ikterus lagiii

REFLEKSI KASUS

“ IKTERUS FISIOLOGIS PADA BAYI BARU LAHIR”

Nama : Dian Simon Liem Yanto, S.Ked

No. Stambuk : G 501 08 0037

Pembimbing : dr. Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

2013

1

PENDAHULUAN

Ikterus adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran mukosa, dan sklera

akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Pada neonatus penampakan

kuning terjadi bila kadar bilirubin serum > 5 mg/dl (1)

Ikterus yang terdapat pada bayi baru lahir merupakan suatu gejala fisiologis

(terdapat pada 20-25% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi lagi pada neonatus

kurang bulan) atau dapat merupakan hal yang patologis misalnya pada

inkompatibilitas Rhesus dan ABO, sepsis, galaktosemia dan sebagainya (2)

Ikterus neonatorum adalah warna kuning yang terlihat pada kulit atau

selaput lendir oleh karena adanya penimbunan bilirubin di jaringan bawah kulit

atau selaput lendir sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan

konsentrasi bilirubin yang menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau

ensefalopati bilirubin bila tidak terkendali. Penyebab terjadinya ikterus antara lain

adalah produksi yang berlebihan (akibat sepsis, perdarahan tertutup,

inkompatibilitas darah), gangguan pada transportasi, gangguan dalam proses

uptake dan konyugasi di hepar (imaturitas hepar, defisiensi enzim, gangguan

fungsi hepar) dan gangguan dalam eksresi (obstruksi). (1,2,5)

Penanganan pada bayi dengan ikterus yang fisiologis dapat dilakukan rawat

jalan, pemberian ASI/PASI yang lebih ditingkatkan dan pemberian sinar matahari

yang cukup pada bayi.(1,2)

Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus mengenai ikterus fisiologis pada

bayi baru lahir di RSUD Undata Palu.

2

REFLEKSI KASUS

IDENTITAS

Nama : By. Ny. H

Tanggal lahir : 13 April 2013

Jenis kelamin : laki- laki

Agama : Islam

Tanggal masuk : 16 April 2013

ANAMNESIS

Bayi laki-laki umur 4 hari,masuk pada tanggal 16 april 2013 pukul 19.20 wita

dirujuk dari RS wirabuana dengan alasan bayi tampak kuning dan demam sejak 2

hari yang lalu dari anamnesis didapatkan bayi tidak kejang , tidak ada gangguan

kesadaran, tidak rewel, dan tidak ada gangguan minum.

Riwayat kelahiran : bayi lahir tanggal 13 april pukul 01:30 Wita secara Sectio

Caesarea atas indikasi pre eklamsia ringan dan ketuban pecah dini, bayi lahir

langsung menangis dengan ketuban berwarnah putih keruh, skor APGAR : 7-9

dengan berat badan lahir 3900.

PEMERIKSAAN FISIK

16 april 2013

Berat Badan : 3800 gram, Panjang Badan : 48 cm

Tanda Tanda Vital

Denyut Jantung : 115 x/menit Suhu : 38 ºC

Pernapasan : 45 x/menit CRT : < 2 detik

3

Lingkar badan : 43 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 28 cm

Lingkar perut : 30 cm

Lingkar lengan : 10 cm

Sistem Pernapasan.

Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan

dinding dada simetris (+), pernapasan cuping hidung (-), stridor (-) bunyi

napas: bronkovesikuler (+), bunyi tambahan (-).

Skor DOWN:

- Frekuensi napas: 0

- Retraksi: 0

- Sianosis: 0

- Udara masuk: 0

- Merintih: 0

Total skor: 0 (Tidak ada gawat napas)

Sitem Hematologi.

Pucat (-), ikterus (+) kremer III (Sampai badan bawah hingga tungkai)

Sistem Kardiovaskuler.

Bunyi jantung murni reguler (+), murmur (-).

Sistem Saraf.

Aktivitas bayi aktif, tingkat kesadaran compos mentis (bangun), kejang (-).

Sistem Gastrointestinal.

4

Kelainan dinding abdomen (-), muntah (-), diare (-), massa/organomegali (-),

peristaltik (+), umbilikus : keluaran (-), warna kemerahan (-), edema .

Sistem Genitalia.

Hipospadia (-), hidrokel (-), hernia (-), testis sudah turun ke skrotum.

Pemeriksaan Lain.

