Ikterus neonatorum et causa obstruksi duktus koledokus

Erly Furhana Furny Binti SaharudinMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510Email: erly_ana92@yahoo.com

PENDAHULUANIkterusatau Hiperbilirubinemiapada bayi baru lahir (BBL) adalah meningginya kadar bilirubin didalam jaringan ekstravaskuler sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning. Ikterus pada bayi baru lahir terdapat pada 25-50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi lagi pada neonatus kurang bulan. Ikterus pada bayi baru lahir merupakan suatu gejala fisiologis atau dapat merupakan hal patologis.Ikterus atau warna kuning pada bayi baru lahir dalam batas normal pada hari ke2-3 dan menghilang pada hari ke-10.Ikterik neonatorum dikelompokkan menjadi dua yaitu icterus fisiologis dan patologis. Icterus fisiologis dikarenakan fungsi hati bayi yang belum sempurna untuk melakukan kerjanya. Manakala icterus patologis dikarenkan oleh sesuatu kelainan yang tejadi pada bayi sama ada kelainan kongenital, infeksi dan lain-lain. Ikterus patologi terjadi sebelum umur 24 jam.Peningkatan kadar bilirubin total serum 0,5 mg/dL/jam.Ikterus diikuti dengan adanya tanda tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi ( muntah, letargis, malas menetek, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea atau suhu yang tidak stabil ).Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan.

PERBAHASANAnamnesisProses untuk mengidentifikasi penyakit kulit terdiri dari anamnesis, pemeriksaan pasien dan melakukan pemeriksaan penunjang apabila dibutuhkan. Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan identitas pasien. Anamnesis dapat dibagi menjadi dua, yaitu auto anamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan pasien sendiri. Sedangkan alloanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan orang lain yang dianggap mengetahui keadaan penderita.1Identitas pasien: Identitas meliputi nama lengkap bayi, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, berat badan untuk mengetahui apakah bayi lahir dengan berat badan rendah. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah benar pasien yang dimaksud. Selain itu ditanyakan juga nama ibu/ ayah, bangsa, agama, pendidikan dan alamat.2Keluhan utama Sejak kapan, sudah berapa lama, kuningnya di mana aja, keadaan anak bagaimana, apakah ada demam, apakah kuning muncul setelah demam hilang, asupan gizi ada bagaimanaKeluhan penyakit sekarang:1. Keadaan anak. Kuningnya di mana aja. Apakah ada demam. Jika ada demam, demam hilang atau tidak sewaktu kuning mucul, asupan gizi anak bagaiman, keadaan umum anak bagaiman, urin dan feces nya warna apaRiwayat penyakit kehamilan0. Untuk mengetahui penyakit yang pernah diderita selama kehamilan yang dapat menyebabkan menyebabkan bayi ikterusContoh: diabetes, golongan darah ibu- bayi tidak sesuai, Rh/ ABO inkompatibilitas, sakit infeksi, spherositosis congenital1. Kebiasaan waktu hamilUntuk mengetahui kebiasaan ibu pada saat hamil yang dapat berpengaruh pada janin/ BBL. Apakah anak lahir premature atau tidak1. Riwayat persalinan sekarang1. Jenis persalinan, biasanya ikterus terjadi pada persalinan yang dibantu vakum eksraksi1. Penolong, apakah dokter atau bidan1. Tempat persalinan, apakah di rumah, bidan atau RS1. Umur kehamilan, pada ikterus kemungkinan terjadi preterm, kecil masa kehamilan dan besar masa kehamilan.1. Ketuban, warnanya jernih atau keruh, baunya khas atau tidak, jumlahnya normal atau tidak. Normalnya 5 mg/dl/hari. Bilirubin serum >15 mg/dl dan bilirubin direk > 2 mg/dl. Bila kuning tersebut murni disebabkan oleh faktor ini maka disebut sebagai ikterus patologis.EpidemiologiDi Indonesia, didapatkan data icterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8 % memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL. Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, 3 dan 5. Dengan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan icterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan 18,6 % bayi cukup bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan icterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95 % dan 56 % bayi. Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24 % kematian terkait hiperbilirubinemia. Data yang agak berbeda didapatkan dari RS Dr. Kariadi Semarang, di mana insidens icterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13,7 %, 78 % di antaranya merupakan icterus fisiologis dan sisanya icterus patologis. Angka kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar 13,1 %. Didapatka juga data insidens icterus pada bayi cukup bulan sebesar 12,0 % dan bayi kurang bulan 22,8 %

