IKTERUS NEONATUS

7/28/2019 IKTERUS NEONATUS

1/40

IKTERUS NEONATUS

Pembimbing : Dr. dr. Made Setiawan Sp.A


2/40

Pendahuluan

Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan

mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu

bilirubin

Bilirubin merupakan hasil degradasi dari berbagai produk di dalam tubuh

seperti hemoglobin ( yang utama ), mioglobin, sitokrom, peroksidase dan

eritropoesis yang tidak efektif


3/40

Enzim yang dibutuhkan untuk katabolisme ini adalah heme oksigenase dan biliverdin

reduktase.

Satu miligram hemoglobin dapat menjadi 35 mg bilirubin.

Manifestasi peningkatan kadar bilirubin dalam tubuh dapat terjadi karena adanya

faktor yang menyebabkan penurunan kemampuan meretensi bilirubin dalam sirkulasi

seperti hipoproteinemia, kelainan karena pergeseran secara kompetitif oleh obat

maupun agen lainnya atau karena faktor lain yang menyebabkan peningkatan

permeabilitas dari sawar darah otak seperti asfiksia dan prematuritas.


4/40

Paling baik pengamatan dilakukan dengancahaya matahari dan dengan menekan sedikitkulit yang akan diamati untuk menghilangkan

warna karena pengaruh sirkulasi.

Ikterus bermanifestasi pada kadar yang lebihrendah pada orang kulit putih, dan lebih tinggi

pada orang yang berkulit berwarna.

Ikterus jelas terlihat bila kadar bilirubin > 6mg%.


5/40

Bilirubin memiliki struktur kimia yang menarik karena memiliki susunan

ruang yang beragam ( multiple stereoisomerase ). Bilirubin IX-adalah isomer utama dalam tubuh. Oksidasi heme pada posisi akanmenghasilkan bilirubin IX-. Adapun Bilirubin IX- merupakan bilirubin

yang sulit larut dalam air ( Bersifat non polar ), kalaupun larut hanyadalam pH alkali.

Tiga bentuk bilirubin yang biasanya ditemukan dalam sirkulasi tubuh

adalah yang tidak terkonjugasi, monokonjugasi dan dikonjugasi.


6/40

Bilirubin tak terkonjugasi ( indirek ) dapat larut dengan mudah

dalam lipid dan kurang larut dalam air pada pH fisiologis.

Bilirubin terkonjugasi ( direk ) larut dalam air dan tidak dapat

berdifusi ke dalam sel. Bilirubin yang tak terkonjugasi banyak

ditemukan dalam mekonium dan feses.


7/40

Definisi

Ikterus neonatus merupakan gejala fisiologis (25-50% neonatus cukup bulan dan neonatuskurang bulan ) atau patologis ( inkompatibilitasRh dan ABO, sepsis, galaktosemia, penumbatansaluran empedu ).

Ikterus fisiologis timbul pada hari ke-2 dan ke-3,kadarnya tidak berpotensi menjadi kernicterusdan tidak menyebabkan morbiditas.

Ikterus patologis mempunyai dasar patologisatau hiperbilirubinemia.

b l b


8/40

Hiperbilirubinemia :1. Ikterus pada 24 jam pertama2. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5

mg% atau lebih setiap 24 jam3. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10mg% pada neonatus kurang bulan dan12,5 mg% pada neonatus cukup bulan

4. Ikterus disertai proses hemolisis5. Ikterus disertai keadaan : BB lahir 5 mg % /

hari Ikterus menetap > 1 minggu pada

bayi cukup bulan dan > 2 minggu

pada bayi kurang bulan


10/40

Ikterus FisiologisEtiologi dari ikterus fisiologis antara lain :

Peningkatan jumlah bilirubin yang masuk ke dalam sel hepar

Hal ini dapat disebabkan oleh :

Volume eritrosit per kilogram berat badan pada bayi lebih besar daripada dewasa

Masa hidup eritrosit bayi lebih pendek dari pada dewasa

Siklus enterohepatik ( resorbsi bilirubin dari usus ) yang meningkat

Fungsi hepar yang belum sempurna ( defek konjugasi dilirubin di hepar )

Kemudahan difusi bilirubin ke dalam hepatosit belum baik karena konsentrasi ligan

yang rendah, jumlah dan fungsi enzim glukoronil transferase yang belum memadai

serta sintesis UDPGA sebagai donor asam glukoronat untuk konjugasi dengan

bilirubin yang belum mencukupi kecepatan untuk mengeliminasi bilirubin.


