BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. R

b. Jenis Kelamin : laki-laki

c. Umur : 42 tahun

d. Pekerjaan : Swasta

e. Alamat : RT 16. Pematang Sulur

II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah

b. Jumlah anak/saudara : 3 orang anak

c. Status ekonomi keluarga : Cukup

d. Kondisi Rumah :

Pasien tinggal dirumah permanen berlantai semen, dan beratap seng.

Memiliki 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang keluarga, dapur sekaligus

ruang makan dan 1 kamar mandi. Sumber air dari ledeng. Kamar mandi

menggunakan wc jongkok.

e. Kondisi Lingkungan Keluarga :

Pasien tinggal berlima dirumah bersama istri, ketiga anaknya.

pekerjaan pasien wiraswasta .sedangkan istri pasien hanya seorang ibu

rumah tangga.

III. Aspek Psikologis di Keluarga :

Secara psikologis pasien tidak bermasalah. Pasien merupakan seorang bapak

dan sekaligus suami yang penyayang. Hubungan dengan istri dan anak

pasien baik

1

IV. Keluhan Utama :

Nyeri pada punggung kaki kanan sejak 4 hari yang lalu.

V. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan Nyeri pada punggung kaki kanan sejak 4

hari yang lalu.pasien juga merasakan sedikit membengkak pada punggung kaki

terasa hangat, Merah (-). Nyeri dirasakan terutama juga dirasakan pada saat pagi

ketika bangun tidur. Pasien menyangkal pernah terbentur atau terjatuh sebelum

lutut bengkak dan nyeri. Pasien juga mengaku senang mengkonsumsi bakso dan

jeroan.

VI. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :

- Riwayat sakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

- Riwayat trauma di kaki disangkal

- Riwayat penyakit Ginjal Disangkal

VII. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum

1. Keadaan sakit : tampak sakit sedang

2. Kesadaran : compos mentis

3. Suhu : 36,5°C

4. Tekanan darah : 120/70 mmHg

5. Nadi : 80x/menit

6. Pernafasan : 20 x/menit

Pemeriksaan Organ

1. Kepala Bentuk : normocephal

Simetri : simetris

2. Mata Exopthalmus/enophtal : (-)

Kelopak : normal

Conjungtiva : anemis (-)

2

Sklera : ikterik (-)

Kornea : normal

Pupil :bulat, isokor, reflex cahaya +/+

Lensa : normal, keruh (-)

Gerakan bola mata : baik

3. Hidung : tak ada kelainan

4. Telinga : tak ada kelainan

5. Mulut : tak ada kelainan

6. Leher KGB : tak ada pembengkakan

Kel.tiroid : tak ada pembesaran

JVP : normal

7. Thorak :

Paru :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan normal

Perkusi : Sonor

Auskustasi : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat, Thrill (-)

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

8. Abdomen:

Inspeksi : datar, venektasi (-), jaringan parut (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (+), Ballontment (-),

heparlien tidak teraba

Perkusi : Timpani, nyeri CVA (-)

9. Ekstremitas Atas

Edema (-), akral hangat, kekuatan otot 5 - 5

10. Ekstremitas bawah

3

Edema (-), akral hangat., kekuatan otot 5 – 5

VIII. Status Lokalisata :

Regio punggung kaki kanan

Inspeksi : tampak sedikit bengkak, hiperemis (-)

Palpasi : nyeri

IX. Pemeriksaan Penunjang :

Asam Urat : 7,9 mg/dl

X. Diagnosis

Arthritis gout

XI. Diagnosis banding

Pseudo Gout

Osteoartritis

Artritis rematoid

XII. Manajemen

a. Promotif :

Mengatur pola makan yang benar dengan diet rendah purin

Lakukan olah raga secara teratur.

Mengkonsumsi obat secara rutin.

Menerangkan kepada pasien tentang bahayanya penyakit asam urat dan

komplikasinya.

b. Preventif :

Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam urat, seperti

Jeroan (hati, ginjal, limpa, babat, usus, paru dan otak), hindari makanan

laut seperti: udang, kerang, cumi, kepiting. Makanan kaleng: kornet,

sarden dan ekstrak daging. Telur, kaldu atau kuah daging yang kental.

4

hindari juga makanan emping, buncis dan kembang kol. hindari kacang-

kacangan: kacang tanah, kacang hijau, kacang kedelai, tempe, tauco,

tauge, oncom, susu kedelai, dan bakso.

Pada orang gemuk, asam urat biasanya naik sedangkan pengeluarannya

sedikit. Maka untuk keamanan, orang biasanya dianjurkan menurunkan

berat badan.

