Presus Gerontik

download Presus Gerontik

If you can't read please download the document

  • date post

    30-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    225
  • download

    2

Embed Size (px)

description

keperawatan

Transcript of Presus Gerontik

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIKFORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Pengkajian Tanggal : 26 Januari 2015 jam : 13.00 WIB

Identitas Klien Nama : PM. AUmur : 60 tahun Alamat: Singamerta RT 03/02

BanjarnegaraPendidikan : tidak tamat SDJenis Kelamin: PerempuanSuku Bangsa : JawaAgama : IslamStatus Perkawinan : JandaTanggal Masuk panti / RS: 6 Mei 2014Diagnosa Medik: AsmaNomor Rekam Medik: 14.690Orang paling dekat untuk dihubungi : Anak Kandung

Alasan masuk Panti / Rumah SakitSejak suami PM. A meninggal dunia, PM. A tidak memiliki tempat tinggal karena rumahnya dijual, hasil penjualan rumahnya dibagikan ke anak tiri dan anak kandungnya. PM. A tidak bekerja sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya. Sehingga PM. A diserahkan oleh petugas dinas sosial Banjarnegara ke Unit Rehabilitasi Sosial Dewanata Cilacap.

Status Kesehatan Saat ini:Keluhan Utama :

PM. A mengatakan sesak nafasRiwayat kesehatan sekarang ( PQRST)

PM. A mengatakan mengalami sesak nafas sudah satu tahun, batuk, tetapi sulit untuk mengeluarkan dahaknya. PM. A mengatakan susah tidur karena sesak nafas.Riwayat Kesehatan DahuluPada tahun 2010 PM. A mengalami batuk pilekPada tahun 2011 PM. A mengalami sesak nafas dan terjadi pembengkakan jantung setelah diperiksa di RSUD BanjarnegaraPada tahun 2011 juga, PM. A mengalami hipertensi.

Riwayat Kesehatan Keluarga PM. A mengatakan mengalami riwayat keluarga yang sama yaitu asma yang dialami oleh Bapak PM. A, anggota keluarga yang lain hanya pernah mengalami penyakit batuk, pilek dan demam.

Pemeriksaan Fisik Per Sistem Keadaan UmumKeluahan

YaTidakKelelahan

VPerubahan BB setahun ini V

Perubahan nafsu makanV

Demam

VKeringat malamV

Kesulitan Tidur V

Sering pilek, infeksi

VTB 144cm, BB 51 Kg

Postur tubuh : tegak

VPenilaian terhadap seluruh status kesehatan

Penjelasan tampak adanya permasalahan pada kondisi umum. PM. A mengalami kesulitan tidur

Sistem Integumen Keluahan

YaTidakLesi atau luka

VPruritus

VPerubahan Pigmen Kulit

VPerubahan tekstur kulit

VKulit kering

VKeratosis

VSering memar

VKelainan pada rambut

VKelainan pada jari kuku

VKelainan pada jari kaki

VPenurunan respon terhadap ketajaman dan ketumpulan

VPenurunan respon terhadap panas dan dingin

VPenurunan senitivitas sentuhan

VWarna Kulit : sawo matang

Suhu 370C

Pola penyembuhan luka : cepat

Penjelasan Tidak tampak masalah pada sistem integumen

Sistem Hemopotik Keluahan

YaTidakPendarahan

VPembengkakan kelenjar limfa

VConjungtiva anemis

VMuka Pucat

VKadar Hemoglobin :

Penjelasan Pada system hemopotik klien tidak mengalami keluhan dan tidak ada masalah

Sistem Penginderaan Mata Keluahan

YaTidakPerubahan penglihatan

VPenggunaan kacamatan

VNyeri pada mata

VAir Mata Berlebihan

VPtosis

VEdema sekitar mata

VDiploppia

VPenglihatan kabur (kehilangan penglihatan total)

VKekeringan pada mata

VPenggunaan obat tetes mata

VKesulitan menentukan objek yang dekat

VAdanya halo (spt melihat pelangi)

VRiwayat Inteksi

VPeningkatan TIO (tekanan Intra Okuler)

VReaksi pupil respon terhadap cahaya dengan ukuran 3 mm

VLapang padang baik (mata kanan 20 dan mata kiri 30 )

Visus ketajaman mata masih jelas--Riwayat operasi

VJenis operasi

VDampak terhadap aktivitas sehari-hari klien jarang melakukan aktivitas sehari-hari

VPenjelasan pada sistem indera penglihatan, mata PM. A tidak mengalami gangguan penglihatan dan masih bisa menentukan objek yang jauh

Hidung Keluahan YaTidakMendengkur

VEpistaksis

VIritasi mukosa hidung

VPenurunan ketajaman penciuman

VNyeri pada sinus

VPenggunaan obat nasal

VRiwayat inteksi

VPenilaian kemampuan olfaktori (masih bagus)

VPenjelasan PM. A tidak memiliki keluhan pada system hidung.

Lidah Keluahan YaTidakPenurunan sensasi rasa

VLidah kotor dan pecah-pecah (LIDAH KOTOR)

VPenjelasan Pada lidah PM. A masih dapat berfungsi untuk merasakan rasa dan lidah PM. A bersih.

System Pencernaan

Keluahan YaTidakDysfagia

VNyeri ulu hati

VMual / muntah

VPenurunan nafsu makan

VOdinofagia (nyeri saat menelan)

VNyeri perut bagian kiri bawah

VNyeri tekan daerah ulu hatiV

Benjolan atau massa pada abdomen

VDiare

VKonstipasi

VHemmorhoid

VPendarahan pada rectum

VKeutuhan gigi

VPenggunaan gigi palsu

VPendarahan gusi

VKaries gigiV

Halitosis

VPenggunaan obat-obatan

VKemampuan menguyah klien masih baikV

Bising usus 12 x/ menit

LILA 28 cm

Pola defekasi teratur

Frekuensi BAB 1X sehari

Karakteristik warna kuning, padat

Penjelasan Klien mengatakan ada gangguan dalam system pencernaan yaitu nyeri tekan daerah ulu hati

System Pernapasan

Keluahan YaTidakBatuk V

Sesak NafasV

Sputum V

Nyeri dada saat bernapas V

Penggunaan otot-otot tambahan saat bernapas V

Kesimetrisan ekspansi paruV

Kemistrisan tektil premitusV

Hemaptoe

VWheezingV

Respirasi rate 32 x / menit reguler/ irregular

Suara napas vesikuler

VSuara napas tambahan

VPejelasan Pada system pernafasan PM. A memiliki keluhan. Sistem pernafasan suara nafas wheezing

System Cardiovaskular

Keluahan YaTidakNyeri dada V

Palpitasi

VPusingV

Peningkatan JVP (Jugularis Vena Pressure)

VEdema kaki dan tungkai

VVaries

VAkral dinginV

Bunyi jantung S1S2 normal

Bunyi jantung tambahan (tidak ada)

VBlood pressure 150/80 mmHg

Heart rate 84 x / menit Reguler / Irreguler

Penjelasan Pada system cardiovascular PM. A mengalami masalah yaitu pusing, nyeri dada dan akral dingin

iSystem Perkemihan

Keluahan YaTidakDisuria

VInkontensia

VNokturia

VPoliuria

VOliguria

VHematuri

VUrgensi

VDistensi kandung kemih

VRiwayat pembedahan

VPalpasi nyeri area pinggang

VNyeri tekan pada abdomen (adanya konstipasi)

VKeluhan lain saat miksi

VJumlah cairan yang masuk 2000cc /hari

VFrekuensi berkemih 3-4x/hari

VKarakteristik urine kuning jernih

Penjelasan PM. A tidak mengalami poliuri dan polidipsi serta nokturia.

System Genitoreproduksi

Keluahan YaTidakLesi

VBenjolan payudara

VNyeri tekan payudara

VRiwayat Ca payudara

VPelaksanaan permeriksaan payudara sendiri

VMasalah protease pada laki-laki

Perubahan libido

Peredaran post koitus

Perederan post koitus

Nyeri pada saat koitus

Keluarnya rabas vagina

VPenggunaan terapi estrogen

VPerdarahan vagina

VKekeringan / rasa gatal pada vagina

VMenopouse V

PAP SMEAR

VRiwayat mentruasi (usia menarche, post mentruasi tahu, lamanya haid, banyaknya haid keluhan haid) menopouse pada umur 50 tahun riwayat menstruasi 15 tahun, mens 1 bulan sekali kalau mens sakit

Penyakit kelamin

VPenjelasan Pada system genitoreproduksi PM. A tidak memiliki keluhan. Dan tidak memiliki riwayat penyakit pada sitem genitoreproduksi

System Muskuloskeletal

Keluahan YaTidak Nyeri sendi

VKekakuan sendi

VPerenstesia

VKifosis

VSkoliosis

VNyeri tekan diatas prosesus xipoideus

VPembekakan sendi

VDeformitas

VSpasme

VKram

VNyeri punggung

VRiwayat cedera pada musculoskeletal

VPenggunaan obat-obatan

VKekuatan otot nilai 20 kekuatan otot kaki kanan, kiri dan tangan kanan kiri masih bagus stiap ekstremitas bernilai 5

V

ROM : AktifV

Aktivitas sehari-hari : mandiriV

Penjelasan Pada system musculoskeletal PM. A tidak mengalami keluhan nyeri kekakuan sendi.

System Syaraf

Keluahan YaTidakSakit kepala V

Sinkope

VParalisis

VParastesia

VMasalah koordinasi

VThemor penuruanan fungsi motorik

VRiwayat kejang

VKuku kuduk

VPenurunan kognitif komunikatif

VPenurunan status mental

VReflek-reflek Bisep, trisep tangan kanan dan kiri : + , reflek patella :+V

Fungsi Nerves : olfaktori : +, Optikus : - , Okulomotoris : +Trochlearis : + , Trigeminus : + , Abdusen : + , Fasialis : +Verstibulucochlearis : + , Glosofaringeus : + ,Asesorius : + , Vogus : + , Hipoglosus : +

Penjelasan Pada system saraf PM. A tidak mengalami kendala atau permasalahan

System Endokrin

Keluahan YaTidakGoiter

VIntolerance panas

VIntolerance dingin

VPigmentasi kulit

VPolipagia

VPolidipsi

VPoliuria

VRetinopati

VPeningkatan gula darah GDS 157mg/dl

VPenjelasan Pada system endokrin PM. A tidak mengalami keluhan polidipsi,poliuri,polipagia dan memiliki nilai gula darah yang tinggi.

Pengkajian Status Fungsional Klien

6.1. KATZ INDEKSTermasuk katagori manakah klien?Mandiri dalam makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi, berpakaian dan mandi.Mandiri semuanya diatas kecuali salah satu fungsi diatasMandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi la