DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIKFORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Pengkajian Tanggal : 26 Januari 2015 jam : 13.00 WIB

Identitas Klien Nama : PM. AUmur : 60 tahun Alamat: Singamerta RT 03/02

BanjarnegaraPendidikan : tidak tamat SDJenis Kelamin: PerempuanSuku Bangsa : JawaAgama : IslamStatus Perkawinan : JandaTanggal Masuk panti / RS: 6 Mei 2014Diagnosa Medik: AsmaNomor Rekam Medik: 14.690Orang paling dekat untuk dihubungi : Anak Kandung

Alasan masuk Panti / Rumah SakitSejak suami PM. A meninggal dunia, PM. A tidak memiliki tempat tinggal karena rumahnya dijual, hasil penjualan rumahnya dibagikan ke anak tiri dan anak kandungnya. PM. A tidak bekerja sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya. Sehingga PM. A diserahkan oleh petugas dinas sosial Banjarnegara ke Unit Rehabilitasi Sosial Dewanata Cilacap.

Status Kesehatan Saat ini:Keluhan Utama :

PM. A mengatakan sesak nafasRiwayat kesehatan sekarang ( PQRST)

PM. A mengatakan mengalami sesak nafas sudah satu tahun, batuk, tetapi sulit untuk mengeluarkan dahaknya. PM. A mengatakan susah tidur karena sesak nafas.Riwayat Kesehatan DahuluPada tahun 2010 PM. A mengalami batuk pilekPada tahun 2011 PM. A mengalami sesak nafas dan terjadi pembengkakan jantung setelah diperiksa di RSUD BanjarnegaraPada tahun 2011 juga, PM. A mengalami hipertensi.

Riwayat Kesehatan Keluarga PM. A mengatakan mengalami riwayat keluarga yang sama yaitu asma yang dialami oleh Bapak PM. A, anggota keluarga yang lain hanya pernah mengalami penyakit batuk, pilek dan demam.

Pemeriksaan Fisik Per Sistem Keadaan UmumKeluahan

YaTidakKelelahan

VPerubahan BB setahun ini V

Perubahan nafsu makanV

Demam

VKeringat malamV

Kesulitan Tidur V

Sering pilek, infeksi

VTB 144cm, BB 51 Kg

Postur tubuh : tegak

VPenilaian terhadap seluruh status kesehatan

Penjelasan tampak adanya permasalahan pada kondisi umum. PM. A mengalami kesulitan tidur

Sistem Integumen Keluahan

YaTidakLesi atau luka

VPruritus

VPerubahan Pigmen Kulit

VPerubahan tekstur kulit

VKulit kering

VKeratosis

VSering memar

VKelainan pada rambut

VKelainan pada jari kuku

VKelainan pada jari kaki

VPenurunan respon terhadap ketajaman dan ketumpulan

VPenurunan respon terhadap panas dan dingin

VPenurunan senitivitas sentuhan

VWarna Kulit : sawo matang

Suhu 370C

Pola penyembuhan luka : cepat

Penjelasan Tidak tampak masalah pada sistem integumen

Sistem Hemopotik Keluahan

YaTidakPendarahan

VPembengkakan kelenjar limfa

VConjungtiva anemis

VMuka Pucat

VKadar Hemoglobin :

Penjelasan Pada system hemopotik klien tidak mengalami keluhan dan tidak ada masalah

Sistem Penginderaan Mata Keluahan

YaTidakPerubahan penglihatan

VPenggunaan kacamatan

VNyeri pada mata

VAir Mata Berlebihan

VPtosis

VEdema sekitar mata

VDiploppia

VPenglihatan kabur (kehilangan penglihatan total)

VKekeringan pada mata

VPenggunaan obat tetes mata

VKesulitan menentukan objek yang dekat

VAdanya halo (spt melihat pelangi)

VRiwayat Inteksi

VPeningkatan TIO (tekanan Intra Okuler)

VReaksi pupil respon terhadap cahaya dengan ukuran 3 mm

VLapang padang baik (mata kanan 20 dan mata kiri 30 )

Visus ketajaman mata masih jelas--Riwayat operasi

VJenis operasi

VDampak terhadap aktivitas sehari-hari klien jarang melakukan aktivitas sehari-hari

VPenjelasan pada sistem indera penglihatan, mata PM. A tidak mengalami gangguan penglihatan dan masih bisa menentukan objek yang jauh

Hidung Keluahan YaTidakMendengkur

VEpistaksis

VIritasi mukosa hidung

VPenurunan ketajaman penciuman

VNyeri pada sinus

VPenggunaan obat nasal

VRiwayat inteksi

VPenilaian kemampuan olfaktori (masih bagus)

VPenjelasan PM. A tidak memiliki keluhan pada system hidung.

