Ikterus Obstruksi

Anatomi

Fisiologi

ileum Glisin, taurin, sulfat HepatositPeran empedu:Membantu pencernaan Absorpsi lemak,Ekskresi metabolit hati dan produk sisa seperti kolesterol, bilirubin dan logam berat. YaTidak

Hormone kolesistokinin (CCK) stimulus fisiologis (asam amino rantai panjang dan karbohidrat) yang paling potensial bagi kontraksi kandung empedu.. Hormone sekretin : meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit oleh epitelium biliaris

Etiologi ikterus obstruktif

Ikterus obstruktif intrahepatik

Penyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatik adalah penyakit hepatoseluler dengan kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis virus atau berbagai jenis sirosis.

Ikterus obstruktif ekstrahepatik

Penyebab tersering ikterus obstruktif ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koledokus, karsinoma kaput pankreas manyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar, demikian juga dengan karsinoma ampula vateri

PATOFISIOLOGI

EritrositHemoglobinHemeGlobin FeBilirubin IndirekBilirubin + AlbuminMelalui heparBilirubin + glukoronatBilirubin direkEksresi ke kandung empeduKandung empedu ke duodenumEkskresi melalui urin dan fesesPlasmaHeparDuktus biliaris

Diagnosis

Kolelitiasis dapat dibagi menjadi beberapa stadium yaitu: asimptomatik (adanya batu empedu tanpa gejala), simptomatik (kolik bilier), dan kompleks Sekitar 60-80 % kolelitiasis adalah asimptomatik.

ASIMTOMATIKTanpa gejala Kadang hanya di tandai dengan dispepsia disertai intolerant terhadap makanan berlemak USG dan BOF serta pemeriksaan radiologi lainya menunjukan adanya batu

simptomatikKeluhan utama nyeri epigastrium/nyeri di abdomen kuadran kanan atas Nyeri biasanya kolik (hilang timbul) Biasnya menybar ke skapula belakang. Kadang disertai mual muntah Terkadang bisa menyebabkan infeksi ditandai dngan demam sampai mngigil Pada radiologi didapatkan gambaran batu yang berada pada ductus koleducus atas di ductus sistikus

Pemerikasaan fisik Pemeriksaan fisik umum k/L : anemis + icterus + Thoraks : dbnAbdomn = nyeri tekan epigastrium pemeriksaan khusus = murphy sign positif

Pemeriksaan laboratoriumAsimtomatif : tidak ditemukan kelainan apa apa kadang hanya ada peningkatan kadar bilirubinsimtomatif: dapat berupa peningkatan leukosit karena ada infeksi (leukositosis)Kadang disertai peningkatan bilirubin

Radiologi Diagnosis dari kolelitisis tidak tergantung dari temuan klinis dikarenakan setengah dari sepertiga kasus didapatkan asimtomatis

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kolelitiasis adalah pemeriksaan radiologi antara lain USG, BOF, MRCP, CT abdomen, kolesistografi, ERCP

USGPada gambaran yang terlihat pada USG, batu akan nampak hiperekoik dengan disertai acustic shadow dibelakangnya.

BOFFoto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopakPada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.

MRCPMagnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi dari Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang memungkinkan untuk mengamati duktus biliaris dan duktus pankreatikus

CT scanPemeriksaan CT Scan mengenai tractus biliaris banyak dilakukan untuk melengkapi data suatu pemeriksaan sonografi yang telah dilakukan sebelumnya. Secara khusus CT Scan dilakukan guna menegaskan tingkat atau penyebab yang tepat adanya obstruksi/kelainan pada saluran emkpedu.

Kolesistografi untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

ERCP merupkan tindakan yang langsung dan invasif untuk mempelajari traktus biliaris dan sistem duktus pankreatikus. Ditangan yang berpengalaman ERCP mempunyai keberhasilan yang cukup tinggi dan tingkat keakuratan atau ketepatan kurang lebih 90%.

Diagnosa BandingSirosis hepatis Karsinoma saluran empedu (cholangiocarcinoma)Karsinoma pankreas

Radiologi Sirosis hepatisPada USG tampak gambaran permukaan nodular, ehopattern meningkat, heterogin, V.porta berkelok

Gambaran Dark Liver pada hepatitis akut

Pada CT Scan menunjukkan pembesaran pada lobus kiri, berekor, perluasan dari fibrosis fokal disertai atrophi lobus kanan posterior dan tampak deformasi kontur

Karsinoma saluran empeduCholangiocarcinoma Hilus memberikan gambaran dilatasi duktus biliaris intrahepatik dan kandung empedu yang kolaps ataupun normal.