Ektremitas : akral hangat, turgor normal, kelainan kongengital (-), trauma lahir:

(-)

RESUME

Bayi laki-laki umur 4 hari, masuk RS dengan ikterus dan demam sejak 2 hari

yang lalu. bayi tidak kejang , tidak ada gangguan kesadaran, tidak rewel, dan tidak

ada gangguan minum, lahir secara Caesar Sectio atas indikasi Preklamsia ringan

dan ketuban pecah dini dengan berat badan lahir 3900 gram dan panjang lahir 48

cm. Skor APGAR 7-9.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan tanda-tanda vital:

Denyut Jantung : 115 x/menit Suhu : 38 ºC

Pernapasan : 45x/menit CRT : < 2 detik

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan ikterus (+) kremer III (Sampai badan

bawah hingga tungkai )

Untuk kategori sepsis yang terdapat pada bayi ini adalah sebagai berikut :

Kategori A : Hipertermi

Kategori B : Tidak ada

5

Pada kasus hanya terdapat 1 kategori A dan tidak disertai kategori B maka

tidak dapat dikategorikan sebagai sepsis.

DIAGNOSIS :

Bayi Aterm + Ikterus neonatorum

TERAPI :

- IVFD Dekstrosa 5 % 12 tetes/ menit

- Kompres dan tingkatkan pemberian minum

- Air / PASI 8 x 30-40 cc

Anjuran Periksaan :

- GDS

- Darah rutin

- Bilirubin total

FOLLOW UP

17 april (Jam 07.00 WITA)

S: Febris (-), ikterus (+) kramer III ( Sampai badan bawah hingga

tungkai)

O:

Tanda Tanda Vital:

Denyut Jantung : 120x/menit Suhu : 37,5 ºC


Keadaan Umum: Lemah

Sistem Pernapasan.

6

Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-),

pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0.


Bunyi jantung reguler (+), murmur (-).

Sitem Hematologi.

Pucat (-), ikterus (+) kramer III (Sampai badan bawah hingga tungkai)


Kelainan dinding abdomen (-), massa/organomegali (-).

Sistem Saraf.

Aktivitas bayi menangis, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela

datar, kejang (-), febris (-)

Hasil Pemeriksaan GDS : 83mg/dL

Darah rutin :

Hb : 13,1 g / dl

PLT : 154000 /mm3

Hct : 48,38 %

WBC : 9800/ mm3

Bilirubin total : 12,3 mg/dl

Bilirubin direk : 1,4 mg/ dl

Bilirubin indirek : 10,9 mg/ dl

7

A: Bayi aterm + Ikterus Neonatorum

Pada kasus ini bayi termasuk Low risk, dan hasil pemeriksaan bilirubin total

12,3 mg/dL sehingga tidak dilakukan fototerapi, karena sesuai kurva pada hari ke

5 untuk bayi dengan low risk indikasi foto terapi dilakukan jika kadar bilirubin

total > 20 mg/dL.

P :

IVFD dextrosa 5 % 15 tetes/ menit

Air / PASI 8 x 40-45 cc

18 april 2013(Jam 07.00 WITA)

S: febris (-) , ikterus (+) kramer II ( Dibagian atas umbilikus)

O:

Tanda Tanda Vital

Denyut Jantung : 142x/menit Suhu : 37 ºC


Keadaan Umum: Lemah

Sistem Pernapasan.


dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0



Sitem Hematologi.

8

Pucat (-), ikterus (+) kramer II.



Sistem Saraf.

Aktivitas bayi tenang, compos mentis, fontanela datar, kejang (-), febris (-)

A: Bayi Aterm + Ikterus Neonatorum

P:


Asi /Pasi 8x 45-50 cc

19 april 2013(Jam 07.00 WITA)

S: febris (-) , malas minum (-) , ikterus (-)

O:

Tanda Tanda Vital:

Denyut Jantung : 138x/menit Suhu : 37,2 ºC


Keadaan Umum: Lemah

Sistem Pernapasan.


dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0



Sitem Hematologi.

9

Pucat (-), ikterus (-)



Sistem Saraf.

Aktivitas bayi tenang, compos mentis, fontanela datar, kejang (-), febris

(-)

A: Bayi Aterm + Post Ikterus Neonatorum

P:


Asi / Pasi 8 X 45-50 cc

10

DISKUSI

Diagnosa utama pada pasien ini adalah Bayi Aterm dengan Ikterus

Neonatorum. Bayi aterm adalah bayi yang memiliki usia kehamilan antara 37-42

minggu.