Lidah Keluahan YaTidakPenurunan sensasi rasa

VLidah kotor dan pecah-pecah (LIDAH KOTOR)

VPenjelasan Pada lidah PM. A masih dapat berfungsi untuk merasakan rasa dan lidah PM. A bersih.

System Pencernaan

Keluahan YaTidakDysfagia

VNyeri ulu hati

VMual / muntah

VPenurunan nafsu makan

VOdinofagia (nyeri saat menelan)

VNyeri perut bagian kiri bawah

VNyeri tekan daerah ulu hatiV

Benjolan atau massa pada abdomen

VDiare

VKonstipasi

VHemmorhoid

VPendarahan pada rectum

VKeutuhan gigi

VPenggunaan gigi palsu

VPendarahan gusi

VKaries gigiV

Halitosis

VPenggunaan obat-obatan

VKemampuan menguyah klien masih baikV

Bising usus 12 x/ menit

LILA 28 cm

Pola defekasi teratur

Frekuensi BAB 1X sehari

Karakteristik warna kuning, padat

Penjelasan Klien mengatakan ada gangguan dalam system pencernaan yaitu nyeri tekan daerah ulu hati

System Pernapasan

Keluahan YaTidakBatuk V

Sesak NafasV

Sputum V

Nyeri dada saat bernapas V

Penggunaan otot-otot tambahan saat bernapas V

Kesimetrisan ekspansi paruV

Kemistrisan tektil premitusV

Hemaptoe

VWheezingV

Respirasi rate 32 x / menit reguler/ irregular

Suara napas vesikuler

VSuara napas tambahan

VPejelasan Pada system pernafasan PM. A memiliki keluhan. Sistem pernafasan suara nafas wheezing

System Cardiovaskular

Keluahan YaTidakNyeri dada V

Palpitasi

VPusingV

Peningkatan JVP (Jugularis Vena Pressure)

VEdema kaki dan tungkai

VVaries

VAkral dinginV

Bunyi jantung S1S2 normal

Bunyi jantung tambahan (tidak ada)

VBlood pressure 150/80 mmHg

Heart rate 84 x / menit Reguler / Irreguler

Penjelasan Pada system cardiovascular PM. A mengalami masalah yaitu pusing, nyeri dada dan akral dingin

iSystem Perkemihan

Keluahan YaTidakDisuria

VInkontensia

VNokturia

VPoliuria

VOliguria

VHematuri

VUrgensi

VDistensi kandung kemih

VRiwayat pembedahan

VPalpasi nyeri area pinggang

VNyeri tekan pada abdomen (adanya konstipasi)

VKeluhan lain saat miksi

VJumlah cairan yang masuk 2000cc /hari

VFrekuensi berkemih 3-4x/hari

VKarakteristik urine kuning jernih

Penjelasan PM. A tidak mengalami poliuri dan polidipsi serta nokturia.

System Genitoreproduksi

Keluahan YaTidakLesi

VBenjolan payudara

VNyeri tekan payudara

VRiwayat Ca payudara

VPelaksanaan permeriksaan payudara sendiri

VMasalah protease pada laki-laki

Perubahan libido

Peredaran post koitus

Perederan post koitus

Nyeri pada saat koitus

Keluarnya rabas vagina

VPenggunaan terapi estrogen

VPerdarahan vagina

VKekeringan / rasa gatal pada vagina

VMenopouse V

PAP SMEAR

VRiwayat mentruasi (usia menarche, post mentruasi tahu, lamanya haid, banyaknya haid keluhan haid) menopouse pada umur 50 tahun riwayat menstruasi 15 tahun, mens 1 bulan sekali kalau mens sakit

Penyakit kelamin

VPenjelasan Pada system genitoreproduksi PM. A tidak memiliki keluhan. Dan tidak memiliki riwayat penyakit pada sitem genitoreproduksi

System Muskuloskeletal

Keluahan YaTidak Nyeri sendi

VKekakuan sendi

VPerenstesia

VKifosis

VSkoliosis

VNyeri tekan diatas prosesus xipoideus

VPembekakan sendi

VDeformitas

VSpasme

VKram

VNyeri punggung

VRiwayat cedera pada musculoskeletal

VPenggunaan obat-obatan

VKekuatan otot nilai 20 kekuatan otot kaki kanan, kiri dan tangan kanan kiri masih bagus stiap ekstremitas bernilai 5

V

ROM : AktifV

Aktivitas sehari-hari : mandiriV

Penjelasan Pada system musculoskeletal PM. A tidak mengalami keluhan nyeri kekakuan sendi.

System Syaraf

Keluahan YaTidakSakit kepala V

Sinkope

VParalisis

VParastesia

VMasalah koordinasi

VThemor penuruanan fungsi motorik

VRiwayat kejang

VKuku kuduk

VPenurunan kognitif komunikatif

VPenurunan status mental

VReflek-reflek Bisep, trisep tangan kanan dan kiri : + , reflek patella :+V

Fungsi Nerves : olfaktori : +, Optikus : - , Okulomotoris : +Trochlearis : + , Trigeminus : + , Abdusen : + , Fasialis : +Verstibulucochlearis : + , Glosofaringeus : + ,Asesorius : + , Vogus : + , Hipoglosus : +

Penjelasan Pada system saraf PM. A tidak mengalami kendala atau permasalahan

System Endokrin

Keluahan YaTidakGoiter

VIntolerance panas

VIntolerance dingin

VPigmentasi kulit

VPolipagia

VPolidipsi

VPoliuria

VRetinopati

VPeningkatan gula darah GDS 157mg/dl

VPenjelasan Pada system endokrin PM. A tidak mengalami keluhan polidipsi,poliuri,polipagia dan memiliki nilai gula darah yang tinggi.

Pengkajian Status Fungsional Klien

6.1. KATZ INDEKSTermasuk katagori manakah klien?Mandiri dalam makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi, berpakaian dan mandi.Mandiri semuanya diatas kecuali salah satu fungsi diatasMandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lainnyaMandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan sate fungsi di atas Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi dan satu fungsi di atas.Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi, berpindah dan sate fungsi di alasKetergantungan untuk semua fungsi di alas

KeteranganMandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan sate funngsi di anggap tidak melakukan fungsi meskipun dianggap mampu.Intrepretasi :PM. A termasuk kategori mandiri dalam makan, minum, eliminasi (kontinens, berpindah kekamar mandi, berpakaian dan mandi.

MODIFIKASI dari BARTHEL INDEKS

NoKriteriaDengan DibantuMandiriKeterangan1Makan 510Frekuensi : 3x sehariJumlah : 3 piring /hari makan Jenis : nasi sayur2Minum510Frekuensi : 8x dalam sehariJumlah : Jenis : air putih 3Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur (sebaliknya) 5-1015mandiri4Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 05Frekuensi 2x sehari

5Keluar masuk toilet (mencuci pakaian menyeka tubuh, menyiram 510mandiri6Mandi 5152x/hari7Jalan dipermukaan datar 05Mandiri 8Naik turun tangga510Mandiri 9Mengenakan pakaian 510Mandiri 10BAB510Frekuensi : BAB 1-2 kali/hari Jenis : padat11BAK510Frekuensi : 3-4x sehariJumlah Jenis kuning jernih12Olah raga / latihan 510Frekuensi 2x/mingguJumlah Jenis senam dan ROM13Rekreasi / pemanfaatan waktu luang510Frekuensi: -Jumlah: -Jenis: nonton TV

TOTAL

130

Termasuk kategori manakah klien anda ?Skor 130 : Mandiri Skor 65-125 : ketergantungan sebagian Skor < 60 : ketergantungan total

InterpretasiPada pengkajian bathel indeks PM. A termasuk kategori mandiri yaitu dengan skor 130

Pengkajian Status Kognitif /Afektif

7.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)Instruksi:Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar di bawah ini dan catat semua jawaban, kemudian jumlahkan kesalahan total berclasarkan 10 pertanyaan tsb.BenarSalahNomorPertanyaan

