Format pengkajian klien Gerontik

1. IDENTITAS KLIEN

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Tanggal masuk panti werdha :

Jenis kelamin :

Suku :

Agama :

Status perkawinan :

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI :

a. Nutrisi :

b. Cairan dan elektrolit :

c. Aktivitas

Keluahan-keluhan kesehatan utama (sekarang) PQRS

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Nutrisi :

b. Cairan dan elektrolit :

c. Aktivitas :

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

5. TINJAU SISTEM

Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien

Keadaan umum

Integumen

Sistem hemopeutik

Kepala

Mata

Telinga

Mulut dan tenggorokan

Leher

Payudara

Sistem pernapasan

Sistem kardiovaskuler

Sistem gastrointestinal

Sistem perkemihan

Sistem genitoreproduksi

Sistem muskuloskeletal

Sistem saraf

Sistem endokrin

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. psikososial

kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain.

Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasaan klien dalam

sosialisasi

b. identifikasi masalah emosional

Apakah klien mengalami susah tidur?

Apakah klien meras gelisah?

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Apaka klien sering was-was atau khawatir?

Penjelasan pertanyaan diatas :

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan?

Ada masalah atau banyak pikiran?

Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Cenderung mengurung diri?

a. Spiritual

Agama kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian,

harapan-harapan klien, dll.

c. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ Indeks

Termasuk kategori yang manakah klien?

A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), Menggunakan pakaian, pergi ketoilet,

berpindah mandi

B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas

C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri Kecuali mandi, berpakaian dan salah satu lagi fungsi yang lain

E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan salah satu lagi fungsi yang lain

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan salah satu lagi fungsi yang

lain

G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain – lain

Keterangan :

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.

Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan

fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

b. Modifikasi dari Barthel

Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Dengan

Bantua

n

Mandiri Keterangan

1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari

Jumlah : 1 porsi kadang-kadang

tidak habis.

Satu piring sekitar 200 gram,

jumlah kalorinya sekitar 300

kalori.

N = 2.200 kalori / hari

Jenis : makanan padat

Nilai = 10

2. Minum 5 10 Frekuensi : 5-6 gelas/hari

Jumlah : 7-8 gelas/hari, 1750 ml

N = 2000 ml = 8-12 gelas/hari

Jenis : air putih dan kopi.

Nilai = 10

3. Berpindah dari kursi roda ke

tempat tidur, sebaliknya

5-10 15 Nilai =

4. Personal toilet (cuci muka,

menyisir rambut, gosok gigi)

0 5 Frekuensi :

Cuci muka = 5x sehari pada saat

mengambil wudhu.

Menyisir rambut = 2x sehari

pada saat selesai mandi.

Gosok gigi = 3x sehari pada saat

mandi.

Nilai = 5

5. Keluar masuk toilet (mencuci

pakaian, menyeka tubuh,

5 10 Mencuci pakaian = 1x sehari.

menyiram) Menyeka tubuh = 2x sehari.

Nilai = 10

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 3x sehari

Nilai = 15

7. Jalan di permukaan datar 0 5 Nilai = 5

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10 Nilai = 10

10. Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x/hari

Konsistensi : normal

Nilai = 10

11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3-4x/hari

Warna : putih kekuning-

kuningan.

Nilai = 10

12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : 1x/minggu

Jenis : senam sehat

Nilai = 10

13. Rekreasi/pemanfaatan waktu

luang

5 10 Frekuensi :

Jenis :

Interprestasi hasil :

130 : Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian

d. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ

(Short portable Mental Status Questioner)

Intruksi :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar salah No Pertanyaan

01 Tanggal berapa hari ini?

02 Hari apa hari ini?

03 Apa nama tempat ini?

04 Dimana alamat anda?

05 Berapa umur anda?

06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)

07 Siapa presiden indonesia sekarang ini?

08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?

09 Siapa nama ibu anda?

10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan dari setiap

angka baru, semua secara menurun

Score total :

Interprestasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)

Orientasi

Registrasi

Perhatian

Kalkulasi

Mengingat kembali

Bahasa

No Aspek

Kognitif

Nilai

maksimal

Nilai

Klien

Kriteria

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada :

Negara Indonesia

Provinsi Sumsel

Kabupaten Ogan Ilir

Panti

Wisma

2 Registrasi 3 Sebut 3 nama obyek (sebut oleh

pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan

masing-masing obyek, kemudian tanyaka

kepada klien ketiga obyek tadi (untuk di

sebut klien)

Obyek

Obyek

Obyek

3 Perhatian dan

kalkulasi

5 Minta klien untuk memulai dari angka

dari angka 100 kemudian di kurangi 7

sampai 5 kali/tingkat

93

86

79

72

65

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1

poin untuk masing-masing obyek

5 Bahasa 9 Tunjukkan kepada klien suatu benda dn

tanyakan namanya pada klien

(misal : jam tangan)

(misal : pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila nilai

1 poin

Pertanyaan benar 2 buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :

Ambil kertas di tangan anda

Lipat 2 : Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)

Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar

Tulis satu kalimat, Menyalin gambar

Total nilai

Score total :

Interpretasi hasil :

24-30 : Tidak ada gangguan kognitif

13-23 : Gangguan kognitif sedang

0-17 : Gangguan kognitif berat

e. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen yang utama dalam bergerak. Dari

kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi

oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Komponen gaya berjalan atau gerakan

a. Perubahan posisi atau Gerakan Keseimbangan

Bangun dari kursi (dimaksudkan dalam analsis)*

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke

atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat

berdiri pertama kali. Diberi nilai 1

Jika klien menunjukan kondisi diatas, diberi nilai 0 klien tidak menunjukkan kondisi

tersebut.

Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)*

Menjatuhkan dari ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. Beri nilai 1 jika klien

menunjukan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi

tersebut.

Keterangan (*) kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan-

lahan sebanyak 3 kali)

Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-

sisinya. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak

menunjukkan kondisi tersebut.

Mata tertutup

Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk

keseimbangan). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika

klien tidak menunjukkan kondisi diatas.

Perputaran leher

Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh

sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil, beri nilai 1 jika klien

menunjukkan kondisi tersebut.

Membungkuk

Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misalnya

pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan

usaha-usaha multiple untuk bangun.

Beri nilai 1jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak

menunjukkan kondisi tersebut.

b. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan

Ragu-ragu tersandung, memegang obyek untuk dukungan. Beri nilai 1 jika klien

menunjukkan diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),

mengangkat kaki terlalu tinggi (≥2 inci). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi

diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.

Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki

sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Beri nilai 1 jika klien menunjkkan

kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang

lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot-

otot di sekitasnya) beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika

klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.

Penyimpangan jalur pada saat terbalik (lebih baik diobservasi dari belakang

pasien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Beri nilai 1 jika klien

menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi diatas,

beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan tersebut.

Interprestasi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien dan dapat diinterprestasi sebagai

berikut :

0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi

Dari tinetti, ME dan Ginter, SF hal 1191, 1998, Amerika Medical Association

Evaluasi hasil praktek

Laporan tertulis hasil pengkajian respon yang meliputi : kondisi fisik, fungsional,

psikososial dan spiritual