11/40

Ikterus PatologisProduksi Transportasi Konjugasi Ekskresi

Hemolisis

(Inkompabilitas

Golongan Darah,

defisiensi enzim G6PD,hemoglobinopati,

sferositosis herediter drug

induced, polisitemia )

Darah ekstravaskuler

Siklus enterohepatik

yang berlebihan

Hipoalbuminemia (

Ibu dan anak

malnutrisi )

Obat

obatan( kompetitisi dengan

albumin )

Defisiensi enzim

hepatik

( Imaturitas, gangguan

fungsi hepar )

Obstruksi/Atresia

sistem ekskresi

empedu

Resiko hiperbilirubinemia sangat erat hubungannya dengan kejadian kernikterus meskipun tidak diperlukan kadar bilirubin yang tinggi pada bayi

dengan prematuritas, asfiksia dan hemolisis.


12/40

Metabolisme Bilirubin

Produksi

Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagaiakibat degradasi hemoglobin pada sistem

RES.BIlirubin indirect yaitu bilirubin yangbereaksi tidak langsung dengan zat warna

diazo (reaksi Hymans van den Bergh),bersifat tidak larut dalam air, larut dalamlemak.


13/40

Transportasi

Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin.Bilirubin ditransfer melalui membran selkedalam hepatosit sedangkan albumin tidak.Didalam sel bilirubin akan terikat terutamapada ligandin dan sebagian kecil pada glutation

S-transferase dan protein Z.

Proses ini merupakan proses 2 arah,tergantung dari konsentrasi dan afinitas

albumin dalam plasma dan ligandin dalamhepatosit. Sebagian besar bilirubin yang masukhepatosit dikonjugasi dan dieksresi ke dalam

empedu.


14/40

Konjugasi

Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasimenjadi bilirubin diglukoronide dan sebagiankecil dalam bentuk monoglukoronide.

Glukoronil transferase merubah bentukmonoglukoronide menjadi diglukoronide.

Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesisbilirubin diglukoronide. Pertama UDPG:T (Uridin Difosfat Glukoronide Transferase)

mengkatalisasi pembentukan bilirubinmonoglukoronide.

Ek i


15/40

Eksresi

Sesudah konjugasi bilirubin menjadi bilirubindirek yang larut dalam air dan dieksresi ke

sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus,tidak diabsorpsi, sebagian kecil bilirubin direkdihidrolisis menjadi bilirubin indirek dandireabsorpsi siklus enterohepatis.

Pada neonatus karena aktifitas enzim Bglukoronidase yang meningkat, bilirubin direkbanyak yang tidak dirubah menjadi urobilin.

Jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadibilirubin indirek meningkat dan terabsorpsisehingga siklus enterohepatis meningkat.


16/40

Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus

Dalam keadaan fisiologis, hampir semuaneonatus dapat terjadi akumulasi bilirubinindirek sampai 2 mg%, berakibat penumpukanbilirubin dan disertai gejala ikterus.

Pada neonatus karena fungsi hepar belummatang, terdapat gangguan dalam fungsi hepar, terdapat kekurangan enzim glukoroniltransferase atau kekurangan glukosa, kadar

bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi.


17/40

Bilirubin indirek yang terikat albumin sangattergantung pada kadar albumin serum. Bayikurang bulan kadar albuminnya rendah,

sehingga bilirubin indirect yang bebas dapatmeningkat dan melekat pada sel otak, hal iniyang menyebabkan terjadinya kern icterus.

Oleh karenanya diberikan albumin atau plasma.Bila kadar bilirubin indirect mencapai 20 mg%,kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh

neonatus yang kadar albumin normal telahtercapai.


18/40

Kernicterus ialah suatu kerusakan otak akibatperlengketan bilirubin indirect pada otak,terutama pada corpus striatum, talamus,

nukleus subtalamus hipokampus, nukleusmerah dan nukleus didasar ventrikel IV.