Gambaran ct scan cholangiocarcinoma

Gambar ERCP cholangiocarcinoma menunjukkan striktur dari saluran empedu dan dilatasi dari saluran empedu proximal

Karsinoma pankreas USG menunjukkan massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada pankreas atau fossa pancreas

Gambaran double duct pada MRI menunjukkan kepala karsinoma pancreas

Pada CT-Scan menggambarkan terlihat massa pada pancreas

PENATALAKSANAAN

SurgeryNon-surgeryLisisDisolusi dengan sediaan koleolitolitikLisis kontak dengan kateter perkutanLitotripsi dengan ESWLEndoskopikSfingterotomiEkstraksi dengan kateter fogarty kolesistektomi elektif konvensional Laparoskopik Endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

LisisDisolusi dengan sediaan koleolitolitikLisis kontak dengan kateter perkutanLitotripsi dengan ESWLEndoskopikSfingterotomiEkstraksi dengan kateter fogarty

chenodeoxycholic acid non-obesitas dosis 12-15 mg/kg per hari.Obesitas dosis 18-20mg/kg per hari. Efek samping utama yang ditimbukan adalah diare kadar aspartat transaminase serum yang meningkat sesuai dengan peningkatan dosis, namun biasanya segera normal. Hasil harus dipantau setiap bulan selama 3 bulan, kemudian pada bulan ke 6, 12, 18 dan 24.

ursodeoxycholic acid. Dosis 8-10 mg/kg per hari terutama pada pasien dengan obesitas. melarutkan 20-305 batu empedu radiolusen dan lebih cepat dibandingkan chenodeoxycholic acid.Efek samping juga tidak didapatkanSelama terapi permukaan batu dapat mengalami kalsifikasi, namun tidak berbahaya.

Terapi SupportifDiet rendah lemakAnalgesikAntibiotik selama serangan akut infeksi

Laporan kasus

Identitas PenderitaNama: Ny. Siti WinarsihUmur: 46 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: GuruStatus Perkawinan: KawinAlamat: Gembong 2 No.92AAgama/Suku: Islam/JawaTanggal MRS: 22-05-2015Ruang: Shofa 4/E1DRM: 621410

AnamnesisKeluhan UtamaDemam mengigil Riwayat Penyakit SekarangDemam mengigil sejak hari jumat, demam naik turun, memberat pada malam hari, pusing (+), nyeri ulu hati (-), nyeri perut kanan (-), mual (-), muntah (-), nyeri telinga (-), nyeri telan (-), batuk (-). Diminumi obat penurun panas turun sebentar lalu naik lagi.BAB konsistensi normal, warna kuning. BAK warna kuning, seperti teh (-).

Riwayat ObstetriMenstruasi terganggu setalah penggunaan KB suntik 3 bulan dihentikan, sejak kemarin ngeflek, nyeri (-). Pasien mempunyai dua anak.

Riwayat Penyakit DahuluDM sejak 3 tahun yll, OAD teraturHT (-)Varises gaster sudah ligase sejak 1 tahun yllPenyumbatan empedu sejak 6 bulan

Riwayat Penyakit KeluargaDM (-)HT (-)Riwayat SosialSenang makan gorengan.

Pemeriksaan Fisik26/05/2015KU : LemahKesadaran: CM 4-5-6VS: TD 120/80 mmHg HR 84x/m RR 20x/m t : 37,3C BB 39 kg TB 155 cmK/L: a+/i+/c-/d- Pembesaran KGB leher (-)Thorax:Cor I : IC tampak P : IC teraba, tak kuat angkatP : batas jantung (dbn)A : S1 S2 tunggal, m (-), g (-)Ekxtremitas HKM, CRT

Pemeriksaan Laboratorium22/05/2015Darah LengkapHb9.0Leukosit21.850Trombosit183.000Hematokrit27.4Kimia KlinikGDA Stik239BUN12Creatinin Serum0.4

Bilirubin Direct3.83Bilirubin Total4.35SGOT47SGPT33Albumin2.4K/Na/ClKalium3.5Natrium141Chlorida103Imuno-serologiS. Typhi ONegatifS. Typhi HNegatifS. Paratyphi A-HNegatifS. Paratyphi B-HNegatif24/05/2015