V1Tanggal berapa hari ini?V

2Hari apa sekarang? V

3Apa nama tempat ini? V

4Dimana alamat anda? V

5Berapa umur anda?V

6Kapan anda lahir?(minimal tahun lahir)V

7Sipa presiden anda sekarang?V

8Siapa presiden anda sebelumnya? V

9Siapa narna ibu anda?V

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap anaka baru.Semua dilakukan secara menurunInterpretasi hasil:a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuhb. Salah 4-5: kerusakan fungsi intelektual jaringanc. Salah 6-8: kerusakan intelektual sedaniad. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat InterpretasiPM. A menjawab dengan benar dengan jumlah skor 9 dan menjawab salah skor 1, sehingga dapat disimpulkan bahwa fungsi intelektual PM. A masih utuh.

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status Examinition ( MMSE)

NoAspek KognitifNilai MaskNilai KlienKriteria1Orientasi 54Menyebutkan dengan benar Tahun Musim Tanggal Hari Bulan

55Dimana sekarang kita berada ? Negara Indonesia Propinsi Jawa Tengah Kabupaten Cilacap Panti Resos Dewanata Wisma (berapa)

Registrasi 33 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) dengan waktu detik untuk mengatakan masing-masing objek. Kemudian tanyakan kepada klien objek tadi (untuk disebutkan) : pensiljam tangan buku3Perhatian dan Kalkulasi 51Minta klien untuk memulai menghitung dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali 93 86 79 72 654Mengingat 33Minta klien menglangi ketiga objek pada No. 2 (registrasi) tadi. Bila benar satu point untuk masing-masing objek 5Bahasa 99Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien . (misal jam tangan) (misal pensil)Minta klien mengulang kata berikut :"tak ada, jika, dan tetapi" Bila benar, nilai satu pointMeminta klien untuk menbikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: ambil kertas ditangan anda lipat dua taruh dilantai Perintahkan pada klien untuk hat berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) tutup mata anda Perintahkan klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar tulis satu kalimat menyalin gambar

Total Nilai :

25

Interpretasi:a. > dari 23: aspek kognitif dari fungsi mental balkb. 18-23: kerusakan aspek fungsi mental ringanc. < 17: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat Penjelasan: Total nilai PM. A yang didapat > 25 aspek kognitif dan fungsi mental baik

Pola Komunikasi

NoAspek yang dinilaiUraian1PendengaranPendengaran adekuat tanpa menggunakan Hearing-aidPendengaran adekuat dengan menggunakan Hearing-aidSedikit mengalami kesulitan bila lingkungan ramaiHanya dapat mendengar dalam situasi khusus (harus dengan suara keras dan jelas)'Pendengaran terganggu walaupun menggunakan Hearing-aid

2Kemampuan memahami informasiDapat memahamiPada umumnya dapat memahami, hanya kehilangan sebagian atau pesan tertentu. Kadang-kadang dapat rnemahamiJarang / tidak memahami.

3Kejelasan bicaraBicara jelasBicara tidak jelas ( kata-kata tidak jelas,komat kamit)Tidak dapat bicara

4Pola perubahan komunikaasiBandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini : a. Tidak ada perubahan b. Bertambah baikc. Bertambah buruk

Keterangan Tulis Kondisi Klien Pola komunikasi PM. A masih optimal, Pendengarangan adekuat, Dapat memahami, Bicara jelas Interprestasi : PM. A dapat berkomunikasi dengan jelas dan baik. PM. A masih dapat mengerti dan memahami informasi yang kita sampaikan Pola Perilaku dan Alam Perasaan

NoAspek yang dinilaiUraian1Depresi / cemas / alam perasaan realistisMengekspresikan pernyataan negativeMengekprseikan pertanyaan yang berulangulangMengekspresikan ketakutan yang sedih

Mengeluh tentang kondisi kesehatannya Merasakan tidak tenang diwaktu pagi Insomnia / perubahan pola tidur Ekspresi wajah cemas / sedih / takut Mengulang-ulang gerakan yang sama Menarik diriTidak berminat dalam aktivitas kelompok/ keluarga teman

2Tipe alam perasaan SedihDatar Berubah-ubah

Lain-lain 3

Perubahanpola alam perasaanBandingkan dengan kondisi alamperasaan 3 bulanterakhir/ dengan pengkajian sebelum ini :a. Tidak ada perubahanb. Bertanhah balkc. Bertanbah buruk