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat

disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum

dapat dibagi:

1. Peningkatan produksi bilirubin

Penyebab tersering jaundice dini adalah inkompatibilitas golongan darah fetus-

ibu dengan akibat isoimunisasi. Isoimunisasi ibu terjadi jika eritrosit bocor dari

fetus ke sirkulasi maternal. Eritrosit fetus membawa antigen yang berbeda yang

dikenal sebagai benda asing oleh sistem imun ibu yang membentuk antibodi untuk

melawannya. Antibodi ini (IgG) melewati barier plasenta ke dalam sirkulasi fetal

dan terikat ke eritrosit fetal.1,2,3

Pada inkompatibilitas Rh, sekuestrasi dan penghancuran eritrosit yang berlapis

antibodi mengambil tempat dalam sistem retikuloendotelial fetus. Inkompatibilitas

Rh biasanya baru muncul pada kehamilan kedua. Bayi yang baru lahir dengan

inkompatibilitas Rh, tampak pucat, hepatosplenomegali, dan menjadi cepat

jaundice dalam umur beberapa jam. Hasil pemeriksaan laboratoriumnya adalah

11

retikulositosis, anemia, Coombs’s test (+), dan peningkatan kadar bilirubin serum

yang cepat.1,8

Pada inkompatibilitas ABO, hemolisis terjadi intravaskular. Inkompatibilitas

ABO biasanya timbul pada kehamilan pertama. ABO hemolytic disease terbatas

pada bayi dengan golongan darah A atau B dan ibu golongan darah O. Jaundice

yang timbul pada umur 3 hari dengan kadar bilirubin serum > 12 mg/dl adalah

tipikal. Hasil pemeriksaan laboratorium adalah retikulositosis (>10%) dan

Coombs’s test yang (+) lemah, kadang-kadang (-). Antibodi anti A dan B dapat

tampak pada serum sang bayi jika diperiksa pada umur beberapa hari sebelum

antibodi ini menghilang dengan cepat, sferositosis merupakan gambaran tersering

pada sediaan apusan darah tepi 1,3,8

Darah ektravaskular di dalam tubuh dapat dimetabolisme dengan cepat menjadi

bilirubin oleh makrofag jaringan. Contoh peningkatan produksi bilirubin termasuk

sefalhematom, ekimosis, petekie, dan hemoragis. Perdarahan intrakranial,

intestinal maupun pulmonal juga dapat menyebabkan hiperbilirubinemia.1,7

Induksi partus dengan oksitosin tampak berhubungan dengan neonatal

jaundice. Efek vasopressin like-action dan oksitosin memacu transport elektrolit

dan air seperti pembengkakan eritrosit dan peningkatan fragilitas osmotik dan

dapat menyebabkan hierbilirubinemia.(1)

Pada kasus ini, Ikterus pada pasien tampak saat berumur 2 hari, sedangkan

tipikal jaundice pada inkompatibilitas ABO timbul pada umur 3 hari dengan kadar

bilirubin serum > 12 mg/dl. Pada refleksi kasus ini, pemeriksaan laboratorium

12

yang diilakukan berupa pemeriksaan gula darah sewaktu pemeriksaan darah rutin

dan pemeriksaan bilirubin total, direk dan indirek. Tidak dilakukan pemeriksaan

laboratorium yang dapat mengetahui ada tidaknya inkompatibilitas Rh maupun

inkompatibilitas ABO. Pemeriksaan tersebut berupa pemeriksaan kadar bilirubin

serum, retikulosit, Coombs’s test. Pada pemeriksaan fisik, tidak terdapat

perdarahan berupa ekimosis, petekie, dan tidak terdapat pula trauma lahir (sefal

hematom). Pada kasus ini, tidak dilakukan induksi partus karena pasien lahir

secara Sectio Caesarea atas indikasi preklamsia dan ketuban pecah dini.

2. Penurunan eksresi bilirubin

Prematuritas berhubungan dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi pada

masa neonatus. Aktivitas uridine difosfat glukoronil transferase hepatik menurun

pada bayi prematur atau naik sejak usia 30 minggu sampai kadar mencapai

dewasa pada 14 minggu setalah lahir. Selain itu, hipoperfusi hati dapat

menyebabkan neonatal jaundice. Perfusi hati yang inadekuat dapat mengganggu

uptake dan metabolisme bilirubin hepatosit. Penyebabnya dapat berupa duktus

venosus paten (dengan sindroma distres pernapasan), gagal jantung kongestif,

serta penyakit-penyakit hati spesifik juga dapat menyebabkan neonatal

jaundice.1,3,9

Pada kasus ini, pasien tidak mengalami gangguan pada sistem kardiologi

(gagal jantung kongestif), dan tidak terdapat pula gangguan napas yang dapat

mengindikasikan adanya duktus venosus paten. Melalui Skor Ballard diketahui

pasien merupakan bayi cukup bulan. Sehingga ikterus yang terjadi pada pasien

13

kemungkinan disebabkan oleh aktivitas uridine difosfat glukoronil transferase

yang belum sempurna dimana hal ini bersifat fisiologis pada bayi.