Banyak minum air putih, karena dengan banyak minum air putih, kita

dapat membantu membuang purin yang ada dalam tubuh.

c. Kuratif :

Nonfarmakologis

Istirahat

Kompres hangat pada punggung kaki yang bengkak untuk

mengurangi keluhan.

Farmakologis

Allopurinol 1 x 100 mg

Ranitidin 2x25 mg

B complex 1x1

d. Disability limitation

Menggunakan tongkat sebagai alat bantu untuk berjalan

e. Rehabilitatif

Memperbaiki pola makan dengan menghindari makanan yang tinggi

purin untuk mencegah terjadinya serangan.

Kontrol kadar asam urat teratur dan konsumsi obat teratur agar

kemungkinan timbulnya komplikasi sedikit.

Resep Puskesmas

5

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Simpang IV Sipin

Dokter : Faizah

SIP : No.388/SIK/2014 STR : No.883/STR/2014

Jalan Simpang IV Sipin depan IAIN Jambi

Tanggal : 4 April 2014

R/ Allopurinol tab 100 mg No. V

S 1 dd tab 1

R/ Ranitidine tab 25 mg No. V

S 2 dd tab 1

R/ B Comp tab No. V

S 1 dd tab 1

Pro : Tn.R

Umur : 42 tahun

Alamat : RT. 16 Pematang Sulur

Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

BAB II

6

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Artritis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran

khusus yaitu arthritis akut. Artritis pirai juga merupakan penyakit yang

disebabkan oleh deposisi kristal monosodium urat (MSU) yang terjadi akibat

supersaturasi cairan ekstraselular dan mengakibatkan satu atau beberapa

manifestasi klinik.

2.2 Etiologi

Gejala arthritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap

pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu dilihat dari

penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan metabolic. Kelainan

ini berhubungan dengan gangguan kinetic asam urat yaitu hiperurisemia.

Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena:

1. Pembentukan asam urat yang berlebihan

a. Gout primer metabolic, disebabkan sintesis langsung yang bertambah

b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebih

karena penyakit lain seperti leukemia, terutama bila diobati dengan

sitostatika, psoriasis, polisitemia vera, dan mielofibrosis.

2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal

a. Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat di tubuli

distal ginjal yang sehat. Penyebab ini tidak diketahui

b. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya pada

glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik

3. Perombakan dalam usus yang berkurang

2.3 Epidemiologi

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana apa

yang disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum masa

remaja (adolesens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Di

Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang arthritis pirai (AP).

7

2.4 Patologi Gout

Histopatologi dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir

kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi keliling kristal terdiri utama

dari sel mononuklir dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang disekitar

tofus. Kapsul fibrosa biasanya prominen di sekeliling tofi. Kristal dalam tofi

berbentuk jarum (needle shape) dan sering membentuk kelompok kecil secara

radier.

Komponen lain yang penting dalam tofi adalah lipid glikosaminoglikan

dan plasma protein. Pada artritis gout akut cairan sendi juga mengandung kristal

monosodium urat monohidrat pada 95% kasus. Pada cairan aspirasi sendi yang

diambil segera saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal di dalam

leukosit. Hal ini terjadi karena proses fagositosis.

2.5 Patogenesis Artritis Gout

Awitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar

asam urat serum, meninggi atau menurun. Pada kadar asam urat yang stabil jarang

mendapat serangan. Pengobatan dini dengan alopurinol yang menurunkan kadar

urat serum dapat mempresipitasi serangan gout akut. Pemakaian alkohol berat

dapat terjadi fluktuasi konsentrasi serum urat.

Penurunan serum urat dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium

urat dari depositnya dalam tofi (crystal shedding). Pada beberapa pasien gout atau

yang dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi

metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan

akut. Dengan demikian gout dan pseudogout dapat timbul pada keadaan

asimptomatik. Penelitian penulis di dapat 21% pasien gout dengan asam urat

normal. Terdapat peranan temperatur, pH dan kelarutan asam urat untuk timbul

serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur lebih

rendah pada sendi perifer pada tangan dan kaki dapat menjelaskan mengapa

kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk

pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP 1) berhubungan juga

dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.

8

Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dalam ruang

sinovia ke dalam plasma hanya setengah air. Dengan demikian konsentrasi urat

dalam cairan sendi seperti MTP 1 menjadi seimbang dengan urat dengan plasma

pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring akan

terjadi peningkatan kadar urat lokal. Fenomena ini menerangkan terjadinya awitan

atau onset gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Walaupun

kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini

meninggi, pada penurunan pH dari 7,5-5,8 dan pengukuran pH pada kapasitas

buffer pada sendi dengan gout gagal untuk tentukan adanya asidosis. Hal ini

menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi

pembentukan kristal MSU sendi.