Gejala klinis : mata berputar, letargi, kejang,

tak mau menghisap, tonus otot meninggi, leherkaku, opistotonus. Pada usia lebih lanjut :spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis

disertai ketegangan otot, ketulian nada tinggi,gangguan bicara, retardasi mental.


19/40

Etiologi

Produksi yang berlebihan

Pada hemolisis yang meningkat ( inkompabilitasdarah Rh, ABO ), defisiensi enzim G-6-PD,

piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi

hepar

Disebabkan imaturitas hepar, kurangnya

substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguanfungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia daninfeksi, tidak terdapat enzim glukoroniltransferase, defisiensi protein Y dalam hepar.

G


20/40

Gangguan transportasi

Ikatan albumin dan bilirubin dapat dipengaruhiobat ( salisilat, sulfafurazole ). Defisiensialbumin > bilirubin indirect bebas dalam

darah yang melekat ke sel otak.

Gangguan dalam ekskresi

Akibat obstruksi dalam hepar (infeksi) atau luarhepar ( kelainan bawaan).


21/40

Ikterus Karena ASIBreast Fed Jaundice ( early onset )

Pada hari awal bayi mendapat ASI.

Disebabkan oleh inhibisi enzim glukoronil transferase

Bayi sehat dan tidak menunjukkan gejala lainnya

Hiperbilirubin yang terjadi dapat mencapai kadar di atas 12 mg/dL pada

minggu pertama kehidupan.

Hal ini dapat terjadi karena adanya penurunan intake, dehidrasi ataukalori.


22/40

Breast Milk Jaundice ( late onset )

Timbul hari ke tiga hingga ke tujuh dan mencapai nilai maksimal pada minggu ke dua

atau ke tiga.

Kadar bilirubin biasanya antara 10

30 mg/dL dan bila ASI diteruskan maka kadar

bilirubin akan turun secara gradual dalam beberapa minggu dan bertahan dalam

konsentrasi yang rendah selama 3 10 minggu.

Sedangkan bila ASI dihentikan selama 1-2 hari dan diganti dengan susu formula maka

kadar bilirubin akan segera turun.


23/40

Inkompatibilitas golongan darah Yang sering ditemukan di klinis berupa inkompatibilitas terhadap golongan darah ABO atau Rhesus.

Golongan darah Rhesus memiliki manifestasi yang lebih jelas terhadap inkompatibilitas. Terjadi bila ibu

memiliki golongan darah Rhesus positif dan janin adalah rhesus negatif.

Hal ini dapat dicegah dengan pemberian anti-D gamma globulin (RhoGAM) setelah lahir kepada

bayi dengan rhesus positif.

Untuk golongan darah ABO, gejala yang timbul akan lebih ringan berupa akumulasi bilirubin hingga

ikterik yang membutuhkan tranfusi tukar sampai ikterik yang dapat diatasi cukup dengan fototerapi.

Umumnya terdapat pada ibu dengan golongan darah O yang mengandung janin dengan golongan darah

A atau B, meskipun ibu dengan golongan darah A atau B dengan janin yang memiliki golongan darah

yang berlawanan dengan ibunya juga dapat terjadi.


24/40

Defisiensi enzim G6PD ( Glukosa 6-PhosphatDehidrogenase )

Enzim G6PD merupakan suatu enzim yang bekerja dengan menjaga eritrosit dari ion-ion oksidan yang

dapat merusak lipid dalam membran eritrosit sehingga terjadi hemolisis.

Umumnya hemolisis terjadi bila adanya suatu agen pencetus.

Trigger dapat berupa obat-obatan, bahan kimia atau infeksi.

Obat-obatan atau bahan kimia yang dapat memicu terjadinya hemolisis adalah obat golongan sulfa,

aspirin, antimalaria, naftalen, nitrofurantoin, Fava bean( sejenis kacang polong ) dan infeksi dari virushepatitis ( Hemolisis Hepatic Syndrome ).

Gejala yang timbul meliputi anemia akut yang disebabkan oleh hemolisis intravaskuler pada neonatus.