PatofisiologiMetabolisme bilirubin Pembentukan bilirubin Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati dan organ lain. Pada reaksi tersebut, terbentuk besi yang digunakan kembali untuk pembentukan hemoglobin. Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan diubah menjadi bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan biliverdin, bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat larut. Pada BBL (bayi baru lahir), sekitar 75% produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme hemeglobin dari eritrosit. Satu gram hemoglobin akan menghasilkan 34 mg bilirubin dan sisanya (25%) disebut early labeled didalam sumsum tulang, jaringan yang mengandung protein heme (mioglobin, sitokrom, katalase, peroksidase), dan heme bebas. BBL akan memproduksi bilirubin 8-10 mgg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa sekitar 3-4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada BBL disebabkan masa hidup eritrosit lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degenerasi heme, turn over sitokrom yang meningkat dan juga reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat.6

Transportasi Bilirubin Setelah pembentukan bilirubin yang terjadi di RES, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi akan berikatan dengan albumin (bilirubin direk). BBL mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan zat polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasi ke sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. Pada NKB (neonatus kurang bulan), ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya merupakan komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemia, asidosis, hipotermia, hemolisis, dan septikemia. Hal tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan jumlah bilirubin bebas dan beresiko terjadinya neurotoksisitas.Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endolaplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronyl transferase (UDPG-T). Katalisa oleh enzim ini akan merubah formasi menjadi bilirubin monoglukoronida yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Bilirubin kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Pada BBL didapatkan defisiensi aktifitas enzim, tetapi setelah 24 jam kehidupan, aktifitas enzim ini meningkat melebihi bilirubin yang masuk ke hati sehingga konsentrasi bilirubin serum akan menurun. Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan kedalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. Setelah berada di usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak dapat langsung diresorbsi, kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim -glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik.6Mukosa usus halus dan feses BBL mengandung enzim glukoronidase yang dapat menghidrolisis menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang selanjutnya dapat diabsorbsi kembali. Selain itu pada BBL, lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat dirubah menjadi sterkobilin. BBL mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang relatif tinggi didalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat, hidrolisis bilirubin glukoronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan didalam mekonium. BBL relatif kekurangan flora bakteri untuk mengurangi bilirubin menjadi urobilinogen yang akan meningkatkan pool bilirubin usus. Peningkatan hidrolisis bilirubin konjugasi pada BBL diperkuat oleh aktifitas -glukoronidase mukosa yang tinggi dan ekskresi monoglukorinida terkonjugasi. Pada ikterus fisiologis, peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi disebabkan oleh kombinasi peningkatan ketersediaan bilirubin dan penurunan clearance bilirubin. Peningkatan ketersediaan bilirubin merupakan hasil dari produksi bilirubin dan early bilirubin yang lebih besar serta penurunan usia sel darah merah. Resirkulasi aktif bilirubin di enterohepatik, yang meningkatkan kadar bilirubin serum, disebabkan oleh penurunan bakteri flora normal, aktifitas -glukoronidase yang tinggi dan penurunan motilitas usus halus.

Diagram 1.

Manifestasi KlinikBayi baru lahir yang ikterik biasanya menderita anemia pada waktu lahir,dan aglutinin anti-Rh dari ibu biasanya bersirkulasi dalam darah bayi selama 1 sampai 2 bulan setelah lahir, dan merusak lebih banyak lagi sel darah merah.Jaringan hematopoietik bayi mencoba untuk mengganti sel sel darah merah yangmengalami hemolisis. Hati dan limpa menjadi dangat membesar danmemproduksi sel darah merah dengan cara yang sama seperti normal yang terjadiselama masa pertengahan kehaliman. Karena cepatnya prodiksi sel darah merah,banyak bentuk sel darah merah yang masih muda dan akhirnya rusak.Ikterus dapat ada pada saat lahir atau dapat muncul pada setiap saat selama masa neonates, bergantung pada keadaan yang menyebabkannya. Ikterus biasanya mula pada muka dan ketika kadar serum bertambah, turun ke abdomen dan kemudian kaki. Tekanan kulit dapat menampakkan kemajuan anaatomi ikterus (muka- 5mg/dL, tengah abdomen- 15mg/dL, telapak kaki- 20mg/dL) tetapi tidak dapat dijadikan tumpuan untuk memperkirakan kadarnya dalam darah. Ikterus pada bagian tengah abdomen, tanda-tanda dan gejelanya merupakan faktor risiko tinggi yang member kesan ikterus nonfisiologik, atau hemolisis yang harus dievaluasi lebih lanjut.