Inflamasi merupakan reaksi yang penting pada pada artritis gout utamanya

gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk

menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses

inflamasi adalah:

Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab

Mencegah perluasan dari agen penyebab ke jaringan yang lebih luas.

Inflamasi pada artritis gout adalah akibat penumpukan agen penyebab

yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme inflamasi ini masih belum

diketahui secara pasti. Hal ini diduga peranan dari mediator kimia dan seluler.

Pengeluaran berbagai mediator inflamasi akibat aktivasi melalui berbagai jalur,

antara lain aktivitas komplemen dan selular.

2.6 Manifestasi Klinik

Manifestasi Klinik gout terdiri dari atritis gout akut, interkritikal gout dan

gout menahun dengan tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan

didapatkan deposisi yang proresif kristal urat.

9

Lokasi Serangan Asam Urat yaitu:

Artritis Gout Akut

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan timbul sangat cepat dalam

waktu singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa

sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Yang biasanya bersifat monoartikuler

keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan ejala sistemik

berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokalisasi yang paling sering pada

MTP 1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat

terkena sendi yang lain yaitu pergelangan tangan, kaki, lutut dan siku. Pada

seranan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam

atau hari sampai beberapa minggu. Faktor pencetus serangan akut adalah trauma

lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tinndakan operasi, pemakaian obat

diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat secara

mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan

kekambuhan.

Stadium interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode

interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda

radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini

menunjukkan bahwa proses peradangan terus berlanjut walaupun tanpa keluhan.

Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, dan dapat sampai 10

tahun tanpa seranan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan

asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang

dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak

10

baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dan

pembentukan tofi.

Stadium artritis gout menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri sehinggga

dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun

biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sulit pecah

dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang timbul infeksi sekunder. Pada tofus

yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan.

Lokalisasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP 1, olekranon, tendon

achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran

kemih sampai penyakit ginjal menahun.

Pada ginjal akan timbul sebagai berikut:

Mikrotofi, dapat terjadi di tubuli ginjal dan menimbulkan nefrosis

Nefrolitiasis karena endapan asam urat

Pelonefritis kronis

Tanda-tanda aterosklerosis dan hipertensi

2.7 Diagnosis

Dengan menemukan kristal urat di dalam tofi merupakan diagnosa

spesifik. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik

ini kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah

ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis:

Riwayat inflamasi klasik artritis monoartrikuler khusus pada sendi MTP 1

Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas simptom

Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin

Hiperurisemia

Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan

dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat yang normal.

Walaupun hiperurisemia dan gout mempunyai hubungan kausal , keduanya

mempunyai fenomena yang berbeda. Kriteria untuk penyembuhan akibat

pengobatan dengan kolkisin adalah hilangnya gejala objektif inflamasi pada setiap

11

sendi dalam 7 hari. Bila hanya ditemukan artritis pada pasien dengan

hiperurisemia tidak bisa didiagnosis gout. Pemeriksaan radiorafi pada serangan

pertama artritis gout akut non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long

standing gout adalah inflamasi simetri, artritis erosif yang kadang-kadang disertai

nodul jaringan lunak.

Kriteria ACR (1977) yaitu:

a. Didapatkan kristal monosodium urat di dalam cairan sendi atau

b. Didapatkan kristal monosodium urat di dalam tofus atau

c. Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut:

1. Inflamasi maksimal pada hari pertama

2. Serangan artritis akut lebih dari 1 kali

3. Artritis monoartikular

4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan

5. Pembengkakan dan sakit pada sendi MTP I

6. Serangan pada sendi MTP unilateral

7. Serangan pada sendi tarsal unilateral

8. Tofus

9. Hiperurisemia

10. Pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologik

11. Kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik

12. Kultur bakteri cairan sendi negatif

2.8 Diagnosis Banding

Pseudogout, artritis septik, artritis reumatoid

2.9 Pemeriksaan Penunjang

LED, CRP

Analisis cairan sendi

Asam urat darah dan urin 24 jam

Ureum, kreatinin, CCT

12

Radiologi sendi

2.10 Penatalaksanaan

Penanganan gout biasanya dibagi menjadi penanganan serangan akut dan

penanganan hiperurisemia pada pasien artritis kronik. Ada 3 tahapan dalam terapi

penyakit ini:

Mengatasi serangan akut

Mengurangi kadar asam urat untuk mencegah penimbunan kristal urat pada

jaringan, terutama persendian

Terapi pencegahan menggunakan terapi hipourisemik

Tujuan terapi, yaitu

Meredakan nyeri dan inflamasi serangan akut

Menghentikan serangan akut secepat mungkin

Mencegah memburuknya serangan dan

mencegah efek jangka panjang:

Kerusakan sendi

Kerusakan organ terkait misalnya ginjal

Menurunkan kadar urat serum pada psien

simptomatis

Menurunkan resiko batu asam urat

Menurunkan pembentukan tophi

Faktor yang memicu serangan gout

Trauma

Olahraga fisik yang tidak biasa

Bedah

Penyakit sistemik parah

Diet ketat

Terapi B12 pada anemia pernisiosa

Trapi obat sitotoksik

Makan berlebih

13

Alkohol

Obat

Diuretik

Awal terapi allopurinol atau urikourik

Alergi obat

Penatalaksanaan Pada Serangan Akut:

Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, misalnya indometasin

200 mg/hari atau diklofenak 150 mg/hari, merupakan terapi lini pertama dalam

menangani serangan akut gout, asalkan tidak ada kontraindikasi terhadap NSAID.

Aspirin harus dihindari karena ekskresi aspirin berkompetisi dengan asam urat

dan dapat memperparah serangan akut gout. Sebagai alternatif, merupakan terapi

lini kedua, adalah kolkisin (colchicine). Keputusan memilih NSAID atau kolkisin

tergantung pada keadaan pasien, misalnya adanya penyakit penyerta

lain/komorbid, obat lain yang juga diberikan pada pasien pada saat yang sama,

dan fungsi ginjal. Tidak ada studi terkontrol yang membandingkan kolkisin

dengan NSAID untuk penanganan gout. Kolkisin mrupakan obat pilihan jika

pasien juga menderita penyakit kardiovaskuler, termasuk hipertensi, pasien yang

mendapat diuretik untuk gagal jantung dan pasien yang mengalami toksisitas

gastrointestinal, kecenderungan perdarahan atau gangguan fungsi ginjal. Obat

yang menurunkan kadar asam urat serum (allopurinol dan obat urikosurik seperti

probenesid dan sulfinpirazon) tidak boleh digunakan pada serangan akut. Pasien

biasanya sudah mengalami hiperurisemia selama bertahun-tahun sehingga tidak

ada perlunya memberikan terapi segera untuk hiperurisemianya. Lagipula, obat-

obat tersebut dapat menyebabkan mobilisasi simpanan asam urat ketika kadar

asam urat dalam serum berkurang. Mobilisasi asam urat ini akan memeprpanjang

durasi serangan akut atau menyebabkan serangan artritis lainnya. Namun, jika

pasien sudah terstabilkan/ menggunakan allopurinol pada saat terjadi serangan

akut, allopurinol tetap terus diberikan.

Penanganan gout akut, yaitu:

14

Konfirmasi diagnosis

Awali terapi dengan NSAID dosis penuh (full dose) segera pada saat serangan,

kecuali jika kontraindikasi.

Berikan colchicine jika NSAID tidak dapat diberikan. Gunakan dalam 24-48

jam serangan akut.

Gunakan colchicine dengan hati-hati karena toksisk, dan monitor respon.

Jika serangan melibatkan 1-2 sendi, berikan steroid intra-artikular.

Jika penyakit parah atau NSAID/ colchicine tidak ditoleransi baik berikan

steroid sistemik.

Hiperurisemia pada saat serangan akut jangan diterapi.

NSAID

NSAID merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk pasien yang

mengalami serangan gout akut. Hal terpenting yang menentukan keberhasilan

terapi bukanlah pada NSAID yang dipilih melainkan pada seberapa cepat terapi

NSAID mulai diberikan. NSAID harus diberikan dengan dosis sepenuhnya (full

dose) pada 24-48 jam pertama atau sampai rasa nyeri hilang. Dosis yang lebih

rendah harus diberikan sampai semua gejala reda. NSAID biasanya memerlukan

waktu 24-48 jam untuk bekerja, walaupun untuk menghilangkan secara sempurna

semua gejala gout biasanya diperlukan 5 hari terapi. Pasien gout sebaiknya selalu

membawa persediaan NSAID untuk mengatasi serangan akut. Indometasin

banyak diresepkan untuk serangan akut artritis gout, dengan dosis awal 75-100

mg/hari. Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan

meredanya gejala serangan akut. Efek samping indometasin antara lain pusing dan

gangguan saluran cerna, efek ini akan sembuh pada saat dosis obat diturunkan.

Azapropazon adalah obat lain yang juga baik untuk mengatasi serangan

akut. NSAID ini menurunkan kadar urat serum, mekanisme pastinya belum

diketahui dengan jelas. Penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien dengan

riwayat ulkus peptik, pada ganggunan fungsi ginjal menengah sampai berat dan

pada pasien lanjut usia dengan gangguan fungsi ginjal ringan. NSAID lain yang

umum digunakan untuk mengatasi episode gout akut adalah:

15

Naproxen – awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari

Piroxicam – awal 40 mg, kemudian 10-20 mg/hari

Diclofenac – awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam,

kemudian 50 mg dua kali/hari selama 8 hari.

COX-2 inhibitor

Etoricoxib merupakan satu-satunya COX-2 inhibitor yang dilisensikan

untuk mengatasi serangan akut gout. Obat ini efektif tapi cukup mahal, dan

bermanfaat terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadap efek gastrointestinal.

NSAID non-selektif. COX-2 inhibitor mempunyai resiko efek samping

gastrointestinal bagian atas yang lebih rendah dibanding NSAID non-selektif.

Untuk semua pasien, resiko gastrointestinal dan kardiovaskuler harus

dipertimbangkan sebelum meresepkan golongan obat COX-2 inhibitor ini.

Colchicine

Colchicine merupakan terapi spesifik dan efektif untuk serangan gout akut.

Namun, dibanding NSAID kurang populer karena mula kerjanya (onset) lebih

lambat dan efek samping lebih sering dijumpai. Colchicine oral tadinya

merupakan terapi lini pertama untuk gout akut, Satu studi double blind

placebocontrolled menunjukkan duapertiga pasien yang diterapi dengan

colchicine membaik kondisinya dalam 48 jam dibanding sepertiga pada kelompok

plasebo. Agar efektif, kolkisin oral harus diberikan sesegera mungkin pada saat

gejala timbul karena pada perkembangan gejala berikutnya colchicine kurang

efektif. Biasanya, dosis awal 1 mg yang kemudian diikuti dengan 0.5 mg setiap 2-

3 jam selama serangan akut sampai nyeri sendi mereda, pasien mengalami efek

samping gastrointestinal atau jika dosis maksimum 6 mg telah diberikan. Untuk

mentitrasi dosis antara dosis terapetik dan sebelum gejala toksik pada

gastrointestinal muncul sulit dilakukan karena dosis terapeutik sangat berdekatan

dengan dosis toksik gastrointestinal. Kematian dilaporkan terjadi pada pasien

yang menerima 5 mg colchicine. Beberapa pengarang baru-baru ini menganjurkan

untuk menggunakan dosis lebih rendah 0,5 mg tiap 8 jam untuk mengurangi

16

resiko toksik tersebut, terutama untuk pasien lanjut usia dan pasien dengan

gangguan ginjal. Untuk menghindari efek toksik, pemberian colchicine tidak

boleh diulang dalam 3 hari jika sebelumnya telah digunakan. Colchicine intravena

tidak lagi dilisensikan karena sangat toksik. Tapi laporan terakhir menyatakan

bahwa toksisitas disebabkan karena penggunaan yang tidak tepat dan biasanya

karena kesalahan dosis.

Steroid

Strategi alternatif selain NSAID dan kolkisin adalah pemberian steroid

intra-artikular. Cara ini dapat meredakan serangan dengan cepat ketika hanya 1

atau 2 sendi yang terkena. Namun, harus dipertimbangkan dengan cermat

diferensial diagnosis antara arthritis sepsis dan gout akut karena pemberian steroid

intraartikular akan memperburuk infeksi. Pasien dengan respon suboptimal

terhadap NSAID mungkin akan mendapat manfaat dengan pemberian steroid

intra-artikular. Steroid sistemik juga dapat digunakan untuk gout akut. Pada

beberapa pasien, misalnya yang mengalami serangan yang berat atau poliartikular

atau pasien dengan penyakit ginjal atau gagal jantung yang tidak dapat

menggunakan NSAID dan kolkisin, dapat diberi prednisolon awal 20-40 mg/hari.

Obat ini memerlukan 12 jam untuk dapat bekerja dan durasi terapi yang

dianjurkan adalah 1-3 minggu. Alternatif lain, metilprednisolon intravena 50-150

mg/hari atau triamsinolon intramuskular 40-100 mg/hari dan diturunkan (tapering)

dalam 5 hari.

Penatalaksanaan gout kronik:

Mulai terapi menurunkan kadar urat pada psien yang mengalami serangan

lebih dari 2 kali dalam setahun (obat penurun kadar urat tidak diberikan

selama serangan akut, obat pilihan penurun kadar urat untuk mayoritas pasien

adalah allopurinol).

Gunakan urikosurik pada pasien yang tidak tahan atau alergi allopurinol dan

pada pasien dengan fungsi ginjal normal tetapi ekskresinya rendah

17

Allopurinol

Obat hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol. Selain

mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi ginjal. Allopurinol

menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat enzim xantin oksidase.

Allopurinol tidak aktif tetapi 60-70% obat ini mengalami konversi di hati menjadi

metabolit aktif oksipurinol. Waktu paruh allopurinol berkisar antara 2 jam dan

oksipurinol 12-30 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Oksipurinol

diekskresikan melalui ginjal bersama dengan allopurinol dan ribosida allopurinol,

metabolit utama ke dua.

Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal allopurinol tidak boleh

melebihi 300 mg/24 jam. Pada praktisnya, kebanyakan pasien mulai dengan dosis

100 mg/hari dan dosis dititrasi sesuai kebutuhan. Dosis pemeliharaan umumnya

100-600 mg/hari dan dosis 300 mg/hari menurunkan urat serum menjadi normal

pada 85% pasien. Respon terhadap allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan

kadar urat dalam serum pada 2 hari setelah terapi dimulai dan maksimum setelah

7-10 hari. Kadar urat dalam serum harus dicek setelah 2-3 minggu penggunaan

allopurinol untuk meyakinkan turunnya kadar urat. Allopurinol dapat

memperpanjang durasi serangan akut atau mengakibatkan serangan lain sehingga

allopurinol hanya diberikan jika serangan akut telah mereda terlebih dahulu.

Resiko induksi serangan akut dapat dikurangi dengan pemberian bersama NSAID

atau kolkisin (1,5 mg/hari) untuk 3 bulan pertama sebagai terapi kronik.

Efek samping dijumpai pada 3-5% pasien sebagai reaksi

alergi/hipersensitivitas. Sindrom toksisitas allopurinol termasuk ruam, demam,

perburukan insufisiensi ginjal, vaskulitis dan kematian. Sindrom ini lebih banyak

dijumpai pada pasien lanjut usia dengan insufisiensi ginjal dan pada pasien yang

juga menggunakan diuretik tiazid. Erupsi kulit adalah efek samping yang paling

sering, lainnya adalah hepatotoksik, nefritis interstisial akut dan demam. Reaksi

alergi ini akan reda jika obat dihentikan. Jika terapi dilanjutkan, dapat terjadi

dermatitis Eksfoliatif berat, abnormalitas hematologi, hepatomegali, jaundice,

nekrosis hepatik dan kerusakan ginjal.

Tabel 5 Dosis allopurinol untuk pasien kelainan fungsi ginjal

18

Klirens kreatinin Dosis Allopurinol

(mL/menit)

0 100 mg 3 kali dalam seminggu

10 100 mg tiap 2 hari sekali

20 100 mg/hari

40 150 mg/hari

60 200 mg/hari

>100 300 mg/hari

Obat urikosurik

Kebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan

asam urat dapat diterapi dengan obay urikosurik. Urikoirik seperti probenesid

(500 mg-1g 2kali/hari) dan sulfinpirazon (100 mg 3-4 kali/hari) merupakan

alternative allopurinol, terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadapa

allopurinol. Urikosurik harus dihindari pada pasien dengan nefropati urat dan

yang memproduksi asam urat berlebihan. Obat ini tidak efektif pada pasien

dengan fungsi ginjal yang buruk (klirens kreatinin <20-30 mL/menit). Sekitar 5%

pasien yang menggunakan probenesid jangka lama mengalami munal, nyeri ulu

hati, kembung atau konstipasi. Ruam pruritis ringan, demam dan gangguan ginjal

juga dapat terjadi. Salah satu kekurangan obat ini adalah ketidakefektifannya yang

disebabkan karena ketidakpatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat, penggunaan

salisilat dosis rendah secara bersamaan atau insufisiensi ginjal.

Benzbromarone

Benzbromarone adalah obat urikosurik yang digunakan dengan dosis 100

mg/hari untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal moderat yang tidak dapat

menggunakan urikourik lain atau allopurinol karena hipersensitif. Penggunaannya

harus dimonitor ketat karena diakitkan dengan kejadian hepatotoksik berat.

19

Febuxostat

Obat ini sedang dalam tahap pengembangan clinical trial fase III. Studi

awal menunjukkan bahwa febuxostat ditoleransi baik oleh pasien gout samapi 4

minggu. Febuxostatadalah non‐purin xantin oxidase inhibitor yang dikembangakn

untuk mengatasi hiperurisemia pada gout.

Gout yang diinduksi oleh obat

Hiperurisemia dapat disebabkan karena penggunaan diuretic, terutama

tiazid. Jika tiazid harus digunakan atau tidak dapat diganti obat lain, maka

allopurinol sebaiknya diberikan untuk menurunkan kadar urat. Obat lain yang

juga menurunkan ekskresi urat melalui ginjal adalah aspirin dosis rendah dan

alkohol. Demikian juga siklosporin, terutama pada laki‐laki.Gout akut sering

diasosiakan dengan omeprazol. Etambutol, pirazinamid, niasin dan didanosin juga

mengganggu ekskresi asam urat melalui ginjal. Radioterapi dan kemoterapi juga

dapat menyebabkan hiperurisemia. Untuk profilaktik, dalam hal ini dapat

diberikan allopurionol sejak 3 hari sebelum memulai terapi.

Terapi non-obat

Terapi non-obat merupakan strategi esensial dalam penanganan gout. Gout

adalah gangguan metabolik, yang dipengaruhi oleh diet, asupan alkohol,

hiperlipidemia dan berat badan. Intervensi seperti istirahat yang cukup,

penggunaan kompres dingin, modifikasi diet, mengurangi asupan alkohol dan

menurunkan berat badan pada pasien yang kelebihan berat badan terbukti efektif.

Anjuran untuk pasien

Pasien gout harus mendapat informasi bahwa puasa, obesitas (kegenukan)

dan konsumsi alkohol dapat mengakibatkan hiperurisemia. Jika hal tersebut dapat

diperbaiki atau dihindari maka terapi obat tidak diperlukan, demikian juga

hiperurisemia tanpa gejala juga tidak perlu diobati. Namun demikian fungsi ginjal

harus diperiksa untuk meyakinkan tidak ada gangguan. Pasien yang beresiko

mengalami serangan kambuh gout harus membawa persediaan NSAID dan harus

20

diedukasi untuk segera menggunakannya pada saat muncul gejala pertama. Juga

harus diinformasikan untuk menghindari aspirin dan sebaiknya digunakan

parasetamol jika diperlukan analgesik penghilang rasa nyeri.

Pasien yang mendapat allopurinol juga diinformasikan untuk tetap

melanjutkan penggunaan allopurinol sehari sekali jika belum terlihat respon

terhadap gejala yang dirasakan. Juga harus mendapat informasi mengenai efek

samping yang mungkin dialami serta segera melaporkan jika terjadi efek samping

pada kulit. Pasien yang mndapat terapi urikosurik dianjurkan untuk minum paling

sedikit 2L/hari untuk mengurangi resiko pembentukan batu asam urat pada ginjal.

2.11 Komplikasi

Tofus

Deformitas sendi

Nefropati gout, gagal ginjal, batu saluran kencing

2.12 Prognosis

Dengan penanganan yang tepat prognosis arthritis gout adalah baik

BAB III

ANALISA KASUS

ANALISIS PASIEN SECARA HOLISTIK

a. Hubungan anamnesis, diagnosis dengan keadaan rumah :

Tn. R, 42 tahun, Pasien datang dengan keluhan Nyeri pada punggung kaki

kanan sejak 4 hari yang lalu.pasien juga merasakan sedikit membengkak pada

punggung kaki terasa hangat, Merah (-). Nyeri dirasakan terutama juga dirasakan

pada saat pagi ketika bangun tidur. Pasien juga menyangkal pernah terbentur atau

terjatuh sebelum lutut bengkak dan nyeri. Pasien juga mengaku senang

mengkonsumsi bakso dan jeroan.

21

Dari pemeriksaan fisik ditemukan pada region punggung kaki kanan tampak

sedikit bengkak, kemerahan (-) dan nyeri pada perabaan.

Pemeriksaan Penunjang Dengan kadar asam urat 7,9 mg/dl.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, akhirnya didapatkan diagnosa penyakit

yang diderita pasien yaitu arthritis gout.

Pasien tinggal dirumah permanen berlantai semen, dan beratap seng. Memiliki 1

ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang keluarga, dapur sekaligus ruang makan dan 1

kamar mandi. Sumber air dari ledeng. Kamar mandi menggunakan wc jongkok.