Ini umumnya terjadi pada defisiensi G6PD varian Canton. Untuk mencegah timbulnya fase hemolisis

akut perlu diadakan screening pada neonatus dengan peningkatan bilirubin pada akhir minggu pertama

kelahiran untuk mendeteksi dini akan adanya deffisiensi G6PD. Ujian penyaringan dilakukan dengan

mengambil spesimen daripada darah tali pusat bayi. Program ini penting artinya agar orang tua bayi

tersebut mengetahui dengan dini bahwa bayinya menderita defisiensi G6PD sehingga dihindari

penggunaan preparat oksidan.


25/40

Ibu dengan bayi defisiensi G6PD boleh menyusui bayinya, dengan syarat sang ibu harus menghindaripreparat oksidan. Bayi defisiensi G6PD dapat tumbuh menjadi dewasa sehat jika mereka terhindar dari

preparat oksidan

Pemeriksaan Penunjang

The Beutler Fluorescent Spot Testyang merupakan suatu test yang cepat dan murah untuk

mengidentifikasi produksi NADPH oleh G6PD dibawah sinar ultraviolet.2 Bila darah tidak berfluoresensi

maka test disebut positif, tetapi hasil test dapat positif palsu pada pasien yang sedang dalam episode

krisis hemolisis akut.

The G6PDTetrazolium Cytochemical Testyang merupakan suatu test yang sensitif.4 Test ini hanya

memerlukan 1 5 % sel dengan penurunan aktifitas G6PD untuk mendapatkan hasil yang positif. Test

ini dapat mendiagnosis defisiensi G6PD setelah episode krisis hemolisis akut dan dapat juga mendeteksidefisiensi G6PD pada seorang wanita heterozigot.


26/40

Infeksi Intrauterine Infeksi neonatus dapat berupa infeksi antenatalyang terjadi secara transplasental dari ibu yang

mengalami septikemi sehingga bakteri memasuki sirkulasi umbilikus

Secara intranataldari proses partus yang tidak steril, korioamnionitis akibat Ketuban Pecah Dini atau

dari kontak langsung dengan jalan lahir. Demam pada ibu, nyeri uterus, cairan amnion purulen

merupakan tanda korioamnioitis

Pada masa post natal bayi dengan sepsis dapat mengalami masalah dengan ketidakstabilan temperatur,tidak mau minum, irritable, umumnya terdapat respiratory distress, takikardia atau bradikardi, sianosis,

syok dan lainnya.

Dengan demikian pada umumnya infeksi neonatal menunjukkan gejala yang tidak spesifik bahkan

asimtomatik bergantung pada apakah infeksi terjadi intrauterus atau merupakan komplikasi obstetrik.


27/40

Penatalaksanaan

Pendekatan menentukan kemungkinanpenyebab

A. Ikterus dalam 24 jam pertama :- inkompatibilitas darah Rh, ABO- infeksi intrauterin- defisiensi G-6-PDPemeriksaan :

- Kadar bilirubin serum berkala- Darah tepi lengkap- Golongan darah ibu dan bayi

uji Coombs


28/40

- uji Coombs

- pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-

PD, biakan darah, biopsi hepar

B. Ikterus dalam 24-72 jam sesudah lahir- Ikterus fisiologis

- Inkompatibilitas darah ABO atau Rh

bilirubin cepat ( >5 mg%/24 jam )

- Defisiensi enzim G-6-PD

- Polisitemia

- Hemolisis perdarahan tertutup

- Hipoksia- Sferositosis, eliptositosis

- Dehidrasi asidosis

- Defisiensi enzim eritrosit lain

Pemeriksaan :


29/40

Pemeriksaan :

- darah tepi

- kadar bilirubin berkala

- pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD

C. Ikterus sesudah 72 jam pertama sampaiakhir minggu pertama

- infeksi (sepsis)- dehidrasi asidosis

- defisiensi enzim G-6-PD

- pengaruh obat- sindrom Criggler-Najjar

- sindrom Gilbert

D Ikterus pada akhir minggu pertama dan


30/40

D. Ikterus pada akhir minggu pertama danselanjutnya

- obstruksi

- hipotiroidisme- breast milk jaundice

- infeksi

- neonatal hepatitis- galaktosemia

Pemeriksaan :

