Case Report

HIPERBILIRUBINEMIA

Oleh:

Vyola Regina 0910311008

Pembimbing

Dr.Gustina Lubis, Sp. A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2014


2/30

2

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Defenisi

Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubun serum total 5 mg/dl (86

mmol/L). Ikterus atau jaundice adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan

mukosa akibat penumpukan bilirubin tak terkonyugasi pada jaringan. Ikterus pada

neonatus akan terlihat bila kadar bilirubin serum > 5 mg/dl.

Hiperbilirubinemia merupakan keadaan yang sering ditemukan pada bayu

cukup bulan (50-70%) maupun bayi prematur (80-90%). Sebagian besar fisiologis

dan tidak membutuhkan terapi khusus, tetapi karena potensi toksis dari bilirubin

maka semua neonatus harus dipantau untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya

hiperbilirubinemia berat.

Kadar bilirubin tak terkonjugasi bayi baru lahir (BBL) pada minggu

pertama >2mg/dL. Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula, kadar

bilirubin akan mencapai puncaknya sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan

dan kemudian akan menurun cepat selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang

lambat sebesar 1 mg/dL selama 1 sampai 2 minggu. Sedangkan pada BBL yang

mendapat ASI, kadar bilirubin puncak akan mencapai kadar lebih tinggi (7-14

mg/dL) dan penurunan terjadi lebih lambat. Pada bayi kurang bulan yang

mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan puncak lebih

tinggi dan lebih lama, demikian juga penurunannya jika tidak diberikan fototerapi.

Peningkatan sampai 10-12 mg/dL masih dalam kisaran fisiologis, bahkan sampai

15 mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin.

Ikterus non fisiologis merujuk kepada keadaan sebagai berikut ;

1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam

2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi

3.

Peningkatan kadar bilirubin serum > 0,5 mg/dL/jam

4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari (muntah, letargis, malas

menetek, penurunan BB yang cepat, apnea, takipnea, atau suhu yang

tidak stabil)


3/30

3

5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14

hari pada bayi kurang bulan

1.2 Patofisiologi

Pembentukan bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan

bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses oksidasi-reduksi.

Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan

bantuan enzim heme oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat

dalam sel hati dan organ lain. Pada reaksi tersebut, terbentuk besi yang digunakan

kembali untuk pembentukan hemoglobin. Biliverdin kemudian akan direduksi

menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.

Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan diubah menjadi

bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan biliverdin, bilirubin

bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat larut.

Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produksi bilirubin berasal dari katabolisme

heme hemeglobin dari eritrosit. Satu gram hemoglobin akan menghasilkan 34 mg

bilirubin dan sisanya (25%) disebut early labelled didalam sumsum tulang,

jaringan yang mengandung protein heme (mioglobin, sitokrom, katalase,

peroksidase), dan heme bebas.

Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10 mg/kgBB/hari,

sedangkan otang dewasa sekitar 3-4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi

bilirubin pada BBL disebabkan masa hidup eritrosit lebih pendek (70-90 hari)

dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degenerasi heme, turn

over sitokrom yang meningkat dan juga reabsorbsi bilirubin dari usus yang

meningkat.

Transportasi Bilirubin

Pembentukan bilirubin yang terjadi di RES, selanjutnya dilepaskan ke

sirkulasi akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas

ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang

rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada

albumin serum ini merupakan zat polar dan tidak larut dalam air dan kemudian


4/30

4

akan ditransportasi ke sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat

memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. Pada bayi kecil bulan,

ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya merupakan komplikasi dari

hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemia, asidosis, hipotermia, hemolisis, dan

septikemia. Hal tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan jumlah

bilirubin bebas dan beresiko terjadinya neurotoksisitas.

Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi

yang larut dalam air di retikulum endolaplasma dengan bantuan enzim uridine

diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Katalisa oleh enzim ini akan

merubah formasi menjadi bilirubin monoglukoronida yang selanjutnya akan

dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Bilirubin kemudian diekskresikan ke

dalam kanalikulus empedu. Pada bayi baru lahir didapatkan defisiensi aktifitas

enzim, tetapi setelah 24 jam kehidupan, aktifitas enzim ini meningkat melebihi

bilirubin yang masuk ke hati sehingga konsentrasi bilirubin serum akan menurun.

Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan kedalam

kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui

feses. Setelah berada di usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak dapat

langsung diresorbsi, kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak

terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi

kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi

kembali disebut sirkulasi enterohepatik.

Mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung enzim -

glukoronidaseyang dapat menghidrolisis menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi

yang selanjutnya dapat diabsorbsi kembali. Selain itu pada bayi baru lahir, lumen

usus halusnya steril sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat dirubah menjadisterkobilin.

Bayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang

relatif tinggi didalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat,

hidrolisis bilirubin glukoronida yang berlebih dan konsetrasi bilirubin yang tinggi

ditemukan didalam mekonium. BBL relatif kekurangan flora bakteri untuk

mengurangi bilirubin menjadi urobilinogen yang akan meningkatkan pool

bilirubin usus. Peningkatan hidrolisis bilirubin konjugasi pada bayi baru lahir


5/30

5

diperkuat oleh aktifitas -glukoronidase mukosa yang tinggi dan ekskresi

monoglukorinida terkonjugasi.

Pada ikterus fisiologis, peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam

sirkulasi disebabkan oleh kombinasi peningkatan ketersediaan bilirubin dan

penurunan clearance bilirubin. Peningkatan ketersediaan bilirubin merupakan

hasil dari produksi bilirubin dan early bilirubinyang lebih besar serta penurunan

usia sel darah merah. Resirkulasi aktif bilirubin di enterohepatik, yang

meningkatkan kadar bilirubin serum, disebabkan oleh penurunan bakteri flora

normal, aktifitas -glukoronidaseyang tinggi dan penurunan motilitas usus halus.

Gambar 1. Fisiologi bilirubin


6/30

6

Faktor-faktor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis

Dasar Penyebab

Peningkatan bilirubin yang tersedia

Peningkatan produksi

bilirubin

Peningkatan sel darah merah

Penurunan umur sel darah merah

Peningkatan early bilirubin

Peningkatan resirkulasi

melalui enterohepatikshunt

Peningkatan aktifitas -glukoronidase

Kurang adanya flora bakteri

Pengeluaran mekonium yang terlambat

Penurunan bilirubin clearance

Penurunan clearance

dari plasma

Defisiensi protein karier

Penurunan metabolisme

hepatik

Penurunan aktifitas UDPGT

Pada bayi yang mendapat ASI terdapat dua bentuk neonatal jaundiceyaitu

earlydan late.Bentuk early onsetdiyakini berhubungan dengan proses pemberian

minum, sedangkan bentuk late onset berhubungan dengan kandungan ASI yang

mempengaruhi proses konjugasi dan ekskresi. Pengaruh late onset berhubungan

dengan adanya faktor spesifik dari ASI yaitu 2-20-pregnandiol yang

mempengaruhi aktifitas UDPGT atau pelepasan bilirubin konjugasi dari hepatosit;

peningkatan aktifitas lipoprotein lipase yang kemudian melepaskan asam lemak

bebas ke dalam usus halus; penghambatan konjugasi akibat peningkatan asam

lemak unsaturated, atau -glukoronidase atau adanya faktor lain yang

meningkatkan jalur enterohepatik.

Faktor etiologi yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi

yang mendapat ASI :

1. Asupan cairan

Kelaparan

Frekuensi menyusui

Kehilangan berat badan/dehidrasi


7/30

7

2. Hambatan ekskresi bilirubin hepatik

Pregnandiol

Lipase-free fatty acid

Unidentified inhibitor

3. Intestinal reabsorbtion of bilirubin

Pasase mekonium terlambat

Pembentukan urobilinoid bakteri

Beta-glukoronidase

Hidrolisis alkaline

Asam empedu

Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek

Dasar Penyebab

Peningkatan produksi bilirubin Incompabilitas darah fetomaternal (Rh,

ABO)

Peningkatan penghancuran hemoglobin Defisiensi enzim

kongenital (G6PD,

galaktosemia)

Sepsis

Peningkatan jumlah hemoglobin Polisitemia (twin-to-

twin transfusion, SGA)

Keterlambatan klem tali

pusat

Peningkatan sirkulasi enterohepatik Keterlambatan pasase

meko-nium, ileus mekonium,meconium plug syndrome

Puasa atau

keterlambatan minum

Atresia atau stenosis

intestinal

Perubahan clearancebilirubin hati Imaturitas

Perubahan produksi atau aktifitas

Gangguan


8/30

8

uridine diphosphoglucoronyl

transferase

metabolik/endokrine

Perubahan fungsi dan perfusi hati Asfiksia, hipoksia,

hipotermi, hipoglikemi

Sepsis

Obat-obatan dan hormon

Obstruksi hepatik Anomali kongenital

(atresia biliaris, fibrosis kistik)

Statis biliaris (hepatits,

sepsis)

Bilirubin load

berlebihan

1.3 Diagnosis

Anamnesis

1. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin,

malnutrisi

intra uterin, infeksi intranatal)

2. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi

3. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4. Riwayat inkompatibilitas darah

5. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa

Pemeriksaan Fisik

Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari.

Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira

6mg/dl atau 1000mikro mol/L (1mg/dl = 17,1 mikro mol/L). Secara klinis ikterus

pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian.

Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan

terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan

yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap.


9/30

9

Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi

sinar. Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna

kulit dan jaringan subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting

pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus

mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.

Klasifikasi hiperbilirubinemia

Usia Ikterus terlihat pada Derajat ikterus

Hari 1

Hari 2

Hari 3dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

Ikterus usia 3-13 hari

Ikterus lutut/siku/lebih

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada hari pertama

Ikterus pada usia 14 hari

Bayi kurang bulan

Tinja pucat(-)

Tanda patologis (-)

Ikterus patologis

Ikterus fisiologis

Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide

for doctor, nurses and midwises, WHO, 2008)

Faktor resiko hiperbilirubinemiaberat bayi usia kehamilan 35 minggu

1. Faktor resiko major

Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin

transkutaneus terletak pada daerah resiko tinggi

Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan

Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobin direk

yang positif atau penyakit hemolitik lainnya


10/30

10

Umur kehamilan 35-36 minggu

Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi

Sefalhematom atau memar bermakna

ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan

kehilangan berat badan berlebihan

Ras Asia timur

2. Faktor resiko minor

Sebelum pulang, kadar bilirubin total atau bilirubin

transkutaneus terletak pada daerah resiko sedang

Umur kehamilan 37-38 minggu

Sebelum pulang, bayi tampak kuning

Riwayat anak sebelumnya kuning

Bayi makrosomia dari ibu DM

Umur ibu 25 tahun

Laki-laki

3. Faktor resiko kurang

Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus

terletak pada daerah resiko rendah

Umur kehamilan 41 minggu

Bayi mendapat susu formula penuh

Kulit hitam

Bayi dipulangkan setelah 72 jam

1.4 Manajemen

Strategi mengelola bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia meliputi;

pencegahan, penggunaan farmakologi, fototerapi dan transfusi tukar.

1. Strategi pencegahan hiperbirubinemia

(1)

Pencegahan primer

- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali

perhari untuk beberapa hari pertama

-

Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air

pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi


11/30

11

(2) Pencegahan sekunder

- Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan

rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak

biasa.

o Jika golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif,

dilakukan pemeriksaan antibodi direk (tes coombs), golongan

darah dan tipe Rh darah tali pusat bayi

o Jika golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan

untuk dilakukan tes golongan darah dan tes coombs pada darah tali

pusat bayi, tetapi hal itu tidak diperlukan jika dilakukan

pengawasan, penilaian terhadap resiko sebelum keluar RS dan

tindak lanjut yang memadai.

-

Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor

terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap

penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital

bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam.

(3) Evaluasi laboraturium

-

Pengukuran kadar bilirubin harus dilakukan pada setiap bayi yang

mengalami ikterus dalam 24 jam pertama setelah lahir.

-

Pengukuran kadar bilirubin harus dilakukan jika tampak ikterus

yang berlebihan

- Semua kadar bilirubin harus diintrepretasikan sesuai dengan umur

bayi dalam jam

(4) Penyebab kuning

-

Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasiharus dilakukan analisis dan kultur urin

- Bayi sakit dan ikterus pada umur atau lebih dari 3 minggu harus

dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk untuk

mengidentifikasi adanya kolestatis

- Jika kadar bilirubin direk meningkat, dilakukan evaluasi tambahan

mencari penyebab kolestatis


12/30

12

- Pemeriksaan kadar G6PD direkomendasikan untuk bayi ikterus

yang mendapat fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau asal

etnis/geografis yang menunjukan kecenderungan defisiensi G6PD

atau pada bayi dengan respon fototerapi buruk.

(5) Penilaian resiko sebelum bayi dipulangkan

- Setiap bayi harus dinilai terhadap resiko berkembangnya

hiperbilirubinemia berat

(6) Kebijakan dan prosedur rumah sakit

- RS harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orangtua

mengenai kuning, perlunya monitor terhadap kuning, dan anjuran

bagaimana monitoring harus dilakukan

Bayi Keluar RS Harus dilihat saat umur

Sebelum umur 24 jam 72 jam

Antara umur 2427,9 jam 96 jam

Antara umur 48 dan 72 jam 120 jam

(7) Pengelolaan bayi dengan ikterus yang mendapat ASI

- Observasi semua fese awal bayi, pertimbangkan untuk merangsang

pengeluaran jika feses keluar dalam waktu 24 jam

- Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang

sering dengan waktu yang singkat lebih efektif dibandingkan

dengan menyusui yang lama dengan frekuensi yang jarang

walaupun total waktu yang diberikan sama

- Tidak dianjurkan pemberian air, dektrosa, atau formula pengganti

-

Observasi berat badan, BAK, dan BAB yang berhubungan dengan

pola menyusui

- Ketika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, tingkatkan pemberian

minum, rangsang pengeluaran/produksi ASI dengan cara

memompa, dan menggunakan protokol penggunaan fototerapi

yang dikeluarkan AAP

- Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan

abnormalitas ASI, sehingga penghentian menyusui sebagai suatu


13/30

13

upaya hanya diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari

atau meningkat diatas 20 mg/dL atau ibu memiliki riwayat bayi

sebelumnya terkena kuning.

2. Penggunaan Farmakologi

(1)Imunoglobulin intravena digunakan pada bayi dengan Rh yang

berat dan inkompabilitas ABO untuk menekan isoimun dan

menurunkan tindakan transfusi ganti

(2)Fenobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif, merangsang

aktifitas dan konsentrasi UPGDT dan ligandin serta dapat

meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin

(3)Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan

metalloprotoporphyrin yang merupakan analog sintesis heme. Zat ini

efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, yang

diperlukan untuk katabolisme heme manjadi biliverdin.

(4)Tin-protoporphyrin (Sn-PP) dan tin-mesoporphyrin (Sn-MP) dapat

menurunkan kadar bilirubin serum.

(5)

Pemberian inhibitor -glukoronidase pada bayi sehat cukup bulan

yang mendapat ASI dapat meningkatkan pengeluaran bilirubin feses

dan ikterus menjadi berkurang.