3. Peningkatan produksi dan penurunan sekresi bilirubin

Pada penyakit-penyakit neonatus dengan jaundice akibat peningkatan produksi

dan penurunan ekskresi bilirubin, baik bilirubin terkonjugasi maupun bilirubin tak

terkonjugasi dapat meningkat. Sepsis bakterialis meningkatkan produksi bilirubin

dengan menyebabkan hemolisis eritrosit akibat hemolisis yang dihasilkan oleh

kuman.1

Gejala klinis ikterus dapat mengambarkan kadar bilirubin darah. Pasien ini

menunjukkan gejala ikterus Kramer IV. Menurut perkiraan dari Kramer: (3,4,5,11)

Derajat

IkterusDaerah Ikterus

Perkiraan

kadar bilirubin

I Daerah Kepala dan leher 5,0 mg %

II Sampai badan atas 9,0 mg%

III Sampai badan bawah hingga tungkai 11,4 mg%

IV Sampai daerah lengan, kaki bawah, lutut 12, 4 mg %

V Sampai daerah telapak tangan dan kaki 16,0 mg%

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah

lengkap, dan, bilirubin total/indirek.

Pemeriksaan bilirubin total/direk diperlukan untuk menentukan jenis ikterus

neonatorum, dan dan penanganannya. Ikterus neonatorum terbagi atas ikterus

14

patologis dan fisiologis. Pada kasus ini didapatkan kadar bilirubin total 12,3

mg/dl, dan kadar bilirubin direk 1,4 mg/dl dan bilirubin indirek 10,9 mg/dl.

Sehingga dikategorikan dalam ikterus fisiologis.

Untuk managemen Ikterus fisiologis biasanya hanya dilakukan rawat jalan

pemberian ASI dini dan ekslusif dan sering serta Bayi dapat cukup sinar matahari

pagi. pada kasus ini untuk ikterusnya hanya diberikan ASI dan dan disinari

matahari pagi, pada kasus managemen yang diberikan sudah sesuai dengan tata

laksana pada bayi dengan ikterus fisiologis, hanya saja pada kasus ini pasien

dirawat inap sambil dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan pemantauan

ikterusnya,.untuk demam yang dialami pada hari pertama ditangani dengan

kompres dan memperbanyak pemberian minum, tidak dilakukan pemberian

antibiotik, sebab pada bayi tidak menunjukan tanda- tanda dugaan maupun

kecurigaan sepsis dimana untuk digolongkan kedalam sepsis harus memenuhi

kriteria berikut :

Kecurigaan sepsis : 2 atau lebih A ; 3 atau lebih B , kecurigaan sepsis 1

A dan 1/ 2 B

kategori A kategori B

- Persalinan di lingkungan kurang

higienis.

- Gangguan nafas: apnea, napas >

60 kali/ menit, retraksi dinding

dada, merintih, sianosis sentral)

- Gangguan kesadaran,

- Kejang.

- Tremor,

- Letargi/ lunglai,

- ritabel/ rewel

- Kurang aktif

- Gangguan minum, muntah,

- Kembung.

- Tanda-tanda mulai muncul

15

- Hipo/hipertermi.

- Kondisi memburuk secara cepat

dan dramatis

sesudah hari ke empat

Pada bayi hanya terdapat 1 kategori A yaitu hipertermi tetapi tanpa adanya

kategori B sehingga tidak dapat di diagnosa sebagai sepsis.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam, karena penatalaksanaan

yang diberikan memberikan hasil yang cukup baik. Pemberian ASI dan PASI

yang lebih ditingkatkan serta bayi mendapat sinar matahari cukup dapat mengatasi

ikterus yang terjadi pada bayi.

DAFTAR PUSTAKA

16

1. IDAI. 2010. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Badan Penerbit

IDAI. Jakarta.

2. IDAI. 2008. Buku Ajar Neonatalogi; Edisi pertama. IDAI. Badan Penerbit

IDAI.

3. Tim Paket Pelatihan Klinik PONED. Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan

Neonatal Emergensi Dasar (PONED). Jakarta. 2008

4. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1998. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan

Anak. Infomedika .Jakarta.

5. Nelson, et al. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson; Volume II. EGC.

Jakarta.

6. Marshall, et al.———. Penatalaksanaan Neonatus Risiko Tinggi. EGC.

Jakarta.

7. DEPKES RI. 2007. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

Dasar. DEPKES RI. Jakarta.

8. Markum A. H. & Ismail S. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak; Jilid 1.

Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

9. Robbins et al. 2007. Buku Ajar Patologi; Edisi 7 Volume 2. EGC. Jakarta.

10. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology,

management, procedures, on call problems disease and drugs; edisi ke-5.

New York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004.

17

ikterus lagiii

Documents

Transcript of ikterus lagiii