- bilirubin berkala- darah tepi

- penyaring G-6-PD

- biakan darah, biopsi hepar

Ikterus yang kemungkinan menjadi


31/40

Ikterus yang kemungkinan menjadipatologis :

- ikterus pada 24 jam pertama

- ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg%neonatus cukup bulan dan 10 mg% pada

neonatus kurang bulan

- ikterus dengan peningkatan bilirubin > 5mg%

/hari

- ikterus menetap > 2 minggu pertama- ikterus yang berhubungan dengan proses

hemolitik, infeksi

- kadar bilirubin direk > 1 mg%

Pencegahan


32/40

Pencegahan

- Pengawasan antenatal yang baik

- Menghindari obat yang dapat meningkatkan

ikterus pada bayi dan masa kehamilan- Pencegahan dan mengobati hipoksia pada

janin dan neonatus

- Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari

sebelum partus

- Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru

lahir

- Pemberian makanan yang dini- Pencegahan infeksi

Mengatasi hiperbilirubinemia


33/40

Mengatasi hiperbilirubinemia

- mempercepat proses konjugasi : fenobarbital

enzim inducer, bermanfaat pada ibu 2 hari

sebelum melahirkan

- memberikan substrat yang kurang untuk

transportasi atau konjugasi : albumin, plasma

dosis 15-20 ml/kgBB

- melakukan dekomposisi bilirubin dengan

fototherapi

- transfusi tukar, dengan indikasi :

- bilirubin indirek 20 mg%

- kenaikan kadar bilirubin indirect yang cepat

y.i 0,3-1 mg%/jam

- anemia berat pada dengan gejala gagal jantung

- kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan uji Coombs direk

(+)

Pengobatan umum


34/40

Pengobatan umum

Pemberian makanan yang dini dengan cairandan iluminasi kamar bersalin dan bangsal bayiyang baik.

Tindak lanjut

- Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan

- Penilaian berkala pendengaran

- Fisiotherapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa


35/40

INDIKASI PENGGUNAAN FOTOTERAPI PADA IKTERIK NEONATORUM

Secara Visual

Usia Lokasi Ikterik

1 Hari Bagian tubuh manapun

2 hari Lengan dan tungkai ataubagian lebih distal

Hari seterusnya Tangan dan kaki


36/40

Komplikasi dari Fototerapi

Bronze Baby Sindromepada keadaan bilirubin terkonjugasi yang meningkat (

fototerapi menyebabkan pemecahan cooper porphyrinssehingga urine dan kulit

berwarna seperti perunggu )

Diare bilirubin indirek menghambat laktase

Hemolisis mengganggu sirkulasi eritrosit

Dehidrasi bertambahnya insensible water loss

Ruam kulit pelepasan histamin dari sel mast


37/40

Transfusi Tukar

Suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan

pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan

berulang-ulang sampai sebagian besar arah penderita tertukar.

Pada bayi dengan isoimunisasi, transfusi ini bermanfaat untuk

mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi, mencegah hemolisis

lanjut dan mengatasi anemia.


38/40

Indikasi Dihentikannya Transfusi Tukar

Emboli ( bekuan darah, trombosis )

Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis,

hipoglikemia

Gangguan pembekuan darah akibat heparin

Perforasi pembuluh darah


39/40

Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum

USIABAYI CUKUP BULAN DENGAN FAKTOR RESIKO

mg/dL mol/l mg/dL mol/l

Hari ke 1 Kuning terlihat pada bagian tubuh manapun

Hari ke 2 15 260 13 220

Hari ke 3 18 310 16 270

Hari ke 4 dan

seterusnya

20 340 17 290

Faktor resiko berupa berat lahir < 2,5 kg atau kelahiran sebelum 37 minggu,

hemolisis dan sepsis.


40/40

Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah

BERAT BADAN ( GR )

KADAR BILIRUBIN ( MG/DL )

< 1000 Fototerapi dalam 24 jam pertama

10001500 79

15002000 1012

20002500 1315

IKTERUS NEONATUS

Documents

Transcript of IKTERUS NEONATUS