3. Foto Terapi dan Transfusi tukar

Penatalaksaan fototerapi pada bayi dengan hiperbilirubinemia

- Lakukan pemeriksaan laboraturium

Bilirubin total dan direk Golongan darah (ABO Rh)

Tes antibodi direk (Coombs)

Serum albumin

Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan

morfologi

Jumlah retikulosit

ETCO (bila tersedia)


14/30

14

G6PD (bila terdapat kecurigaan berdasarkan etnis dan

geografis atau respon terhadap terapi kurang)

Urinalisis

Bila anamnesis dan tampilan klinis menunjukan

kemungkinan sepsis lakukan pemeriksaan kultur darah, urin,

dan liquor untuk protein, glukosa, hitung jenis dan kultur

-

Tindakan

Bila bilirubin total 25 mg atau 20 mg pada bayi sakit

atau bayi


15/30

15

- Bila kadar bilirubin total < 13-14 mg/dL, foto terapi

dihentikan.

- Tergantung kepada penyebab hiperbilirubinemia,

pemeriksaan bilirubin ulangan boleh dilakukan setelah 24 jam

setelah bayi pulang untuk melihat kemungkinan terjadinya

rebound.

Gambar 1. Nomogram

Gambar 1. Nomogram dibuat berdasarkan pemeriksaan 2830 bayi baru lahir usia

gestasi 36 minggu atau lebih, dengan berat lahir 2000g atau lebih; atau 35 minggu

atau lebih dengan berat lahir 2500g atau lebih, dari pemeriksaan serum bilirubin

tiap jam. Bilirubin serum diperiksa sebelum bayi dipulangkan.


16/30

16

Gambar 2. Pedoman terapi sinar bagi bayi yang dirawat dengan usia gestasi 35

minggu atau lebih.

Gunakan bilirubin serum total. Tidak perlu memeriksakan bilirubin bebas

maupun bilirubin konjugasi.

Faktor risiko = penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,letargi, suhu tubuh tidak stabil, sepsis, asidosis, albumin < 3.0g/dL.

Untuk bayi sehat dengan usia gestasi 35-36 6/7 minggu, tindakan

dilakukan apabila nilai bilirubin serum total melewati zone risiko sedang.Intervensi dapat dilakukan pada nilai bilirubin serum total lebih rendah

untuk bayi dengan usia gestasi lebih muda.

Dapat pula dilakukan terapi sinar konvensional di RS maupun terapi sinardi rumah, pada nilai bilirubin serum total 2-3mg/dL (30-35mmol/L) di

bawah nilai yang ditentukan. Namun terapi sinar di rumah tidak boleh

dilakukan pada bayi dengan faktor risiko.

Terapi sinar intensif merupakan penyinaran menggunakan spektrum biru-

hijau (panjang gelombang 430-490 nm) sebesar 30 W/cm2 per nm (dinilai pada

kulit bayi tepat di pusat unit terapi sinar ) dan diberikan pada permukaan tubuhbayi sebanyak mungkin.

Apabila bilirubin serum tidak turun atau bahkan terus meningkat dengan terapi

sinar, maka sangat mungkin terjadi hemolisis. Bayi yang menerima terapi sinar

dan mengalami peningkatan bilirubin direk atau bilirubin konjugasi (ikterus

kolestasis) sangat mungkin akan mengalami sindromaBronze-baby.


17/30

17


18/30

18

Gambar 3. Pedoman Transfusi tukar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu

atau lebih.

Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan adanya rentang yang

cukup besar pada kondisi klinis dan respon terhadap terapi sinar

Tindakan transfusi tukar sangat direkomendasikan apabila bayi

menunjukkan tanda-tanda bilirubin ensefalopati akut (hipertoni,

opistotonus, retrocoli, demam, tangis melengking) atau apabila serumbilirubin total > 5mg/dL (85 mol/L)

Faktor risiko penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,letargi, temperatur tidak stabil, sepsis, asidosis.

Periksa albumin serum dan nilai rasio bilirubin / albumin

Gunakan bilirubin serum total, tidak perlu membagi bilirubin direk atau

bilirubin bebas.