Urin LengkapBj1.010pH7.0NitritNegatifProteinNegatifGlukosaNormalKetonNegatifUrobilin1mg/dL (1+)Bilirubin1mg/dL (1+)Sedimen Ery 0-1Leko0-1CylindNegatifEpithel1-2BactNegatifCrystNegatifLain-lainNegatif

Kimia KlinikTotal Protein6.3Albumin2.7Globulin3.6

Pemeriksaan RadiologiFoto Thorax

Foto thorax AP :Cor : kesan normalPulmo : perselubungan puncak kiri, kedua sinis phrenicus costalis tajam.Kesimpulan : proses radang puncak paru kiri.

USG Abdomen

USG Abdomen Atas Bawah :Hepar : Besar normal, intensitas echoparencym normal homogeny, sudut tajam, tepi regular, vena porta normal & hepatica normal, pelebaran IHBD/EHBD, cyst (-), nodul (-)GB : Contracted dinding menebal batu berdiameter 1,2 cm. CBD melebar sampai setinggi batu di CBD distal diameter 2,1 cm.Lien : Membesar, parenchym normal homogen, nodul (-)Ren Dex/sin : kedua ginjal normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas, PCS normal, batu (-), massa (-)Buli-buli : Normal, batu (-), massa (-)Uterus : NormalAdnexa : masa solid batas tidak tegas tepi tidak rata ukuran 5,7x7,2 cm

Kesimpulan :Icterus obstruksi karena batu di CBD distal diameter 2,1 cmCholelithiasis diameter 1,2 + cholecystitis kronis Massa solid di parametrium kanan ukuran 5,7 x 7,2 cm

AssesmentCholelithiasis CholesistitisTumor parametrium dextraDM Tipe 2PlanningDiagnosisMRCPTumor markerKultur darah & urinTerapiDiet DM 1900 kkalInfus RL 21 tpmCeftriaxon 2 x 1 gram i.vParacetamol drip 3x1 gram i.vRanitidin 2x50 mg i.vInsulin

PEMBAHASAN

Pada pasien ini, penulis mendiagnosis penderita colelithiasis dengan cholesistitis berdasarkan :

AnamnesisPasien mengalami demam naik-turun sejak hari Jumat disertai dengan menggigil, nyeri epigastrium (-),pusing (+), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), nyeri telinga (-), nyeri telan (-), batuk (-), diare (-), kemungkinan febris yang terjadi kurang dari 1 minggu dan disertai menggigil salah satunya adalah kolesistitis.Pasien tidak mengalami nyeri kolik perut kanan yang merupakan tanda dari cholelitiasis karena kemungkinan yang terjadi cholelithiasis asimptomatikPada pasien juga didapatkan faktor resiko terjadinya batu empedu, yaitu jenis kelamin pasien (female), usia pasien 46 tahun (fourty), pasien masih menstruasi dan mempunyai anak (fertile), kegemaran pasien memakan makanan yang digoreng (fatty), dan pekerjaan sebagai guru SMP serta ibu rumah tangga (force).

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan kepala didapatkan anemis dan icterus. Anemia yang terjadi kemungkinan dikarena penyakit kronik (DM, varises gaster), untuk ikterus kemungkinan jenis obstruksi yang diakibatkan adanya batu pada empedu yang menyumbat duktus koledokus sehingga getah empedu tidak dapat masuk ke duodenum yang menyebabkan bilirubin diserap ke dalam darah sehingga terjadi ikterus.Murphy sign yang merupakan tanda patognomonis dari kolesistitis tidak ditemukan pada pasien. Hal ini bisa diakibatkan karena adanya riwayat DM selama 3 tahun yang bisa menimbulkan neuropati diabetikum sehingga nyeri yang terjadi akibat inflamasi serta iritasi serabut syaraf tidak terasa.

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumPada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis yang menandakan adanya proses infeksi. Untuk lokasi infeksi dari hasil anamnesis setelah berbagai organ lain tidak ditemukan gejala yang mendukung infeksi, kemungkinan berasal dari baru empedu (cholelithiasis) yang mengiritasi kandung empedu sehingga menimbulkan kolesistitis.Pada pemeriksaan gula darah stick didapatkan hiperglikemi, hal ini mendukung riwayat DM yang dimiliki pasien.Pada pasien didapatkan kadar bilirubin direk dan total yang meningkat, hal ini dikarenakan adanya penekanan duktus koledokus oleh batu.

RadiologiPada USG abdomen didapatkan batu di CBD distal diameter 2,1 cm yang menyebabkan icterus obstruksi. Selain itu juga didapatkan batu pada kandung empedu (Cholelithiasis) diameter 1,2 cm dengan cholecystitis kronis. Hasil dari USG mendukung penegakan diagnosis cholelithiasis dan cholecystitis.Pada USG abdomen bagian bawah didapatkan massa solid di parametrium kanan ukuran 5,7 x 7,2 cm.

RencanaDiagnosisPada pasien akan dilakukan MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography), pemeriksaan ini untuk melihat lokasi pasti obstruksi duktus bilier yang terjadi, pemeriksaan ini juga digunakan untuk persiapan apabila akan dilakukan tindakan operasi.Karena pada USG abdomen ditemukan massa solid parametrium kanan, makan diperlukan pemeriksaan tumor marker untuk menentukan jenis massa tersebut.

TerapiSetelah dilakukan pemeriksaan MRCP dan diketahui lokasi penyumbatan bisa dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan (cholesistektomi). Meskipun cholelithiasis yang dialami pasien asimptomatik namun karena terdapat DM, maka menjadi indikasi untuk dilakukannya pembedahan.

kesimpulanPasien didagnosis kolilitiasis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis 5 hari yang lalu pasien datang dengan keadaan demam mengigil tanpa disertai nyeri perut kanan atas, dari gejala tersebut menunjukan adanya proses infeksi, pasien juga tidak mengeluh adanya nyeri yang kolik serta berulang yang menjalar sampai ke bahu belakang, hal tidak menutup kemungkinan adanya batu pada kandung empedu, pada pasien bisa terjadi kolelithiasis asimptomatik.

Setelah digali lebih lanjut tidak didapatkan mual (-), muntah (-), nyeri telinga (-), nyeri telan (-), batuk (-) maka bisa disingkirkan infeksi-infeksi lain, dan dengan didukung adanya riwayat penyumbatan empedu maka mengarah ke cholisistitis.

Saat ini pasien mengeluh BAK seperti teh kekuningan hal ini disebabkan karena eksresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna gelap, kadang pasien merasa gatal gatal seluruh tubuh dan mata menjadi kuning dari gejala tersebut menunjukan bahwa terjadi gangguan sistem hepatobilier dan dalam tubuh terjadi penumpukan bilirubin

Pada pemeriksaan fisik didapatkan icterik yang menunjukan adanya gangguan sistem hepatobilier kemungkinan bisa icterus obstruktif akibat dari batu empedu yang diderita, obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu getah empedu yang tidak lagi dibawa ke dalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning.

Dari pemeriksaan radiologis USG didapatkan kolelitiasis dengan ukuran batu 1,2 cm dan didapatkan juga penebalan dinding kandung empedu. Pada USG juga ditmukan pelebaran CBD distal 2.1 cm hal ini menunjukan adanya obstruksi dari CBD. Untuk memastikan lokasi dari penyumbatan saluran empedu perlu dilakukan pemeriksaan MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography).

Penatalaksanaan pada pasien kolelitiasis pada pasien ini dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu konservatif (non bedah) yaitu diet rendah lemak, obat-obat antikolinergik-antispasmodik, analgesik. antibiotik, tindakan selanjunya adalah pembedahan kolesistektomi

DAFTAR PUSTAKAKowalak & Jennifer P, 2011, Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta:EGCLasman, L.A, 2009 Penyakit Batu Empedu di dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Internal publishing, Jakarta Pusat.Moore, K.L & A. F dalley, 2006, Clinically Oriented Anatomy, 5Th Ed, Lippincott, Williams & Wilkins BaltimoreNetter, F.H, 2003, Atlas of Human Anatomy, 3rd Ed. Icon Learning Systems, TeterboroPatel, RP, 2007, Lecture Notes Radiologi, Jakarta : Penerbit Erlangga.Silbernagl, Stefan., & Florian, 2006, Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi, Jakarta:EGC.Sjamsuhidajat, R., 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidahat-De Jong, Ed. 3. Jakarta:EGC.Sylvia, A.P. Lorraine, M.W. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Edisi 6 volume 2. EGC. Jakarta