4PerilakuBergerak/ berjalain tanpa tujuan yang jelasMengekspresikan marah secara verbalMengekspresikan marah secara fisikMemperlihatkan perilaku yang mengganggu lingkungan orang lainMenolak obat per-oral/ obat injeksi Menolak minum/ makan :. Menolak bantuan ADL

5Perubahan perilakuBandingkan dengan kondisi perilaku pada 3 bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini : a. Tidak ada perunbahan b. Bertambah baik c. Bertambah buruk Interprestasi : Pola perasaan PM. A mengeluh tentang kesehatannya yaitu tentang sesak nafas dan batuknya, PM. A dapat mengontrol emosinya Psikososial dan Spiritual

NoAspek yang dinilaiUraian1Inisiatif / Keterlibatan Mudah berinteraksi dengan orang lain / lingkunganMudah merencanakan dan menyusun aktivitasMudah melakukan aktivitas untukdiri sendiril orang lainMelubatkan diri dalam aktivitas sosial Beribadah secara teraturMelibatkan diri dalam kegiatan rohani Lain-lain

2Prubahan relasi Mengalami konflik dengan staf perawatan/ petugas

Tidak bahagia senang dengan teman sekamarSecara terbuka mengespresikan kemarahan terhadap keiuargal teman-temanTidak menjalin kontak dengan keluarga/ teman teman.Mengalami kehilangan anggota keluarga terdekatl teman (sebutkan .Kapan)Tidak mudah/ sukar menyesuaikan diri pada perubahan dari suatu yang rutinitas. Lain-lain

3Peran dimasa lalu

Sangat kuat mengidentif kasikan dengan peran peran dan status kehidupan masa laluMengekspresikan sedih/ marah/ perasaan kehilangan peranl status

Mempunyai persepsi bahwa kebiasaan rutin saat ini sangat berbeda dengan masa laluLain-lain

Interprestasi : Pola psikososial dan spiritual PM. A masih baik dan adekuat, tidak tampak ada perubahab pola interaksi & Religiusitas. PM. A mudah bergaul dengan orang lain dan rajin beribadah.

MASALAH KESEHATAN KLIEN YANG MUNGKIN MUNCUL

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang / lebih dari kebutuhan tubuhVolume cairan : kurang / lebihGangguan pertukaran gasResiko aspirasiHipertemi / HipotermiNyeriPerubahan eliminasiKerusakan integritas kulitRisiko Cedera FisikDefisit Perawatan DiriIsolasi socialPerubahan peranKoping individu / keluarga tidak adekuatCemasGangguan pola tidurGangguan alam perasaanGangguan komunikasi verbalGangguan konsep diriHarga diri rendah (HDR)Perubahan sensori persepsi : penglihatan / pendengaranDistress spiritualLain-lain, sebutkan: Resiko infeksi

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem 1DS: Pm. A mengatakan napasnya sesak sejak dua minggu yang lalu. PM A mempunyai penyakit asma pada tahun 2011.DO: Pm. A TERLIHAT SESAK NAPASTD : 150/80 mmHgN : 84 x/mnt RR : 32 x/mntS : 37C

Hiperventilasi Ketidakefektifan pola napas2DS: Pm. A mengatakan batuk tetapi sekretnya susah untuk dikeluarkanDO: Pm. A terlihat batukPm. A terlihat kesulitan untuk mengeluarkan sekretnya

Sekret dalam jumlah yang berlebihanKetidakefektifan bersihan jalan napas3DS: Pm. A mengatakan tidurnya susah, sering terbangun saat tidur, dan tidurnya hanya sebentarDO: Pm. A terlihat lemasKelopak mata hitam seperti mata pandaTidur sekitar 2 jam/hari

Kualitas tidurGangguan pola tidur

DIAGNOSA KEPERAWATANPrioritas masalah/ diagnosa keperawatan

Ketidakefektifan pola napas brhubungan dengan HiperventilasiKetidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Sekret dalam jumlah yang berlebihanGangguan pola tidur berhubungan dengan Kualitas tidur

RENCANA KEPERAWATAN

No.Tanggal Diagnosa KeperawatanTujuan da Kriteria hasil:NOCIntervensi NIC126 Januari 2015Ketidakefektifan pola napas b/d Hiperventilasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan napas efektif dengan kriteria hasil:Respiratory status : ventilationIndikatorIRER

