GOUT ATHRITIS

A. Definisi Menurut American College of Rheumatology, gout adalah suatu penyakit dan potensi ketidakmampuan akibat radang sendi yang sudah dikenal sejak lama, gejalanya biasanya terdiri dari episodik berat dari nyeri infalamasi satu sendi. Gout adalah bentuk inflamasi arthritis kronis, bengkak dan nyeri yang paling sering di sendi besar jempol kaki. Namun, gout tidak terbatas pada jempol kaki, dapat juga mempengaruhi sendi lain termasuk kaki, pergelangan kaki, lutut, lengan, pergelangan tangan, siku dan kadang di jaringan lunak dan tendon. Biasanya hanya mempengaruhi satu sendi pada satu waktu, tapi bisa menjadi semakin parah dan dari waktu ke waktu dapat mempengaruhi beberapa sendi. Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Secara umum asam urat adalah sisa metabolisme zat purin yang berasal dari makanan yang kita konsumsi. Purin sendiri adalah zat yang terdapat dalam setiap bahan makanan yang berasal dari tubuh makhluk hidup. Dengan kata lain, dalam tubuh makhluk hidup terdapat zat purin ini, lalu karena kita memakan makhluk hidup tersebut, maka zat purin tersebut berpindah ke dalam tubuh kita. Berbagai sayuran dan buah-buahan juga terdapat purin. Purin juga dihasilkan dari hasil perusakan sel-sel tubuh yang terjadi secara normal atau karena penyakit tertentu Gout dapat bersifat primer, sekunder, maupun idiopatik. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obatan tertentu sedangkan gout idiopatik adalah hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primer, kelainan genetik, tidak ada kelainan fisiologis atau anatomi yang jelas.

B. EtiologiHiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas diketahui. Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan hiperurisemia primer. Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer, terdiri dari hiperurisemia karena penurunan ekskresi (80-90%) dan karena produksi yang berlebih (10-20%). Hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik diperkirakan hanya 1% yaitu karena peningkatan aktivitas varian dari enzim phosporibosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase, dan kekurangan sebagian dari enzim hypoxantine phosporibosyltransferase (HPRT). Hiperurisemia primer karena penurunan ekskresi kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik dan menyebabkan gangguan pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia. Hiperurisemia akibat produksi asam urat yang berlebihan diperkirakan terdapat 3 mekanisme. Pertama, kekurangan enzim menyebabkan kekurangan inosine monopospate (IMP) atau purinenucleotide yang mempunyai efek feedback inhibition proses biosintesis de novo Kedua, penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah PRPP yang tidak dipergunakan. Peningkatan jumlah PRPP menyebabkan biosintesis de novo meningkat. Ketiga, kekurangan enzim HPRT menyebabkan hipoxantine tidak bisa diubah kembali menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi hipoxantine menjadi asam urat.Gout sekunder dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu kelainan yang menyebabkan peningkatan biosintesis de novo, kelainan yang menyebabkan peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan sekresi menurun. Hiperurisemia sekunder karena peningkatan biosintesis de novo terdiri dari kelainan karena kekurangan menyeluruh enzim HPRT pada syndome Lesh -Nyhan, kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada glycogen storage diseasedan kelainan karena kekurangan enzim fructose-1 phosphate aldolase melalui glikolisis anaerob.Hiperurisemia sekunder karena produksi berlebih dapat disebabkan karena keadaanyang menyebabkan peningkatan pemecahan ATP atau pemecahan asam nukleat dari dari intisel. Peningkatan pemecahan ATP akan membentuk AMP dan berlanjut membentuk IMP atau purine nucleotide dalam metabolisme purin, sedangkan hiperurisemia akibat penurunan ekskresi dikelompokkan dalam beberapa kelompok yaitu karena penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus, penurunan fractional uric acid clearence dan pemakaian obat-obatan.

C. Faktor resiko

Berikut ini yang merupakan faktor resiko dari gout adalah 1. Suku bangsa/rasSuku bangsa yang paling tinggi prevalensi nya pada suku maoridi Australia. Prevalensi suku Maori terserang penyakit asam urat tinggi sekali sedangkan Indonesia prevalensi yang paling tinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan dan konsumsi alkohol2. Konsumsi alkoholKonsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum. 3. Konsumsi ikan laut Ikan laut merupakan makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi. Konsumsi ikan laut yang tinggi mengakibatkan asam urat.4. Penyakit Penyakit-penyakit yang sering berhubungan dengan hiperurisemia. Misalnya Obesitas, diabetes melitus, penyakit ginjal, hipertensi, dislipidemia, dsb. Adipositas tinggi dan berat badan merupakan faktor resiko yang kuat untuk gout pada laki-laki, sedangkan penurunan berat badan adalah faktor pelindung5. Obat-obatan Beberapa obat-obat yang turut mempengaruhi terjadinya hiperurisemia. Misalnya Diuretik, antihipertensi, aspirin, dsb. Obat-obatan juga mungkin untuk memperparah keadaan. Diuretik sering digunakan untuk menurunkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin,tetapi hal tersebut juga dapat menurunkan kemampuan ginjal untuk membuang asam urat. Hal ini pada gilirannya, dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah dan menyebabkan serangan gout. 6. Jenis KelaminPria memiliki resikolebih besar terkena nyeri sendi dibandingkan perempuan pada semua kelompok umur, meskipun rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan sama pada usia lanjut.

7. Diet tinggi purinMakanan yang tinggi purin antara lain otak, hati, jantung, ginjal, jeroan, ekstrak daging/ kaldu,bouillon, bebek, ikan sardin, makarel, remis, kerang, kacang kering dan hasil olah, seperti tahu dan tempe; asparagus, bayam, daun singkong, kangkung, daun dan biji melinjo.

D. PatofisiologiHiperurisemia (konsentrasi asam urat dalam serum yang lebih besar dari 7,0 mg/dl) dapat menyebabkan penumpukan kristal monosodium urat. Peningkatan atau penurunan kadar asam urat serum yang mendadak mengakibatkan serangan gout. Apabila kristal urat mengendap dalam sebuah sendi, maka selanjutnya respon inflamasi akan terjadi dan serangan gout pun dimulai. Apabila serangan terjadi berulang-ulang, mengakibatkan penumpukan kristal natrium urat yang dinamakan tofus akan mengendap dibagian perifer tubuh seperti ibu jari kaki, tangan, dan telinga.Pada kristal monosodium urat yang ditemukan tersebut dengan imunoglobulin yang berupa IgG. Selanjutnya imunoglobulin yang berupa IgG akan meningkat fagositosis kristal dengan demikian akan memperlihatkan aktivitas imunologik.

E. Tanda dan Gejala Pada gout biasanya serangan terjadi secara mendadak (kebanyakan menyerang pada malam hari). Jika gout menyerang sendi-sendi yang terserang tampak merah, mengkilat, bengkak, kulit diatasnya terasa panas disertai rasa nyeri yang hebat, dan persendian sulit digerakan.Gejala lain adalah suhu badan menjadi demam, kepala terasa sakit, nafsu makan berkurang, dan jantung berdebar. Serangan pertama gout pada umumnya berupa serangan akut yang terjadi pada pangkal ibu jari kaki. Namun, gejala-gejala tersebut dapat juga terjadi pada sendi lain seperti tumit, lutut dan siku. Dalam kasus encok kronis, dapat timbul tofus (tophus), yaitu endapan seperti kapur pada kulit yang membentuk tonjolan yang menandai pengendapan kristal asam urat F. Diagnosis

Gold standard dalam menegakkan gout arthritis adalah ditemukannya kristal urat MSU (Monosodium Urat) di cairan sendi atau tofus. Untuk memudahkan diagnosis gout arthritis akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (AmericanCollege Of Rheumatology) tahun 1977 sebagai berikut : Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis sebagai berikut : Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari Arthritis monoartikuler Kemerahan pada sendi Bengkak dan nyeri pada MTP-1 Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1 Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal Kecurigaan terhadap adanya tofus Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)j Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis) Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi

G. Diagnosis BandingPseudogout, Artritis Septik, Artritis Rheumatoid

H. Pemeriksaan penunjang LED, CRP Analisis cairan sendi Asam urat darah dan urin 24 jam Ureum, kreatinin, CCT Radiologi sendi

I. TatalaksanaTerapi FarmakologiObat penurun asam urat (OPA) harus dipertimbangkan pada pasien dengan 1 atau lebih tophi, sama dengan atau lebih dari 2 kali serangan pertahun, penyakit ginjal kronis/PGK (stadium 2 atau lebih) atau pasien dengan riwayat kencing batu (urolithiasis). Penggunaan OPA direkomendasikan dengan memberikan allopurinol atau febuxostat; sedangkan probenecid direkomendasikan sebagai terapi alternatif lini pertama jika allopurinol atau febuxostat dikontraindikasikan atau tidak ditoleransi pasien. OPA dapat dimulai pada saat serangan gout akut, kadar asam urat darah dimonitor setiap 2-5 minggu selama titrasi OPA dan setiap 6 bulan setelah target laboratorium ( 7 kali setahun atau pasien dengan tophi dengan serangan 2 kali atau lebih setahun atau pada pasien dengan chronic tophaceous gouty arthritis (CTGA).Serangan akut selayaknya diterapi secara farmakologi dalam waktu 24 jam dari onset serangan dan OPA tetap terus diberikan tanpa perlu dihentikan. Untuk kasus ringan hingga menengah (dengan nilai visual analogue scale < = 6 dari skala 0-10) direkomendasikan terapi tunggal dengan menggunakan antiinflamasi nonsteroid (OAINS), kortikosteroid sistemik atau colchine oral. Untuk kasus yang lebih berat yang dikarakteristikkan dengan adanya nyeri hebat dan mengenai banyak sendi maka terapi kombinasi dapat diberikan (colchicine dan OAINS, kortikosteroid oral dan colchicine atau steroid intraartikuler).Untuk serangan akut FDA merekomendasikan pemberian OAINS naproxen, indomethacin dan sulindac, akan tetapi OAINS jenis lain juga dapat sama efektifnya. Untuk pasien yang tidak mentolerir dengan OAINS konvensional dapat diberikan celecoxib dengan dosis awal 800 mg, diikuti dosis 400 mg pada hari pertama dan 400 mg setiap 2 hari sekali selama 1 minggu.Colchine direkomendasikan sebagai pilihan terapi gout akut jika serangan dimulai dalam waktu 36 jam terakhir. Dosis rekomendasi terdiri atas dosis muatan sebesar 1,2 mg diikuti dengan 0,6 mg 1 jam kemudian. Dua belas jam kemudian colchicine dapat diberikan dengan dosis 0,6 mg satu hingga dua kali sehari hingga serangan gout hilang. Di negara dengan ketersediaan tablet colchine 1 atau 0,5 mg maka colchine dapat diberikan sebagai dosis muatan sebesar 1 mg yang diikuti dengan0,5 mg 1 jam kemudian. Dua belas jam kemudian profilaksis colchicine dengan menggunakan dosis 0,5 mg hingga 3 kali sehari sampai serangan gout hilang.Untuk serangan gout yang melibatkan 1-2 sendi, kortikosteroid dapat diberikan secara oral. Penggunaan kortikosteroid intraartikuler direkomendasikan jika 1-2 sendi besar yang terkena. Pertimbangan penggunaan kortikosteroid intraartikuler berdasarkan pertimbangan besaran sendi yang terkena. Injeksi kortikosteroid intraartikuler dapat dikombinasi dengan OAINS, colchicine atau kortikosteroid oral. Dosis rekomendasi untuk kortikosteroid oral termasuk prednisone dan prednisolone adalah 0,5 mg/kg/hari untuk 5-10 hari atau 2-5 hari dengan dosis tersebut diikuti 7-10 hari penurunan dosis secara bertahap sebelum dihentikan. Alternatif lain adalah dengan suntikan intramuskuler tunggal dengan triamcinolone 60 mg yang dapat dilanjutkan dengan pemberian prednisolone atau prednisone oral. Injeksi triamcolone acetonide bermanfaat pada pasien yang sulit menelan atau memiliki kepatuhan yang buruk dengan pemberian sediaan oral.Jika pasien dengan serangan gout akut tidak mengalami perbaikan nyeri sekurangnya 20 % dalam waktu 24 jam atau sekurangnya 50 % setelah lebih dari 24 jam dengan terapi farmakologi, dosis alternatif haruslah dipertimbangkan. Jika diagnosis gout telah dipastikan, maka terapi harus diganti atau ditambahkan obat kedua.Colchicine dapat dimulai dengan dosis 0,5-0,6 mg 1-2 kali sehari, jika pasien tidak dapat mentoleransi dengan pemberian colchicine maka prednisone atau prednisolone dosis rendah dapat diberikan dengan dosis 10 mg/ hari. Terapi profilaksis dapat dilanjutkan hingga 6 bulan. Untuk pasien tanpa tophi, terapi profilkasis dapat dihentikan pada bulan ke 3 setelah target asam urat darah tercapai. Untuk pasien dengan tophi dan target asam urat darah telah tercapai, terapi profilaksis dapat dihentikan setelah 6 bulan

Terapi non-farmakologiBerikut ini contoh-contoh tindakan yang dapat berkontribusi dalam menurunkan kadar asam urat: Penurunan berat badan (bagi yang obes) Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol) Meningkatkan asupan cairan Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis diuretik tiazid) Terapi es pada tempat yang sakit Intervensi dengan diet dengan mengurangi karbohidrat menurunkan kadar urat sampai 18% dan frekuensi serangan gout sampai 67%22 .

DAFTAR PUSTAKADincer, H. Erhan; 2002. Asymptomatic hyperuricemia: To treat or not to treat. Cleveland Clinic Journal Of Medicine Vol. 69 No. 8 Doherty, Michael; 2009, New insights into the epidemiology of gout, Available from: rheumatology.oxfordjournals.org [Accessed May 17, 2011] Haris, Zakiah K .2005. Pengetahuan dan Perilaku Ibu Rumah Tangga Mengenai Arthritis Gout. Majalah Kedokteran Indonesia, Volum: 55Luk A J and Simkin PA. 2005. Epidemiologi of Hyperuricemia and Gout, The American Journal of Managed Care, Vol 11, : 11 : 435 442. Michael CA., Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Jakarta, EGC, Edisi 4, 1995: 1243 7 Misnadiarly, Asam Urat Hiperurisemia - Arthritis Gout, Jakarta, Pustaka Obor Populer, 2007: 9 92 Murray RK, Granner DK, Mayesh PA, Rodwell VW. Biokimia Harper. Jakarta: EGC;1995.h.401-11