Ikterus dengan kadar bilirubin 13 mg/dLTidak Ikterus

Ikterus neonatal pertama kali muncul di wajah dan dahi. Pemeriksaan dapat dibantu dengan cara menekan pada kulit. Kemudian ikterus akan terlihat pada badan dan ekstremitas. Pola ini disebut juga cephalocaudal. Ikterus akan hilang pada tempat yang berlawanan dengan munculnya ikterus. Fenomena ini secara klinis sangat penting, bila ikterus tampak di tungkai maka merupakan suatu indikasi untuk memeriksa kadar bilirubin serum. Pada kebanyakan bayi pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan warna kuning. Semakin beratnya ikterus akan menyebabkan drowsiness (tampak mengantuk). Pemeriksaan lain yang mungkin ditemukan seperti kejang atau perubahan karakteristik tangisan.Hepatomegali, petechie, mikrocepali yang berhubungan dengan anemia, sepsis dan infeksi kongenital juga harus diperhatikan.

DiagnosisIkterus neonatorum patologis. Hal ini karena anak kuning pada badan dan matanya. Semakin lama semakin kuning. Anak mulai kuning sejak usia 2 minggu dan sampai sekarang sudah usia 2 bulan. Kuning sudah berlangsung selama 6 minggu. Icterus patologi bisa terjadi pada 24 jam pertama setelah lahir atau setelah 2 minggu. Keadaan anak yang rewel, malas menyusu juga merupakan gejala buat patologi.

Diagnosis BandingBreastmilk Jaundice (ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI)Sekitar 1 dari 200 bayi cukup bulan yang menyusus ASI terdapat kenaikan bermakna dari bilirubin tak terkonjugasi antara umur empat dan tujuh hari, mencapai kadar maksimal setinggi 10-30 mg/dL selama minggu kedua sampai ketiga. Jika pemberian ASI dilanjutkan, hiperbilirubinemia secara bertahap menurun dan kemudian dapat menetap selama 3-10 minggu pada kadar yang lebih rendah. Jila pemberian ASI dihentikan dan penggantian ASI dengan susu formula mengakibatkan penurunan bilirubin serum yang cepat, sesudahnya pemberian ASI dapat dimulai lagi dan hiperbilirubinemia tidak kembali ke kadar yang tinggi seperti sebelumnya. ASI mengandung 5--pregnane-3, 20--diol atau asamlemak rantai panjang nonesterifikasi, yang secara kompetitif menghambat aktifitas konjugasi glukoronil transferase.

Hepatitis neonatalHepatitis merupakan radang pada hepar yang bisa disebabkan oleh virus hepatitis A, B, C, D, E,dan G. Hepatitis dapat didiagnosa terutama melalui pemeriksaan serologi. Pada bayi baru lahir, hepaitits terutama disebabkan oleh HBV. HBV spesifik menginfeksi hati karena reseptor spesifik untuk virus terdapat pada membrana sel hepatosit yang memudahkan masuknya virus dan faktor transkripsi hanya ada dalam sel hati

