IKTERUS

DEFINISI Ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis

‘jaune’ kuning Ikterus perubahan warna kulit, sklera

mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah

Kadar bilirubin serum normal adalah bilirubin direk : 0-0.3 mg/dL, dan total bilirubin: 0.3-1.9 mg/dL

Methabolism of Methabolism of bilirubinbilirubin

Reabsorbed

Reticuloendothelial cells(macrophages, monocytes, etc)

Breakdown of erythrocytes

Hemoglobine

Hemo Globine

Iron Co Biliverdin Amino acids

Unconjugated bilirubin (soluble in fat)

Liver(hepatocytes)

Unconjugated bilirubin+

Glucuronic acid

Conjugated bilirubin (soluble in water)

Unconjugated bilirubin

Bile

Conjugated bilirubin

GI tract

Bacterial process

Urobilinogen

Within fecesPlasma

Unconjugated bilirubin+

Albumines(albumin-bilirubin complexes,

soluble in blood) Kidney

Klasifikasi

Ikterus Prahepatik 7

Ikterus peningkatan pembentukan bilirubin Misal: Hemolisis (anemia hemolitik, toksin) Eritropoesis yg tidak adekuat (anemia

megaloblastik) Transfusi masif (eritrosit yg ditransfusi memiliki

masa hidup singkat) Pada kondisi ini bilirubin tidak terkonjugasi

(reaksi tidak langsung) dalam plasma akan meningkat

Ikterus Intrahepatik 8

Ikterus terjadi defek spesifik pada:a) Ambilan bilirubin di sel hati

Misal: Sindrom Gilbert Meulengrachtb) Konjugasi

Misal: Ikterus neonatorum, sindrom Crigler-Najjarc) Sekresi bilirubin di kanalikuli biliaris

Misal: Sindrom Dubin Johnson, Sindrom Rotor

Ikterus Intrahepatik 9

Kelainan pada defek a dan b terjadi peningkatan pada bilirubin plasma yg tidak terkonjugasi.

Kelainan pada defek c bilirubin yang meningkat adalah bilirubin terkonjugasi

Ikterus Intrahepatik 10

Kelainan defek a, b dan c Dapat dipengaruhi pada penyakit dan gangguan

hatiMisalnya: - hepatitis virus- Alkoholis- efek samping obat (ex: isoniasid, fenitoin, halotan) - kongesti hati (ex. Gagal jantung kanan) - sepsis (endotoksin) - keracunan (ex. Jamur Amanita phalloides)

Ikterus Pascahepatik 11

Ikterus duktus biliaris ektrahepatik tersumbat, Penyebab: Batu empedu Tumor (Ca caput pankreas) Kolangitis Pankreatitis

Pada kondisi ini bilirubin terkonjugasi yg terutama meningkat

CIRI KLINIS HEMOLITIK HEPATOSELULER OBSTRUKTIF

Warna kulit Kuning pucat Jingga-kuning muda sampai tua

Kuning-hijau muda sampai tua

Warna kemih Normal (dpt gelap krn urobilin)

Gelap (bilirubin terkonyugasi)

Gelap (biirubin terkonyugasi)

Warna feses Normal atau gelap krn sterkobilin

Pucat (sterkobilin menurun)

Warna sprt dempul

Pruritus Tdk ada Tdk menetap Biasanya menetap

Bilirubin serum, indirek atau tak terkonyugasi

Meningkat Meningkat Meningkat

Bilirubin serum, direk atau terkonyugasi

Normal Meningkat Meningkat

Bilirubin kemih Tdk ada Meningkat Meningkat

Urobilinogen kemih Meningkat Sedikit meningkat Menurun

Diagnosa

Anamnesa Riwayat timbulnya

ikterus, Warna urin dan

feses, Rasa gatal, Keluhan saluran

cerna, nyeri perut, Nafsu makan

berkurang,

Pekerjaan, Adanya kontak

dengan pasien ikterus lain,

Alkoholisme, Riwayat transfusi,

obat-obatan, suntikan atau tindakan pembedahan.

14

Pemeriksaan fisik Palpasi perabaan hati,

kandung empedu, limpa,

Mencari tanda-tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider naevi, Eritema palmaris, Bekas garukan di kulit karena pruritus, Tanda-tanda asites.

Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan anemia hemolitik.

Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor

15

Pemeriksaan Lab16

Tes laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice termasuk serum bilirubin direk dan indirek, alkali fosfatase, transaminase, amilase, dan hitung sel darah lengkap.

Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh gangguan pada sel-sel hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran empedu.

Keadaan Bilirubin serum

Urobilinogen Urine

Bilirubin Urine

Urobilinogen Feses

Normal Direk: 0,1-0,4 mg/dlIndirek: 0,2-0,7 mg/dl

0-4 mg/24 jam

Tidak ada 40-280 mg/24 jam

Anemia hemolitik

↑ bilirubin indirek

↑ Tidak ada ↑

Hepatitis ↑ bilirubin direk & indirek

↓ jika terdapat mikro-obstruksi

Ada jika terdapat mikro-obstruksi

↓

Ikterus obstruktif

↑ bilirubin direk

Tidak ada Ada Jumlah renik hingga tidak ada

Pemeriksaan Penunjang18

USGKeuntungan dapat menilai kelainan organ yang berdekatan dengan sistem hepatobilier antara lain pankreas dan ginjal. Aman dan tidak invasif merupakan keuntungan lain dari sonografi.

Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan foto polos abdomen kurang memberi manfaat karena sebagian besar batu empedu radiolusen. Kolesistografi tidak dapat digunakan pada pasien ikterus karena zat kontras tidak diekskresikan oleh sel hati yang sakit.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan endoskopi

Banyak manfaat diagnostiknya saat ini adalah pemeriksaan ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancre atography). Dengan bantuan endoskopi melalui muara papila Vater kontras dimasukkan kedalam saluran empedu dan saluran pankreas. Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai apakah ada kelainan pada muara papila Vater, tumor misalnya atau adanya penyempitan. Keterbatasan yang mungkin timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muara papila tidak dapat dimasuki kanul.

Computed Tomography (CT) dapat memperlihatkan serial irisan-irisan hati. Adanya kelainan hati dapat diperlihatkan lokasinya dengan tepat.

19

Pemeriksaan Pennunjang20

Pemeriksaan Percutaneus Transhepatic Cholangiography (PTC)Adanya sumbatan di saluran empedu bagian distal, gambaran saluran proksimalnya dapat divisualisasikan dengan pemeriksaan Percutaneus Transhepatic Cholangiography (PTC). Pemeriksaan ini dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui jarum yang ditusukkan ke arah hilus hati dan sisi kanan pasien. Kontras disuntikkan bila ujung jarum sudah diyakini berada di dalam saluran empedu.

BiopsiUntuk diagnosis kelainan primer dari hati dan kepastian adanya keganasan dilakukan biopsi jarum untuk pemeriksaan histopatologi. Biopsi jarum tidak dianjurkan bila ada tanda-tanda obstruksi saluran empedu karena dapat menimbulkan penyulit kebocoran saluran empedu.