Pasien tinggal berlima dirumah bersama istri, ketiga anaknya. pekerjaan pasien

wiraswasta .sedangkan istri pasien hanya seorang ibu rumah tangga.

Tidak terdapat hubungan antara keadaan rumah dengan penyakit yang di derita

oleh pasien

b. Hubungan diagnosis dengan aspek psikologis di keluarga

Secara psikologis pasien tidak bermasalah. Pasien merupakan seorang

bapak dan sekaligus suami yang penyayang. Hubungan dengan istri dan

anak pasien baik

Didalam hubungan diagnosis dan aspek psikologis disini tidak ada

hubungan yang memperberat penyakit akibat dari factor psikologi pasien.

c. Hubungan kausal antara beberapa masalah dengan diagnosis

Kausal penyebab penyakit arthritis gout yang dialami pasien di duga

disebabkan karena pasien senang mengkonsumsi bakso dan jeroan.

d. Analisis untuk mencegah terjadinya penyakit :

Untuk menghindari faktor yang memperberat yaitu menghindari makanan

yang dapat meningkatkan asam urat, seperti Jeroan

(hati,ginjal,limpa,babat, usus, paru dan otak) , Hindari Makanan laut:

udang,kerang, cumi, kepiting. Makanan kaleng: kornet, sarden dan ekstrak

daging,Telur, Kaldu atau kuah daging yang kental. hindari juga makanan

emping, melinjo, kangkung dan bayam,Daun Singkong,Daun Jambu

22

Mete,Asparagus,Buncis dan Kembang Kol.Hindari kacang-

kacangan :Kacang Tanah, Kacang Hijau, Kacang Kedelai, Tempe,

Tauco-,Tauge, Oncom-,Susu Kedelai. Banyak minum air putih karena

dengan banyak minum air putih, kita dapat membantu membuang purin

yang ada dalam tubuh.

RENCANA PROMOSI DAN PENDIDIKAN KESEHATAN KEPADA

PASIEN DAN KEPADA KELUARGA

Menjelaskan kepada pasien mengenai makanan yang dapat meningkatkan

kadar asam urat.

Menjelaskan kepada pasien akibat yang ditimbulkan jika mengkonsumsi obat

penurun asam urat tidak sesuai dengan aturan.

RENCANA EDUKASI PENYAKIT KEPADA PASIEN

Menjelaskan mengenai penyakit arthritis gout yang dialami oleh pasien.

Yaitu menjelaskan penyebab penyakit tersebut, dan penyakit gout bukan

merupakan penyakit menular. Dan menjelaskan yang bisa pasien lakukan agar

penyakit tersebut tidak muncul lagi pada pasien.

ANJURAN-ANJURAN PROMOSI KESEHATAN PENTING YANG

DAPAT MEMBERI SEMANGAT/MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN

PADA PASIEN

Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam urat, seperti Jeroan

(hati, ginjal, limpa, babat, usus, paru dan otak), hindari makanan laut seperti:

udang, kerang, cumi, kepiting. Makanan kaleng: kornet, sarden dan ekstrak

daging. Telur, kaldu atau kuah daging yang kental. hindari juga makanan

emping,, daun jambu mete, asparagus, buncis dan kembang kol. hindari

kacang-kacangan: kacang tanah, kacang hijau, kacang kedelai, tempe, tauco,

tauge, oncom, susu kedelai, dll.

23

Pada orang gemuk, asam urat biasanya naik sedangkan pengeluarannya

sedikit. Maka untuk keamanan, orang biasanya dianjurkan menurunkan berat

badan.

Banyak minum air putih, karena dengan banyak minum air putih, kita dapat

membantu membuang purin yang ada dalam tubuh.

Tidak mengkonsumsi obat penurun asam urat tidak sesuai aturan karena dapat

memperberat keluhan.

Segera berobat ke dokter kalau terjadi keluhan yang sama.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tahupeiory ES. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi 4. Jakarta:

Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. Hal 1218-

1220

2. Mansjoer A dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai

Penerbit Media Aesculapius. 2001. Hal 542-546

3. Asam urat (Gout) Januari 2011. Diunduh tanggal 26 Februari 2012 dari

http:// www. Nucleus Precise.com.

24

4. Rani A dkk. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis

Penyakit Dalam Indonesia. 2008. Hal 123-124

5. Annete J. Farmakologi Gout. 2005

LAMPIRAN

25

Saat Pemeriksaan Kamar Tidur

Ruang Makan Dapur

Kamar Mandi Kamar Mandi

26