Atresia bilierAtresia bilier adalah penyakit serius tapi jarang dari hati yang mempengaruhi bayi baru lahir. Ini terjadi pada satu dari 10.000 anak dan lebih sering terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki dan diAsia dan Afrika-Amerika bayi yang baru lahir daripada bayi Kaukasia. Penyebab atresia bilier tidak diketahui, dan perawatan hanya sebagian berhasil. Kerusakan hati yang terjadi dari atresia empedu disebabkan oleh cedera dan kerugian (atresia) dari saluran empedu yang bertanggung jawab untuk mengalirkan empedu dari hati. Hilangnya saluran empedu menyebabkan empedu untuk tetap tinggal di hati. Ketika empedu membangun dapat merusak hati, menyebabkan jaringan parut dan hilangnya jaringan hati. Akhirnya hati tidak akan dapat bekerja dengan baik dan sirosis akan terjadi. Tanda pertama atresia bilier adalah penyakit kuning, yang menyebabkan warna kuning pada kulit dan putih mata. Penyakit kuning disebabkan oleh hati tidak mengeluarkan bilirubin. Bayi yang baru lahir dengan penyakit kuning setelah 2 minggu hidup harus dibawa ke dokter untuk memeriksa masalah hati mungkin. Beberapa anak, terutama mereka dengan janin atresia bilier, seringkali memiliki cacat lahir lainnya di jantung, limpa atau usus.

PenatalaksanaanMedika mentosa1. Mempercepat proses konjugasi, misalnya dengan pemberian fenobarbital. Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer sehingga konjugasi dapat dipercepat. Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti. Mungkin bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira dua hari sebelum melahirkan bayi.2. Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi. Contohnya ialah pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas. Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 ml/kgbb. Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan transfusi tukar.3. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi. Walaupun fototerapi dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan transfuse tukar pada hemolisis berat. Fototerapi dapat digunakan untuk pra dan pasca-transfusi tukar.4. Transfuse tukar umumnya dilakukan dengan indikasi berikut:a. Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek < 20mg%b. Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 0,3-1 mg%/jamc. Anemia berat pada neonatus dengan gagal jantungd. Bayi dengan kadar haemoglobin talipusat 72 jam

< 5 mg%Pemberian makanan dini

5-9 mg%Terapi sinar bila hemolisisKalori cukup

10-14 mg%Transfusi tukar* bila hemolisisTerapi sinar

15-19 mg%Transfusi tukar*Transfusi tukar* bila hemolisisTerapi sinar++

>20 mg%Transfusi tukar+

*Sebelum dan sesudah transfusi tukar beri terapi sinar+ Bila tidak berhasil transfusi tukarBilirubin < 5 mg% selalu observasiBilirubin > 5 mg% penyebab ikterus perlu diselidiki

KomplikasiKernicterus ialah ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonates cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin indirek lebih dari 20mg%) dan disertai penyakit hemolitk berat dan pada autopsi ditemukan bercak bilirubin pada otak. Kernicterus secara klinis berbentuk kelainan saraf spastik yang terjadi secara kronik.4 Kernikterus terjadi pada keadaan keadaan hiperbilirubinemia indirek yang sangat tinggi, cedera sawar-darah otak, dan adanya molekul yang berkompetisi dengan bilirubin untuk mengikat albumin. Adanya keadaan berikut ini, seperti hipoksemia, hiperkabia, hiporteia, hiopoglikemia, hipoalbunemia, dan hiperosmolaritas, dapat menurunkan ambang toksisitas bilirubin dengan cara membuka sawar- darah otak. Pada bayi cukup bulan tanpa hemolisis, kernikterus jarang dijumpai pada kadar haemoglobin kurang dari 25mg/dl. Semakin rendah berat badan bayi, semakin rendah kadar toksik.Pada bayi cukup bulan, ensefalopati bilirubin bermanifestasi pada hari kedua dan kelima. Gejala ensefalopati bilirubin meliputi latergi, tidak mau makan, dan refleks Moro yang lemah. Pada akhir minggu pertama kehidupan, bayi menjadi demam dan hipertonik disertai tangisan bernada tinggi. Refleks tendon dan respirasi menjadi terdepresi. Bayi akan mengalami opistotonus disertai penonjolan dahi ke anterior.

PrognosisTergantung penyebabnya dan penanganan awal bagi menurunkan kadar bilirubin dalam badan bayi. Jika lambat tindakan dilakukan, boleh menyebabkan toksin pada bayi.

PENUTUPIcterus neonatorum terbagi dua yaitu fisiologis dan patologis. Keduanya dikarenakan tinnginya bilirubin dalam darah, namun berbeda onset dan penyebabnya. Pada kasus, anak mengidapi iketerus neonatorum yang patologis.

DAFTAR PUSTAKA3