Frekuensi pernapasan sesuai yang diharapkanIrama napas sesuai yang diharapkanBernapas mudahTidak didapatkan suara napas tambahan

3

3

3

34

4

4

4

Keterangan:Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhan

Airway managementKaji TTVPosisikan Pm. A untuk memaksimalkan ventilasiLakukan fisioterapi dada jika perluAuskultasi suara napas, catat adanya suara tambahanKaji frekuensi dan irama pernapasanLakukan inhalasi manualLakukan pendidikan kesehatan tentang asma

226 Januari 2015Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Sekret dalam jumlah yang berlebihan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan napas efektif dengan kriteria hasil:Respiratory status: airway patencyIndikatorIRER

Irama napas sesuai yang diharapkanFrekuensi pernapasan sesuai yang diharapkanBebas dari suara napas tambahan

3

3

3

4

4

4

Keterangan:Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhan

Airway ManagementKaji TTVAnjurkan Pm. A Untuk IstirahatPosisikan Pm. A untuk memaksimalkan ventilasiLakukan fisioterapi dadalakukan batuk efektif

326 Januari 2015Gangguan pola tidur b/d Kualitas tidur

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan tidur Pm. A tercukupi dengan criteria hasil:IndikatorIRER

waktu tidurtidur hanya sebentarTTV dalam rentang normal

33

3

44

4

Keterangan:Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhan

Peningkatan tidur:Kaji TTVJELASKAN PENTINGNYA TIDUR YANG ADEKUAT SELAMA SAKITHindari suara keras Bantu PM A untuk mengidentifikasi factor-faktor yang mungkin menyebabkan kurang tidurAnjurkan untuk tidur siang Ciptakan lingkungan yang nyaman

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/jam No.dx kepImplementas Evaluasi Paraf 27-januari-2015 (13.00 wib)1Mengkaji TTVMengaulkultasi suara nafas, mencatat adanya suara nafas tambahan Menganjurkan posisi PM A semi fowlerMengkaji frekuensi dan irama pernafasan

S: Pm A Mengatakan Masih Terasa Sesak NafasO: Td: 150/80 MmhgN: 84x/MntRr: 2x/MntS: 37CPm A Terlihat Sesak Nafas

A: Respiratory Status:VentilationIndikatorAST

Frekuensi Pernapasan Sesuai Yang DiharapkanIrama Napas Sesuai Yang DiharapkanBernapas MudahTidak Didapatkan Suara Napas Tambahan

3

3

3

33

3

3

34

4

4

4

Keterangan:Keluhan EkstrimKeluhan BeratKeluhan SedangKeluhan RinganTidak Ada Keluhan

Masalah Belum Teratasi

P: Lanjutkan IntervensiKaji TtvAuskultasi Suara NapasKaji frekunsi dan irama pernafasan

27-1-2015 (13.00 wib)2Mengkaji TTVMenganjurkan PM A untuk istirahatMengaulkustasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

S: PM A mengatakan masih sering batuk O: TD: 150/80 Mmhg

N: 84x/MntRr: 2x/MntS: 37CPM A masih terlihat batuk

A: Respiratory status: airway patencyIndikatorAST

Irama napas sesuai yang diharapkanFrekuensi pernapasan sesuai yang diharapkanBebas dari suara napas tambahan

3

3

3

3

3

3

4

4

4

Keterangan:Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhan

Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan itervensiKaji TTVAnjurkan PM A untuk istirahatAuskultasi suara nafas, catat adanyan suara nafas tambahan

3Mengkaji TTV Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakitMenganjurkan untuk tidur siangMenciptakan lingkungan yang nyaman

S: PM A mengatakan masih sulit tidurO: PM A terlihat ngntukKantong mata terlihat seperti mata panda

A: IndikatorAST

waktu tidurtidur hanya sebentarTTV dalam rentang normal

33

3

33

3

44

4

Keterangan:Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhan

Maslah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensiKaji TTVJelaskan pentingnya tidur yang adkuatAnjurkan untuk tidur siangCiptakan lingkungan yang nyaman

28 januari 20151Mengkaji TTVMenganjurkan Pm. A untuk melakukan fisioterapi dadaMemgauskultasi suara napasMengkaji frekuensi dan irama pernapasan