Apabila bayi sehat dan usia gestasi 35-37 minggu (risiko sedang) dapat

dilakukan dibuat nilai acuan individual berdasarkan usia gestasi aktual.


19/30

19

Rasio Bilirubin/Albumin (B/A) berikut dapat digunakan bersama dengan kadar

bilirubin serum total untuk menentukan perlu tidaknya tindakan transfusi tukar.

Tabel . Indikasi transfusi tukar berdasarkan rasio B/A

Kategori Risiko Rasio B/A di mana tindakan transfusi

tukar sebaiknya dilakukan

TSB mg/dL / Alb

g/dL

TSB mol/L / Alb

mol/L

Bayi > 38 minggu

Bayi 35 36 minggu sehat atau > 38

minggu dengan risiko tinggi atau

penyakit hemolitik isoimun atau

defisiensi G6PD

Bayi 35 37 minggu dengan risiko

tinggi atau penyakit hemolitik

isoimun atau defisiensi G6PD

8.0

7.2

6.8

0.94

0.84

0.80

Apabila nilai TSB mencapai level transfusi tukar, segera kirim contoh darah untuk

pemeriksaan golongan darah dan crossmatch. Darah yang digunakan untuk

transfusi adalah modifikasi darah lengkap (eritrosit dan plasma) yang telah

dicocokkan(crossmatched) dengandarah ibu dan sesuai dengan darah bayi.

Komplikasi transfusi tukar :

1. Hipokalsemia dan hipomagnesia

2. Hipoglikemia

3. Gangguan keseimbangan asam basa

4.

Hiperkalemia

5.

Gangguan kardiovaskular Perforasi pembuluh darah

Emboli

Infark

Aritmia

Volume overload

arrest

6.

Perdarahan


20/30

20

Trombositopenia

Defisiensi faktor pembekuan

7. Infeksi

8.

Hemolisis

9. Graft-versus host disease

10. Lain-lain : hipoterma, hipertermia, dan kemungkinan terjadinya

enterokolitis nekrotikans.


21/30

21

LAPORAN KASUS

Seorang bayi laki-laki berusia 4 hari dirawat di ruang Perinatologi RSUD

dr. M. Djamil sejak tanggal 3 Januari 2014 dengan

Keluhan Utama : NBBLR 1700 gram, PBL 41 cm

Riwayat Penyakit Sekarang :

NBBLR 1700 gram (SMK) kurang bulan (33-34 minggu) PB 41 cm lahir

seccio caessarea atas indikasi Ibu placenta previa totalis, ditolong dokter,

A/S : 7/8.

Ibu plasenta previa, ketuban jernih

Demam tidak ada, kejang tidak ada

Muntah tidak ada

Sesak napas tidak ada

Kebiruan tidak ada

Injeksi Vit. K telah diberikan

Buang air kecil sudah keluar

Mekonium sudah keluar

Bayi sudah diberikan injeksi vitamin K

Riwayat demam dan nyeri buang air kecil pada ibu saat hamil tidak ada

Riwayat keputihan gatal berbau pada ibu saat hamil tidak ada

Ibu dirawat di bagian kebidanan dengan plasenta previa

Riwayat perdarahan sebelum persalinan sebanyak 200 cc, darahmerembes.

Riwayat Kehamilan Ibu

G2P0A1H0

Presentasi bayi : letak kepala

Pemeriksaan antenatal oleh dokter ahli kebidanan, teratur


22/30

22

HPHT lupa, Taksiran partus 25 Januari 2014 ( dari hasil USG)

Penyakit selama kehamilan : tidak ada

Komplikasi selama kehamilan : perdarahan

Pemeriksaan terakhir saat hamil : tekanan darah 110/80 mmHg, T 36,8 C,

Hb 9,7 g%, leukosit 11.700/mm.

Makan: Nasi 3 kali sehari

Daging 2x seminggu

Ikan : hampir tiap hari

Sayur : 5-6 kali seminggu

Telur : 3 kali seminggu

Kulitas dan kuantitas cukup

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan kehamilan tidak ada

Riwayat merokok saat hamil tidak ada, minum alkohol tidak ada

Riwayat mendapat penyinaran pada kehamilan tidak ada .

Riwayat trauma tidak ada

Riwayat keguguran pada usian kehamilan 3 bulan

Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum

Keadaan : aktif

Frekuensi Jantung : 148 x/menit

Frekuensi nafas : 52 x/menit

BB : 1700 gr

PB : 41 cm Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Suhu : 36,80c

Kepala

o Bentuk : normochepal

o Ubun-ubun besar : datar, 1,5 x 1,5 cm

o

Ubun-ubun kecil : 1 x 1 cm


23/30

23

o Jejas persalinan : tidak ada

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Hidung : nafas cuping hidung tidak ada

Mulut : sianosis sirkum oral tidak ada

Leher : tidak ditemukan kelainan

Thoraks

o Bentuk : normochest, retraksi tidak ada

o Jantung : frekuensi 148x/menit, bising tidak ada

o Paru : bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen

o Permukaan : datar

o Kondisi : lemas

o Hati : x

o Limpa : S tidak teraba

o Tali pusat : segar

o Distensi tidak ada

o

Bising usus (+) normal

Umbilikus : tidak hiperemis

Genitalia

o Kelainan : tidak ada

o Kedua testis telah turun

Ekstremitas

o Atas : akral hangat perfusi baik

o

Bawah : akral hangat perfusi baik

Tulang-tulang : tidak ditemukan kelainan

Kulit : teraba hangat, tidak ada kelainan

Refleks Neonatal

o Moro (+)

o Rooting (+)

o Isap (+)

o

Pegang (+)


24/30

24

Ukuran

o Lingkar kepala : 31 cm

o

Lingkar dada : 26,5 cm

o Lingkar perut : 23 cm

o Simpisiskaki : 16 cm

o Panjang lengan : 14 cm

o Panjang kaki : 18 cm

o Kepalasimpisis : 25 cm

RESUME

o NBBLR 1700 gram (SMK) PB 42 cm, kurang bulan (33-34 minggu) lahir

seccio caessarea ai/ Ibu plasenta previa totalis, A/S: 7/8

o Ibu plasenta previa, ketuban jernih

o Jejas persalinan tidak ada

o Kelainan kongenital tidak ada

o

Penyakit sekarang : NBBLR 1700 gram

Manajemen : ASI 8 x 10 cc / OGT

Rawat tali pusat

Rencana: periksa Gula Darah

Follow Up

4/01/2014S/ demam tidak ada, kejang tidak ada


Kuning tidak ada, kebiruan tidak ada

Muntah tidak ada

BAB dan BAK biasa

O/ aktif, HR : 156x/menit RR: 44x/menit T: 37 C

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


25/30

25

Telinga : tidak ditemukan kelainan




Thoraks




Abdomen


o

Bising usus (+) normal

Umbilikus : tidak hiperemis

Genitalia : tidak ada kelaianan

Ekstremitas

o Atas : akral hangat perfusi baik

o Bawah : akral hangat perfusi baik

Kulit : teraba hangat, tidak ada kelainan

Laboratorium : GDR : 57 mg/ dl

Kesan : hemodinamik stabil


Rawat tali pusat

6/01/2014

S/ demam tidak ada, kejang tidak ada

Sesak napas tidak adaKuning sampai paha

kebiruan tidak ada

intake masuk, toleransi baik

BAB dan BAK jumlah cukup

O/ aktif, HR : 140x/menit RR: 44x/menit T: 37 C

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik



26/30

26



Thoraks

o

Bentuk : normochest, retraksi tidak ada



Abdomen


o Bising usus (+) normal

Ekstremitas

o

Atas : akral hangat perfusi baik

o Bawah : akral hangat perfusi baik

Kulit : teraba hangat, ikterik sampai paha

Laboratorium : Hb 14,6 gr/dl

Leukosit 4500 /mm

Trombosit 225.000 /mm

Kesan: Ikterik Neonatorum grade IV

Rencana : pemeriksaan Bilirubun total, Bilirubin I dan II

Cross match


Hasil laboratorium : Bilirubin Total 12, 13 mg/dl

Bilirubin I : 11,77 mg/dl

Bilirubin II : 0,36 mg/dl

Kesan : HiperbilirubunemiaRencana : fototerapi sesuai grafik AAP

Coomb Test

7/01/2014

S/ demam tidak ada, kejang tidak ada


Kuning masih tampak membayang sampai paha


27/30

27

kebiruan tidak ada

intake masuk, toleransi baik. Anak telah diberi ASI OD, menyusu kuat

BAB dan BAK jumlah cukup

O/ aktif, HR : 136x/menit RR: 40x/menit T: 36,7 C

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik




Thoraks


o

Jantung : frekuensi 136x/menit, bising tidak ada


Abdomen


o Bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat perfusi baik

Kulit : teraba hangat, ikterik sampai paha

Kesan: Ikterik Neonatorum grade IV

Manajemen : ASI OD

Foto terapi


28/30

28

DISKUSI

Telah dirawat seorang bayi laki- laki dengan diagnosis kerja NBBLR1700 gram dan Ikterus Neonatorum grade IV. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan fisik dan penunjang.

Dari pemeriksaan didapatkan bayi berat lahir rendah yaitu 1700 gram

sesuai masa kehamilan, kurang bulan (33-34 minggu) lahir seccio caessarea ai/

Ibu plasenta previa dengan A/S : 7/8. Dalam hal ini berat bayi lahir rendah

disebabkan oleh prematuritas walaupun sesuai dengan usia kehamilan. Selain itu

dari pemeriksaan fisik pada umur 3 hari ditemukan ikterik sampai ke paha.

MEKANISME

Faktor Resikolahir preterm Berat badan lahir rendah

Imaturitas hepar Belum diberi ASI Defisiensi G6PD

Sel hepatosit belum matang motilitas usus lisis eritrosit

Enzim glukonil transferase

Albumin

Siklus enterohepatik meningkat

Kenaikan bilirubin serum

Ikterik neonatorum

Pada pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan Hb 14,6

gr/dl, Leukosit 4500 /mm, Trombosit 225.000 /mm, Bilirubin Total 12, 13

mg/dl, Bilirubin I : 11,77 mg/dl, Bilirubin II : 0,36 mg/dl. Dari hasil laboratorium

didapatkan kesan hiperbilirubinemia.

Berdasarkan data tersebut ditegakkan diagnosis kerja pada pasien ini

NBBLR 1700 gram dan Ikterus Neonatorum grade IV. Kepada pasien saat ini


29/30

29

diberikan ASI OD dan fototerapi sesuai grafik AAP. Selanjutnya akan dilakukan

pemeriksaan bilirubin ulang untuk evaluasi hasil terapi.


30/30

DAFTAR PUSTAKA

Antonius H. Pudjiadi, dkk, 2011. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia. Ed II. IDAI

Guyton, Arthur C; John E Hall. 2007. Textbook of Medical Physiology edisi 11.

Terjemahan; Dian Ramadhani; Fara Indriyani; Frans Dany; Imam Nuryanto;

Srie Sisca Prima Rianti; Titiek Resmisari; Joko Suryono. 2008. Buku Ajar

Fisiologi Kedokteranedisi 11. Jakarta: EGC

Latief, Abdul, dkk. 2003. Diagnosis Fisis pada Anak. Jakarta : CV Sagung Seto

M Sholeh Kasim Hariarti, dkk, 2010. Buku Ajar Neonatologi. IDAI

Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson, 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses

Proses Penyakit. Ed 6. Jakarta : EGC

Case Ikterus Neonatorum Ola

Documents

Transcript of Case Ikterus Neonatorum Ola