IKTERUSPembimbing:dr. Sugeng,Sp.PD

Oleh:Yosef Chandra Juk NIM 10700025

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAMFK UWKS/RSD dr.SOEBANDI JEMBER2015

Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning.Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah.Bilirubin hasilpemecahan hememetabolisme sel darahmerah.Definisi

Sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari dengan melihat sklera mata.Sklera mata kuning berbagai keadaan yang mengakibatkan akumulasi bilirubin pada jaringan elastin di sklera mata akibat peningkatan kadar bilirubin kadar bilirubin sudah berkisar 2-2,5 mg/dl.Ikterus dapat terlihat di sklera, telapak tangan, dan pada kasus yang berat terlihat di seluruh tubuh.

MEKANISME BILIRUBIN

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGIFase prehepatik1.Pembentukan bilirubin-70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah- 20-30% berasal dari protein heme (sutul dan hati)2.Transport plasma- transport dalam plasma terikat dngan albumin tidak dapat melalui membran glomerulus tidak muncul dalam air seni- ikatan melemah : asidosis, salisilat, antibiotik

FASE PREHEPATIK

Fase intrahepatik3. Liver uptake- melalui transport aktif namun tidak termasuk pengambilan albumin4. Konjugasi- bilirubin bebas dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik bilirubin diglukoronida/bilirubin konjugasi/bilirubin direct

FASE INTRAHEPATIK

Fase pascahepatik5. Ekskresi bilirubin- di dalam usus dekonjugasi sterkobilinogen tinja (warna coklat)- sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu- sebagian mencapai air seni urobilinogen

FASE PASCAHEPATIK

MEKANISME PATOFISIOLOGIKKONDISI IKTERIK

Icterus prehepatikProduksi bilirubin yang berlebihanIcterus hepatikAkibat kerusakan sel parenkim hatiGangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hatiGangguan konjugasi bilirubinIcterus posthepatik:Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.

Pembentukan bilirubin secara berlebihan Patofisiologi:Suplai bilirubin tak terkonyugasi melampaui kemampuan hati kadar dalam darah pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konyugasi dan ekskresi) peningkatan eskresi dalam feses dan kemih (warna gelap)

Penyebab ikterus hemolitik :Hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit).Sel darah merah abnormal (sferositosis herediter)Antibodi dalam serum (Rh atau inkompatibilitas tranfusi atau penyakit hemolitik autoimun).Limfoma (pembesaran limpa dan peningkatan hemolisis).Peningkatan destruksi sel darah merah atau prekursornya dalam sutul (talasemia, anemia pernisiosa, porfiria)

2. Gangguan pengambilan bilirubinPatofisiologi:Pengambilan bilirubin tak terkonyugasi yang terikat albumin oleh sel-sel hati dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkannya pada protein penerima Penyebab gangguan pengambilan bilirubin :Asam flavaspidat (untuk pengobatan cacing hati)NovobiosinZat warna kolesistografikInfeksi hatiSirosis hati

3. Gangguan konyugasi bilirubinPatofisiologi:Defisiensi atau bahkan tidak adanya enzim glukoronil transferase.Penyebab:Sindrom Gillbert- penyakit familial ringan- hiperbilirubinemia tak terkonyugasi ringan (

Sindrom Crigler-Najjar tipe Ifamilial resesiftidak ada sama sekali glukoronil transferase sejak lahirkadar bilirubin tak terkonyugasi melampaui 20mg/100ml kernikterus bayi akan meninggal pada tahun pertama kehidupanSindrom Crigler-Najjar tipe IIfamilial dominankadar bilirubin tak terkonyugasi (6 sampai 20mg/100ml) dan ikterus dapat tak terlihat sampai remajaTx : Fenobarbital

4. Hiperbilirubinemia Konjugasi Non-KolestasisSindrom Dubin JohnsonPenyakit autosom resesif dgn ikterus ringan & tanpa keluhanKerusakan dasar: terjadinya gangguan ekskresi bilirubin, namun ekskresi empedu tak tergangguNilai aminotransferase & fosfatase alkali normalSindrom RotorMenyerupai Sindrom Dubin JohnsonHati tdk mengalami pigmentasi

5. Hiperbilirubinemia Konjugasi KolestasisIntrahepatikpenyakit hepatoseluler sel parenkim hati rusak akibat virus hepatitis atau sirhosisobat-obatan (halotan, kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolik, isoniazid dan klorpromazin)Ekstrahepatiksumbatan batu empedu (biasanya pada ujung bawah ductus koledokus)carsinoma caput pankreascarsinoma ampula vateri

ANAMNESISKapan pertama kali memperhatikan adanya ikterus dan oleh siapa? Apa yang dimaksud pasien dengan ikterus? (terkadang orang mengira ikterus artinya sakit parah, tidak berwarna, atau depresi)Adalah gejala lain (nyeri abdomen, demam, penurunan berat badan, anoreksia, steatore, urin gelap, pruritus)?Pernahkah bepergian? Pertimbangkan malaria atau infeksi hepatitisAdakah tanda-tanda yang menunjukkan keganasan (misalnya penurunan berat badan, nyeri punggung), penyakit hati kronis (misalnya pembengkakan abdomen akibat asites), atau hepatitis infeksi?