S: Pm. A mengatakan masih terasa sesakO:TD: 140/70 Mmhg

N: 90x/MntRr: 30x/MntS: 36,8C

A: Respiratory Status:VentilationIndikatorAST

Frekuensi Pernapasan Sesuai Yang DiharapkanIrama Napas Sesuai Yang DiharapkanBernapas MudahTidak Didapatkan Suara Napas Tambahan

3

3

3

33

4

3

44

4

4

4

Keterangan:Keluhan EkstrimKeluhan BeratKeluhan SedangKeluhan RinganTidak Ada Keluhan

Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensiKaji TTVAuskultasi suara napasKaji frekuensi dan irama napas

2Mengkaji TTVMenganjurkan Pm. A untuk istirahatMengauskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan

S: Pm. A mengatakan masih batukO: TD: 140/70 Mmhg

N: 90x/MntRr: 30x/MntS: 36,8CPm. Amasih terlihat batuk

A:IndikatorAST

Irama napas sesuai yang diharapkanFrekuensi pernapasan sesuai yang diharapkanBebas dari suara napas tambahan

3

3

3

3

3

3

4

4

4

Keterangan:Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhan

Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensiKaji TTVAnjurkan Pm. An untuk istirahatAuskultasi suara napas tambahan

3Mengkaji TTV Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakitMenganjurkan untuk tidur siangMenciptakan lingkungan yang nyamanMenganjurkan untuk menghindari suara keras.

S: Pm. A mengatakan masih sulit tidurO: - PM.A terlihat ngantukKantong mata terlihat

Seperti mata pandaA: IndikatorAST

waktu tidurtidur hanya sebentarTTV dalam rentang normal

33

3

33

3

44

4

Keterangan:Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhan

Masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensiKaji TTvAnjurkan untuk tidur siang

29/01/20151Mengucapkan salamMemperkenalkan diriMemberikan pendidikan kesehatan tentang asmaMengkaji TTVMelakukan inhalasi manualMengauskultasi suara nafas tambahanMengajarkan batuk efektif

S: PM.A mengatakan sudah agak mendingan, nafas tidak terlalu sesakO: - TD : 130/90 mmHgRR: 30x/menitN: 80x/menitS: 36,5CPM.A nafasnya terlihat sesaknya berkurang

A: respiratory status: VentilationIndikatorAST

Frekuensi Pernapasan Sesuai Yang DiharapkanIrama Napas Sesuai Yang DiharapkanBernapas MudahTidak Didapatkan Suara Napas Tambahan

3

3

3

33

4

3

44

4

4

4

Keterangan:Keluhan EkstrimKeluhan BeratKeluhan SedangKeluhan RinganTidak Ada Keluhan

Masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensiLakukan inhalasi manualLakukan batuk efektifKaji TTV

2Mengkaji TTV Melakukan efektifMengauskultasi nafas tambahanMelatih nafas dalam

S: PM.A mengatakan batuknya sudah mendingan, dan sudah bisa mengeluarkan secretO: - TD: 130/90 mmHgRR: 30x/menitN: 80x/menitS: 36,5CPM.A terlihat sekretnya sudah bisa keluar

A: IndikatorAST

Irama napas sesuai yang diharapkanFrekuensi pernapasan sesuai yang diharapkanBebas dari suara napas tambahan

3

3

3

4

3

3

4

4

4

Keterangan:Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhan

Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensiKaji TTVLakukan batuk efektifLakukan latian nafas dalam

3Mengkaji TTVMenciptakan lingkungan yang nyamanMenghindarkan suara-suara yang keras

S: PM.A mengatakan sudah bisa tidur/istirahat, dan tidak gelisah lagiO: kelopak mata PM.A sudah tidak terlihat hitam/tidak seperti mata panda lagiA: IndikatorAST

waktu tidurtidur hanya sebentarTTV dalam rentang normal

33

3

44

3

44

4

Keterangan:Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhan

Masalah teratasiP: pertahankan intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIKPADA PM. A DENGAN KASUS ASMADi BALAI PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA DEWANATACILACAP

Disusun oleh:Rizal Al-Fauzi1411040112Didik Arifin1411040110Gayuh Dian M1411040108Nia Septyana R1411040096Mistiani1411040061Afni Dwi W1411040056

PROGRAM STUDI PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO2015