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUAdakah riwayat ikterus sebelumnya?Adakah riwayat hepatitis virus yang diketahui?Adakah penyakit hati kronis atau keganasan?Adakah riwayat tranfusi darah?Adakah riwayat anestesi (terutama halotan)?Adakah riwayat batu empedu yang diketahui atau pernah mengalami kolesistektomi?

OBAT-OBATANPertimbangkan semua pengobatan, termasuk yang diresepkan, obat terlarang, dan obat alternatif, sebagai penyebab potensial dari ikterusBagaimana konsumsi alkohol pasien? Apakah pasien mengalami ketergantungan alkohol?Pertimbangan penyebab turunan dari ikterus (misalnya anemia hemolitik, sindrom Gilbert).

PEMERIKSAAN FISIKApakah pasien mengalami ikterus? Lihat skleraAdakah tanda-tanda anemia?Adakah tanda-tanda penurunan berat badan atau penyakit hati kronis?Adakah eksoriasi (menunjukkan pruritus)?Adakah hepatomegali, splenomegali, atau keduanya? Apakah kandung empedu pasien teraba?Adakah massa atau nyeri tekan abdomen?Adakah tanda-tanda hipertensi porta?

CIRI YANG MEMBEDAKAN IKTERUS HEMOLITIK, HEPATOSELULAR DAN OBSTRUKTIF

Ciri KlinisHemolitik HepatoselularObstruktifWarna kulitKuning pucatJingga-kuning muda sampai tuaKuning-hijai muda sampai tuaWarna kemihNormal (dapat gelapGelap (bilirubin terkonjugasi)Gelap (bilirubin terkonjugasi)Warna fesesNormal atau gelap (sterkobilin)Pucat (sterkobilin menurun)Warna seperti dempulPruritusTidak adaTidak menetapBiasanya menetapBilirubin serum, indirek atau tak terkonjugasiMeningkatMeningkatMeningkatBilirubin serum, direk atau terkonjugasiNormalMeningkatMeningkatBilirubin kemihTidak ada MeningkatMeningkatUrobilinogen kemihMeningkatSedikit meningkatMenurun

DIAGNOSIS Riwayat penyakit yang rinciPemeriksaan & penilaian klinisKolestasis ekstrahepatik dpt diduga dgn adanya keluhan sakit bilier/kandung empedu terabaSumbatan karena keganasan pankreas sering timbul kuning yg tdk disertai sakit perut (painless jaundice)

TES LABORATORIUMKhas: peningkatan alkali fosfatase, akibat peningkatan sintesisNilai bilirubin mencerminkan beratnya tapi bukan penyebab kolestasisnya atau membedakan kolestasis intra atau ekstrahepatikPeningkatan amilase serum menunjukkan sumbatan ekstrahepatik

PENCITRAANPemeriksaan USG, CT scan dan MRI memperlihatkan pelebaran saluran bilier, yg menunjukkan adanya sumbatan mekanik.

ERCP: memungkinkan untuk melihat secara langsung saluran bilier & sgt bermanfaat untuk menetapkan sebab sumbatan ekstrahepatik

BIOPSI HATIMenjelaskan diagnosa pd kolestasis intrahepatikAman pd kasus kolestasisBerbahaya pd kasus obstruksi ekstrahepatik yg berkepanjanganJika pemeriksaan pencitraan, mis: USG tidak ditemukan pelebaran saluran empedu (pd kasus obstruksi mekanis), sangat mungkin lebih cenderung ke masalah intrahepatik, biopsi sgt dianjurkan.

History+Physical exam+Lab testsIsolated elevation of the BilirubinBilirubin & other liver tests elevatedDirect hyperbilirubinemiaInherited disordersDubin Johnson SyndromeRotors SyndromeIndirect hyperbilirubinemiaDrugsRifampicinHemolytic Disorders-Sphero,Ellipto,G6PD,Sickle,immuneIneffective erythropoiesis-Iron,Folate,B12 def,Thallesemia.Inherited Disorders1. Gilberts Syndrome2. CriglerNajjar Syndromes

ALGORITHM CONTINUEDBilirubin & other liver tests elevatedHepatocellular PatternCholestatic PatternSGPT/OT elevated out of proportion to Alkaline phosphataseAlkaline phosphatase elevated out of proportion toSGPT/OT

Hepatocellular PatternViral SerologiesHepatitis A IgMHepatitis B Surface Antigen & core antibody (IgM)Hepatitis C RNA2. Toxicology screenAcetaminophen level3. Ceruloplasmin (If Pt < 40)4. ANA, SMA, LKM(Liver Kidney Microsomal Antibody), SPEP( Serum protein electrophoresis)Additional Virologic TestingCMV DNA, EBV capsid antigenHepatitis D antibody(If indicated)Hepatitis E IgM(If indicated)

If negativeIf negativeLiver Biopsy

Cholestatic PatternUltrasoundDilated DuctsExtra hepatic cholestasisCT/ERCPDucts not DilatedIntra hepatic cholestasisSerologic testingAMAHepatitis SerologiesHepatitis ACMV, EBVReview DrugsMRCP/Liver BiopsyLiver BiopsyNegativeAMA +ve

PENATALAKSANAANPengobatan ikterus tergantung pada penyakit dasar penyebabnyaPruritus pd keadaan ireversibel responsif thd Kolestiramin 4-16 g/hari p.o dlm 2 dosisPemberian Fitonadion (Vit. K1) 5-10 mg/hari SK untuk 2-3 hariSumbatan bilier ekstra hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu, atau insersi stent yg ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik